ASCITE MALIGNE EN SOINS PALLIATIFS

ASCITE MALIGNE EN SOINS PALLIATIFS
QUESTION : Chez les patients en soins palliatifs avec une ascite récurrente et
inconfortable quelle est la meilleure option pour soulager leurs symptômes?
AUTEUR : Véronique Lapointe (NOVEMBRE 2008)
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patients de soins palliatifs avec ascite maligne et symptomatique
drain péritonéal avec drainage continu
paracentèse répétée
amélioration du confort
CONTEXTE :
Dans mon stage de soins palliatifs, j’ai fait ma présentation sur l’ascite maligne. J’ai
alors lu beaucoup sur le sujet et j’ai réalisé qu’il n’y avait aucune conduite claire à tenir
en cas d’ascite maligne symptomatique chez des gens en fin de vie. Ici, à Gatineau, le
drainage continu n’est pas une option disponible alors qu’il l’est dans d’autres grands
centres. Je voulais donc savoir si le drainage continu serait une option favorable pour
les patients qui nécessitent des ponctions répétées en raison de la ré-accumulation
rapide de leur ascite.
RECHERCHE :
Cochrane : 1 revue systématique de 2006 sur la conduite avec les ascites malins (mais
n’aborde pas le drainage continu donc non retenue)
Clinical evidence : rien
Trip database : même revue que Cochrane
Pub Med :
• 2 revues collectives sur l’ascite maligne qui parle de drainage en continu
• recherche sur Medline avec les mots ascites, palliative et «continuous» drainage ; 4
articles non inclus dans les revues: 2 publiés après la revue (article no 4 et 6) et 2
qui ne relate en fait qu’un seul cas chacune donc non-retenues
Comme les revues ne citait que 3 études je les ai décrites séparément (études 1,2 et 3)
J’ai aussi trouvé 2 autres références dans un livre de soins palliatifs ; 1 étude avec 7 pts
(article no 5) et 1 avec 29 pts (article no 4)
*Aucune étude qui compare les ponctions répétées au drainage continu
RÉSULTATS :
Les revues :
1)
Adam, Rony A, Adam, Yehuda G. Malignant ascites: past, present, and future
J Am Coll Surg. 2004; 198(6): 999-1011.
• Relate les études 1,2 et 3
2)
Smith E.M., Jayson G.C. Overview:The current and future management of
malignant ascites Clinical oncology. 2003; 15 : 59-72
• Relate 3 études dont une d’un seul cas non retenue. Les 2 autres études sont
retrouvées ci-bas aux numéros 1 et 2.
• Leur conclusion : Approprié de considérer le drain permanent chez pts qui
développent désordres électrolytiques sévères, chez pts qui nécessitent
paracentèses répétées et chez ceux avec contre-indication pour le shunt.
Les articles (en ordre de date de parution)
1)
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2)
Belfort et al. A new approach to the management of malignant ascites; a
permanent implanted abdominal drain. Eur J Surg Oncol. 1990 ;16 : 47-53.
17 patients ; tous ont eu un contrôle adéquat de leur ascite
tumeurs diverses
durée moyenne du drain : 51 jours
14 patients sur 17 sont décédés avec leur drain
pas de complications immédiates rapportées
2 drains enlevés à cause d’une infection (2 cellulites et une péritonite)
A.Lee T.N. Lau K.Y. Yeong Indwelling catheters for the management of
malignant ascites Support Care Cancer 2000: 493-499
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Étude retrospective réalisée à Singapour
But : évaluer le succès de la technique et les complications
Revue rétrospective de tous les patients qui ont eu un drain péritonéal pour le
contrôle de l’ascite maligne symptomatique sur une période de 4 ans : 38 pts
Drains insérées au département de radiologie avec technique aseptique
Bilan coagulation pré-procédure
Résultats
• 7 patients ont eu 2 drains à des moments différents
• 8 patients perdus de l’étude après environ 5,4 jours
• Succès de la procédure chez tous les pts
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Amélioration immédiate des symptômes chez tous les pts
Aucune complication immédiate (perforation organe ou saignement excessif) mais 2
cas d’hypotension fatale peu de temps après installation
Suivi :
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-56,7% des cathéters ont été enlevés électivement car n’étaient plus nécessaire
-35,1% enlevés prématurément 2nd pour sepsis (16,2%), blocage (13,5%) ou
ascite devenue loculée (5,4%)
Durée moyenne fonctionnelle du cathéter : 37 jours
Durée moyenne avant apparition sepsis : 42 jrs
Durée moyenne avant blocage : 24,7 jrs
Drainage quotidien moyen : 539,5 ml
Discussion
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Dans les 2 cas de morts par hypotension, 1 des pts avait un saignement
gastrointestinal (donc pas attribuable à drainage trop rapide)
Infusion de colloïde pré-procédure pourrait prévenir l’hypotension
Le blocage et l’infection sont les complications les plus fréquentes
Pour éviter le blocage, on pourrait irriguer fréquemment cathéter avec normal
salin
Pour diminuer infection : importance technique aseptique, drainage clos et
pourrait donner prophylaxie ATB
Conclusion
• alternative utile aux ponctions répétées, moins de complications que le shunt
péritonéoveineux, le patient peut être à la maison, le tube peut être clampé…
3)
Richard HM et al. Pleurx tunneled catheter in the management of malignant
ascites. J vasc interv radiol. 2001; 12: 373-375.
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série de 10 patients, de l’université médicale du Maryland, qui avaient une ascite
maligne réfractaire aux tx médical et qui nécessitaient de larges ponctions
d’ascite répétées
7 hommes et 3 femmes entre 43 et 78 ans
7 cancers gastrointestinaux, 1 du sein, 1 lymphome et 1 mésothéliome
installation d’un drain péritonéal sous écho + fluoroscopie
pas ATB pré-intervention
instructions donnés au patient et aux proches d’enlever un petit volume
quotidiennement
évaluation p/r complications, niveau albumine, infection, efficacité des cathéters
et durée fonctionnelle du cathéter
Résultats :
• aucune complication périprocédurale
• drainage initial de 1.5-3 L
• puis drainage de 0,5-3 L/jr
• fréquence de drainage variant de quotidiennement à hebdomadairement
• aucune infection
• pas diminution importante de l’albumine
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2 cathéters enlevés car n’étaient plus nécessaire
1 cathéter enlevé volontairement par 1 pt
6 patients morts avec leur cathéter tjrs fonctionnel
1 cathéter s’est bouché, résolu avec alteplase
survie moyenne 70 jours
Conclusion
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bon choix pour pallier sxs d’ascite et durable
besoin d’autres études
4)
Ted D. Barnett, MD, and Jonathan Rubins, MD Placement of a permanent
tunnelled peritoneal drainage catheter for palliation of malignant ascites : a
simplified percutaneous approach J Vasc Inter Radiol 2002; 13:379-383
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-29 pts avec ascite maligne symptomatique qui nécessitaient ponctions répétées
-Réussite opératoire chez tous les pts (sous US)
-Amélioration significative des symptômes chez tous les pts
23 pts sont retournés à la maison
Juste 1 décès pendant l’hospitalisation, attribuable à la maladie
1 cas cellulite, 1 cas de fuite constante autour du cathéter, 1 cas à du être
replacé, 1 cas accidentellement enlevé
Pas de péritonite ou sepsis
Toutes les morts attribuables à la maladie sous-jacente
Conclusion : Option sécuritaire, simple et efficace. Permet retour à domicile
5)
Orhan Ozkan, Devrim Akinci, Rahsan Gocmen, Barbaros Cil, Muustafa Ozmen
Percutaneous placement of peritoneal porth-catheter in patients with
malignant ascites Cardio Vascular and interventional radiology 2007 30 :232236
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7 pts avec ascite maligne symptomatique
Installé sous ultrasons + fluoroscopie
Survie moyenne cathéter 148 jrs
Pas de mortalité associée à procédure et pas de complications majeures
Conclusion : bon pour pallier les sxs , éviter multiples hospitalisations/interventions et
faible taux de complication
6)
Mercadante, Sebastiano et al. Peritoneal catheter for continuous drainage of
ascites in advanced cancer patients. Support Care cancer. 2008; 16 : 975-78
Étude de 40 patients:
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non-randomisée.
-Étude descriptive
-40 patients avec cancer avancé admis à l’unité de soins palliatif (Italie)
-Recrutés pour drainage continu sur une période 13 mois
-Bilan de coagulation pré-procédure (désordre sévère coagulation exclut)
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Installé sous ultrasons
Infusion de 500ml colloïde avant procédure
Observations sur complications immédiates et tardives :hypotension, hémorragie,
blocage du tube, déplacement du tube et sepsis
Au moment de la sortie, questionnaire sur symptômes global à l’aide échelle 0 à 3
Suivi à 1, 2 et 3 mois par téléphone
Résultats
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Insertion bien réussie chez tous les pts
Durée moyenne admission : 5,5 jrs
Volume moyen drainé durant admission : 8,499 ml dont 2,850 ml première
journée
Aucune complication immédiate (hypotension, saignement, perforation organes)
6 pts dcd durant admission
Survie moyenne pts : 38,9 jrs
3 pts encore vivants 3 mois après
des 34 pts retourné à la maison : 22 pts ont eu symptômes améliorés et 10
pts sxs idem ou augmentés (probablement 2nd à maladie avancée et
multifactorielle)
Aucune infection, environ 1/3 ont eu problème mécanique nécessitant
replacement du cathéter
Discussion
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Ultrasons suggère meilleur endroit
Pas de complications cardio-vasculaire immédiate probablement 2nd infusion
colloïde avant procédure et drainage lent
Complications mécanique tardive chez 1/3 acceptable
Pas d’infection 2nd technique aseptique et maintient d’un système de drainage
clos
Conclusion
• Taux de complications acceptable
• Bénéfices pour patients réfractaires aux diurétiques pour éviter ponctions
répétées et leurs complications associées
CONCLUSION :
Le drainage continu peut être une bonne alternative chez des patients en fin de vie qui
ont une ascite symptomatique et réfractaire aux diurétiques. Il comporte plusieurs
avantages p/r aux ponctions répétées dont : possibilité d’être à domicile, évite
interventions multiples, permet d’enlever de plus petits volume à la fois, moins de
complications immédiates (perte de protéine, hypotension, infection, hémorragie,
trauma). Peut-être qu’il sera disponible un jour à Gatineau….
Sommaire des complications rapportées
141 cas de drainage continu : Hypotension fatale :
avant la procédure)
Cellulite :
3 cas.
Péritonite : 1 cas.
Sepsis :
6 cas.
Blocage :
7 cas.
Cathéter a du être replacé :
14 patients
2 cas (pas d’infusion de colloïde
ADDENDUM
Dans mes recherches je suis tombé sur une revue très intéressante mais qui ne parlait
pas de drain en continu, mais d’une autre technique, le drain péritonéoveineux que je ne
connaissais pas. Je vous donne ici la référence:
Becker, Gerhild et al. Malignant ascites: systematic review and guideline for
treatment. European journal of cancer. 2006; 42: 589-97
32 études dont 5 sur la paracentèse (3 séries de cas et 2 études prospectives; aucun
RCT ) et 22 sur le shunt péritonéo-veineux (21 séries de cas et 1 étude nonrandomisée)
Par ailleurs il ne semble exister qu’une seule étude comparative réalisée chez des
patients avec ascite malin et il compare des paracentèses répétées au drain
péritonéoveineux. Je vous donne la référence :
Masahiro, Sheike et al. Treatment of malignant ascites in patients with advanced
cancer : peritovenous shunt versus paracenteses. Journal of gastroenterology
and hepatology. 2007; 22: 2162-2166.
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Groupes comparables mais aucune randomisation (étude cas-témoin)
20 pts dans le groupe avec shunt péritonéoveineux (PV) et 49 pts groupe
paracentèse
Nb de procédure moins élevé avec PVS que paracentèse ; 1 vs 2 (p<0.0001)
Durée de la procédure PVS : 98 min en moyenne
17/20 patients PVS avaient diurétiques avant procédure; 11 ont pu les arrêter et 2
les diminuer. 32/40 patients groupe parencenthèse avaient diurétiques.
Survie plus longue chez pts avec PVS que paracentèse ; 42 jrs vs 18 (p=0.003)
Taux de retour à domicile plus élevé chez pts avec PVS; 45% vs 12% (p=0.0076)
Shunt «failure» chez 4 patients (2 avec occlusion veineuse, 2 occlusion du shunt) ;
durée moyenne 77 jours
1 cas d’infection après 3 mois (2eme shunt; 1er retiré pour occlusion)
PVS : en plus des cas ci-haut 1 cas de CID et une embolie pulmonaire fatale;
paracenthèse : 5 cas IRA, 1péritonite, 1 cas d’hypotension (ces 7 cas furent fatals)
Leur conclusion : PVS tx efficace avec ascite maligne difficile à contrôler avec tx
standard. Offre plus d’avantages et la possibilité de retour à domicile.