LYCEE FRANCAIS JEAN MERMOZ

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INSTITUTION SAINTE JEANNE D’ARC
DAKAR
PROGRAMME SENEGALAIS/PASSERELLE
DEMANDE D'INSCRIPTION
pour l’année scolaire 2016 - 2017
DEBUT DES INSCRIPTIONS SCOLAIRES : Mardi 05 avril 2016 à 9 heures
L'inscription définitive vous sera notifiée par correspondance ou par téléphone, lorsque les conditions d'admission auront
été remplies, en particulier la présentation du bulletin du dernier trimestre portant la décision de passage ou d’orientation
et le certificat de radiation de l’école.
CI
Classe demandée :
Enfant né en :
2010
6è
5è
CP
CE1
CE2
CM1
CM2
2009
2008
2007
2006
2005
4è
3è
2L2
2S
1L2
1S1
PASSERELLE
1S2
TL2
TS1
TS2
L'ELEVE
NOM : ...................................................………...
Prénoms : .........................................................................
Date de naissance : ........ / ........ / ......
Sexe :
Commune de naissance : ........................................
Classe suivie en 2015/2016 : ..........................................
Pays ou N° de département de naissance : ........
Etablissement antérieur :...................................................
Nationalités : 1° ........................................................
..................................................................................................
(rens. obligatoires)
..................................................................................................
2° .........................................................
Religion : ……………………………………………………..
Transport :
Oui
M ou F
Cours de Catéchèse :
Oui
Non
Non
Si Oui :
A/R
A
R
1/4
LE PERE
marié
Concubin
Divorcé
Séparé
autre (précisé)
NOM : .................................................................................................................................................................
Prénom : ....................................................................
Nationalité (s) : .. ...............................................
Adresse dom. : . .................................................................................................................................................
B.P. : ............. Ville : ............................
 .........................................
cellulaire : .............................
Profession : ................................................Entreprise : ...............................................................................
Adresse entreprise : . .....................................................................................................................................
B.P. : ............. Ville : ............................
 .........................................
cellulaire : .............................
Email (obligatoire) : .......................... …………………………………………………………………………………………………….
LA MERE
mariée
Concubine
Divorcée
Séparée
autre (précisé)
NOM de jeune fille : . ....................................... épouse : .........................................................................
Prénom : ....................................................................
Nationalité (s) : .. ...............................................
Adresse dom. : . .................................................................................................................................................
B.P. : ............. Ville : ............................
 .........................................
cellulaire : .............................
Profession : ................................................Entreprise : ...............................................................................
Adresse entreprise : . .....................................................................................................................................
B.P. : ............. Ville : ............................
 .........................................
cellulaire : .............................
Email (obligatoire) : .......................... ……………………………………………………………………………………………………
LE TUTEUR (fournir le justificatif légal) OU
AUTRE
(préciser :belle mère, beau père ..)
NOM : .................................................................................................................................................................
Prénom : ....................................................................
Nationalité (s) : .. ...............................................
Adresse dom. : . .................................................................................................................................................
B.P. : ............. Ville : ............................
 .........................................
cellulaire : .............................
Profession : ................................................Entreprise : ...............................................................................
Adresse entreprise : . .....................................................................................................................................
B.P. : ............. Ville : ............................
 .........................................
cellulaire : .............................
Email (obligatoire) : .......................... …………………………………………………………………………………………………….
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PARCOURS SCOLAIRE DE L’ELEVE
Année scolaire
Classe
Nom des établissements fréquentés auparavant
Langue(s) pratiquée(s)
2015/2016
2014/2015
2013/2014
2012/2013
2011/2012
2010/2011
2009/2010
FRERES ET SOEURS SCOLARISES à l’INSTITUTION STE JEANNE D’ARC EN 2015-2016
NOM
PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
CLASSE
J’autorise la communication de mes coordonnées téléphoniques et courriels aux Associations de Parents d’élèves.
Je n’autorise pas la communication de mes coordonnées téléphoniques et courriels aux Associations de Parents d’élèves.
CERTIFIE EXACT
Signature du Responsable
Pour être admis définitivement, il faut impérativement :




le formulaire de demande d'inscription entièrement rempli,
le dossier complet,
La fiche médicale et les vaccinations à jour,
l’attestation de règlement des frais d’inscription.
La décision d’admission vous sera notifiée après vérification du dossier et entretien avec la
directrice.
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RESERVÉ à l’établissement
Date de remise du dossier :………………………………………
Date de retour du dossier :………………………………………
Dossier déposé par : ………………………………………………….
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A LA DEMANDE D’INSCRIPTION
Justificatif de résidence au Sénégal d’un des parents.
Justificatif de la nationalité de l’élève (carte nationale d’identité ou passeport).
Extrait d’acte de naissance.
Copie du livret de famille.
Jugement de divorce.
4 photos d’identité récentes.
Certificat de scolarité de l’établissement d’origine.
Certificat de radiation de l’établissement antérieur.
Fiche scolaire de l’établissement d’origine.
Bulletins scolaires de 2015/2016 (1er – 2è -3è trimestre).
Fiche médicale signée.
Remarques :
Quitus de règlement des frais d’inscription :
Date et Visa…………………………
Date de la saisie informatique :
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