fiche d`inscription

Cadre réservé à l’administratif
Licence demandée
N°licence
N°Adhérent
N° Client
N° Facture
Activité
FICHE D’INSCRIPTION
ADHERENT
NOM : ………………………………………………
PRENOM : …………………………………….
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ……………………………………………………………………………………....………
NATIONALITE : …………………………..………
SEXE :
Féminin
Masculin
ETABLISSEMENT SCOLAIRE FREQUENTE : ………………………………………………………….
ADHERENT OU REPRESENTANT LEGAL
NOM : …………………………………………….
PRENOM : …………………………………..
PROFESSION : …………………………………………..………………………………………………………………….
PROFESSION DU CONJOINT : ;…………………………………..………………………………………………..…….
ADRESSE :..………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL : ……………………………….
VILLE : ……………………………………….
N° TEL DOMICILE : ……………………………..……..…N° TEL PORTABLE : ……..……………………………..……
ADRESSE EMAIL (obligatoire pour recevoir la licence)………………..………………………………………………..…
En cas d’accident, nom et numéro de téléphone de la personne à prévenir :
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Je soussigné(e) ………………………………………………… AUTORISE
N’AUTORISE PAS
NICE
GYM
à
prendre des photos de mon enfant ……………………………………………. qui pourront être diffusées sur notre site
Internet et dans la presse. (entourer la réponse)
Je soussigné(e) ……………………………………………………….……. reconnais:
•
avoir pris connaissance du règlement intérieur de NICE GYM donné le …………………………. et m’engage à le
respecter tout au long de la saison.
•
avoir reçu la notice jointe à l’assurance obligatoire qui a été souscrite lors de l’adhésion le ………………, l’avoir
retournée le …………………….avec / sans (barrer mention retenue) option complémentaire,
et avoir été informé(e) que celle-ci ne donne droit, en cas d’accident, à aucune indemnité journalière.
Je déclare ne faire parti d’aucune autre association similaire.
Fait à NICE, le………………………………………..
Gymnase Thérèse Roméo – 32 bis ave Clément Roassal – 06100 NICE - 04 93 16 10 34
Signature
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GYM ARTISTIQUE
COMPETITION *
GYM ACROBATIQUE
COMPETITION *
BABY / BEBE
PROMOTION
1er
2eme
Dont Frais
d'inscription
Dont Licence
FFG
Dont Montant de
l’activité pour
1ere enfant
320 €
290 €
30 €
41 €
249 €
320 €
290 €
30 €
41 €
249 €
270 €
240 €
30 €
30 €
210 €
250 €
230 €
30 €
33 €
187 €
200 €
137 €
ADULTES
30 €
33 €
30 €
33 €
130 € 1 cours
30 €
33 €
67 €
-20 € sur cotisation adulte
/
/
/
60 € (l'activité principale étant
l'activité la plus chère)
/
/
/
200 € 1 cours
137 €
250 € 2 cours
ADOS
300 € 3 cours
HIP HOP
PARENTS d'ENFANTS
INSCRITS AU CLUB
ACTIVITE SUPPLEMENTAIRE
187 €
237 €
Les frais d'inscription et la licence sportive ne sont en aucun cas remboursés.
* : Les groupes compétitions doivent remettre un chèque de caution de 150 € qui sera encaissé en fin d'année si
la totalité des déplacements n' a pas été réglée au bureau.
CADRE RESERVE AU SECRETARIAT
Photos
Certificat Médical
Cotisation :
Date
Chèque ou Espèce
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Nom payeur / Nom sur chèque
Montant
Groupe :
Bébé
Baby
Ados
Compet G Acro
Hip-hop
Entraîneur
Promotion
Compét G
Artistique.
Juges
Gymnase Thérèse Roméo – 32 bis ave Clément Roassal – 06100 NICE - 04 93 16 10 34
Fitness
Horaires
aménagés
Bureau
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