Les colectomies par coelioscopie : notre expérience

D. Beyrne, E. Rasolofo, D. Bono, G. Angelvin-Bonnetty
Les colectomies par coelioscopie : notre expérience
D. Beyrne, E. Rasolofo, D. Bono,
G. Angelvin-Bonnetty
Service de Chirurgie Digestive - Centre Hospitalier
- Avignon -
Résumé
La colectomie par coelioscopie ou video-assistée est pratiquée depuis les années 90. C’est une
technique qui est devenue incontournable. Elle doit cependant être prescrite dans des indications
précises et elle demande de la part du chirurgien une pratique certaine. Nous décrivons ici notre
technique et notre expérience.
Colectomie / Cancer colo-rectal / Coelio-chirurgie
!Depuis les travaux de MOURET en
1988 et l’enthousiasme pour la
cœlioscopie en 1990, la colectomie
par cœlioscopie ou vidéo-assistée est
devenue incontournable et sa faisabilité n’est pas à démontrer (la chirurgie rectale sera laissée de côté car elle
pose des problèmes spécifiques qui
alourdiraient notre propos). Elle ne
doit pas cependant exclure la prudence et la réflexion.
Nous traiterons dans un premier
temps des questions qu’il faut se poser lorsque l’on utilise la coelioscopie, avant d’aborder la manière dont
nous la réalisons en pratique journalière dans le service.
Les questions concernent principalement l’apprentissage et la réalisation ainsi que les avantages et inconvénients à utiliser cette technique en
pathologie bénigne et maligne.
L’apprentissage doit résoudre plusieurs points :
- L’installation du patient et l’évaluation de son état per-opératoire,
- L’installation de l’équipe chirurgicale,
- L’instrumentation.
APPRENTISSAGE
ET RÉALISATION
! L’apprentissage est incontournable
et doit se faire sans précipitation.
Trente à quarante colectomies minimum sans conversion sont nécessaires pour une bonne fiabilité opératoire.
L’installation du patient
et l’évaluation de son état
per-opératoire
!L’installation du patient doit permettre les gestes chirurgicaux selon
les 3 plans de l’espace comme à ciel
Correspondance : G.Angelvin-Bonnetty
Service de Chirurgie Digestive - Centre Hospitalier - Avignon -
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Les colectomies par coelioscopie : notre expérience
ouvert, mais le champ opératoire est
plus petit.
L’évaluation de l’état per-opératoire
est primordial, l’interaction entre
l’équipe chirurgicale et l’équipe anesthésique doit être un souci durant
toute la durée de l’intervention (la
pression intra-abdominale doit être
contrôlée sur le tableau de la station
de gonflage, les paramètres au niveau
du monitoring anesthésique doivent
être enregistrés sur ce monitoring
avec une coordination parfaite entre
les deux équipes).
L’installation de l’équipe
chirurgicale
!Elle doit permettre une bonne coordination des gestes autour de l’opérateur, d’apprécier le champ opératoire réel (ventre fermé) par rapport
à l’écran de télévision que regarde le
chirurgien. Celui-ci doit éviter les
gestes réalisés habituellement lors de
la chirurgie à ciel ouvert et doit tenir
compte de la perte de sensation tactile.
L’instrumentation
!Elle est spécifique et nécessite des
trocarts.
Les instruments se déplacent à partir
d’un point fixe (mouvements a contrario) ce qui entraîne une démultiplication des gestes (risque de mouvements intempestifs). La robotique
résoudra-t- elle ces problèmes ? il est
encore tôt pour le dire en chirurgie
viscérale alors qu’en chirurgie orthopédique la robotique entre en phase
active.
AVANTAGES
ET INCONVÉNIENTS
!Qu’attendre de la chirurgie colique
sous cœlioscopie ou vidéo-assistée ?
Bien que les réponses ne soient pas
toujours très tranchées on peut probablement dire que la douleur, les
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difficultés respiratoires post-opératoires et l’asthénie sont moindres. Le
transit est généralement plus précoce
et les cicatrices posent moins de problème.
Le temps opératoire est souvent plus
long, une heure de plus en moyenne,
et la conversion nécessaire une fois
sur cinq en moyenne. La durée
moyenne de séjour (DMS) est plus
courte ainsi que la reprise d’activité ;
elle oscille entre 1,5 et 4 jours en
moins.
Pour les cancers coliques deux questions se posent :
1. Quels sont les risques de greffes
sur les points de trocart ?
2. Qu’en est-il de la survie ?
Risques de greffe sur les points de
trocart
Il existe une controverse surtout depuis le rapport du 101ème congrès de
l’Association Française de Chirurgie
en 1990 qui mettait déjà en garde contre des risques de greffes au niveau
des points de trocart.
On ne peut pas nier l’effet délétère
du gaz carbonique surtout sous pression : celui-ci peut entraîner le passage de quelques cellules néoplasiques au travers des trous de trocart.
Il s’agit donc surtout de défauts techniques d’où l’intérêt de bien respecter les bonnes indications de chirurgie vidéo-assistée. En fait quand il n’y
a pas de défaut technique, l’incidence
est identique aux laparotomies.
La survie
La survie est identique. En fait, si on
respecte les règles de carcinologie
c’est-à-dire le « no touch » tumoral, le
risque est le même et la survie est à
peu près identique. Le seul problème
qui peut se poser pour l’instant est
l’évaluation exacte sous cœlioscopie
de la tumeur, de ses métastases et de
son envahissement loco-régional car
le champ de vision sous cœlioscopie est très petit et quelquefois l’instrumentation est insuffisante pour
faire une bonne évaluation (échographie sous laparoscopie).
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RÉALISATION PRATIQUE
DANS LE SERVICE
Les indications
!Les colectomies droites, transverses
et les tumeurs de l’angle splénique
ne sont pas encore faites sous cœlioscopie de façon aisée. De même les
stades III, les stades IV et les tumeurs
métastatiques, ne sont jamais opérés
sous cœlioscopie pour l’instant.
La technique
!L’installation du malade doit respecter quelques règles.
Il est en décubitus dorsal, les jambes
écartées et abduction du membre
supérieur gauche. Deux écrans de
télévision sont nécessaires. L’opérateur est placé à la droite du patient, le
premier aide est placé à sa gauche, le
deuxième aide est placé entre les
cuisses et l’instrumentiste est placé
à la droite du chirurgien.
Il existe entre 5 et 6 points de trocart.
Le premier trocart va permettre la
cœlioscopie ; c’est un trou de 10 mm
qui permettra l’introduction de la caméra. Il existe 2 trous sur la ligne axillaire moyenne, un dans l’hypochondre
droit de 5 mm, un au niveau de la
fosse iliaque droite de 10 mm, un autre
sur le même plan horizontal dans la
fosse iliaque gauche de 5 mm, un trou
sus-pubien qui permettra une incision
de Pfannenstiel pour extraire la pièce
colique, il admettra un trocart de 10
mm.
Une fois l’extraction faite par cette
petite incision de Pfannenstiel, on
réalise une anastomose intra-corporelle trans-anale à la pince circulaire
CDH avec différents chargeurs.
Il s’agit en fait d’une anastomose circulaire avec une enclume et un marteau.
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Le déroulement
de l’intervention
!On repère la veine mésentérique
inférieure. On incise le péritoine pariétal postérieur en avant de l’aorte.
On incise ce péritoine pariétal très
délicatement ce qui va permettre
d’entrer dans le plan du fascia rétrocolique. On dissèque la veine mésentérique inférieure afin de la ligaturer.
La ligature est faite avec une nouvelle
procédure (Ligasure) qui permet
d’éviter toutes les ligatures au fil. Ce
sont des ligatures de très bonne qualité : la pince coagule toutes les protéines et coupe au milieu, dans le plan
de coagulation de ces protéines.
Ensuite, on continue à disséquer de
façon à voir le plan du décollement
du côlon gauche sur le plan pariétal
postérieur en allant de la droite vers
la gauche. On incise au bord supérieur du pancréas le péritoine du
méso-côlon transverse afin de pénétrer dans l’arrière cavité des épiploons. L’ouverture de l’arrière cavité
des épiploons permet de repérer la
face postérieure de l’estomac. On va
le plus loin possible en longeant le
bord supérieur du pancréas. On repère ensuite l’artère mésentérique
inférieure ; soit elle est ligaturée d’entrée, soit elle permet le repérage de
l’uretère gauche puisqu’elle est dans
un plan horizontal de même type ;
l’uretère gauche est mobile quand on
le touche avec un instrument.
On passe ensuite au décrochage de
l’angle gauche avec un décollement
colo-pariétal, puis on incise le péritoine pariétal pelvien. On ligature
ensuite le pédicule rectal au Ligasure,
et on réalise la section rectale avec
une pince qui sectionne et qui agrafe
en même temps (pince linéaire endo
GIA) .
Par l’incision de Pfannenstiel on extériorise le côlon en amont de la section rectale. On confectionne la
bourse pour introduire l’enclume, on
passe la pince par voie trans-anale
jusqu’à ce qu’elle saille sur le cul de
sac rectal, on réalise une anastomose
termino-terminale avec cette pince
circulaire CDH (la plupart du temps
avec un chargeur 33). L’anastomose
est faite bien sûr de façon intra-corporelle et par voie trans-anale. On met
en place un drainage, on ferme ensuite tous les orifices. Le résultat cosmétique est tout à fait correct.
Les résultats
! La douleur post-opératoire est acceptable une fois sur trois. Il s’agit
d’une réalité dans le service.
ectale :
colo-rectale
L’anastomose colo-r
Nous sélectionnons très rigoureusement les patients. Sur une centaine
de colectomies gauches sous cœlioscopie, ce qui représente malgré tout
une petite série, nous n’avons eu
aucune complication sur l’anastomose colo-rectale .
Les anastomoses par laparoscopie
doivent être de même qualité que
celles à ciel ouvert.
La durée moyenne de séjour et la
reprise d’activité :
Elle est très variable. L’hospitalisation
n’excède pas 7 à 8 jours chez les sujets volontaires.
La reprise d’activité se fait aux alentours de 3 semaines ; là aussi il faut
s’adresser à des sujets volontaires.
La prise en charge des malades dans
l’hexagone ne correspond pas toujours à ces chiffres.
En conclusion
!Trois remarques peuvent être faites :
- La colectomie vidéo-assistée deviendra certainement la méthode de référence dans la chirurgie colique.
- La démarche doit cependant rester
prudente. En effet, les médias, le public, les laboratoires sont trop incitatifs.
- Le chirurgien doit rester maître de
sa technique et garder son sang froid ;
toutes les colectomies ne doivent pas
être faites sous cœlioscopie.
Pour terminer, une réf lexion que
nous vous livrons : en 1995, dans un
collège américain de chirurgiens viscéraux et en particulier digestifs,
deux questions ont été posées : combien d’entre vous opéreraient les
malades sous cœlioscopie : 71 % des
chirurgiens ont répondu qu’ils opéreraient les malades en coelio-chirurgie ; par contre, 6 % seulement se feraient opérer eux-mêmes sous coeliochirurgie.
La même question a été posée en
2002 et là, 42 % des chirurgiens opéreraient leurs malades sous cœlioscopie et 15 % des chirurgiens se feraient opérer sous cœlioscopie.
Laparoscopic colectomy : our experience
Colectomy by laparoscopic or video-assisted surgery has been introduced in the 90s. It has now
become routine practice. It is however indicated in precise conditions and requires a well-trained
surgeon. We report here our own technique and experience.
Colectomy / Colorectal cancer / Video-assisted surgery
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Les colectomies par coelioscopie : notre expérience
RÉFÉRENCES
1. Stage JG, Schulze S, Moller P,
Overgaard H, Andersen M, RebsdorfPedersen VB, Nielsen HJ. Prospective
randomized study of laparoscopic
versus open colonic resection for
adenocarcinoma. Br J Surg 1997;
84(3):391-6.
2. Milsom JW, Bohm B, Hammerhofer
KA, Fazio V, Steiger E, Elson P. A
prospective, randomized trial
comparing laparoscopic versus
conventional technique in
colorectal cancer surgery : a
preliminary report. J Am Coll Surg
1998;187(1):46-54, discussion 54-5.
3. Schwenk W, Bohm B, Muller JM.
Postoperative pain and fatigue after
laparoscopic or conventional
resections. A prospective randomized trial. Surg Endosc 1998;12(9):
1131-6.
4. Braga M, Vignali A, Gianotti L,
Zuliani W, Radaelli G. Gruarin P et
al. Laparoscopic versus open
colorectal surgery : a randomized
trial on short-term outcome. Ann
Surg 2002; 236(6):759-66, discussion 767.
5. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, Sargent D, Schroeder G. Clinical
Outcomes of Surgical Therapy
(COST) Study Group. Short-term
quality-of-life outcomes following
laparoscopic-assisted colectomy vs
open colectomy for colon cancer :
a randomized trial. JAMA
2002;287(3):321-8.
6. Hasegawa H, Kabeshima Y,
Watanabe M, Yamamoto S.,
Kitajima M. Randomized controlled
trial of laparoscopic versus open
colectomy for advanced colorectal
cancer.Surg Endosc 2003;17(4): 63640.
70
7. Collins SL, Moore RA, McQuay HJ.
The visual analogue pain intensity
scale : what is moderate pain in
millimetres ? Pain 1997;72(1-2):957.
8. Lacy AM, Delgado S, GarciaValdecasas JC, Castells A, Pique JM,
Grande L et al. Port site metastases
and recurrence after laparoscopic
colectomy.A randomized trial. Surg
Endosc 1998;12(8):1039-42.
9. Curet MJ, Putrakul K, Pitcher DE,
Josloff RK, Zucker KA. Laparascopically assisted colon resection for
colon carcinoma : perioperative
results and long-term outcome. Surg
Endosc 2000;14(11):1062-6.
10. Ortiz H, Armandariz P, Yarnoz C. Is
early postoperative feeding feasible
in elective colon and rectal
surgery? Int J Colectoral dis 1996;11
(3):119-21.
11. Poulin EC, Schlachta CM, Seshadri
PA, Caddedu MO, Gregoire R,
Mamazza J. Septic complications of
elective laparoscopic colorectal
resection. Surg Endosc 2001;15(2):
203-8.
12. Kockerling F, Rose J, Schneider C,
Scheidbach H, Scheuerlein H,
Reymond MA et al. Laparoscopic
colorectal anastomosis ; risk of
postoperative leakage. Results of a
multicenter study. Laparoscopic
Colorectal Surgery Study Group
(LCSSG). Surg Endosc 1999;13(7):
639-44.
13. Winslow ER, Fleshman JW,
Birnbaum EH, Brunt LM. Wound
complications of laparoscopic vs
open colectomy. Surg Endosc
2002;16(10):1420-5.
Médecine Nucléaire -
14. Schwenk W, Bohm B, Witt C.
Junghans T, Grundel K, Muller JM.
Pulmonary function following
laparoscopic or conventional
colorectal resection : a randomized
controlled evaluation. Arch Surg
1999;14(1):6-12, discussion 13.
15. Leung KL, Lai PB, Ho RL, Meng WC,
Yui RY, Lee JF, Lau WY. Systemic cytokine response after laparoscopicassisted resection of rectosigmoid
carcinoma: a prospective randomized trial.Ann Surg 2000;231(4):50611.
16. Delgado S, Lacy AM, Filella X,
Castells A, Garcia-Valdecasas JC,
Pique JM et al.Acute phase response
in laparoscopic and open
colectomy in colon cancer :
randomized study . Dis Colon Rectum 2001;44(5):638-46.
17. Ordemann J, Jacobi CA, Schwenk
W, Stosslein R, Muller JM. Cellular
and humoral inflammatory
response after laparoscopic and
conventional colorectal resections.
Surg Endosc 2001;15(6):600-8.
18. Tang CL, Eu KW, Tai BC, Soh JC,
MacHin D, Seow-Choen F.
Randomized clinical trial of the
effect of open versus laparoscopically assisted colectomy on
systemic immunity in patiens with
colorectal cancer. Br J Surg 2001;
88(6):801-7.
19. Wu FP, Sietses C, von Blomberg BM,
van Leeuwen PA, Meijer S, Cuesta
MA. Systemic and peritoneal
inflammatory response after
laparoscopic or conventional colon
resection in cancer patients : a prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 2003;46(2):147-55.
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°2
D. Beyrne, E. Rasolofo, D. Bono, G. Angelvin-Bonnetty
20. Hewitt PM, Ip SM, Kwok SP, Somers
S, Li K, Leung KL et al. Laparoscopic-assisted vs open surgery for
colorectal cancer : comparative
study of immune effects. Dis Colon
Rectum 1998;41(7):901-9.
21. Yong L, Deane M, Monson JR, Darzi
A. Systematic review of laparoscopic
surgery for colorectal malignancy.
Surg Endosc 2001;15(12):1431-9,
review.
22. Chapman AE, Levitt MD, Hewett P,
Woods R, Sheiner H, Maddern GJ.
Laparoscopic-assisted resection of
colorectal malignancies : a systematic review. Ann Surg 2001;234(5):
590-606.
23. Gervaz P, Pikarski A, Utech M; Secic
M, Efron J, Belin B et al. Converted
laparoscopic colo-rectal surgery.
Surg Endosc 2001; 15(8):827-32.
24. Tomita H, Marcello PW, Milsom JW.
Laparoscopic surgery of the colon
and rectum. World J Surg 1999;23
(4):397-405, review.
25. Stocchi L, Nelson H. Wound
recurrences following laparoscopicassisted colectomy for cancer.Arch
Surg 2000;15(8):948-58.
Médecine Nucléaire -
26. Lechaux D, Trebuchet G, Le Calve
JL. Five-year results of 206
laparoscopic left colectomies for
cancer. Surg Endosc. 2002;16(10):
1409-12.
27. Feliciotti F, Paganini AM, Guerrieri
M, Sanctis A, Campagnacci R,
Lezoche E. Results of laparoscopic
vs open resections for colon cancer
in patients with a minimum followup of 3 years. Surg Endosc 2002;16
(8) : 1158-61.
28. Lujan HJ, Plasencia G, Jacobs M,
Viamonte M, Hartmann RF. Longterm survival after laparoscopic
colon resection for cancer: complete
five-year follow-up. Dis Colon Rectum 2002;45(4):491-501.
29. Lumley J, Stitz R, Stevenson A, Fielding G, Luck A. Laparoscopic
colorectal surgery for cancer : intermediate to long-term outcomes. Dis
Colon Rectum 2002;45(7):867-72,
discussion 872-5.
30. Poulin EC, Mamazza J, Schlachta
CM, Gregoire R, Roy N. Laparoscopic
resection does not adversely affect
early survival curves in patients
undergoing surgery for colorectal
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°2
adenocarcinoma. Ann
1999;229(4):487-92.
Surg
31. Lacy AM, Garcia-Valedecasas JC,
Delgado S, Castells A, Taura P, Pique JM, Visa J. Laparoscopic-assisted
colectomy versus open colectomy
for treatment of non-metastatic colon cancer : a randomised trial.
Lancet 2002;359(9325):2224-9.
32. Lacaine F. Evidence-based surgery.
Surgeons should be trained in
clinical research methodology and
avoid level. J Chir (Paris) 2003;140
(1):3.
33. Paolucci V, Schaeff B, Schneider M,
Gutt C. Carbon dioxide pneumoperitoneum is associated with
increased liver metastases in a rat
model. Surgery 2000;127(5):566-70.
34. Wexner SD, Cohen SM, Ulrich A,
Reissman P. Laparoscopic colorectal
surgery-are we being honest with
our patients ? Dis Colon rectum
1995;38(7):723-7.
35. Mavrantonis C, Wexner SD,
Nogueras JJ, Weiss EG, Potenti F,
Pikarsky AJ. Current attitudes in
laparoscopic colorectal surgery.
Surg Endosc2002;16(8):1152-7.
71