fiche d`inscription

Cadre réservé à l’administratif
Licence demandée
N°licence
N°Adhérent
N° Client
N° Facture
Aide Mairie
FICHE D’INSCRIPTION
ADHERENT
NOM : ………………………………………………
PRENOM : …………………………………….
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ……………………………………………………………………………………....………
NATIONALITE : …………………………..………
SEXE :
Féminin
Masculin
ETABLISSEMENT SCOLAIRE FREQUENTE : ………………………………………………………….
REPRESENTANT LEGAL
NOM : …………………………………………….
PRENOM : …………………………………..
PROFESSION : …………………………………………..………………………………………………………………….
PROFESSION DU CONJOINT : ;…………………………………..………………………………………………..…….
ADRESSE :..………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL : ……………………………….
VILLE : ……………………………………….
N° TEL DOMICILE : ……………………………..……..…N° TEL PORTABLE : ……..……………………………..……
ADRESSE EMAIL (obligatoire pour recevoir la licence)………………..………………………………………………..…
En cas d’accident, nom et numéro de téléphone de la personne à prévenir :
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Je soussigné(e) ………………………………………………… AUTORISE
N’AUTORISE PAS
NICE
GYM
à
prendre des photos de mon enfant ……………………………………………. qui pourront être diffusées sur notre site
Internet et dans la presse. (entourer la réponse)
Je soussigné(e) ……………………………………………………….……. reconnais:
•
avoir pris connaissance du règlement intérieur de NICE GYM donné le …………………………. et m’engage à le
respecter tout au long de la saison.
•
avoir reçu la notice jointe à l’assurance obligatoire qui a été souscrite lors de l’adhésion le ………………, l’avoir
retournée le …………………….avec / sans (barrer mention retenue) option complémentaire,
et avoir été informé(e) que celle-ci ne donne droit, en cas d’accident, à aucune indemnité journalière.
Je déclare ne faire parti d’aucune autre association similaire.
Fait à NICE, le………………………………………..
Gymnase Thérèse Roméo – 32 bis ave Clément Roassal – 06100 NICE - 04 93 16 10 34
Signature
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1er
GYM ARTISTIQUE
COMPETITION *
GYM ACROBATIQUE
COMPETITION *
2eme
Frais
d'inscription
Licence FFG
Montant de
l’activité pour
1ere enfant
320 €
290 €
30 €
41 €
249 €
320 €
290 €
30 €
41 €
249 €
BABY / BEBE
270 €
240 €
30 €
21 €
219 €
PROMOTION
01/09/2007 au 01/09/1995 =
deduction
250 €
230 €
30 €
33 €
187 €
GFL
250 €
230 €
30 €
33 €
187 €
200 € 1 cours
137 €
230 € 2 cours
250 € 3 cours
270 € 4 cours
200 € 1 cours
250 € 2 cours
ADULTES
33 €
30 €
33 €
130 € 1 cours
30 €
33 €
67 €
-20 € sur cotisation adulte
/
/
/
60 € (l'activité principale étant
l'activité la plus chère)
/
/
/
ADOS
300 € 3 cours
HIP HOP
PARENTS d'ENFANTS
INSCRITS AU CLUB
ACTIVITE SUPPLEMENTAIRE
167 €
187 €
207 €
137 €
187 €
30 €
237 €
Les frais d'inscription et la licence sportive ne sont en aucun cas remboursés.
L'activité est remboursée au prorata du nb de cours restants sur présentation d'un certificat medical ou d'une
justification (validée par le bureau)
Possibilité d'une participation municipale sur la cotisation si domicilié à Nice ( Se renseigner au bureau)
Valable pour toute cotisation réglée avant le 20/11/2013 après présentation de tous les justificatifs demandés
20 € de reduction pour enfants nés entre 01/09/1995 et 01/09/2007 domiciliés à Nice (fournir justificatif de domicile)
40 € de reduction pour enfants nés entre 01/09/1995 et 01/09/2007 domiciliés à Nice et beneficiant de l'ARS (fournir
justificatif de domicile et photocopie ARS)
* : Les groupe compétitions doivent remettre un chèque de caution de 150 € qui sera encaissé en fin d'année si la
totalité des déplacements n' a pas été réglée au bureau.
CADRE RESERVE AU SECRETARIAT
Cotisation :
Photos
Date
Chèque ou Espèce
Certificat Médical
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Nom payeur / Nom sur chèque
Groupe :
Montant
Bébé
Baby
Ados
Compet G Acro
Hip-hop
Entraîneur
Promotion
Compét G
Artistique.
Juges
Gymnase Thérèse Roméo – 32 bis ave Clément Roassal – 06100 NICE - 04 93 16 10 34
Fitness
Horaires
aménagés
Bureau
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