passport application demande de passeport sportif
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passport application demande de passeport sportif
PASSPORT APPLICATION DEMANDE DE PASSEPORT SPORTIF Judo Canada 226-1725 ST. Laurent, Ottawa, Ontario, K1G 3V4 Tel: (613) 738-1200 Fax: (613) 738-1299 □ NEW APPLICATION/ NOUVELLE DEMANDE □ REPLACEMENT PASSPORT ________ NO. REMPLACEMENT D’UN PASSEPORT Important! Please enclose / Important! S.V.P. joindre Please send cheque or Money Order/Envoyer un chèque or Mandat Poste (payable to/libellé à: Judo Canada) □ Copy of Birth Certificate/Copie du Certificat de Naissance (and/or et/ou) Proof of Citizenship / preuve de citoyenneté □ $20.00 Basic Passport Application Fee/Frais pour demande de passeport ordinaire (4-6 weeks / 4-6 semaines) □ ADD $5.00 if your request is Rush/pour une demande immediate ajouter 5$ (1 week/1 semaine) □ ADD $10 if courrier is required /Ajouter la somme de 10$ pour frais de courrier si nécessaire □ $15.00 Replacement/Remplacement □ Applications by the Provincial association / Demandes provenant de l’association provinciale □ Photo For size only / Pour la grandeur seulement Signature: ____________________________________ Date: ____________________________________ Please print in block letters / S.V.P. utiliser des lettres majuscules ______________________ ____________________ Last Name/Nom de Famille First Name/Prénom ________________________________________________ Address/Adresse ___________ __________ ________ City/Ville Postal Code/Code Postal Province _________________________________________________ Telephone # (home)/Numéro de Téléphone (résidence) Telephone # (w)/Numéro de Téléphone (t) e-mail / courriel _________________________________________________ Name of Dojo/Nom du Dojo CITIZENSHIP/ CITOYENNETÉ: □ □ □ Telephone # Numéro de Téléphone Canadian/Canadienne Landed Immigrant/Immigrant Reçu Other/Autre: _________________ For office use only/ pour le bureau national seulement □ □ Male/Homme Female/Femme Birthdate/ Date de Naissance: ________ /_____/ _____ yyyy/aaaa Date issued: mm _______ PASSPORT NO. ________ dd/jj