COELIOSCOPIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE Coelioscopie chez la

COELIOSCOPIE CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Coelioscopie chez la femme enceinte
Robert MAILLET
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BESANCON
Les urgences abdomino-pelviennes chirurgicales non obstétricales sont estimées à 7 pour 1000 grossesses.
Les étiologies retrouvées sont :
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suspicion d’appendicite 2 fois sur 3 (le diagnostic est rectifié dans 30 % à 50 % des cas)
la cholécystite : 1 à 8 pour 10 000 grossesses. Elles sont le plus souvent lithiasiques (90 % des cas) 1
les masses annexielles : 1 pour 500 grossesses. Le plus souvent, il s’agit de kystes ovariens, parfois compliqués de
torsion ou de rupture.
Exceptionnellement, il s’agit d’une tumeur maligne (3 à 5 des tumeurs de l’ovaire associées à la grossesse)
un cas de réparation herniaire a été récemment publié 2
Beaucoup d ’auteurs contre-indiquent encore la coelioscopie pendant la grossesse, en raison d’une part du risque de
blessure utérine, d’autre part, en raison du risque foetal lié à l ’hyperpression abdominale en rapport avec l’utilisation de
dioxyde de carbone.
Le recours à la laparotomie est le plus souvent retardé. Dans ces conditions, on assiste à une augmentation de la mortalité
périnatale, mais aussi à des retards de croissance intra-utérins et à des risques de prématurité 3 .
La coelioscopie permet de réduire le retard du diagnostic, de réaliser le traitement en limitant le risque adhésiogène, la
douleur post-opératoire, les iléus et la durée d’hospitalisation.
La littérature est très documentée. Les complications néonatales sont le plus souvent associées à des retards de diagnostic
et donc, à des complications du type pancréatite aiguë ou perforation appendiculaire.
Peu de complications maternelles ont été décrites :
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perforation utérine avec l’aiguille de Veyres
éventration sur les orifices de trocart
RECOMMANDATIONS ET PARTICULARITES TECHNIQUES DE LA COELIOSCOPIE PENDANT LA GROSSESSE
Au-delà de 20 semaines d’aménorrhée, le fond utérin atteint l’étage mésocolique.
La création du pneumopéritoine se fera par ponction de l ’hypocondre gauche. La pression maximale conseillée sera de 15
mm de mercure.
Le trocart de laparoscopie est introduit à mi-chemin entre l’appendice xiphoïde et le fond utérin.
Certains préconisent l’utilisation systématique de « l’open-coelioscopie ».
Cet abord est d’autant plus justifié que le fond utérin est haut, en particulier au troisième trimestre de la grossesse.
En fin de grossesse, la cholécystectomie est souvent relativement facile, c’est l’intervention la plus pratiquée au 3ème
trimestre par ce mode technique 4 .
La chirurgie de l’étage sous-mésocolique est plus difficile lors de termes avancés. La pose des trocarts se fera de manière
non systématisée en fonction de la pathologie.
On évitera toute manipulation utérine.
Les pièces ovariennes seront extraites dans un sac en raison de la possibilité de cancer ovarien.
Le recours à la laparotomie se fera chaque fois que le geste coelioscopique est impossible ou dangereux.
La possibilité de modification hémodynamique et gazométrique engendrée par le pneumopéritoine est théorique (réduction
du débit utéro -placentaire, acidose foetale, trouble du rythme cardiaque foetal). Les études sont animales et
contradictoires, et justifient pour certains le recours à la suspension abdominale par le système du laparolift 5 .
En conclusion, la laparoscopie peut largement être pratiquée chez la femme enceinte à tous les trimestres. Les limites sont
liées à la pathologie et à l’âge de la grossesse.
La morbidité maternelle et foetale est faible 6 .
Toutefois, le recours obligatoire à l’anesthésie générale doit bien faire mesurer la balance ‘bénéfices-risques’.
Les recommandations de la Société française d’Anesthésie-Réanimation préconisent l’utilisation préférentielle de l ’analgésie
loco-régionale chez la femme enceinte chaque fois que c’est possible.
Références
1. BANI HANI MN. Laparoscopic surgery for symptomatic cholelithiasis during pregnancy. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech 2007;17:482-6.
2. WAI PY, RUBY JA, DAVIS KA, ROBERTS AC, ROBERTS KE. Laparoscopic ventral hernia repair during pregnancy. Hernia
2009.
3. MAZZE RI, KALLEN B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405
cases. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85.
4. CURET MJ, ALLEN D, JOSLOFF RK, et al. Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg 1996;131:546-50; discussion 550-1.
5. AKIRA S, YAMANAKA A, ISHIHARA T, TAKESHITA T, ARAKI T. Gasless laparoscopic ovarian cystectomy during
pregnancy: comparison with laparotomy. Am J Obstet Gynecol 1999;180:554-7.
6. BUSER KB. Laparoscopic surgery in the pregnant patient: results and recommendations. Jsls 2009;13:32-5.
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Cancers digestifs et grossesse
Chirurgie bariatrique et grossesse
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