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4/ Demandeur d’emplois non indemnisé
A)Pièces obligatoires à envoyer au CIS
dans les plus brefs délais :
5/ Etudiant(e)
A)Pièces obligatoires à envoyer au CIS
● Le Rapport Administratif d’Accident complet et signé.
● Le Rapport Administratif d’Accident complet et signé.
● Une copie de l’attestation d’assuré social courant la
période de l'AS.
● Le certificat AS SPV du SDIS avec nature et siège de la ou
des lésion(s) : (Initial, Prolongations, Final).
● Feuille d’accident et de prise en charge dûment complétée et accompagnée des pièces demandées (elle peut être
transmise directement par le praticien).
● Une copie de l’attestation d’assuré social courant la
période de l'AS.
● Le certificat AS SPV du SDIS avec nature et siège de la
ou des lésion(s) : (Initial, Prolongations, Final).
● Feuille d’accident et de prise en charge dûment complétée et accompagnée des pièces demandées (elle peut être
transmise directement par le praticien).
B)
En cas d’arrêt de travail :
dans les plus brefs délais :
B)
En cas d’absence aux cours :
Pièces à envoyer par mail/fax au SPSR dés récep-
Pièces à envoyer par mail/fax au SPSR dés réception
tion puis à transmettre au CIS :
puis à transmettre au CIS :
● Une déclaration sur l’honneur de non revenu.
● Le dernier avis d’imposition (ou déclaration de revenus).
● Une notification de Pôle Emploi de refus de prise en
charge.
● Une attestation de la CAF stipulant si vous percevez ou
non le RSA.
● Si vous êtes bénéficiaire du RSA, une copie de l’attestation de paiement CAF précédant et durant l’arrêt.
● Le décompte des IJSS versées par la CPAM (à éditer
à une borne avec votre carte vitale ou via votre compte sur
ameli.fr) OU une attestation de la CPAM*.
● Le certificat AS SPV de reprise de l’activité professionnelle (en cas de reprise anticipée, vous devez immédiatement
prévenir le gestionnaire SPSR).
Pièces à envoyer à la CPAM dans les 48 heures :
● Les volets originaux 1 et 2 de l’avis d’arrêt de travail (Cerfa
n°10170*04) doivent être envoyés à la CPAM
● Les fiches de paie des 12 mois précédant la période de
chômage.
* Précisant que vous n’avez pas de droits à indemnités journalières.
● Une déclaration sur l’honneur de non revenu.
● Une attestation d’absence aux cours établie par l’établissement scolaire.
● Le certificat AS SPV de reprise des cours (en cas de reprise anticipée, vous devez immédiatement prévenir le gestionnaire SPSR).
6/ Fonctionnaire ou Militaire
N’oubliez pas de déclarer l’accident de service SPV à votre employeur afin d’être pris en charge par votre employeur comme si
l’accident avait eu lieu dans le cadre de votre activité professionnelle principale.
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Reportez vous selon votre situation :
1/ Salarié(e) du secteur privé
2/ Non salarié(e) (artisan, commerçant, profession libérale…)
3/ Demandeur d’emploi indemnisé
4/ Demandeur d’emploi non indemnisé
5/ Etudiant(e)
6/ Fonctionnaire ou Militaire
L’envoi
de
l’intégralité
des
documents
mentionnés
selon votre situation administrative est indispensable à la
prise en charge des frais médicaux et au paiement des indemnités
journalières consécutives à un éventuel arrêt de travail dû à l’accident de service.
Cette liste n’est pas exhaustive, au cas par cas, des pièces
Pièces obligatoires à envoyer au CIS dans les plus
complémentaires pourront vous être demandées par l’inter-
brefs délais :
médiaire du chef de CIS.
● Une copie du Rapport Administratif d’Accident complet et
signé.
Pour tout renseignement,
contactez votre gestionnaire SPSR :
● La copie des certificats médicaux (cerfa n°11138*02) avec
nature et siège de la ou des lésion(s) : (Initial, Prolongations,
Final).
Mme Bulla – G2 - (03.28.82.28.15) – [email protected]
● Demande d’indemnisation SPV fonctionnaire ou militaire dûment complétée et signée.
Mme De Wilde – G3 / G1 - (03.28.82.26.66) – [email protected]
● Copie des trois derniers bulletins de salaire précédant le
mois de l’accident et durant la période d’arrêt.
Mme Daveluy – G4 - (03.28.82.26.64) – [email protected]
Mme Penel – G5 - (03.28.82.28.82) – [email protected]
Fax : 03.28.82.26.50.
Procédure à compter du 1er juin 2012
1/ Salarié(e) du secteur privé
A)Pièces obligatoires à envoyer au CIS
dans les plus brefs délais :
2/ Non salarié(e) [artisan, commerçant,
profession libérale …]
A)Pièces obligatoires à envoyer au CIS
dans les plus brefs délais :
● Le Rapport Administratif d’Accident complet et signé.
● Le Rapport Administratif d’Accident complet et signé.
● Une copie de l’attestation d’assuré social courant la
période de l'AS.
● Une copie de l’attestation d’assuré social courant la
période de l'AS.
● Le certificat AS SPV du SDIS avec nature et siège de la ou
des lésion(s) : (Initial, Prolongations, Final).
● Le certificat AS SPV du SDIS avec nature et siège de la ou
des lésion(s) : (Initial, Prolongations, Final).
● Feuille d’accident et de prise en charge dûment complétée et accompagnée des pièces demandées (elle peut être
transmise directement par le praticien).
● Feuille d’accident et de prise en charge dûment complétée et accompagnée des pièces demandées (elle peut être
transmise directement par le praticien).
3/ Demandeur d’emplois indemnisé
A)Pièces obligatoires à envoyer au CIS
dans les plus brefs délais :
● Le Rapport Administratif d’Accident complet et signé.
● Une copie de l’attestation d’assuré social courant la
période de l'AS.
● Le certificat AS SPV du SDIS avec nature et siège de la
ou des lésion(s) : (Initial, Prolongations, Final).
● Feuille d’accident et de prise en charge dûment complétée et accompagnée des pièces demandées (elle peut être
transmise directement par le praticien).
B) En cas d’arrêt de travail :
B) En cas d’arrêt de travail :
B)
Pièces à envoyer par mail/fax au SPSR dés réception
Pièces à envoyer par mail/fax au SPSR dés réception
Pièces à envoyer par mail/fax au SPSR dés récep-
puis à transmettre au CIS :
puis à transmettre au CIS :
tion puis à transmettre au CIS :
● Une copie des 3 derniers bulletins de salaire précédant le
mois de l’accident et durant l’arrêt de travail.
En cas d’arrêt de travail :
● La déclaration fiscale faisant ressortir les revenus professionnels réalisés au cours de l’année précédant la date de
l’accident.
● Une copie des 3 bulletins de salaire précédant la
période de chômage.
● Le dernier avis d’imposition des revenus professionnels.
● La notification de Pôle Emploi (courrier reçu lors de votre
inscription)
● Si vous êtes bénéficiaire du RSA, une copie de l’attestation
de paiement CAF précédant et durant l’arrêt.
● Un document indiquant si une caisse verse ou non des indemnités journalières en cas d’arrêt.
● Une copie de l’avis de paiement Pôle Emploi du mois
précédant l’accident et durant l’arrêt
● Le décompte des IJSS versées par la CPAM (à éditer à une
borne avec votre carte vitale ou via votre compte sur ameli.fr).
● Une attestation de la CAF stipulant si vous percevez ou non
le RSA.
● Une attestation de la CAF stipulant si vous percevez ou
non le RSA.
● S’il y a lieu, décompte des versements de la caisse complémentaire en cas de perception d’indemnités journalières par
un organisme de prévoyance.
● Si vous êtes bénéficiaire du RSA, une copie de l’attestation
de paiement CAF précédant et durant l’arrêt.
● Si vous êtes bénéficiaire du RSA, une copie de l’attestation CAF précédant et durant l’arrêt.
● Une attestation sur l’honneur stipulant que vous n’avez
pas travaillé pendant la période couverte par le certificat médical
d’arrêt de travail.
● Le décompte des IJSS versées par la CPAM (à éditer
à une borne avec votre carte vitale ou via votre compte sur
ameli.fr).
● Le certificat AS SPV de reprise de l’activité professionnelle
(en cas de reprise anticipée, vous devez immédiatement prévenir
le gestionnaire SPSR).
● Le certificat AS SPV de reprise de l’activité professionnelle (en cas de reprise anticipée, vous devez immédiatement
prévenir le gestionnaire SPSR).
● Une attestation de la CAF stipulant si vous percevez ou non
le RSA.
● Le certificat AS SPV de reprise de l’activité professionnelle
(en cas de reprise anticipée, vous devez immédiatement prévenir
le gestionnaire SPSR).
● L’attestation « maintien de salaire » établie par votre
employeur (demandée par courrier directement à l’employeur par
le SPSR).
Pièces à envoyer à la CPAM et à votre employeur dans
les 48 heures :
● Les volets originaux 1 et 2 de l’avis d’arrêt de travail (Cerfa
n°10170*04) doivent être envoyés à la CPAM.
● Le volet original 3 de l’avis d’arrêt de travail (Cerfa n°10170*04)
doit être envoyé à votre employeur.
Pièces à envoyer à la Caisse RSI dans les 48 heures :
● Les volets originaux 1 et 2 de l’avis d’arrêt de travail (Cerfa
n°10170*04) doivent être envoyés à la Caisse du Régime Social
des Indépendants.
Pièces à envoyer à la CPAM et à Pôle Emploi dans
les 48 heures :
● Les volets originaux 1 et 2 de l’avis d’arrêt de travail (Cerfa
n°10170*04) doivent être envoyés à la CPAM
● Les fiches de paie des 12 mois précédant la période de
chômage.
● Le volet original 3 de l’avis d’arrêt de travail (Cerfa
n°10170*04) doit être envoyé à Pôle Emploi.