EPKM Mireille Lauze 2016

EPKM 13
REPRISE DES COURS LE MARDI 13 SEPTEMBRE 20H30 !!!
NOM /PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE :
TEL PORTABLE :
MAIL@:
PROFESSION :
Pièces à fournir pour l’inscription :
Certificat médical pour signifier l’aptitude aux sports de combats
2 photos d’identités
Le formulaire ci-dessus dûment rempli (les parties en gras doivent impérativement être
remplies)
La cotisation annuelle d’un montant de 360€( à l’ordre de : EPKM 13)comprenant :
cours, assurance, licence, affiliation FEKM/RD (paiement en 3X possible)
340€ pour un renouvellement.
L’équipement est à la charge du licencié : coquille, protège- tibias, genouillères, gants de boxe
(min 12 oz) , pantalon de kimono noir et t shirt blanc
LES COURS ONT LIEU AU 280 BOULEVARD MIREILLE LAUZE 13010:
• MARDI 20H30-22H00 (Débutants/ intermédiaires)
• JEUDI 20H30-22H00 (Débutants/ Intermédiaires)
• J’accepte les conditions citées dans le règlement intérieur
• Fait à Marseille le :
• Signature :
LE PREMIER COURS EST GRATUIT (COURS D’ESSAI)
L’INSCRIPTION EST ENSUITE OBLIGATOIRE À PARTIR DU DEUXIEME COURS !
Ecole phocéenne de Krav maga –280 bvd Mireille LAUZE 13010 Marseille- tel : 06 16 37 81 47