Exploration radiologique

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numéro
Exploration radiologique en otologie
Les monographies amplifon
44
en otologie
EDITION 2008
36793_Couv_Mono_N44_E.R.O.indd 1
en otologie
• Françoise Denoyelle, Hubert Ducou Le Pointe.
• Olivier Deguine, Bernard Escude.
• Michel Mondain, Alain Bonafé.
• Vincent Darrouzet, Xavier Barreau.
• Christophe Vincent, Marion Devambez, Alexis Delattre.
• Christian Dubreuil, Sandra Zaouche, Stéphane Tringali.
• Eric Truy, Aïcha Eltaïef, Maxime Tardieu.
• Benoît Godey. • Denis Ayache, Marc Williams.
EDITION 2008
16/09/08 11:37:37
en otologie
Françoise Denoyelle,
Hubert Ducou Le Pointe.
Olivier Deguine,
Bernard Escude.
Piétrofrancesco Pelliccia,
Emmanuel Mas,
Poirrier Vincent,
Michel Mondain,
Alain Bonafé.
Vincent Darrouzet,
Xavier Barreau.
Christophe Vincent,
Marion Devambez,
Alexis Delattre.
Christian Dubreuil,
Sandra Zaouche,
Stéphane Tringali.
Eric Truy,
Aïcha Eltaïef,
Maxime Tardieu.
Benoît Godey.
Denis Ayache,
Marc Williams.
EDITION 2008
36793_Monographie_N44_E.R.O.indd1 1
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Un Grand merci au docteur Denis Ayache et au docteur Marc Williams pour leurs documents
photographiques qui ont permis la réalisation de la couverture de cet ouvrage.
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Exploration radiologiste en otologie
Sommaire
Radiologie des malformations de l’oreille externe et moyenne
5 à 14
Apport de l’imagerie dans les otites chroniques stabilisées et évolutives
15 à 26
Imagerie de l’apex pétreux et des paragangliomes
27 à 34
Imagerie des vertiges et des troubles de l’équilibre
35 à 45
Traumatismes du rocher : correlations radio-cliniques
47 à 53
Imagerie du neurinome de l’acoustique
55 à 64
Imagerie des implants cochléaires
65 à 80
Radiologie et implants d’oreille moyenne
81 à 88
Progrès IRM et scanner en otologie et perspectives d’avenir
89 à 98
3
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PRÉFACE
L
a confrontation radioclinique est d'autant
plus importante que l'examen radiologique
est de plus en plus performant ; la précision
des détails, liée à une résolution de plus en plus fine,
la rapidité d'acquisition, (intéressante chez le jeune
enfant), les reconstructions multiplénières, la
caractérisation tissulaire des lésions offrent au
coplochirurgien les éléments pour asseoir le
diagnostic, l'indication thérapeutique après son
examen clinique, l'interrogatoire et les résultats des
explorations fonctionnelles.
Les exposés de cette monographie, dont il faut
remercier chaleureusement les auteurs, sont
révélateurs de l'approche multidisciplinaire en
otologie.
Le Comité de rédaction
Alain Morgon, Daniela Dalla Valle, Gérald Kalfoun
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Françoise Denoyelle, Hubert Ducou Le Pointe
Radiologie des malformations de l’oreille externe et moyenne
1
Pr. Françoise Denoyelle
Service d’ORL Pédiatrique
et de Chirurgie Cervico-faciale,
Centre de Référence
des Malformations ORL Rares,
Pr. Hubert Ducou Le Pointe
Service de Radiopédiatrie,
• Hôpital d’enfants Armand-Trousseau,
26 avenue du docteur Arnold Netter
75 012 Paris
5
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L’EXPLORATION RADIOLOGIE EN OTOLOGIE
1
RADIOLOGIE DES MALFORMATIONS DE L'OREILLE EXTERNE ET MOYENNE
Introduction et Généralités
L
es malformations congénitales de l’oreille externe et moyenne sont appelées
selon le siège et l’importance de la malformation aplasies mineures ou
majeures d’oreille. Dans l’aplasie majeure d’oreille, la malformation du pavillon
et/ou du méat acoustique externe est importante avec microtie, le plus souvent
associée à une malformation de l’oreille moyenne. L’aplasie mineure est définie par
une surdité de transmission par malformation de l’oreille moyenne, souvent associée
à une malformation mineure du pavillon ou du méat acoustique externe.
L’ensemble des malformations congénitales de l’oreille est estimé à 1 cas sur 5 000 à 10 000 naissances Des éléments
du spectre OAV sont retrouvés avec une prévalence très hétérogène selon les études, entre 1/3 500 et 1/26 000
naissances, probablement plus proche de 1 pour 5 000 (Gorlin 2 001).
Une aplasie majeure avec méat acoustique externe absent entraîne une surdité de transmission de 60 à 70 décibels,
mais le seuil auditif peut être plus bas en cas de malformation de l’oreille interne associée. Dans les formes unilatérales, le niveau auditif global est donc conditionné par l’oreille contro-latérale apparemment saine, pour laquelle
il faut éliminer une malformation inapparente (aplasie mineure), associée dans 3 à 5 % des cas. Une aplasie mineure est source d’une surdité de transmission souvent de l’ordre de 60 dB également avec une tympanométrie
évocatrice lorsqu’elle met en évidence un pic de taille réduite (blocage de chaîne) ou infini (rupture de chaîne)
La radiologie est un élément décisif du bilan malformatif, étiologique et préopératoire des malformations de l’oreille
moyenne et externe. Nous citerons simplement la radio de rachis, l’échographie rénale et cardiaque qui sont les
éléments principaux du bilan malformatif à réaliser dans les premiers mois de vie. L’apport du scanner du rocher,
l’indication, la technique de réalisation seront présentés dans chaque situation clinique : aplasie majeure avec absence de méat acoustique externe (photo 1),
∂ Photo 1 : Aplasie majeure
d’oreille, forme la plus
sténose incomplète du
fréquente avec absence de
méat acoustique exterméat acoustique externe,
ne, malformation de
bourrelet chondro-cutané
verticalisé.
l’oreille moyenne avec
d Photo 2 : Malformations
pavillon et méat acousmineures du pavillon associées
tique externe peu ou pas
à une aplasie mineure.
mal formé (photo 2).
L’aplasie majeure avec absence de méat acoustique externe
Le scanner des rochers est souvent réalisé vers l’âge de 4-5 ans. Il sera réalisé de façon habituelle en coupes axiales
et coronales millimétriques, sans injection, en précisant si une BAHA est envisagée que le champ doive être élargi
pour visualiser la région située jusqu’à 60 mm en postérosupérieur du méat théorique. Si le chirurgien a à disposition
une console de navigation assistée par ordinateur (NAO), un protocole de neuronavigation pourra être demandé.
L’imagerie a avec 3 buts dans cette forme clinique :
- Déterminer la faisabilité d’une chirurgie fonctionnelle et rechercher de contre-indications (procidence méningée, caisse très peu pneumatisée ou au contraire mastoïde trop pneumatisée, nerf facial barrant l’entrée de
6
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l’oreille interne) ou d’éléments favorables (étrier présent). On retrouve le plus souvent dans les aplasies non syndromiques une oreille moyenne pneumatisée, une chaîne ossiculaire malformative mais présente et une oreille
interne normale (Photos 3 à 6). Dans les aplasies majeures syndromiques (Franceschetti, Nager, Goldenhar), les
∂ Photo 3
Photos 3 à 6 : Tomodensitométrie en coupes axiales (3,4)
et coronales (5,6) d’une aplasie majeure de l’oreille
droite avec absence de méat acoustique externe,
absence de malformations associées. En
tomodensitométrie, on met en évidence une petite
caisse, un bloc ossiculaire marteau enclume, un manche
du marteau hypoplasique fixé dans la plaque atrétique.
La mastoîde est normalement pneumatisé, le nerf facial
a un trajet habituel et la mastoide est normalement
pneumatisée.
Aspect habituel au scanner des rochers : bonne
pneumatisation mastoïdienne, chaîne ossiculaire
présente, manche du marteau hypoplasique fixé dans la
plaque atrétique, nerf facial en place, oreille interne
normale.
D Photos 4, 4 bis, 4 ter
D Photos 5, 5 bis Î
D Photos 6, 6 bis Î
7
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1
conditions sont souvent très mauvaises avec pneumatisation beaucoup plus souvent très limitée avec micro
caisse, étrier absent, fenêtre ovale hypoplasique, parfois malformation de l’oreille interne associée (photos 7, 8).
D Photos 7 à 8 : Tomodensitométrie en coupes coronales d’une aplasie majeure d’oreille droite avec absence de méat acoustique externe, dans le cadre d’un
syndrome oculo-auriculo-vertébral (Goldenhar). Notez l’absence de pneumatisation mastoïdienne, le bloc marteau-enclume, l’absence d’étrier, l’existence
d’une fenêtre ovale malformative, le trajet anormal du nerf facial et l’hypoplasie cochléo-vestibulaire associée.
-
On sait cependant que les indications en sont très rares, et inexistantes chez l’enfant : en l’absence de méat, il
faut recréer un méat acoustique externe au travers de la mastoïde avec un revêtement cutané et un tympan et
assurer la conduction du son jusqu’à la fenêtre ovale soit par la chaîne ossiculaire existante soit par une prothèse
ossiculaire synthétique. Les résultats sont inconstants avec un seuil d’audition post-opératoire jugé satisfaisant
(0 à 25 dB) dans 25 à 40 % des cas selon les auteurs (Schuknecht 1989, Shih 1 993). Enfin cette chirurgie dégrade
la reconstruction esthétique, car le néo-conduit est large et en position souvent peu naturelle. Les complications
potentielles ne sont pas à négliger, comme l’atteinte du nerf facial - dont le trajet est souvent aberrant -, l’otorrhée chronique, ou la sténose du néo-conduit. Pour ces raisons, l’attitude la plus couramment pratiquée est de
ne pratiquer cette chirurgie que chez l’adulte, devant une forte motivation personnelle et dans des conditions
anatomiques favorables. Cependant certaines équipes internationales pratiquent toujours cette chirurgie chez
l’enfant (Cho 2 006).
Evaluer vers l’âge de 5 ans les conditions locales pour une prothèse à ancrage osseux BAHA (ou une prothèse
8
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d’oreille moyenne dont les indications vont s’élargir) : les indications de cette réhabilitation auditive sont les
aplasies majeures associées à une surdité controlatérale (aplasie majeure ou mineure, otite chronique). La navigation assistée par ordinateur peut être une aide précieuse dans ce contexte malformatif, pour déterminer la
zone optimale de mise en place de la fixture, car les régions corticales de 4 mm d’épaisseur minimale sont très
limitées et de repérage difficile à cet âge (photos 9, 10).
D Photos 9 et 10 : Mise en place d’un pilier de prothèse à ancrage osseux
BAHA sous navigation assistée par ordinateur (NAO) chez un enfant de 6
ans. Repérage de la zone corticale d’épaisseur optimale en NAO (photo
9), installation et aspect final, visualisation de l’instrument
de repérage (10). d
9
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1
-
Etudier l’oreille interne, habituellement normale, mais pouvant être malformative dans certains syndromes comme le syndrome de Townes Brockes, le syndrome Branchio-Oto-rénal, la Trisomie 21 (pour revue voir Denoyelle
2 006).
Par ailleurs, en présence d’une microsomie hémifaciale associée à l’aplasie d’oreille, un scanner 3D du massif facial
sera couplé au scanner des rochers pour évaluer le développement mandibulaire et facial.
L’aplasie majeure avec sténose sévère mais incomplète du méat acoustique externe
L’aspect classique est celui d’un conduit « en queue de radis », descendant jusqu’au niveau du tympan qui n’est pas
visible. Il peut s’agir aussi d’une pseudo fistule au sein de l’aplasie, qui se révèle être un conduit malformatif.
Le scanner sera effectué dans les mêmes buts que ceux détaillés dans le chapitre ci-dessus et également entre 4 et
5 ans, avec cependant des indications thérapeutiques différentes :
- Dans le cas d’un méat acoustique externe présent mais sténosé, la présence de peau de conduit « physiologique »
et de la partie superficielle du méat acoustique externe diminue radicalement les risques de conduit otorrhéique
en post-opératoire et le problème d’aspect inesthétique du néo-méat acoustique des sténoses totales n’existe
plus. De plus, la présence d’un conduit dans l’os, même étroit, facilite grandement le repérage chirurgical et
minimise les risques d’atteinte du nerf facial. Cette chirurgie donne de meilleurs résultats (mais un tiers des
enfants n’ont pas d’amélioration dans les indications purement fonctionnelles, Leboulanger 2 004) et peut être
proposée à visée purement fonctionnelle en fonction des souhaits des parents et de l’enfant si les conditions
sont favorables au scanner des rochers (fenêtre ovale accessible), à partir de l’âge de 6 ans. Un calibrage prolongé
(4 semaines) est nécessaire en post-opératoire (Leboulanger 2 004).
Le scanner montre le plus souvent un tympan entièrement ou partiellement ossifié, un manche du marteau absent
ou fixé à l’ossification tympanique, parfois une dissociation tympano-ossiculaire (photos 11, 12), et souvent enclume
et étrier présents. Le but du scanner est surtout de vérifier :
◗ La place du nerf facial qui peut barrer l’accès à la fenêtre ou faire prendre trop de risques chirurgicaux
s’il est très superficialisé (photos…).
◗ L’existence d’un atrium de taille suffisante pour permettre une ossiculoplastie.
Photos 11 et 12 : d
Tomodensitométrie en coupes
coronales (11) et axiales (12)
d’une sténose en queue de radis
du méat acoustique externe
gauche. La chaîne ossiculaire est
continue, mais il existe une
absence de manche du marteau
et une dissociation tympanoossiculaire. Le nerf facial est en
place, l’oreille interne est
normale.
10
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◗
-
L’accessibilité de la fenêtre ovale, l’existence d’un étrier qui est un élément très favorable pour le
résultat fonctionnel.
L’imagerie peut aussi être motivée précocement, dès l’âge 1 à 2 ans parfois, par l’existence de rétention épidermique en profondeur avec otorrhée chronique plus ou moins abondante, à la recherche de signes de cholestéatome de rétention du conduit osseux (encorbellement osseux) ou d’ostéite, qui feront porter l’indication de
canaloplastie rapidement (photo 13 à 15).
D Photos 13 à 15 : Aplasie majeure avec
méat acoustique externe présent en queue
de radis, accumulation de débris
cérumino-épidermiques otorrhéiques.
Aspect de rétention ace encorbellement
osseux bien visible sur la photo 15 (cercle),
manche du marteau fixé dans la plaque
atrétique (photo 14, rectangle), nerf facial
en place, oreille interne normale.
11
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1
Malformation de l’oreille moyenne avec pavillon et méat acoustique externe peu ou pas
mal formé
L’imagerie est indiquée à partir de l’âge de 4 à 5 ans, mais en attendant une normalisation tympanique en cas d’otite
séromuqueuse associée (fréquente dans ce contexte malformatif) avec un but essentiel qui est de déterminer la faisabilité
d’une chirurgie fonctionnelle et l’âge à laquelle elle peut être proposée selon le type de malformation. La surdité de
transmission habituellement moyenne est unie ou bilatérale (et dans ce dernier cas déjà appareillée à cet âge).
Le scanner des rochers va mettre en évidence deux situations :
- La surdité de transmission non évolutive à scanner normal : il s’agit alors très probablement d’une fixation
platinaire congénitale ou de façon exceptionnelle d’une ossification du tendon de l’étrier invisible au scanner.
Il faudra alors attendre l’âge de 10 à 12 ans, la compliance et la motivation de l’enfant, pour proposer une stapédectomie, dont les résultats fonctionnels et risques sont similaires à ce que l’on observe dans la chirurgie de
l’otospongiose chez l’adulte (Albert 2 007). Les photos 16 à 19 montrent, chez un enfant de 12 ans avec surdité
de transmission moyenne gauche de 60 dB, un scanner normal en dehors d’un nerf facial bifide ne gênant pas la
chirurgie : une ossification du tendon de l’étrier non visible au scanner a été mise en évidence en peropératoire,
ossification dont la section a remobilisé la chaîne ossiculaire.
Î Photos 16
Î Photos 17
Î Photos 18
Î Photos 19
D Photos 16 à 19 : scanner des rochers en coupe coronale (16) et axiale (17-19) pour bilan d’une hypoacousie de transmission à tympan normal.
La chaîne ossiculaire est normale, la troisième portion du nerf est faciale bifide mais de trajet normal. Lors de l’exploration chirurgicale découverte
d’une ossification du tendon de l’étrier non évidente au scanner.
12
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-
Présence d’une malformation ossiculaire
◗ Fixation atticale du marteau (photos 20 et 21), avec ou sans bloc marteau-enclume,
∂ Photos 20 et 21 : Surdité de
transmission prédominant sur
les fréquences graves, fixation
atticale du marteau. Î
◗
Malformation de l’enclume, Absence de branche
descendante de l’enclume,
◗ Malformation de l’étrier ou absence d’étrier.
La aussi on recherchera l’existence de contre-indication ou
d’éléments défavorables pour la chirurgie
◗ Trajet aberrant du nerf facial faisant prendre trop de
risques chirurgicaux,
◗ Atrium très hypoplasique,
◗ Ossification ou hypoplasie de la fenêtre ovale,
◗ Malformation de l’oreille interne.
La classification décrite par R. Charachon (Charachon 1 989), complétée par un stade 0 et des données sur la mobilité
platinaire, a l’intérêt de présenter les différentes malformations que l’on peut rencontrer (tableau 1).
Indé
Indépendance tympanotympano-ossiculaire
Type 0
∂ Tableau 1
Tableau 1
Conclusion
1er arc : Marteau
Corps enclume
(VII souvent normal)
Ankylose
Type I
Ankylose
Type II*
II*
A FAIRE +++++++
Malformation
2ème arc :
B.D. enclume
Etrier
( = I+II ou I+III )
(S/V, ponts osseux)
Rupture
* Pour les types II,III et IV
Type IV*
IV*
Type III*
III*
(Fixation plat. fré
fréquente
Malfos fenêtres)
• a / Platine mobile
• b / Platine fixé
fixée
• c / Platine absente ou inaccessible
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1
CONCLUSION
L’apport de la tomodensitométrie du rocher est majeur pour la décision chirurgicale chez les enfants porteurs d’une
malformation de l’oreille externe et/ou moyenne. Le développement en cours des techniques de navigation assistée
par ordinateur avec la précision du scanner des rochers actuel va apporter une sécurité accrue et probablement
modifier les techniques chirurgicales, dans la chirurgie fonctionnelle et la chirurgie d’élargissement du conduit
osseux.
Bibliographie
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3.
4.
Albert S, Roger G, Rouillon I, Chauvin P, Denoyelle F, Derbez R, Delattre J, Triglia JM, Garabedian EN. Congenital stapes ankylosis :
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Charachon R., Barthez M. Les malformations mineures de la chaîne ossiculaire. À propos díune série de 30 explorations
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Olivier Deguine, Bernard Escude
Apport de l'imagerie dans
les otites chroniques stabilisées et évolutives
2
Pr. Olivier Deguine
Service ORL,
[email protected]
CHU Toulouse, Hôpital Purpan,
Place du Dr Baylac
31059 Toulouse Cédex
Dr. Bernard Escude
Service de radiologie
[email protected]
Clinique Pasteur
45 avenue de Lombez
31300 Toulouse
15
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2
APPORT DE L'IMAGERIE DANS LES OTITES CHRONIQUES STABILISEES ET EVOLUTIVES
1. Comment apprécier la qualité d’un scanner du rocher réalisé pour otite chronique ?
Le scanner du rocher répond à des critères techniques standardisés. Le patient est positionné en décubitus dorsal
de façon symétrique afin de pouvoir étudier dans le même temps les deux massifs pétreux. Il s’agit d’une acquisition
hélicoïdale dont le champ d’acquisition est de 150 mm de diamètre et la taille de l’hélice de 3 à 4 cm de hauteur.
Le produit dose.longueur (PDL), qui mesure la dose délivrée au patient, est de l’ordre de 500mGy.cm. Les filtres utilisés
favorisent la résolution spatiale et permettent une meilleure étude des structures osseuses. Pour le scanner du rocher
l’épaisseur de coupes est entre 0.3 et 0,6 mm.
À partir de cette boîte d’acquisition différents plans de reconstructions sont pratiqués : axial et coronal, puis en
double obliquité en fonction de l’anatomie des structures à étudier et plus particulièrement de la chaîne ossiculaire.
Une reconstruction axiale correctement effectuée doit être parallèle au canal semi-circulaire latéral permettant une
bonne vision tangentielle de ce canal, proche de l’axe de la platine et de la deuxième portion du nerf facial.
L’étude de la capsule otique, des structures labyrinthiques, des fenêtres et de la chaîne ossiculaire bénéficient de
zooms qui magnifient les images.
2. Que faut-il regarder et analyser ?
L’exploration permet d’apprécier tout d’abord la pneumatisation et la transparence de la mastoïde, de la caisse du
tympan et des recessus postérieurs mais également de l’antre et de l’attique.
En présence d’une opacité localisée ou non, une érosion osseuse des différentes parois des cavités de l’oreille est
systématiquement recherchée au niveau du mur de la logette, de l’éperon de Koerner, du tegmen et au niveau de
la paroi interne de la cavité tympanique en regard du canal semi-circulaire latéral et de la seconde portion du nerf
facial.
L’étude de la chaîne ossiculaire doit préciser un refoulement ou une érosion ossiculaire qui pourront être fonction
de l’origine et de l’évolution d’un éventuel cholestéatome. Les coupes axiales explorent plus particulièrement la tête
du marteau, le corps de l’enclume et l’articulation incudo-malléaire. Les reconstructions coronales obliques
permettent une étude plus précise du manche du marteau, de la longue apophyse de l’enclume et de l’articulation
incudo-stapédienne alors que les coupes axiales obliques montrent plutôt le bouton de l’étrier, ses branches ainsi
que la platine.
Il faudra systématiquement rechercher une anomalie de la coque du canal du nerf facial dans sa portion tympanique
mais aussi dans sa portion mastoïdienne même en l’absence de paralysie faciale.
La possibilité d’une éventuelle fistule labyrynthique sera plus particulièrement recherchée sur les images
coronales.
3. Quelles sont les formes d’otite chronique les plus caractéristiques ?
L’otite chronique peut être stabilisée sous forme de séquelles, ou évolutive.
3.1 L’otite chronique stabilisée
L’otite chronique stabilisée correspond à des séquelles cicatricielles. Il peut s’agir d’une perforation tympanique,
d’une tympanosclérose ou de destructions ossiculaires partielles ou totales. L’imagerie est peu utile dans les
perforations simples, sauf si l’on suspecte une atteinte ossiculaire 1.
La tympanosclérose peut atteindre la membrane tympanique et la chaîne ossiculaire à des degrés variables. Le
scanner du rocher montre l’extension à la chaîne ossiculaire sous forme
d’une déminéralisation osseuse, ou d’une fixation au cadre tympanique
Abbréviations utilisées
TDM : Tomodensitométrie
(fig. 1) ; l’atteinte de l’étrier est visible sous forme d’un épaississement
IRM : Imagerie par Résonnace Magnétique
16
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fig. 1
fig. 2
∂ fig. 1
Tympanosclérose : fixation du marteau au cadre
tympanique
Scanner en coupes coronales
∂ fig. 2
Tympanosclérose de l'étrier Epaississement des
branches et de la platine de l'étrier
des branches et/ou de la platine ; dans ces cas, l’indication chirurgicale à visée
fonctionnelle n’est pas consensuelle (fig. 2).
3.2 L’otite chronique non stabilisée
3.2.1 Le cholestéatome
Le scanner est devenu indispensable en cas de cholestéatome. Il n’est pas utile pour confirmer le diagnostic de
cholestéatome, qui reste un diagnostic clinique, mais pour définir la forme radio-clinique du cholestéatome et
l’extension des lésions, montrer les repères anatomiques, préciser la pneumatisation mastoïdienne, montrer les
lésions associées et déceler les complications éventuelles (2,3). Le TDM pré-opératoire peut ainsi guider le geste
opératoire, et orienter la technique chirurgicale.
À son stade débutant, le cholestéatome se présente sous forme d’une opacité lytique, homogène et convexe. À un
stade plus tardif, il s’agit d’une opacité globale, et on ne peut relever que les signes indirects du cholestéatome :
atteinte ossiculaire, lyse du tegmen, de la capsule otique, de l’aqueduc de Fallope, érosion du mur de la logette,
destruction des cellules mastoïdiennes.
(fig. 3).
Le scanner du rocher permet de définir
les différentes formes radio-cliniques
du cholestéatome, à partir de la
classification de Jackler (4).
Les formes précoces
- Le cholestéatome épitympanique
A
B
postérieur est caractérisé par une
D fig. 3
Cholestéatome évolué : A Coupe axiale : lyse des cellules mastoïdiennes et atteinte ossiculaire,
opacité développée à la partie latérale
B. Coupe coronale : lyse du mur de la logette
de l’enclume et de la tête du marteau,
qui sont plus ou moins lysés. La
caisse du tympan est libre et
normalement ventilée. Le scanner
permet d’apprécier l’étendue de
l’extension à l’additus et à la
mastoïde. (fig. 4).
- Le cholestéatome mésotympanique
est caractérisé par une opacité du
A
B
C
mésotympan étendue à l’épitympan,
Dfig. 4
Cholestéatome épitympanique postérieur : A. Aspect
et impliquant la chaîne ossiculaire et le récessus du facial. Le scanner
otoscopique, B. Voies de développement,
permet d’apprécier la lyse ossiculaire associée, la profondeur du sinus
C. Scanner coupe axiale
tympani, et l’extension des lésions au rétrotympan latéral (récessus du
17
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2
A
B
C
facial), médial (sinus tympani), et à la mastoïde (fig. 5).
Dfig. 5
Cholestéatome mésotympanique :
- Le cholestéatome épitympanique antérieur est caractérisé au scanner
A. Aspect otoscopique, B. Voies de développement,
par une opacité étendue en avant de la tête du marteau, vers la
C. Scanner coupe axiale : extension au sinus tympani
région de la fossette sus-tubaire. Cette extension antérieure peut
être sous évaluée par l’examen otoscopique simple. Le scanner,
permet en outre d’apprécier les rapports avec la partie initiale de la portion tympanique du nerf facial, de visualiser
une éventuelle lyse de l’aqueduc de Fallope, et de montrer l’extension dans le mésotympan antérieur, en avant du
manche du marteau et à l’orifice protympanique de la trompe d’Eustache (fig. 6).
A
B
Dfig. 6
Cholestéatome épitympanique antérieur :
A. Aspect otoscopique,
B. Voies de développement, C. Scanner coupes axiales
A
C
- Le cholestéatome épitympanique
latéral est caractérisé par une opacité lytique limitée à l’épitympan
latéral, et étendue vers la partie supérieure de l’épitympan. L’épitympan
antérieur, l’épitympan postérieur et la caisse sont libres (fig. 7).
B
C
Dfig. 7
Cholestéatome épitympanique latéral : A. Aspect otoscopique, B. Voies de développement, C. Scanner coupe coronale
18
17/09/08 11:18:42
La forme tardive
Le cholestéatome holotympanique est caractérisé par une opacité de la caisse du tympan, associée à un développement
épitympanique antérieur ou postérieur. La chaîne ossiculaire est impliquée par l’extension de la lésion (fig. 8).
La caractérisation des formes radio-cliniques permet de choisir la stratégie chirurgicale en fonction de l’extension
du cholestéatome.
A
B
C
Dfig. 8
Cholestéatome holotympanique : A. Aspect otoscopique ; on remarque
l'association à une otite séro-muqueuse, B. Scanner coupe axiale (mastoïde),
C. Scanner coupe axiale (caisse du tympan)
A
3.2.2 Le granulome à
cholestérine
Ce granulome correspond à
une rétention de cholestérine au sein d’une muqueuse hypoventilée. Il s’agit d’une
forme lentement évolutive d’otite chronique, caractérisée par une masse lytique et
érosive. L’otoscopie peut montrer une rétention rétro-tympanique bleutée lorsque la
lésion concerne la caisse du tympan. Le scanner du rocher
fig. 9 d
retrouve une opacité lytique, proche de celle retrouvée dans le
Granulome à
cholestéatome. Dans certains cas, il peut s’agir d’une lésion
cholestérine bilatéral :
A. Imagerie T1 sans injection
agressive mimant un cholestéatome (5). L’IRM qui permettra
de produit de contraste :
d’établir le diagnostic différentiel. Il apparaît en hypersignal
hypersignal spontané,
spontané sur les images pondérées T1 et T2 et en hyposignal
B. Imagerie en diffusion :
isosignal
sur les images en Diffusion (fig. 9).
B
4. Comment reconnaître une lésion associée à l’otite chronique ?
4.1 Atteintes ossiculaires
Parfois directement visibles à l’otoscopie, les atteintes ossiculaires sont évoquées devant
l’importance du Rinne audiométrique, et confirmées par la TDM.
La lyse de la branche descendante de l’enclume est suspectée devant une solution de
continuité au-dessus du bouton de l’étrier, ce qui suppose des acquisitions fines dans
l’axe stapédien (fig. 10, voir page suivante).
L’atteinte de la superstructure stapédienne est caractérisée par l’absence de visualisation
des branches de l’étrier au sein d’une opacité de la niche ovale. (fig. 11, voir page
suivante).
La lyse de la tête du marteau et du corps de l’enclume ne pose pas de problème
diagnostique.
19
17/09/08 11:18:53
2
fig. 10
fig. 11
∂ fig. 10
Lyse de la branche descendante de
l'enclume. A Coupe coronale oblique,
B coupe axiale oblique. La flèche indique la
discontinuité de la chaine ossiculaire entre
le corps de l'enclume et le bouton de l'étrier
∂ fig. 11
Lyse des branches de l'étrier
4.2 Erosion de l’aqueduc de Fallope
La dénudation du nerf facial est caractérisée par la disparition
de la coque osseuse sur les coupes coronales. Dans la portion
tympanique, on doit normalement suivre le trajet du nerf facial
sur les coupes axiales. L’absence de densité osseuse entre le
nerf et le cholestéatome est suspecte d’une lyse du canal facial
(fig. 12). Dans la portion mastoïdienne, l’examen attentif des
coupes axiales et sagittales permet de suspecter une éventuelle
solution de continuité osseuse. Toutefois, même si la TDM ne
montre pas de lyse franche de l’aqueduc de Fallope, le chirurgien
doit rester très prudent sur le trajet du nerf en raison des faux
négatifs radiologiques.
Dfig. 12
Lyse du canal du nerf facial. A. Coupe coronale : disparition de la coque osseuse du canal du VII à la partie antérieure de la portion tympanique, B. Coupe
coronale : présence de la coque osseuse du canal du VII à la partie postérieure de la portion tympanique, C. Coupe axiale montrant la lyse du canal du
facial dans la partie antérieure de la portion tympanique.
A
B
4.3 Fistule labyrinthique
Le diagnostic clinique d’une ouverture canalaire est facile devant le
classique « signe de la fistule ». Toutefois, une fistule peut rester
asymptomatique jusqu’à sa découverte radiologique. La plus fréquente
est la fistule du canal semi-circulaire latéral, mieux visualisée sur les
coupes coronales que sur les coupes axiales (fig. 13). Les canaux semicirculaires supérieur et postérieur peuvent également être fistulisés par
le cholestéatome.Le scanner montrera la lyse osseuse, mais ne permet
pas d’évaluer la pénétration intra-labyrinthique du cholestéatome. Celleci est mieux précisée par l’IRM qui montrera une image d’amputation
des liquides labyrinthiques, bien visualisée sur les
∂ fig. 13
reconstructions tridimensionnelles. Cette amputation
Fistule du canal
peut signifier une simple compression des liquides
semi-circulaire
externe :
par la matrice du cholestéatome, ou une pénétration
A Coupe axiale,
intra-labyrinthique, ou encore une labyrinthite
B Coupe coronale.
fibrosante (cf. infra) (fig. 14, voir page suivante).
20
17/09/08 11:18:58
∂ fig. 14
Fistule du canal semi-circulaire
latéral avec pénétration intracanalaire du cholestéatome
visible à l'IRM
A. Scanner coupe coronale
B. Reconstruction IRM 3D ; la
flèche montre l'amputation dans
la lumière du canal. d
4.4 Toit du rocher
L’érosion du toit du rocher doit être systématiquement
recherchée. Elle est principalement visible sur les
coupes coronales sous forme d’une solution de
continuité au contact de l’opacité cholestéatomateuse
(fig. 15). Dans ces cas, l’IRM complète le diagnostic
en recherchant une méningocoèle ou une méningoencéphalocoèle associée, ou une pénétration intracrânienne du cholestéatome (fig. 16).
fig. 15
d
fig. 15
Lyse du tegmen tympani,
coupe coronale
fig. 16
IRM (T1 + gadolinium) :
Pénétration intra-crânienne du
cholestéatome à partir du lyse du
toit du rocher (flèche)
A
5. Quand et comment dois-je
rechercher une complication grave
du cholestéatome ?
B
fig. 16
5.1 Thrombophlébite du sinus latéral
La thrombophlébite du sinus latéral doit être
suspectée lorsqu’il existe une fièvre et une
raideur ou une douleur cervicale chez un patient
présentant une
∂
fig. 17
otite chronique.
Thrombophlébite du sinus latéral.
Le scanner avec injection de produit de contraste
A. Scanner avec produit de
montre une amputation de la lumière du sinus (6).
contraste. La flèche montre une
lacune intraluminale du sinus
L’IRM met en évidence une différence de flux dans
latéral gauche.
le sinus. L’angio-IRM peut montrer la diminution
B. Angio IRM La flèche montre une
du flux vasculaire au niveau mastoïdien (fig. 17).
amputation du sinus latéral.
5.2 Mastoidite aiguë
Les signes cliniques classiques sont suffisants pour établir le diagnostic. Toutefois,
il n’est pas rare que la mastoïdite soit décapitée par un traitement antibiotique,
ou qu’elle évolue à bas bruit chez l’enfant. En cas de doute, le scanner du rocher
montrera une opacité mastoïdienne globale, une effraction des parois osseuses
et un épaississement des parties molles en regard, triade caractéristique de la
mastoïdite aiguë (fig. 18 A, voir page suivante).
21
17/09/08 11:19:04
2
A
B
fig. 18 : d
Mastoïdite aigue avec lyse du tegmen et
abcès cérébral. A. Scanner coupe axiale :
opacité non spécifique des cavités de
l'oreille moyenne gauche
avec lyse du tegmen antérieur,
B. Même patient : abcès intra-temporal
gauche au dessus du toit du rocher.
5.3 Abcès intra-crânien
Devant une mastoïdite ou une thrombo-phlébite, la présence de céphalées fébriles, d’un syndrome méningé, d’un
syndrome cérébelleux, voire d’une altération de conscience, doit évoquer un abcès intra-crânien. Au moindre
doute, le scanner avec injection de produit de contraste, ou l’IRM montra sa localisation temporale ou cérébelleuse
(fig. 18 B).
5.4 Labyrinthite
L’atteinte cochléo-vestibulaire doit faire évoquer une labyrinthite. On peut distinguer différents stades, caractérisés
par leur aspect radiologique Tableau 1 (fig. 19).
Stade
Aigu
Fibrotique
Intermédiaire
Evolué
A
TDM
Présents
Présents
Ossification débutante
Ossification étendue
T2 CISS
Présents
Absents
Absents
Absents
T1 Gado
Hypersignal
Hypersignal
Hypersignal
Pas de signal
B
∂ Tableau 1. Analyse des liquides labyrinthiques
au cours des différents stades de labyrinthite
C
D fig. 19
Labyrinthite ossifiante avec amputation du canal cochléaire, séquellaire d'otite chronique. A. Otoscopie, B. Scanner coupe axiale : ossification partielle du tour
basal de la cochlée, C. Reconstruction IRM 3D des liquides cochléaires : amputation du tour basal en rapport avec l'ossification visible au scanner.
6. Est-ce que l’IRM peut faire la différence entre un cholestéatome, un granulome à
cholestérine et un abcès intra-pétreux ?
La technique d’exploration IRM des opacités post-opératoires à la recherche d’une récidive de cholestéatome
nécessite trois acquisitions : T1 sans injection de gadolinium, séquence de diffusion (facteur b800), puis une nouvelle
acquisition en T1 45 minutes après injection de gadolinium (T1 retardé). Les acquisitions se font en coupes axiales
et coronales, et doivent être corrélées au scanner.
22
17/09/08 11:19:10
fig. 20 d
IRM du cholestéatome. A. IRM T1
sans injection. Masse tissulaire
isointense, B. IRM T1 45 minutes
après injection Pas de rehaussement
de la masse. Liseré périphérique
prenant le contraste correspondant
aux lésions inflammatoires
périphériques, C. IRM en séquence de
diffusion. Hypersignal
Le cholestéatome se caractérise par une
masse isointense en T1 sans injection de
gadolinium, par une absence de prise de
réhaussement 45 minutes après injection, et
par un hypersignal sur les séquences en
diffusion (fig. 20).
Le granulome à cholestérine est caractérisé
par la rétention liquidienne de cholestérine au sein d’une muqueuse mal
ventilée. Il s’agit d’une forme lentement évolutive d’otite chronique (cf.
supra), pour laquelle se pose le diagnostic différentiel du cholestéatome. Le
scanner montre une opacité lytique, convexe ou globale. L’IRM montre une
lésion hyperintense en T1 sans injection, et isointense en séquence de
diffusion, (voir fig. 9).
Le granulome inflammatoire correspond à une organisation fibreuse
inflammatoire non liquidienne, pouvant s’étendre rapidement dans les
cavités de l’oreille moyenne (7). Il peut s’agir d’une otite subaiguë, pouvant passer à la chronicité. Le scanner montre
une opacité globale, non spécifique. L’IRM montre un isosignal T1 sans injection, un rehaussement homogène 45
minutes après injection de produit de contraste. Les séquences en diffusion ne montrent pas d’hypersignal
(fig. 21).
A
B
∂ fig. 21
Granulome inflammatoire :
A. IRM T1 sans produit de contraste. Le granulome
inflammatoire montre un isosignal,
B. IRM T1 tardive après injection. Le granulome
inflammatoire se rehausse de façon homogène
L’abcès intra-pétreux complique une
mastoïdite. Il peut avoir une évolution
torpide, à bas bruit, ou au contraire
aiguë. Son évacuation chirurgicale
est une urgence. L’IRM montre un
A
B
isosignal en T1 avant injection de gadolinium, un hypersignal périphérique sur les séquences T1, 45 minutes après
injection et un hypersignal sur les séquences en diffusion. La clinique permet de le différencier du cholestéatome
(fig. 22).
fig. 22 : d
Abcès intra-pétreux. A. IRM T1 tardive après injection de
produit de contraste. La masse se rehausse en périphérie
avec un centre qui reste hypointense et des bords qui
paraissent flous, B. IRM séquence en diffusion (facteur
B800). L'abcès apparaît en hypersignal
A
B
Ces données sont résumées (tableau 2 page
suivante)
23
17/09/08 11:19:15
2
Granulome à cholestérine
Granulome inflammatoire
Cholestéatome
Abcès intra-pétreux
T1
Hyperintense
Hypointense
Hypointense
Hypointense
Diffusion b800
Isointense
Isointense
Hyperintense
Hyperintense
T1 retardé
Hyperintense
Hyperintense
Hypointense
Hypointense
∂ Tableau 2
Diagnostic différentiel IRM des
opacités post-opératoires
7. Quelle surveillance radiologique pour les cholestéatomes opérés ?
Si la surveillance clinique des cholestéatomes opérés fait l’objet d’un relatif consensus, la surveillance radiologique
est encore discutée. La surveillance radiologique est indissociable de la surveillance clinique. Elle est prescrite en
fonction des données chirurgicales initiales, de l’aspect otoscopique, et des données audiométriques. Le principe
même d’une révision chirurgicale systématique après un ou plusieurs temps opératoires doit être adapté aux progrès
de l’imagerie, au résultat fonctionnel et à la demande des patients.
7.1 surveillance avant révision chirurgicale
Un examen scannographique de référence est réalisé un an après le temps opératoire.
Si l’aspect otoscopique est satisfaisant, le résultat auditif favorable, et si le scanner montre des cavités claires, sans
opacité suspecte, la révision chirurgicale n’est pas indispensable (fig. 23).
A
B
D fig. 23
Cavité aérée après un premier temps chirurgical. On remarque l'épaisseur de la greffe cartilagineuse,
A. Aspect otoscopique, B. Scanner coupes coronales.
Toutefois, chez l’enfant, la surveillance sans révision chirurgicale n’est pas recommandée (8).
Si le scanner montre une opacité convexe, limité, érosive, suspecte de cholestéatome, la révision chirurgicale est
nécessaire (fig. 24). Celle-ci s’impose également lorsque le résultat auditif est insuffisant. Le scanner montre l’état
de la columelle.
Si le scanner montre une opacité globale, l’IRM permet de différencier une séquelle opératoire simple, inflammatoire
et un cholestéatome au sein de l’opacité (9,10) ; la résolution actuelle de l’IRM permet de détecter les petits
cholestéatomes résiduels de 2 à 5 mm suivant les auteurs (11-14). En cas de cholestéatome, la révision s’impose. S’il
ne s’agit que d’une opacité inflammatoire, la révision sera discutée en fonction des seuils auditifs, en gardant à
l’esprit que le pronostic fonctionnel est rarement favorable lorsqu’il persiste une opacité complète de la caisse du
tympan, témoin d’une ventilation insuffisante.
24
17/09/08 11:19:19
A
B
D fig. 24 :
Cholestéatome résiduel. A. Otoscopie. Tympan sain, greffe de cartilage postérieure, B. TDM coupes axiales : petit cholestéatome résiduel non visible à
l'otoscopie
7.2 surveillance après révision chirurgicale
S’il n’existait pas de cholestéatome résiduel lors de la révision, l’imagerie ne s’impose pas en première intention. Elle ne
sera réalisée que devant une évolution otoscopique significative, ou une évolution clinique.
En cas d’exclusion d’oreille moyenne, le scanner est souvent insuffisant pour déceler un éventuel cholestéatome
résiduel tardif : c’est dans ce cas que l’IRM avec injection de gadolinium et clichés retardés prend tout son intérêt.
S’il existait un cholestéatome résiduel lors de la révision, il est recommandé de refaire un scanner un an après le
temps de révision. En cas de doute sur un nouveau résidu, l’IRM avec clichés retardés et séquences de diffusion
permet de confirmer ou d’infirmer la nécessité d’une nouvelle révision chirurgicale (15).
8. En guise de conclusion : quand demander un scanner ou une IRM en cas d’otite
chronique ?
Devant une otite chronique simple, stabilisée ou séquellaire, le scanner n’est pas indispensable, sauf si l’on suspecte
une tympanosclérose stapédienne, qui peut remettre en cause l’indication opératoire.
Devant une otite chronique évolutive, le scanner nous paraît indispensable en première intention (16). Il permet
d’apprécier l’extension des lésions et de déceler des complications cliniquement muettes. L’IRM complète le scanner
en cas de suspicion d’une complication vasculaire, endolabyrinthique ou intra-crânienne.
Devant un cholestéatome opéré, outre la surveillance clinique, l’association d’un scanner et d’une IRM en cas d’opacité
douteuse ou globale, permet de déceler la présence d’un cholestéatome résiduel (17). Sa fiabilité de plus en plus
importante permettra peut-être de remettre en question le principe d’une révision chirurgicale systématique (18). ■
25
17/09/08 11:19:22
2
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26
17/09/08 11:19:24
Piétrofrancesco Pelliccia, Emmanuel Mas, Vincent Poirrier, Alain Bonafé, Michel Mondain
Imagerie de l'apex pétreux et des paragangliomes
3
Dr. Piétrofrancesco Pelliccia
Dr. Emmanuel Mas
Pr. Michel Mondain
Service ORL
[email protected]
Pr. Alain Bonafé
Service de radiolologie
[email protected]
Dr. Vincent Poirier
Service de radiologie
• CHU Montpellier
Hopital Gui de Chauliac
34 295 Montpellier
27
17/09/08 11:19:25
3
IMAGERIE DE L'APEX PÉTREUX ET DES PARAGANGLIOMES
I. Imagerie des LESIONS de l’apex pétreux
L’os pétreux est divisé en deux régions séparées par un plan vertical passant par le modiolus de la cochlée: une
portion postérieure périlabyrinthique et un apex pétreux antérieur (fig. 1).
∂ fig. 1 : L’os pétreux est divisé en deux régions séparées par un plan vertical
qui passe par le modiolus de la cochlée : une portion postérieure
périlabyrinthique et un apex pétreux antérieur (zone grisée).
C= cochlée ; ACI= artère carotide interne ; V= vestibule ; OE= oreille externe;
OM= oreille moyenne; AP= apex pétreux ; PP= portion postérieure
périlabyrinthique.
Les deux principales techniques d’exploration radiologique
de l’apex pétreux sont la Tomodensitométrie injectée
(TDM) et la Résonance magnétique injectée (IRM).
L’apex pétreux peut être très pneumatisé (parfois des
cellules aériennes géantes peuvent empiéter sur la paroi
antérieure du conduit auditif interne et simuler une
lésion lytique, ou être constitué d’os compact ou encore
de diploë (rempli par la moelle osseuse)). L’intensité du
signal de l’apex en IRM varie avec la texture de l’os : absence de signal en T1 et en T2 s’ il est très pneumatisé ou
compact, hyper-intensité du signal en T1 et hypo-intensité en T2 s’ il s’agit de diploë (car la moelle osseuse est riche
en graisse).
La texture de l’os des deux apex pétreux peut être asymétrique : dans ce cas, un hypersignal unilatéral donné en T1
par la moelle osseuse du diploé en IRM peut simuler une lésion pathologique mais la texture osseuse bien appréciable
au scanner et l’hypo-intensité du signal en T2 suffisent à différentier cette variante anatomique de la plupart des
lésions pathologiques qui apparaissent hyper-intenses en T2.
Les principales lésions de l’ apex pétreux sont : granulome à cholestérine, cholestéatome, apicite pétreuse,
épanchement dans l’apex pétreux, ostéomyélite de la base du crâne, chondrosarcome, métastases, chordome,
anévrysme de l’artère carotide interne intra-pétreuse, histiocytose X, schwannome, méningiome, paragangliome et
cancer du nasopharynx.
Il s’agit dans tous les cas d’ affections relativement rares.
On peut distinguer parmi elles, les lésions primitives (36%),
nées dans l’apex pétreux et les lésions secondaires (64%),
atteignant l’apex soit par invasion par continuité soit par
voie métastatique.
A. Granulome à cholestérine (fig. 2).
Il s’agit de la lésion primaire la plus fréquente de l’apex
pétreux. Elle résulte d’une obstruction chronique des
cellules pneumatisées, entrainant une dépression dans la
lumière des cellules apicales, puis une transsudation et
d fig. 2 Granulome à cholestérine; fig. 2A : TDM. Lésion kystique hypodense
dans l’apex pétreux ; fig. 2B : IRM T1 ; fig. 2C IRM T2 ; fig. 2D : IRM injecté. A
l'IRM, ces lésions sont hyper intenses en T1 (fig. 2B) et en T2 (fig. 2C); il n’y a pas
de rehaussement après injection de gadolinium (fig. 2D).
28
17/09/08 11:19:25
une hémorragie. Les érythrocytes sont alors dégradés et libèrent des cristaux de cholestérol qui induisent la formation
d’un granulome à corps étranger. Les lésions sont évolutives en raison de la chronicité du saignement.
Au scanner (fig. 2A), ces lésions apparaissent comme des lésions kystiques hypodenses qui grossissent progressivement
dans l’apex pétreux. Les limites de l’érosion de l’os sont nettes. La densité est similaire à celle du parenchyme cérébral.
Il n’y a pas de prise de contraste après injection. Le scanner fournit des informations essentielles pour déterminer
la voie de drainage la plus appropriée (infra-cochléaire, infra-labyrinthique, sus-pétreuse ou trans-sphénoïdale).
A l’IRM, ces lésions sont hyper intenses en T1 (fig. 2B) et en T2 (fig. 2C), en raison de l’hémorragie et des produits de
dégradation associés. Il n’y a pas de rehaussement après injection de gadolinium (fig. 2D). Des zones d’absence de
signal causées par des dépôts d’hémosidérine sont souvent rencontrées. Le granulome à cholestérine peut être
différencié de la moëlle osseuse par la différence d’intensité du signal en T2, et du cholestéatome congénital par la
différence d’intensité du signal en T1. L’IRM est très importante pour le suivi post-chirurgical: un liquide séreux, un
liquide muqueux, ou du tissu cicatriciel occupant le site d’un granulome à cholestérine déjà drainé donnent une
hypo-intensité en T1 et jamais l’aspect d’une lésion expansive. On doit suspecter une récidive d’un granulome à
cholestérine lorsque le liquide dans le kyste devient à nouveau hyper intense en T1.
A. Cholestéatome congénital (fig. 3).
Il s’agit d’une lésion rare composée de débris de
kératine desquamés entourés d’une capsule
d’épithélium squameux stratifié.
Au scanner, les cholestéatomes apparaissent comme
des lésions kystiques hypodenses qui grossissent
progressivement dans l’apex pétreux. Les limites de
l’érosion de l’os sont nettes. La densité est similaire à
celle du cerveau. Il n’y a pas de prise de contraste
après injection. Dans la plupart des cas, les cellules
mastoïdiennes sont normales. On ne peut pas
différencier les cholestéatomes et le granulome à
cholestérine au scanner ; mais en IRM, ces lésions
sont hypo-intenses en T1 (fig. 3A) et hyper intenses
en T2 (fig. 3B et fig. 3C), il n’y a pas de prise de
contraste après injection. L’IRM est utilisée également
pour l’évaluation des complications intracrâniennes.
D fig. 3 Cholestéatome congénital: à l’IRM, ces lésions sont hypo-intenses en T1 (fig. 3A) et hyper intense en T2 (fig. 3B et fig. 3C); il n’y a pas de rehaussement
après injection de gadolinium (fig. 3D).
A. Cholestéatome acquis.
La densité au scanner et l’intensité du signal en IRM sont les mêmes que celles du cholestéatome congénital.
A. Pétrosite.
Elle se développe quand une otite moyenne aiguë s’étend à un apex pétreux bien pneumatisé. Au scanner, les
cellules de la pyramide pétreuse sont comblées, les parois des cellules au début sont mal définies puis détruites avec
formation de cavités coalescentes. L’infection peut s’étendre au niveau intracrânien et entraîner des complications
29
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3
graves. L’apicite typiquement ne prend pas le contraste, mais si l’infection a formé un abcès par la coalescence des
cavités, une prise de contraste périphérique peut être présente au scanner injecté.
En IRM, la pétrosite aiguë avec formation d’abcès donne une hypo-intensité en T1 et une hyper intensité en T2, et
peut aussi présenter une prise de contraste périphérique après injection. L’IRM permet une meilleure évaluation des
complications intracrâniennes que le scanner.
A. Epanchement dans l’apex pétreux.
Il se développe suite à une dysfonction de la trompe d’Eustache, à une infection des voies aériennes supérieures, ou
à un barotraumatisme. Un épanchement ne s’accompagne pas d’érosion osseuse mais s’il persiste, avec le temps, il
peut se développer un granulome à cholestérine ou une mucocèle : c’est la raison pour laquelle un suivi radiologique
strict est recommandé.
Au scanner, un épanchement se manifeste par une hypodensité qui remplit les cellules aériennes sans aucun signe
de destruction osseuse.
L’épanchement dans l’apex pétreux a le même aspect en IRM que le cholestéatome (hypo-intensité en T1, hyper
intensité en T2); pour différencier les deux, le scanner est nécessaire car les parois des cellules ne sont pas préservées
s’il s’agit d’un cholestéatome, alors qu’elles le sont s’il s’agit d’un épanchement. Après injection de gadolinium, on
peut retrouver une prise de contraste de la muqueuse.
A. Ostéomyélite de la base du crâne.
L’infection de l’apex pétreux peut intéresser soit les cellules aériennes (apicite), soit l’os et la moelle osseuse
(ostéomyélite). L’ostéomyélite de la base du crane est le plus souvent secondaire à une otite externe maligne chez
un patient immunodéprimé ou diabétique. Typiquement, l’apex pétreux n’est pas la seule région anatomique affectée,
mais une portion étendue de la base du crane est intéressée.
Au scanner, on note d’abord une hypodensité dans le conduit auditif externe, dans l’oreille moyenne et dans les
espaces pneumatisés du rocher ; une déminéralisation apparaît ensuite ; dans les cas avancés on peut voir des
aspects d’ostéolyse irrégulière.
L’IRM montre une hyper intensité mal définie, irrégulière, en T2. Dans les séquences T1 injectées, on peut voir une
prise de contraste. L’extension est mal appréciée en IRM car la texture de l’os n’est pas visualisée.
La scintigraphie au Technétium est l’examen le plus sensible et peut documenter la présence d’une ostéomyélite de
la base du crâne dans la phase initiale, lorsque la déminéralisation n’est pas encore visible au scanner. La fixation
scintigraphique est liée à la présence d’un remaniement osseux. Cette fixation reste longtemps visible après
l’éradication de l’infection (tant que les remaniements osseux ne sont pas achevés), mais elle n’est pas spécifique :
tout remaniement osseux, quelle qu'en soit l’origine, entraine une fixation.
La scintigraphie au Gallium donne une cartographie de la région intéressée par l’inflammation. La positivité des
images est liée à la présence d’une inflammation. La scintigraphie au Ga est utilisée pour contrôler l’efficacité de
l’antibiothérapie.
A. Anévrysme de l’artère carotide interne.
L’anévrysme de l’artère carotide interne pétreuse est extrêmement rare. Au scanner, on observe une lésion bien
délimitée érodant l’os, et lors de l’angioscanner, on note un rehaussement plus ou moins homogène selon les
volumes relatifs de sang circulant et de thrombus. En IRM, l’aspect peut être complexe, avec des zones sans signal
correspondant au sang circulant. L’intensité du signal en T1 et T2 dépend de la quantité de thrombus présents et de
l’âge de l’anévrysme.
30
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L’angiographie est demandée pour confirmer le diagnostic en case de doute - l’angiographie par résonance
magnétique amène peu d’informations supplémentaires.
A. Chondrosarcome.
Tumeur rare, il se présente au scanner comme une destruction osseuse irrégulière avec des zones de prise de
contraste après injection. On peut aussi mettre en évidence des calcifications multiples. À l’IRM, le chondrosarcome
est hypo-intense en T1, très hyper intense en T2, et la prise de contraste après injection est très importante.
Différencier cette lésion d’un chordome peut être difficile, mais les chondrosarcomes ont tendance à prendre
naissance plus latéralement (dans l’apex pétreux) que les chordomes.
A. Chordome (fig. 4).
Il a pour point de départ des résidus embryonnaires de
la notocorde, structure de la ligne médiane ; la plupart
des chordomes prennent naissance dans le clivus et
s’étendent secondairement dans l’apex pétreux. Des
extensions latérales de la notocorde peuvent être
présentes dans la portion la plus médiale de l’apex
pétreux. C’est la raison pour laquelle certains chordomes
se développent entièrement dans l’apex pétreux.
Au scanner, on observe une destruction osseuse
irrégulière sur la ligne médiane avec des zones de prise
de contraste après injection. On peut aussi mettre en
évidence des calcifications multiples. À l’IRM, le
chordome est hypo-intense en T1, très hyper intense
en T2, et la prise de contraste après injection est très
importante.
Au scanner et à l’IRM, l’aspect est semblable à celui des
chondrosarcomes, mais les chordomes sont
généralement plus médians que les chondrosarcomes.
d fig. 4 Chordome du clivus. À l’IRM, le chordome est hypo-intense en T1
(fig. 4A), très hyper intense en T2 (fig. 4B), et la prise de contraste après
injection est très importante (fig. 4C).
A. Métastases.
Elles sont rares, et proviennent par ordre de fréquence décroissante d’un cancer du sein, du poumon, du rein, de la
prostate ou du colon. Généralement, les métastases pétreuses ne sont pas les premières observées. Au niveau du
rocher, les métastases mastoïdiennes sont plus fréquentes.
L’aspect au scanner et à l’IRM est variable selon le tissu d’origine ; la plupart des métastases détruisent l’os, mais il
existe des métastases ostéoblastiques. La destruction osseuse est d’habitude irrégulière, mais peut très bien être
délimitée.
A. Histiocytose X.
Trois catégories sont décrites : la maladie de Letterer-Siwe, la maladie de Hand-Schuller-Christian et le granulome
éosinophile. Ce sont surtout ces deux dernières qui peuvent être rencontrées dans l’os temporal, sous la forme d’une
lésion unique (granulome éosinophile) ou de lésions multiples (Hand-Schuller-Christian) détruisant l’os pétreux.
31
17/09/08 11:19:31
3
Elles sont bien visibles au scanner. En IRM injectée, la prise de contraste est massive.
A. Méningiome (fig 5).
Bien qu’il prenne rarement naissance dans l’apex
pétreux, il peut infiltrer l’os de cette région. Il peut
s’agir d’un méningiome en plaque, forme donnant
des modifications réactionnelles d’ostéocondensation de l’os temporal sous-jacent.
A. Schwannome.
Les schwannomes intéressent d’habitude l’apex pétreux par extension à partir de leur nerf d’origine.
A.
Carcinome indifférencié du nasopharynx.
Il peut envahir l’apex pétreux par contiguité.
II. Imagerie des Paragangliomes
tympaniques et jugulaires (fig. 6 et
fig. 7)
Ces tumeurs se développent à partir de formations
paraganglionnaires situées le long du nerf de Jacobson (paragangliome
D fig. 5 Méningiome du sinus caverneux
tympanique) ou dans la fosse jugulaire (paragangliome jugulaire). Elles
droit responsable d'une infiltration du canal
représentent la deuxième tumeur en fréquence dans l’os temporal après le
carotidien et de l'apex pétreux; fig. 5A: on
remarque un hypersignal en T1; fig. 5B : on
schwannome. Ce sont les tumeurs les plus fréquentes dans l’oreille moyenne et
remarque un hypersignal en T2; fig. 5C: en
la pathologie la plus fréquente du foramen jugulaire.
angio-IRM, on note la prise de contraste de
L’IRM a fortement amélioré le diagnostic positif (montrant les petites zones
la lésion. Courtoisie du service de
Neuroradiologie (Pr Bonafé); CHU de
dépourvues de signal qui correspondent aux vaisseaux intra-tumoraux
Montpellier.
caractéristiques), ainsi que le bilan d’extension de ces lésions. L’IRM a permis de
réduire le recours à l’angiographie pendant le bilan diagnostique.
A. Paragangliomes tympaniques.
Les paragangliomes tympaniques se présentent au scanner comme des nodules tissulaires plus ou moins arrondis
au contact du promontoire et du canal de Jacobson. L’injection intraveineuse de produit de contraste entraîne un
net rehaussement de la densité lésionnelle. Si la lésion est plus étendue, mais reste entourée d’air, le diagnostic reste
assez facile du fait du centrage au contact du nerf de Jacobson. Si l’extension lésionnelle est importante, avec un
épanchement séreux du fait de l’obstruction de la trompe auditive, le scanner montre une plage tissulaire comblant
globalement la partie moyenne et inférieure de la cavité tympanique.
L’IRM prend alors toute sa valeur, montrant le signal intermédiaire du glomus mal individualisé par rapport à l’otite séreuse
de voisinage. C’est l’injection intraveineuse de Gadolinium qui améliore les possibilités d’interprétation avec le rehaussement
du signal intra-tumoral en T1 différent du signal intermédiaire séreux de la réaction liquidienne de voisinage.
L’IRM peut poser dans certains des problèmes de lecture liés à une hyperplasie muqueuse importante, qui prend
également le contraste. La clinique est en général évocatrice, et ce diagnostic différentiel pose peu de problèmes.
Quand la lésion continue à grossir, elle va repousser latéralement la membrane tympanique, provoquer une érosion
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fig. 6
fig. 7
D fig. 6 : Paragangliome jugulaire ; l' IRM constitue l'examen de choix pour le bilan d'extension montrant une masse de signal intermédiaire en T1 (6A), très
nette en T2 ponctuée de petites zones de faible signal (6B) témoignant de la vascularisation artérielle. La prise de contraste
est très forte lors de l’injection (6C et 6D).
fig. 7 : Paragangliome jugulaire; l’angioIRM montre l’hypervascularisation de la lésion et analyse les pédicules nourriciers.
régulière du promontoire, et envahir les cellules aériennes hypotympaniques et mastoïdiennes.
Quand la lésion érode la fosse jugulaire, il n’est plus alors possible de la différencier d’un paragangliome jugulaire.
L’artériographie ne doit plus être pratiquée systématiquement pour établir le diagnostic. En cas de doute, elle permet
la confirmation du diagnostic la plupart du temps déjà évoqué en TDM et IRM. Elle est aujourd’hui indiquée dans
le cadre d’une approche thérapeutique pour réaliser une embolisation notamment dans le territoire tympanique
inférieur 24 à 48 heures avant la chirurgie. L’artériographie est aussi utile pour étudier la tolérance à l’occlusion de
l’artère carotide interne (test de clampage) si besoin (éventualité rare).
A. Paragangliomes jugulaires.
L’aspect typique au scanner des paragangliomes jugulaires est une masse élargissant et érodant les pourtours du
foramen jugulaire. L’extension se fait vers l’artère carotide interne avec érosion du septum osseux entre la veine
jugulaire et l’artère carotide interne, vers la dure-mère, vers le méat acoustique interne (MAI) via une lyse du
plancher du MAI, vers le labyrinthe et vers l’oreille moyenne par destruction du plancher tympanique.
Plus la lésion grossit, plus l’érosion de la face postéro-inférieure de la pyramide pétreuse devient importante, ainsi
que l’érosion de l’os occipital, exposant le canal du nerf grand hypoglosse. Les grandes tumeurs débordent dans la
fosse cérébrale postérieure en extradural vers le haut (plus rarement en intradural), et dans le cou et le long de la
veine jugulaire interne vers le bas. Ces extensions sont bien appréciées avec l’IRM.
L’ IRM constitue l’examen de choix pour le bilan d’extension montrant une masse de signal intermédiaire en T1, très
nette en T2 ponctuée de petites zones de signal faible témoignant de la vascularisation artérielle. La prise de
contraste est très forte et les séquences pondérées en T1 après contraste donnent une excellente approche dans les
trois plans de l’espace du volume lésionnel. L’angiographie par résonance magnétique est utile pour évaluer les
rapports tumoraux avec l’artère carotide interne.
Le scanner complète le bilan d’extension en montrant les lyses osseuses ; il peut être utile en cas de doute avec une
artère carotide aberrante. L’artériographie carotidienne sert à emboliser la tumeur 24 à 48 heures avant la chirurgie
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17/09/08 11:19:35
3
ou pour étudier la tolérance à l’occlusion de l’artère carotide interne.
III. Conclusions
L’imagerie a fortement amélioré le diagnostic positif et le diagnostic différentiel des lésions de l’apex pétreux ;
malheureusement, la symptomatologie étant souvent peu spécifique, les retards diagnostiques restent de mise, et
il n’est pas rare de voir un certain nombre de ces lésions diagnostiquées sur une IRM ou un scanner faits pour
d’autres raisons. ■
Lésion
TDM
T1
T2
IRM
T1-Gadolinium
Cholestéatome
Lésion kystique hypodense
Hypo
Hyper
Aucune prise de contraste
Granulome à cholestérine
Lésion kystique hypodense
Hyper
Hyper
Pétrosite
Cellules comblées ; parois des Hypo
cellules au début mal définies
puis détruites avec formation de
Hyper
Prise de contraste périphérique
cavités coalescentes
Epanchement dans l’apex pétreux Hypodensité qui remplit les
cellules aériennes sans aucun
signe de destruction osseuse
Hypo
Hyper
Prise de contraste de la muqueuse
Moelle osseuse
-
Hyper
Hypo
Néoplasie
Destruction osseuse irrégulière Hypo
Hyper
Prise de contraste
D Tableau 1 : Principales caractéristiques radiologiques des lésions de l’ apex pétreux
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Vincent Darrouzet, Xavier Barreau
Imagerie des vertiges et des troubles de l'equilibre
4
Pr. Vincent Darrouzet
Service d'ORL
et de Chirurgie de la Base du Crâne,
[email protected]
Dr. Xavier Barreau
Service de Neuradiologie
Interventionelle et Diagnostique,
[email protected]
• Hôpital Pellegrin,
CHU de Bordeaux
35
17/09/08 11:19:38
4
IMAGERIE DES VERTIGES ET DES TROUBLES DE L'EQUILIBRE
N
ous avons souhaité présenter ce chapitre en suivant un algorithme très
clinique, proche des préoccupations et du raisonnement du praticien et en
séparant les problèmes très différents posés par l’enfant et l’adulte.
En matière de vertiges, il convient de parler « d’imagerie », car l’IRM a un rôle central.
Toute la difficulté réside dans la connaissance que le prescripteur doit avoir des
possibilités qu’offre cet examen et ses différentes modalités. Certes, le choix technique
sera au final celui du radiologue, mais la qualité des renseignements cliniques fournis,
largement dépendante de celle de l’examen clinique et des explorations qui ont
précédé, est ici déterminante. Mais l’IRM ne doit surtout pas remplacer le raisonnement
médical, basé sur un bon examen clinique et une exploration otoneurologique
instrumentale parfaitement orientée.
Les vertiges se définissent comme une illusion de mouvement. C’est à n’en pas douter
une des sensations les plus angoissantes pour l’être humain et il est bien difficile
d’échapper à la pression du patient qui réclame l’examen d’imagerie sensé tout
expliquer. On ne dira jamais assez combien la clinique est essentielle et déterminante
dans ce domaine et combien finalement l’imagerie ne l’est pas, en dehors de certains
contextes et de certains diagnostics que nous allons envisager ici.
Nous partirons dans tous les cas du contexte clinique avant de parler de l’imagerie et
de sa juste place dans la conduite diagnostique.
1-Les vertiges de l’adulte
1-1 Les vertiges aigus à tympan normal
1-1-1 Les grands vertiges aigus périphériques
Les grandes crises vertigineuses rotatoires posent peu de problèmes diagnostiques quand la clinique est complète
et évocatrice. Elles correspondent pour l’essentiel à deux grands diagnostics : la névrite vestibulaire et la maladie
de Menière. Beaucoup plus rare est l’hémorragie labyrinthique.
1-1-1-1 La névrite vestibulaire
L’unicité de la crise, son caractère violent et intense et l’absence de signes cohléaires suscite peu de doute et
l’imagerie y est donc peu pratiquée en dehors des cas où les vertiges et surtout l’instabilité persistent par défaut de
compensation. À chaud, l’IRM en T1 mettrait en évidence un réhaussement du nerf vestibulaire après injection de
gadolinium. À froid et à distance de l’épisode aigu, elle n’apporte rien en dehors d’une absence de lésion
tumorale.
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Un cas particulier de ces névrites est le zona. L’infection à virus
varicelle-zona donne ne effet non seulement une paralysie faciale
qui fait sa réputation mais aussi des vertiges intenses souvent
associés à une atteinte cochléaire. Il s’agit ici d’une polyganglioneurite
(fig. 1)
1-1-1-2 La Maladie de Menière et les syndromes
ménieriformes
Nous regrouperons dans ce chapitre les vertiges évoluant par grandes
D fig. 1 – Névrite zostérienne. IRM en T1 après injection de
crises, associés à des manifestations cochléaires (surdité fluctuante,
Gadolinium (coupe axiale). Rehaussement du ganglion
géniculé diffusant le long de l’arachnoïde du méat auditif
sensations d’oreille bouchée, acouphènes).
interne gauche et du nerf vestibulaire.
La longueur de l’évolution d’une maladie de Menière vraie à l’échelle de
la vie du patient conduit sans exception ou presque ce dernier dans une
machine d’IRM. L’IRM ne visualise pas d’anomalie.
Mais il faut savoir que la « Maladie de Menière », dans la complétude de ses symptômes, peut être « secondaire » et que
l’imagerie se justifie. Certaines pathologies tumorales déclenchent en effet une symptomatologie typique et très
trompeuse en envahissant le sac endolymphatique et en perturbant sa physiologie. Il s’agit le plus souvent de méningiomes
(fig. 2), infiltrant la dure-mère située en arrière du méat auditif interne. Ces tumeurs se reconnaissent aisément par leur
forme convexe, leur assise très large sur la dure-mère et souvent sur la tente du cervelet, leur caractère décentré par
rapport au méat auditif interne qui est inconstamment envahi,
à la différence de ce que fait le schwannome vestibulaire.
Plus rares sont les granulomes à cholésterine rétrolabyrinthiques dont le développement dans l’apex pétreux est
beaucoup plus fréquent et représente même la règle. Ils se
reconnaissent en IRM par leur caractère spontanément en
hypersignal T1 et T2.
Les tumeurs neuroendocrines du sac sont exceptionnelles. Il
s’agit d’adénomes papillaires. Ils se reconnaissent au scanner
à leur caractère destructeur très ostéolytique en arrière du
labyrinthe dans la zone de l’aqueduc et du sac. Ils se
différencient en IRM du granulome à cholestérine qui donne
un aspect proche au scanner, par la prise de contraste rapide
et intense qui caractérise une tumeur souvent hypervascularisée
(fig. 3, voir page suivante). Il importe de savoir que cette
D fig. 2 – Méningiome du sac endolymphatique gauche. Examen
tumeur évolue en règle dans un contexte de maladie de von
TDM en fenêtre osseuse (coupe axiale). Ostéome d’insertion centré sur
l’aqueduc vestibulaire en arrière du méat auditif interne.
Hippel Lindau connue ou inconnue et qu’il importe d’en
rechercher les autre atteintes tumorales (particulièrement le
cancer du rein qui fait le pronostic) en même temps que
d’explorer le contexte génétique par une consultation spécialisée.
L’otospongiose peut s’accompagner de crises vertigineuses méniériformes, par trouble de l’hydraulique de
l’endolymphe. C’est particulièrement le cas de l’otospongiose qui peut s’exprimer ainsi dans 7 à 10% des cas. Il faudra
y penser face à des vertiges associés à une surdité mixte et des anomalies des réflexes stapédiens. Le scanner permet
de montrer le foyer d’ostéodysplasie caractéristique de la maladie.
37
17/09/08 11:19:39
4
A
B
D fig. 3 – Adénome papillaire du sac endolymphatique gauche. A/ Examen tomodensitométrique en fenêtre osseuse. Ostéolyse typique située en regard du
sac endolymphatique en arrière du vestibule et sous le méat auditif interne. B/ examen IRM en T1 sans injection de gadolinium. Hypersignal marqué évoquant
la présence de sang dans la tumeur.
1-1-1-3 Les hémorragies labyrinthiques
Elles sont très bruyantes et associent une surdité brutale profonde associée à un grand syndrome vertigineux
périphérique destructeur. Elles apparaissent plus volontiers après un effort en pression (vomissements), mais
pourraient être spontanées. Elles peuvent également être la conséquence d’une irradiation par gamma-knife.
Elles sont peut-être plus fréquentes que décrites. Rares sont en effet les cas documentés, car ils nécessitent que soit
fig. 4 – Hémorragie intra-labyrinthique. Examen IRM en T1 sans
injection. Hypersignal spontané situé dans le vestibule droit et
les canaux semi-circulaires.
d
réalisée une IRM précoce après la crise. Cette
dernière visualise un hypersignal spontané en T1
tous à fait caractéristique, alors que l’imagerie
T2 ne met en évidence aucun processus occupant
du labyrinthe (fig. 4)
1-1-2 Les vertiges aigus centraux
Il s’agit de vertiges de séméiologie dysharmonieuse. Le patient est inquiétant par une somnolence ou des troubles de conscience, des
céphalées, un syndrome cérébelleux, l’apparition d’autres atteintes nerveuse (nerfs mixtes,
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17/09/08 11:19:41
nerf abducens, nerf facial). Un tel tableau impose une imagerie en urgence : le scanner permet de mettre en
évidence une hémorragie récente ou
un œdème cérébelleux menaçant.
L’IRM avec protocole d’angio-IRM , de
diffusion, et de « temps de vol » (TOF)
argumente l’ischémie et l’existence
éventuelle d’une sténose artérielle.
D fig. 5 – Accident vasculaire
du tronc cérébral et de la
fossette latérale du bulbe.
A/ Examen IRM en T1 injecté à
J2. Hypersignal intraparenchymateux signant une
participation hémorragique
dB/ Examen IRM en T2 à J30.
Hyposignal ischémique de la
région de la fossette latérale du
bulbe diffusant sur le pédoncule
cérébelleux droit.
A
1-2 Les vertiges aigus à
tympans pathologiques
L’otoscopie s’impose devant tout
vertige, même le plus typique, même
apparemment le plus simple. Nous
dirons en quoi l’imagerie peut nous être
utile dans différentes circonstances de
tympan pathologique.
1-2-1 Les vertiges post-opératoires
Après stapédectomie, l’apparition d’un
vertige « hypovalent » sévère doit
conduire à la réalisation d’une audiométrie et d’un scanner. Ce dernier permet de mettre en évidence un pneumolabyrinthe, un piston trop long, un
granulome (fig. 6).
Si l’on suspecte une labyrinthite, l’examen de référence est l’IRM avec injection de gadolinium. Elle révèle un réhaussement
global et anormal des structures endolabyrinthiques. En séquences T2 (séquences CISS,
DRIVE, FIESTA, selon les machines), les liquides labyrinthiques sont peu visibles et leur
hypersignal spontané est très atténué par rapport au côté opposé.
B
∂ fig. 6 – Vertiges après
chirurgie d’otospongiose
A/ Examen TDM dans l’axe du
piston en coupe coronale.
Visualisation d’une pénétration
profonde d’un piston en titane au
sein du vestibule. La pénétration
intravestibulaire du piston est
mesurée à 2,3 mm.
B/ TDM à J2 devant des vertiges
postopératoires importants.
Visualisation d’un pneumovestibule en avant du piston.
39
17/09/08 11:19:43
4
A
B
∂ igure 7 – Labyrinthite
A/ Examen IRM en T1 après
injection de gadolinium. Prise de
contraste massive de l’ensemble
des structures labyrinthiques dans
la cochlée et le vestibule.
B/ IRM en T2. Coupe fine.
Hypodensité marquée de
l’ensemble des structures
labyrinthiques. Pas ou peu de
visualisation des liquides
labyrinthiques.
Dans le cadre des tympanoplasties, les vertiges sont moins attendus et doivent aboutir aux mêmes réflexes.
1-2-2 Les labyrinthite aiguës (fig. 7)
Dans un contexte d’otite aiguë, les vertiges font craindre l’existence d’une labyrinthite. L’imagerie n’est pas nécessaire
sauf suspicion de mastoïdite, de thrombophlébite ou de complications intracrâniennes suppurées associées.
1-3 Les vertiges chroniques
C’est le contexte le plus difficile et il est impossible de balayer ici tous les diagnostics possibles. Nous insisterons sur
les plus typiques et les plus nécessaires.
1-3-1 Les vertiges chroniques induits
Nous entendons par vertiges induits ceux qui n’apparaissent que dans certaines circonstances qui ont été précisées
à l’interrogatoire.
1-3-1-1 Les vertiges au mouchage ou à l’effort
Ils sont évocateurs d’une fistule périlymphatique. La rupture d’étanchéité de l’oreille interne peut être secondaire à
un traumatisme direct pénétrant ou à un traumatisme indirect (barotraumatisme, traumatisme crânien). Si le
traumatisme est direct, le diagnostic est facile et l’imagerie évocatrice (fig. 8)
En cas de lésion indirecte, le diagnostic radiologique est difficile. Il fait essentiellement appel eu scanner, centrée
sur les fenêtres et le sinus tympani. On se doit de rechercher le signe direct que représente le pneumolabyrinthe et
les signes indirects qu'est un bombement du tympan secondaire ou une opacité du sinus tympani (fig. 9).
fig. 8
fig. 9 A
fig. 9 A
D fig. 8 – Luxation stapédienne traumatique. Examen TDM en coupe axiale de l’oreille droite. L’étrier est luxé en masse au sein du vestibule.
fig. 9 – Fistule périlymphatique A/ Pneumolabyrinthe post-traumatique. Examen TDM en fenêtre osseuse et coupe axiale de l’oreille gauche. Visualisation
d’une bulle d’air à la partie antérieure du vestibule et à la partie antérieure du tour basal de la cochlée. B/ Fistule de la fenêtre ronde. Examen TDM en coupe
axiale et fenêtre osseuse. L’hyperclarté habituelle de la fenêtre ronde n’est pas visible. La niche de la fenêtre ronde est comblée par du liquide.
40
17/09/08 11:19:48
fig. 10 A
fig. 10 B
fig. 11
D fig. 10 – Déhiscence du canal semi-circulaire antérieur. Examen TDM en coupes parasagittales reconstruites dans le plan du canal semi-circulaire antérieur.
Visualisation d’une très importante déhiscence du canal semi-circulaire antérieur gauche (figure 10 A) en comparaison avec un aspect normal sur le canal
semi-circulaire antérieur droit (figure 10 B).
fig. 11 – Déhiscence du canal semi-circulaire postérieur. Examen TDM en coupe axiale centré sur l’oreille gauche chez un patient ayant déjà subi une
mastoïdectomie. Découverte d’une déhiscence du canal semi-circulaire postérieur en direction de la fosse postérieure.
1-3-1-1-2 Les vertiges au son fort (phénomène de Tullio)
Ils ont en relation avec l’existence d’une troisième fenêtre labyrinthique, habituellement due à une déhiscence du
canal semi-circulaire antérieur, parfaitement décrite par LB Minor en 1998. Le diagnostic positif est à la fois basé
sur les PEO (seuil anormalement bas <90 dBs) et sur le scanner avec reconstructions dédiées dans le plan du canal.
La taille de la déhiscence doit être supérieure à 2mm pour être prise en compte (fig. 10). Les déhiscences des autres
canaux sont beaucoup plus rares (fig. 11).
A
1-3-1-1-3 Les vertige positionnels
d fig. 12 – Malformation de Chiari.
Examen IRM en T1, coupes sagittales.
Nous regrouperons dans ce chapitre les vertiges déclenchés
A/ Malformation de Chiari type I.
par la position ou le positionnement du patient. Nous ne
Examen IRM en coupe sagittale sans
nous attarderons pas sur les vertiges paroxystiques
injection en T1. Engagement des
amygdales cérébelleuses au sein du
positionnels bénins séméiologiquement typiques (VPPB)
foramen magnum en arrière de la
car ils ne nécessitent aucun recours à l’imagerie. Les IRM
moelle allongée.
B/ Malformation de Chiari de type II.
« cliniques » ne sont pas à ce jour capables de mettre en
Association d’un prolapsus des
évidence les lithiases soupçonnées être en cause.
amygdales cérébelleuses et d’une
Nous insisterons sur les formes atypiques
syringomyélie.
objectivées par un nystagmus changeant dans sa
B
direction, un nystagmus inépuisable, un nystagmus à
forte composante verticale. Ces formes doivent d’abord
être explorées par un bilan audio-vestibulaire exhaustif (audiométrie, vidéonystagmographie,
potentiels évoqués otolithiques, potentiels évoqués auditifs, test vibratoire à 100 Hz) puis
imagées. L’imagerie peut alors nous révéler une pathologie « centrale » malformative,
inflammatoire (sclérose en plaque (SEP), vasculaire ou tumorale :
La pathologie malformative la plus fréquente est la malformation de Chiari (fig. 12A). Les
vertiges sont facilités par les efforts et la rétroflexion de la tête. Le nystagmus est
volontiers vertical supérieur. La forme la plus fréquente est la malformation de Chiari de
type 1, dans laquelle les vertiges positionnels peuvent être associés à des vertiges
meniériformes. Dans la malformation de type 2, s’associe une syringomyélie ou une syringobulbie, annoncée par
une symptomatologie neurologique essentiellement sensitive affectant les membres (fig. 12B).
La SEP peut se manifester par des vertiges positionnels trompeurs. Mais les explorations paracliniques et
particulièrement la VNG annonceront les découvertes d’IRM (fig. 13). Les plaques de démyélinisation sont le plus
souvent bien visibles en T2 et particulièrement en séquences FLAIR. Elles sont situées dans le tronc cérébral et dans
les régions périventriculaires.
41
17/09/08 11:19:54
4
∂ fig. 13 – Sclérose en plaques. A/
Examen IRM en séquences T2 FLAIR.
Hypersignal diffus au niveau du tronc
cérébral évoquant des plaques de
démyélinisation. B/ IRM en T1 après
injection de gadolinium. Hypersignaux
périventriculaires très caractéristiques
de l’affection
d
La pathologie vasculaire centrale par ischémie vértébro-basilaire est responsable de « faux » VPPB ou souvent de
vertiges de position. Elle est très fréquente mais très difficile à mettre en évidence par imagerie car elle affecte le
territoire cérébral de vaisseaux de petit calibre.
La pathologie tumorale affectant la voie vestibulaire se manifeste souvent par des périodes de vertiges positionnels
mal caractérisés. C’est le cas du schwannome vestibulaire, du méningiome et du kyste épidermoïde, ou ces symptômes
s’ajoutent volontiers au déséquilibre chronique ou aux crises giratoires non positionnelles
1-3-2 Les vertiges chroniques rétrolabyrinthiques
Nous avons voulu isoler ces troubles en liaison avec une souffrance du nerf cochléo-vestibulaire, bien que les
symptômes n’aient rien de typique. Le patient se plaint en effet le plus souvent de troubles de l’équilibre frustes ou
évoluant par poussées. C’est le bilan instrumental qui permet de l’identifier. L’examen clinique est en faveur d’un
syndrome déficitaire harmonieux souvent peu intense et compensé. S’associe très souvent une surdité rétrocochléaire
à PEA pathologiques ou des acouphènes. Le bilan paraclinique tend à montrer des PEO diminués d’amplitude ou
abolis et/ou une hyporéflexie calorique.
Face à de telles associations, l’IRM s’impose et le scanner n’a plus sa place. L’examen sera réalisé avant et après
injection de gadolinium et comprendra des séquences FLAIR (pour écarter une SEP), T1 et T2 en écho de spin et des
acquisitions en T2 coupes fines (séquences CISS, FIESTA, DRIVE).
Cette atteinte rétrocochléaire correspond à deux grands diagnostic : les tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux et les
conflits vasculo-nerveux.
1-3-2-1 Les tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux
Les schwannomes vestibulaires sont de loin les tumeurs les plus fréquentes (90%). Certaines forment très trompeuses
se développent au sein même du labyrinthe et sont responsable de symptômes bruyants. Les méningiomes
représentent de leur côté 7 à 8% de ces tumeurs. Plus rares sont les kystes épidermoïdes et les lipomes.
1-3-2-2 Les conflits vasculo-nerveux
Ils sont anatomiquement fréquents. Toute la difficulté tient donc au lien de causalité entre le conflit tel qu’il apparaît
sur l’IRM (même protocole que pour la recherche de neurinomes, éventuellement complété de séquences angio-RM)
sous la forme d’un déroutement nerveux par un vaisseaux de l’APC en T2 coupes fines (fig. 15), et les symptômes
cochléo-vestibulaires. À notre avis, il n’est pas possible de parler de « conflit » sans mise en évidence de perturbations
électrophysiologiques du nerf cochléo-vestibulaire. On sera donc très attentif aux données des PEA, des PEO et de
42
17/09/08 11:20:00
B
A
∂ fig. 14 – Tumeur de l’angle
ponto-cérébelleux
A/ Neurinome de l’acoustique de
stade IV nécrotique, de 3 cm de
diamètre, dans l’angle pontocérébelleux gauche. Examen
IRM en T1 après injection de
gadolinium.
B/ Méningiome de l’angle
ponto-cérébelleux droit de 3 cm
de diamètre. Examen IRM en T1
après injection de gadolinium.
C/ Kyste épidermoïde de l’angle
ponto-cérébelleux droit
particulièrement volumineux.
Examen IRM en T2. Hypersignal
caractéristique spontané.
D/ Lipome de l’angle pontocérébelleux. Examen IRM en T1
sans injection de gadolinium.
Hypersignal spontané de l’angle
ponto-cérébelleux
caractéristique d’un lipome.
C
D
d
la VNG car elles sont essentielles au diagnostic, de même que la notion de déroutement nerveux par le trajet de l’artère.
Le vaisseau offensant peut être normal mais mal positionné (artère cérébelleuse antéro-inférieure ou postéoinférieure, artère vertébrale), trop long (dolicho artère vertébrale ou artère basilaire) ou être pathologique (anévrysme
vertébro-basilaire, méga-dolicho-artère).
1-3-3 Les vertiges syndromiques avec atteintes des nerfs crâniens
À partir des signes recueillis, on différenciera deux grands syndromes.
1-3-3-1 Le syndrome de l’apex pétreux
A
B
∂ fig. 15 – Conflit
vasculo-nerveux de l’angle
ponto-cérébelleux.
A/ IRM en T2, séquence
CISS, boucle de l’artère
cérébelleuse moyenne
soulevant le nerf cochléovestibulaire.
B/ Dolicho-artère basilaire
venant au contact du nerf
cochléo-vestibulaire
Les vertiges ou troubles de l’équilibre sont associés à une atteinte du nerf trijumeau (hypoesthésie ou douleur), du
nerf abducens (diplopie) et/ou du nerf facial. L’atteinte de la pointe du rocher peut-être inflammatoire ou tumorale.
L’étiologie la plus fréquente est le granulome à cholestérine, caractérisé en IRM par un hypersignal en séquence T1
et T2, sans réhaussement à l’injection de gadolinium (fig. 16).
Les cholestéatomes intrapétreux primitifs se révèlent en IRM sous la forme d’une lésion kystique, amorphe, non
réhaussée, mais offrant un isosignal en T1 et un hypersignal en T2. L’imagerie de diffusion est également très
parlante (fig. 17).
43
17/09/08 11:20:07
4
A
B
fig. 16 – Granulome à
cholestérine de l’apex
pétreux droit.
A/ IRM en séquence T1,
coupe axiale. Hypersignal
spontané au sein de l’apex
pétreux.
B/ IRM en séquence T2,
coupe axiale. Hypersignal
spontané venant au contact
du tour basal de la cochlée
(fistule cochléaire).
d
Les tumeurs occupant l’apex pétreux sont moins fréquentes (chondrosarcome, chordome et métastases).
1-3-3-2 Le syndrome du foramen jugulaire
Les vertiges ou les troubles de l’équilibre sont associés à une atteinte des nerfs mixtes (dysphonie, dysphagie, toux
chronique) et éventuellement du nerf hypoglosse.
Trois étiologies dominent : le paragangliome, le cholestéatome intrapétreux infralabyrinthique et le plasmocytome.
Tous trois ont un développement sous-labyrinthique provoquant des vertiges par érosion de la boucle du canal
postérieur ou du vestibule.
1-3-4 Les vertiges chroniques à tympan pathologique
1-3-4-1 Le cholestéatome et les otites chroniques
L’existence de vertiges est évocatrice de fistule labyrinthique. Le scanner est l’examen de référence. L’IRM peut le
compléter si existe un doute sur la pénétration du cholestéatome dans le labyrinthe.
1-3-4-2 Les tumeurs de l’oreille
Les vertiges orientent vers une atteinte de l’oreille interne par érosion de la capsule otique. Scanner et IRM sont
nécessaires à l’évaluation de l’infiltration tumorale.
A
B
D Figure 17 – : Cholestéatome intrapétreux infra-labyrinthique droit. Examen tomodensitométrique non injecté en fenêtre osseuse.
A/ coupe axiale. Lésion ostéolytique de l’apex pétreux venant au contact de l’artère carotide interne et érodant la capsule otique.
B/ Coupe coronale. Ostéolyse importante venant au contact du foramen jugulaire et provoquant une fistule du canal semi-circulaire postérieur.
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2- Les vertiges de l’enfant
Même si parfois très bruyants, les vertiges de l’enfant sont bénins et évoluent le plus souvent dans un contexte
migraineux connu ou non. Cette notion même ne dispense pas d’un examen très précis dont le premier temps est
l’otoscopie qui permet d’écarter une pathologie de l’oreille moyenne comme un cholestéatome.
Ils sont d’approche essentiellement clinique et instrumentale et l’imagerie a en fait très peu de place. Il faut souligner
l’importance fondamentale d’un bon examen vestibulaire et neurologique à même d’écarter des signes de gravité
(syndrome cérébelleux, ataxie, paralysie oculo-motrice) pouvant faire craindre une tumeur de la fosse postérieure,
très rare en fait au regard de la relative fréquente des symptômes vertigineux ou des troubles de l’équilibre de
l’enfant. En pratique, la pression parentale face à des symptômes parfois très impressionnants, peut conduire à une
imagerie par IRM qui sera presque toujours normale. ■
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Christophe Vincent, Alexis Delattre, Marion Devambez
Traumatismes du rocher : correlations radio-cliniques
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Pr. Christophe Vincent
Dr. Alexis Delattre,
Dr. Marion Devambez
Service d’Otologie
et Otoneurologie
[email protected]
• Hopital Roger Salengro
CHRU de Lille
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5
TRAUMATISME DU ROCHER : CORRÉLATIONS RADIO-CLINIQUES
Introduction
L
a fracture du rocher est une pathologie fréquemment rencontrée dans le
cadre de l’urgence. Elle rentre souvent dans le cadre d’un traumatisme
crânien pouvant être plus ou moins grave. Les accidents de la voie publique
en sont la première cause, principalement chez l’homme de moins de 30 ans, mais
viennent ensuite les accidents du travail, les accidents de sport et les agressions[5].
La fracture du rocher est une pathologie grave parce qu’elle peut s’associer à des
lésions cérébrales importantes, mais aussi parce qu’elle met en jeu le pronostic de
l’audition, de l’équilibre et de la motricité faciale.
L’examen clinique initial est essentiel mais c’est la corrélation avec l’imagerie,
essentiellement basée sur la tomodensitométrie (TDM) haute résolution des rochers,
qui confirme le diagnostic, authentifie le type de lésions en cause et détermine la
conduite à tenir thérapeutique.
Nous allons définir les types de lésions qui peuvent être rencontrées, leur retentissement
clinique et les corrélations radio-cliniques.
Prise en charge initiale
La prise en charge initiale du patient repose bien souvent sur la réanimation neurochirurgicale dans un premier temps[2,5].
L’oto-rhino-laryngologiste (ORL) est appelé à le prendre en charge soit dans le cadre du bilan de l’urgence du polytraumatisé,
soit secondairement, chez un patient conscient, mobilisable, chez qui on suspecte une fracture du rocher.
L’examen clinique initial doit dépister les signes évocateurs d’une fracture du rocher, dont l’otorragie, l’otoliquorrhée
ou la rhinoliquorrhée, l’hémotympan, l’hématome mastoïdien, la paralysie faciale périphérique (éventuellement
potentialisée par la manœuvre de Pierre-Marie et Foix), les sensations vertigineuses (avec plus ou moins de signes
vagaux associés), les acouphènes et l’hypoacousie évalués selon l’état de conscience du patient.
Selon l’état clinique du patient, on réalisera un examen clinique avec otoscopie et acoumétrie au diapason, et le
bilan fonctionnel comprenant une audiométrie subjective tonale et vocale, une impédancemétrie, un enregistrement
des potentiels évoqués auditifs, un examen vestibulaire sous vidéonystagmoscopie, des tests vestibulaires
instrumentaux ; la neuronographie voire l’électromyographie du nerf facial seront discutées selon la clinique.
Enfin le bilan d’imagerie sera demandé afin d’orienter la prise en charge de façon appropriée. La radiographie simple
n’a aujourd’hui plus d’intérêt. Il est essentiel de demander la réalisation d’un scanner (TDM) des rochers à haute
définition, sans injection de produit de contraste, en coupes axiales et avec reconstructions coronales, et en coupes
millimétriques (avec chevauchement de 0,5 mm sur les osselets). Il faut préciser au médecin radiologue que le
protocole d’imagerie et les conclusions doivent évaluer les structures osseuses de l’os temporal dont le labyrinthe,
les osselets, le canal de Fallope dans ses trois portions, le tegmen, les structures vasculaires du rocher.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a un intérêt complémentaire dans l’étude des liquides endolabyrinthiques
(hémorragie intralabyrinthique, fibrose secondaire) ou l’étude du signal des nerfs situés dans le conduit auditif
interne et l’angle ponto-cérébelleux. Elle est peu demandée en pratique, en France, compte tenu de sa difficulté de
disponibilité à l’heure actuelle et de son intérêt surtout dans la prise en charge secondaire.
48
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Lésions osseuses
Classiquement le type de trait de fracture dépend du traumatisme[2] et la symptomatologie clinique découle du type
de lésions induites.
- Les fractures longitudinales ou extralabyrinthiques (70 à 90 % des cas) sont la conséquence d’un choc latéral,
pariétal ou pariéto-occipital.
Elles rompent l’écaille du temporal, se poursuivent dans la mastoïde jusqu’aux parois postérieure et supérieure (fig. 2
et 5) du conduit auditif externe (CAE), provoquant ainsi selon les cas hémotympan, otorragie si est associée une
perforation tympanique et surdité de transmission. La fracture irradie vers le tegmen (fig. 1) et l’attique (fig. 3),
pouvant entraîner une fracture du corps de l’enclume ou de la tête du marteau, et vers la fenêtre ovale, pouvant
entraîner une fracture de la branche descendante de l’enclume, des branches de l’étrier, une luxation incudomalléaire,
uncudostapédienne ou stapédovestibulaire, ce qui explique aussi une surdité de transmission, ou de perception
associée à des vertiges si une fistule labyrinthique[7] s’y ajoute. Le trait de fracture peut se prolonger vers la paroi
antérieure du CAE et atteindre l’articulation temporo-mandibulaire (fig. 6), entraînant un trismus, un hématome
localisé et des douleurs à l’alimentation.
Notons que, dans 20 % des cas, ce type de fracture peut entraîner une paralysie faciale périphérique par irradiation
du trait vers le genou ou à proximité du ganglion géniculé (fig. 4). Enfin
plus rarement le trait de fracture peut se prolonger vers le foramen lacerum
Î fig. 1 : Fracture longitudinale du rocher
gauche, irradiant vers le tegmen (coupe haute
identifiée par la présence du canal semi-ciculaire
supérieur).
D fig. 4 : Fracture longitudinale du rocher gauche,
avec trait irradié juste en avant du ganglion géniculé
et trait de refends transversal respectant le
labyrinthe.
Î fig. 2 : Fracture longitudinale bilatérale des
Î fig. 3 : Fracture longitudinale du rocher droit
rochers, passant à gauche par le toit du CAE, et
à droite par l’articulation temporomandibulaire.
illustrant l’irradiation vers l’attique et
l’articulation incudo-stapédienne.
D fig. 5 : Fracture longitudinale du rocher droit, avec
D fig. 6 : Fracture du rocher gauche,
fracture du toit du CAE.
irradiée au toit de l’articulation temporomandibulaire.
49
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5
∂ fig. 7 et 8 : Fracture
complexe du rocher droit,
associant une fracture
longitudinale, irradiée vers la
région du ganglion géniculé, et
fracture transversale par le
fond du conduit auditif
interne.
D fig. 9 : Fracture
∂ fig. 9 : Fracture translabyrinthique du rocher droit,
passant par le toit du conduit
auditif interne.
fig. 10 : Fracture translabyrinthique du rocher droit,
passant par le labyrinthe
postérieur.
(de haut en bas) trans-labyrinthique du rocher droit,
passant par le toit du conduit auditif interne.
Î fig. 10 : Fracture trans-labyrinthique du rocher droit,
passant par le labyrinthe postérieur.
et le canal carotidien avec un risque d’hématome ou de dissection carotidienne.
- Les fractures transversales ou translabyrinthiques (10 à 30 % des cas) font généralement suite à un choc frontal
ou occipital. Elles intéressent principalement le labyrinthe osseux au niveau du canal semi-circulaire postérieur ou
latéral, ou de l’aqueduc du vestibule. Le trait de fracture peut aussi passer par la cochlée ou le fond du conduit
auditif interne (CAI) (fig. 7, 8 et 9). Cela explique l’oto- ou la rhino-liquorrhée, la surdité de perception, les acouphènes
et les vertiges observés. Dans 50 % des fractures transversales, le nerf facial est atteint, en deuxième portion
principalement, entraînant une paralysie faciale variable selon la gravité de l’atteinte.
Plus rarement on observe des fractures mixtes tympanolabyrinthiques ou partielles.
Lésions labyrinthiques
Elles constituent l’essentiel du trajet des fractures transversales avec une atteinte préférentielle du vestibule et des
canaux semi circulaires postérieur et latéral si le trait est postérieur (fig. 9), et de la cochlée et du conduit auditif
interne si le trait est antérieur (fig. 10). L’ouverture du labyrinthe dans les cavités de l’oreille moyenne entraîne une
fistule labyrinthique responsable de sensations vertigineuses qui peuvent être très invalidantes, et d’un
pneumolabyrinthe (entrée d’air dans les cavités labyrinthiques) (fig. 10) bien visible sur les clichés scannographiques.
La brèche s’étend dans les espaces endolabyrinthiques et a pour conséquence un mélange des liquides endo- et
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17/09/08 11:20:20
péri-lymphatiques associé à des lésions des fibres nerveuses et des cellules, expliquant la cophose définitive et
parfois les vertiges que l’on note dans ce type de fracture.
On peut observer plus rarement une surdité fluctuante et des vertiges sans trait de fracture franc mais uniquement
une atteinte partielle de la fenêtre ovale ou une luxation stapédovestibulaire, entraînant une fistule péri-lymphatique.
Cette symptomatologie peut parfois se manifester secondairement au traumatisme.
Enfin il existe de nombreuses hypothèses étiologiques sur l’origine de commotions labyrinthiques, c’est-à-dire de
troubles labyrinthiques déficitaires cliniques et instrumentaux post-traumatiques. On incrimine en particulier
l’hémorragie intralabyrinthique que l’on peut identifier sur une IRM réalisée à proximité du traumatisme.
Lésions de l’oreille moyenne[6,8]
Elles sont retrouvées dans toutes les fractures
longitudinales et de façon inconstante dans les
fractures transversales. La séparation relative des
parois médiale et latérale de la caisse du tympan
entraîne un hémotympan si la caisse est fermée et
une otorragie transitoire en cas de déchirure
tympanique associée. On peut observer aussi de
façon fréquente une atteinte ossiculaire disjoignant
le bloc tympano-malléaire et le bloc stapédolabyrinthique, et responsable d’une surdité de
transmission avec Rinne audiométrique supérieur
ou égal à 30 dB. On verra par ordre de fréquence :
- une luxation incudo-stapédienne ;
- une fracture de la branche descendante de l’enclume ;
- une luxation incudo-malléaire (fig. 11) ;
- une fracture des branches de l’étrier ;
- une fracture de la platine de l’étrier ;
- une luxation stapédo-vestibulaire.
∂ fig. 11 : Fracture
trans-labyrinthique
du rocher droit,
passant par le
labyrinthe antérieur.
Paralysie et parésie faciale[1]
L’atteinte du nerf facial est très fréquente dans les traumatismes labyrinthiques. Il est classique de la retrouver dans
50 % des fractures transversales, et 20 % des fractures longitudinales, soit environ une fracture sur quatre. Les
fractures transversales atteignent le nerf dans ses deuxième et troisième portions intra-pétreuses, tandis que les
fractures longitudinales l’atteignent au ganglion géniculé de façon préférentielle. L’évaluation clinique initiale est
essentielle, permettant le difficile diagnostic différentiel entre paralysie immédiate et paralysie secondaire de
meilleur pronostic. En cas de paralysie immédiate, l’évaluation radiologique du canal de Fallope viendra guider la
décision chirurgicale.
Lésions associees [4]
Le canal carotidien est susceptible d’être atteint par une fracture pétreuse, mais ce sont surtout les forces cinétiques
du traumatisme qui créent les lésions artérielles, avec risque de fistule artério-veineuse, d’anévrisme intra-pétreux
de la carotide interne, de dissection carotidienne, et de complications neuro-vasculaires sus-jacentes.
La constatation d’une fracture du rocher sur un bilan lésionnel indique un traumatisme à haute intensité et doit
51
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5
fig. 13
fig. 15
fig. 14
∂ fig. 13 : Fracture du tegmen tympani
fig. 14 : Fracture de la paroi antérieure
de la caisse.
fig. 15 : Fracture déplacée du tegmen antri
faire rechercher de façon rigoureuse des lésions crânio-encéphaliques associées (hématomes extra-dural, sous-dural
aigu, intra-parenchymateux), dont l’urgence thérapeutique prend le pas sur la fracture du rocher.
L’existence d’une otoliquorrhée ou d’une rhinoliquorrhée immédiate ou retardée signale une brèche ostéo-durale,
dont la localisation doit être identifiée sur le bilan d’imagerie : tegmen antri ou tegmen tympani (fig. 13), face
postérieure du rocher, promontoire, face antérieure de la caisse (fig. 14). Les brèches communiquant avec le fond
du conduit auditif interne sont des urgences chirurgicales.
Bilan d’imagerie à distance
Le bilan d’imagerie initial a apporté les renseignements utiles à la prise en charge en urgence d’une éventuelle
paralysie faciale ou liquorrhée. Néanmoins le bilan lésionnel précis est gêné par la présence fréquente de
l’hémotympan, en particulier pour les fractures longitudinales, qui perturbe l’analyse fine de la chaîne ossiculaire,
du toit du CAE, du tegmen. Un nouveau scanner est alors justifié à distance du traumatisme, évaluant une disjonction
ossiculaire, une fracture déplacée non consolidée du tegmen (fig. 15) ou du mur du CAE, et justifiant alors une
exploration chirurgicale[3] secondaire.
Conclusion
Plus encore que dans toute la pathologie otologique habituelle, la fracture du rocher, par son contexte d’urgence,
requiert du spécialiste oto-rhino-laryngologiste une bonne connaissance de l’anatomie lésionnelle du rocher. La
demande faite au médecin radiologue doit tenir compte de l’examen clinique, et préciser les éléments essentiels à
la prise en charge immédiate (canal du nerf facial, tegmen, labyrinthe). Rappelons enfin que l’imagerie du rocher
ne s’entend qu’après l’évaluation générale et neurologique du patient. ■
52
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Bibliographie
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Christian Dubreuil, Sandra Zaouche, Stéphane Tringali
Imagerie du neurinome de l’acoustique
6
Pr. Christian Dubreuil
Dr. Sandra Zaouche
Dr. Stéphane Tringali
Service d’ORL,
[email protected]
• Hospices Civils de Lyon,
Centre Hospitalier Lyon Sud,
165 chemin du Grand Revoyet
69495 Pierre Bénite Cedex
55
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6
IMAGERIE DU NEURINOME DE L'ACOUSTIQUE
L
e diagnostic de neurinome de l’acoustique (ou schwannome vestibulaire (SV)
repose principalement sur l’Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire
(IRM) cérébrale, avec en particulier injection de Gadolinium et réalisation
des séquences CISS (Constructive Interference in Steady Sequences), quoique quelques
faux positifs aient pu être rapportés récemment [1].
Devant tout symptôme cochléo-vestibulaire unilatéral, aigu ou chronique, durable ou réversible, tel qu’un acouphène, une
surdité de perception asymétrique ou un tableau de vertige et/ou de trouble de l’équilibre, un bilan doit être réalisé.
L’examen le plus pertinent à l’heure actuelle par sa sensibilité et sa spécificité est l’IRM cérébrale avec injection de
Gadolinium et l’utilisation des séquences T1, T2 et CISS (qui correspond à des coupes millimétriques en T2).
Bien entendu cette symptomatologie cochléovestibulaire doit être rapportée avant, à une atteinte cochléaire ou
rétro cochléaire par les examens acoumétriques, audiométriques et electrophysiologiques. Hormis les quelques cas
de contre-indication (pace maker, implants, claustrophobie), l’IRM est toujours facilement réalisable.
Dans le neurinome de l’acoustique, elle est utilisée à plusieurs titres :
A. Diagnostic positif : affirmer la présence d’une masse au contact du pédicule acousticofacial.
B. Diagnostic différentiel : éliminer les autres lésions tumorales et kystiques de l’angle ponto-cérébelleux ou
du rocher envahissant l’angle ponto-cérébelleux.
C. Diagnostic d’évolutivité : l’IRM permet de juger de la croissance tumorale entre deux examens successifs
espacés en général d’un an.
D. Diagnostic de gravité : la taille du neurinome, la compression du tronc cérébral, le blocage des citernes et/
ou une dilatation ventriculaire.
E. Thérapeutique guidant la voie d’abord lors d’une prise en charge chirurgicale.
F. Surveillance de la croissance tumorale spontanée, surveillance des tumeurs irradiées.
G. Diagnostic des lésions associées : méningiome, malformation vasculaire, atteinte du rocher, forme
bilatérale (neurofibromatose de type II).
H. Pronostique quant aux fonctions faciales auditives, en fonction de la taille de la tumeur, de sa situation et
de l’envahissement dans le fond du conduit auditif interne ou de l’envahissement de la cochlée.
I. Scanner et schwannome vestibulaire :
Le scanner est l’examen de référence pour l’étude du rocher et l’IRM cérébrale est l’examen de référence pour le
diagnostic des SV. Le scanner cérébral peut être réalisé dans le cadre d’un dépistage d’un SV en cas de contreindication à la réalisation d’une IRM. Il permettra le diagnostic des SV de grosse taille (au moins les stades II) mais
ne permettra pas de diagnostiquer les SV intra labyrinthiques, intra canalaires et les SV de petite tailles. Dans ces
cas la, il pourra cependant faire suspecter le diagnostic en montrant une dilatation du conduit auditif interne avec
un aspect asymétrique des 2 conduits auditifs internes.
Au scanner, le SV est spontanément isodense, parfois très discrètement hypodense par rapport au cervelet. Le
rehaussement après injection de produit de contraste est intense et homogène.
Le scanner peut également être utile dans le bilan préopératoire afin d’évaluer la position du golfe de la jugulaire
qui en cas d’ectasie peut prédire des difficultés chirurgicales.
Enfin, il est utilisé dans la surveillance post opératoire pour éliminer une complication comme un hématome du site
post opératoire, un épanchement sous-dural non hémorragique, un hématome cérébelleux avec ou non inondation
du IVe ventricule, une thrombose du sinus sigmoïde, un accident vasculaire temporal (après une voie de fosse
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cérébrale moyenne), et une hydrocéphalie secondaire aux complications précédentes. Dans le cas des tumeurs du
fond du conduit auditif interne envahissant la fossette faciale, le scanner peut montrer un élargissement de la
première portion du nerf facial, conduisant au diagnostic de neurinome du nerf facial.
II. Technique de l’IRM :
Le protocole d’exploration comprend :
- une séquence CISS (séquence en forte pondération T2 pour les IRM Siemens) ou le liquide céphalorachidien
(LCR) et les liquides de l’oreille interne apparaissent en hyper signal (très blanc) et les structures nerveuses et
parenchymateuses en hypo signal (très noir). Cette séquence permet une excellente visualisation du paquet
acoustico-facial notamment dans le conduit auditif interne (CAI) et permet également d’étudier l’envahissement du fond du CAI par la tumeur. Cette séquence va également permettre d’étudier les rapports de la tumeur
avec le nerf trijumeau et les nerfs mixtes.
- Une séquence pondérée en T1 avant puis après injection de Gadolinium reste indispensable au diagnostic du
neurinome. Celui-ci en iso signal en T1 va prendre massivement le contraste lors de l’injection du gadolinium et
apparaître alors en hyper signal.
- 2 séquences en écho de spin pondérés en T1 après l’injection de gadolinium en coupes fines centrées sur la fosse
cérébrale postérieure en coupes axiales et en coupes coronales.
- Une séquence pondérée en T2 de la fosse cérébrale postérieure et de l’étage sus-tentoriel qui va permettre d’éliminer les diagnostics différentiels et notamment les lésions parenchymateuses (sclérose en plaques).
Le trajet des nerfs et des artères est souligné, l’étude de l’extension de la tumeur dans le conduit auditif interne facilitée.
Il est capital de bien visualiser la cochlée, le vestibule qui peuvent être envahis.
Les deux conduits auditifs internes doivent être bien visualisés (neurofibromatose de type II toujours possible).
Toute anomalie vasculaire (de trajet, de taille) doit être notée.
Il faut systématiquement rechercher une lésion associée (méningiome, tumeur du rocher, kyste) [2].
Il faut également étudier le retentissement des grosses tumeurs :
- sur le tronc cérébral (effet de masse)
- sur les ventricules (dilatations)
- sur le cervelet,
- sur les autres nerfs (trijumeau, glossopharyngien, pneumogastrique, spinal).
Enfin, comme pour le scanner, il est indispensable d’étudier la position du golfe de la jugulaire pour prédire
d’éventuelles difficultés opératoires.
III. Résultats :
Il existe de nombreuses classifications anatomo-radiologiques pour le neurinome de l’acoustique [8, 12].
Traditionnellement, la mesure de la taille de la tumeur est faite selon son plus grand axe, mais elle peut également
tenir compte du volume tumoral, des rapports avec le conduit auditif interne et les structures cérébrales adjacentes.
Pour certains, l’idéal est de ne mesurer uniquement la partie extracanalaire [13]. Pour notre part, nous utilisons la
classification de Tos [13] qui est une classification ancienne mais qui a l’avantage de classer en stade IV les gros
neurinomes [11]. On distingue quatre stades tumoraux :
Stade I : tumeur intracanalaire,
Stade II : tumeur inférieure à 20 mm,
Stade III : tumeur comprise entre 20 et 40 mm,
Stade IV : tumeur supérieure à 40 mm.
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6
1. les neurinomes intracochléo-vestibulaires sont rares [3, 4].
Il s’agit de d’une entité pathologique rare qui se développe à partir du contingent vestibulaire (fig. 1 et 2) ou
cochléaire du nerf vestibulo-cochléaire dans la cochlée, le vestibule et/ou les canaux semi-circulaires. La présentation
clinique est la même que celle du neurinome du conduit auditif interne et de l’APC. Grâce au progrès des techniques
d’imagerie, le schwannome intra labyrinthique est découvert plus fréquemment.
Si l’audition est normale ou utile, ces neurinomes seront surveillés. Dans le cas d’une cophose ou d’acouphène très
invasif, et/ou de vertige, on peut être amené à opérer ces patients.
L’IRM est l’examen clé du diagnostic de cette entité. La réalisation des séquences CIIS et la reconstruction 3D peuvent
faciliter le diagnostic (fig. 3).
fig. 1
fig. 2
fig. 3
D fig. 1: IRM en séquence CISS montrant un schwannome intra labyrinthique localisé dans le vestibule et le canal supérieur semi-circulaire droit (flèche), coupe
axiale. fig. 2 : IRM du même patient en séquence T1 après injection de gadolinium. Noter la prise de contraste du schwannome (flèche). fig. 3 : IRM en
reconstruction 3D montrant une amputation du tour basal de la cochlée consécutive à un schwannome intralabyrinthique gauche (flèche).
2. les neurinomes intra-canalaires (stade I) peuvent être de trois types.
- ils envahissent tout le conduit auditif interne,
- ils n’envahissent que le fond du conduit auditif interne et éventuellement l’oreille interne (fig. 4 et 5),
- ils respectent le fond du conduit auditif interne, voir pratiquement tout le conduit auditif interne.
En général, ces petits neurinomes sont surveillés.
Ils peuvent être opérés en cas de surdité profonde, ou d’envahissement cochléaire (4). Dans ce cas, ils pourront être
opérés par voie trans-otique.
Dans le cas d’une croissance tumorale ou de vertiges invalidants, on pourra proposer une exérèse chirurgicale en
utilisant une voie conservatrice de l’audition :
fig. 4
fig. 5A
fig. 5B
D fig. 4 : Schwannome intralabyrinthique droit en séquence CISS avec une partie cochléaire et une partie intracanalaire.
fig. 5A , 5 B: Vue per opératoire du même patient.
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- une voie sus pétreuse dans le cas de fond du conduit auditif
interne envahi (fig. 6),
- une voie rétro sigmoïde en cas de liberté du fond du conduit
auditif interne.
Cette dernière est plus aisée si le fond du conduit auditif interne
est libre de toute tumeur mais expose à un risque de laisser un
reliquat au fond du CAI par difficulté d’exposition même si
l’endoscopie améliore son exploration en fin d’exérèse.
Il est donc primordial de bien préciser l’envahissement du conduit
auditif interne et notamment l’atteinte du fond du conduit qui
aura une influence sur les résultats auditifs post opératoire [6].
3. les neurinomes de stade II :
La masse a une taille inférieure à 20 mm dans l’angle ponto
cérébelleux, et est centrée sur le paquet acoustico-facial. Le
neurinome a une forme régulière, uni ou pluri lobé. Il a le plus
souvent une extension intra-canalaire mais environ 10 % des
stades II n’ont pas d’envahissement du conduit auditif interne
(fig. 7). La tumeur peut être pleine, kystique, voir nécrotique. Elle
peut ou non respecter le fond du conduit auditif interne sur une
longueur variable (fig. 8, 9, 10).
Il se présente comme une masse ronde dans l’angle ponto
cérébelleux et tubulaire dans le conduit auditif interne :
- iso ou hypo-intense par rapport au cortex en T1,
- iso ou légèrement hyper-intense au cortex en T2,
- franchement rehaussé après injection du gadolinium.
fig. 8
fig. 9
D fig. 6 : IRM en séquences CISS montrant un schwannome
vestibulaire intracanalaire droit, sans plan de clivage avec les
fossettes cochléaires et faciales.
D fig. 7 : IRM en séquences CISS montrant un schwannome
vestibulaire gauche respectant le fond du conduit auditif
interne.
fig. 10
D fig. 8 : Schwannome vestibulaire droit de stade II remplissant la totalité du conduit auditif interne, coupe axiale en T1 après injection de Gadolinium. fig. 9 :
Même patient que la figure 8, coupe axiale en séquence T2. fig. 10 : Schwannome vestibulaire droit de stade II remplissant la totalité du conduit auditif interne,
coupe axiale en séquence CISS.
Selon le degré de surdité, l’âge du patient, les signes associés, l’évolutivité de la tumeur, on peut proposer trois
thérapeutiques : la surveillance, la radiothérapie ou la chirurgie.
Un neurinome de stade II avec audition conservée et sans atteinte du fond du CAI nous incitera à une prise en charge
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6
chirurgicale par voie rétro-sigmoïde, en sachant que les résultats sur la fonction auditive sont corrélés à la taille de
la tumeur [7]. Un conduit auditif interne très dilaté, éclaté, peut prédire une difficulté opératoire sur les nerfs facial
et acoustique et traduit l’ancienneté des lésions. Les images kystiques, nécrotiques sont selon certains [5] des
tumeurs qui seraient plus agressives, et pour lesquelles une indication chirurgicale est plus facilement posée.
4. Les neurinomes de stade III sont peu différents des précédents sur le plan des symptômes :
Le tronc cérébral est comprimé modérément, sans retentissement sur le système ventriculaire (taille variant entre
20 et 40 mm dans l’angle ponto cérébelleux). Le degré de surdité, l’âge du patient, le fond du conduit auditif interne
libre, sont d’excellents indicateurs pour tenter une chirurgie conservatrice de l’audition par voie rétro-sigmoïde.
Plus le contact entre la tumeur et le nerf est grand plus les chances de conservation de l’audition sont faibles [6].
Les chances de conservation de l’audition sont également corrélées à la taille de la tumeur [7].
5. les neurinomes de stade IV (taille supérieure à 40 mm dans l’angle ponto cérébelleux)
avec compression du tronc et du système ventriculaire (fig. 11, 12, 13, 14) doivent être opérés par une voie sûre,
rapide, qui donne une bonne vision de tout l’angle ponto-cérébelleux et de ses éléments vasculo-nerveux. La voie
translabyrinthique (avec fraisage de tout le conduit auditif interne) combine ses avantages offrant une voie d’abord
compatible avec une morbidité minimale notamment sur la fonction faciale. De plus, elle évite une compression
per-opératoire du cervelet.
L’analyse de l’effet de masse sur le tronc cérébral, la compression du trijumeau, l’extension vers le trou déchiré
postérieur, la dilatation des ventricules ont donc un intérêt pronostique.
Les formes kystiques sont réputées plus difficiles pour la dissection du nerf facial.
fig. 11
fig. 12
∂fig. 11: schwannome
vestibulaire droit de stade
IV respectant le fond du
conduit auditif interne.
Noter l’effet de masse avec
compression du quatrième
ventricule (flèche).
fig. 12 : même patient en T1
après injection de
Gadolinium. d
fig. 13
fig. 14
∂ fig. 13 : IRM en coupe axiale,
séquence CISS montrant un
schwannome vestibulaire
gauche de stade IV.
fig. 14 : SV gauche avec le
conduit auditif interne éclaté.
d
60
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6. la surveillance post opératoire immédiate :
L’IRM cérébrale n’a qu’une place limitée en post opératoire immédiat, et n ‘est réservée que pour la recherche d’un
accident vasculaire ischémique du tronc cérébral ou du cervelet.
IV. Diagnostic différentiel :
1. Le méningiome de la face postérieure du rocher [14] :
Le méningiome est la deuxième tumeur de l’angle ponto cérébelleux [2]. La classification tumorale utilisée est celle de
Desgeorges [15]. Elle repose d’une part sur la zone d’implantation ostéodurale du méningiome :
- A ou zone antérieure allant de l’incisure trigéminée jusqu’au bord antérieur du conduit auditif interne.
- M ou zone médiane allant du bord antérieur du conduit auditif interne à une ligne passant en arrière du massif
labyrinthique intra-pétreux (fig. 15).
- P ou zone postérieure allant de cette ligne jusqu’au sinus sigmoïde (fig. 16).
Et d’autre part, sur la taille de la flèche tumorale dans l’angle ponto-cérébelleux :
- stade I : flèche tumorale de 1 à 9 mm.
- stade II : flèche tumorale de 10 à 19 mm.
- stade III : flèche tumorale de 20 à 29 mm.
- stade IV : flèche tumorale supérieure à 30 mm.
L’IRM avec injection de Gadolinium a une sensibilité supérieure au scanner dans le diagnostic de méningiome qui
apparaît en iso ou en hypo-signal en T1 (comme les schwannomes) mais il est en hyper-signal en T2 (alors que les
schwannomes sont en iso voir en hypo-signal). Le rehaussement de la tumeur après injection de gadolinium est
intense et rapide pour les méningiomes alors qu’il est moins rapide pour les schwannomes, mais cette différence
n’est pas toujours facile à mettre en évidence [5].
Dans le cas de méningiome du conduit avec extension dans l’angle ponto cérébelleux, la présence d’une large base
de rattachement à l’os pétreux peut en faciliter le diagnostic. De même, l’existence d’une prise de contraste méningée
en « queue de comète » est assez caractéristique. Sont assez caractéristiques du méningiome, les tumeurs sessiles,
fig. 15
fig. 16
∂ : fig. 15 : IRM en séquence
CISS, montrant un
méningiome du conduit
auditif interne et de l’angle
ponto cérébelleux droit.
fig. 16 : méningiome droit de
type MP envahissant les nerfs
mixtes, séquence T1 avec
injection de gadolinium.
avec une large base d’implantation durale contre l’os pétreux et avec des angles de raccordement obtus (à la
différence du schwannome qui a des angles de raccordement aigus). 25 à 33 % des méningiomes sont calcifiés et
sont alors très hypo-intense T1 mais ces calcifications peuvent également se rencontrer de façon beaucoup plus
rare dans le cas de schwannome. Une lyse osseuse ou une hyperostose sous-jacente est assez spécifique du
méningiome mais n’est retrouvée que dans 20 % des cas de méningiome. Un rehaussement dural autour de la
tumeur est plus fréquent dans le cas de méningiome et semble assez spécifique.
Dans le cas des tumeurs intra-canalaire, le diagnostic pré-opératoire peut également être difficile (fig. 17). Lorsque
61
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6
la tumeur n’est pas purement intracanalaire, l’IRM permet
dans la plupart des cas de trancher entre le méningiome et
le schwannome vestibulaire. Cependant en cas de grosse
tumeur (stade III ou IV) centrée sur le CAI, le diagnostic
préopératoire peut parfois être erroné.
2. Le kyste épidermoïde ou choléstéatome primitif
de l’angle pontocérébeleux :
C’est la troisième tumeur de l’APC après le méningiome et le
D fig. 17 : IRM en séquence CISS, montrant un méningiome
neurinome. Son aspect IRM est caractéristique avec un signal
remplissant complètement le conduit auditif interne droit.
hypo intense en T1, hyper intense en T2, comme le LCR. Il n’est
pas rehaussé après injection du produit de contraste sauf parfois en périphérie de la tumeur. (fig. 21)
A
B
fig. 21 d
3. Le paragangliome [12] :
Les paragangliomes (fig. 18, 19) naissent en principe de l’os pétreux, et peuvent évoluer vers l’angle ponto cérébelleux.
Le diagnostic différentiel repose principalement dans les stades C (origine sur le dôme du bulbe de la jugulaire) qui
peuvent s’étendre en bas le long de la jugulaire et des nerfs mixtes, en arrière dans le sinus sigmoïde, en haut vers
le CAI, latéralement vers l’hypotympanum et l’oreille moyenne ou en dedans vers le foramen jugulaire et l’APC. Ils
peuvent prendre un aspect semblable au SV mais l’aspect « poivre et sel » en T2 et une prise de contraste précoce
au temps artériel permettent de rectifier le diagnostic.
fig. 18
fig. 19
∂ (de haut en bas)
fig. 18 : IRM en coupe
axiale, séquence T1 après
injection de gadolinium,
d’un chémodectome
gauche.
fig. 19 : même patient que
la figure 18, en séquence
CISS.
62
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∂ fig. 20 : ostéosarcome like
ostéoblastome de la face postérieure du
rocher gauche, coupe axiale, séquence T1.
4. Les autres tumeurs [2] :
De façon plus rare, des tumeurs peuvent être découvertes. Il s’agit des tumeurs (tumeur chondromateuse, chondrome,
tumeur du sac endolymphatiques, méduloblastome, épendymome, glioblastome, des métastases leptoméningées
au niveau du conduit auditif interne et de l’angle ponto-cérébelleux, des rhabdomyosarcomes (fig. 20), des
granulomes à cholestérine, des lipomes (facilement diagnostiqués si des séquences Fat Sat sont utilisées, très intense
en T1, hypo-intense en T2, sans rehaussement après injection de gadolinium), des hamartomes, des kystes dermoïdes
et des lymphomes).
Le kyste arachnoïdien est une entité fréquente mais très rarement symptomatique. Son association avec un
schwannome vestibulaire n’est pas rare. Il se présente comme une masse non lobulée, homogène, iso-intense au
liquide céphalorachidien.
5. Les autres neurinomes :
Le neurinome du nerf facial est rare et représenterait moins de 1 % des SV. Son aspect IRM est similaire au SV et le
diagnostic pré opératoire peut être impossible pour les tumeurs de petites tailles.
Les neurinomes du trijumeau ou des nerfs mixtes sont encore plus rares.
6. Dans certains cas, l’IRM ne permet pas de faire avec certitude le diagnostic de neurinome de l’acoustique.
Des tumeurs malignes peuvent parfois avoir les mêmes aspects radiologiques que le SV. C’est une des raisons qui
nous incite à une prise en charge plus chirurgicale, car elle reste la seule a pouvoir établir un diagnostic
histopathologique certain.
V. La surveillance :
1. Le SV est une tumeur bénigne dont la croissance est lente et variable. Dans les cas de petite tumeur
envahissant complètement le fond du CAI, une surveillance radiologique peut être proposée. L’IRM est alors
l’élément de référence. Elle permet la mesure volumétrique (en général sur 2 examens espacés de 12 mois),
de juger de l’évolutivité ou non de la tumeur et de la conduite à tenir.
1. Dans la surveillance des neurinomes irradiés, celle-ci doit être systématique, tous les six mois pendant deux
ans, puis une fois par an pour juger de la stabilité des lésions, de leur éventuelle nécrose ou de l’augmentation
de volume.
1. Dans le cas des neurinomes opérés, la surveillance radiologique doit également être réalisée 12 mois après
l’intervention. Elle vérifiera l’absence d’un résidu tumoral dont le diagnostic n’est pas toujours facile. En
cas de colmatage de la voie d’abord par de la graisse abdominale notamment au niveau du conduit auditif
interne, l’utilisation des séquences FatSat (séquences en saturation de graisse) est indispensable. L’IRM sera
considérée normale si aucune prise de contraste nodulaire n’est mise en évidence [12]. Une IRM sera alors
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6
proposée 3 ans puis 10 ans plus tard chez les sujets jeunes [12]. En cas de doute sur les clichés radiologiques,
une IRM annuelle sera proposée.
Conclusion :
L’IRM cérébrale est l’examen clé du schwannome vestibulaire : elle permet le diagnostic, de décider la voie chirurgicale
en cas de prise en charge chirurgicale et la surveillance par une mesure précise de la taille de la tumeur et de sa
croissance. L’IRM est le seul examen capable de réaliser une surveillance des schwannomes vestibulaires opérés. ■
Références bibliographiques
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64
17/09/08 11:20:37
Eric Truy, Maxime Tardieu, Aïcha Eltaïef
Imagerie des implants cochléaires
7
Pr. Eric Truy
Service d’ORL pavillon U
[email protected]
Dr. Maxime Tardieu,
Dr. Aïcha Eltaïef
Service radiologie
ostéo-articulaire B
• Hôpital Edouard Herriot,
Lyon
65
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7
IMAGERIE DES IMPLANTS CHOCLÉAIRE
D
epuis les années 90 le nombre d’implants cochléaires (IC) posés n’a cessé
d’augmenter. C’est un traitement reconnu des surdités bilatérales sévères
ou profondes malgré un appareillage audiométrique optimal (intelligibilité
orale inférieure ou égale à 30 %). L’IC pallie l’absence ou la destruction plus ou moins
complète mais fonctionnellement insuffisante des cellules de Corti. L’IC en place va
stimuler directement le nerf cochléaire et conduire ainsi le message sensoriel aux
centres de l’audition.
L’IC est composé de plusieurs parties (fig. 1)
-Un faisceau d’électrodes (porte électrode) inséré via la fenêtre
ronde de 2 à 2,5 cm dans la rampe tympanique de la cochlée et au contact des cellules sensorielles situées sur la
membrane basilaire de la cochlée
-un stimulateur positionné dans le tissu sous-cutané en arrière
du pavillon de l’oreille. Il est en contact avec une antenne
externe munie d’un microphone (récepteur), relié à un
boîtier (processeur vocal) et alimenté par une pile ou une
batterie.
La technique chirurgicale consiste à positionner le faisceau
d’électrodes dans la cochlée en passant à travers la cavité
D fig. 1 : différents constituants d’un implant cochléaire.
mastoïdienne, la paroi postérieure de la caisse du tympan, traversant
la caisse jusqu’à la fenêtre ronde pour s’enrouler dans la rampe tympanique de la cochlée.
Le bilan d’imagerie réalisé avant la pose de l’IC va permettre de préjuger des éventuelles difficultés du geste
chirurgical et d’en rechercher les contre-indications. Elle pourra également aider au choix du côté à implanter.
L’imagerie après la pose de l’IC est indiquée pour réaliser :
-le positionnement des électrodes dès le début de la mise en route de l’appareillage,
-en cas de dysfonctionnement de l’IC,
-une IRM (cérébrale ou autre) peut être réalisée selon le type d’IC (aimant amovible, remplacement du matériel
ferromagnétique).
Imagerie pré-implant
1. Indications d’imagerie
L’imagerie joue un rôle majeur dans le bilan préopératoire d’un IC :
-elle recherche une contre-indication à la pose d’un IC,
-elle permet une étude morphologique des différents constituants de l’oreille interne mais aussi de l’oreille
moyenne qui peuvent modifier la technique ou l’abord chirurgical,
-elle recherche également les situations à risque opératoire (ou post-opératoire) qui laissent présager d’un résultat fonctionnel partiel.
L’imagerie sera réalisée avant les tests de stimulation électrique afin d’orienter dans certains cas le côté le plus
favorable à l’implantation.
66
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2. Techniques
-Le scanner et l’IRM sont les deux examens constamment utilisés dans le bilan pré-IC et sont complémentaires ; ils permettent une étude anatoD fig. 2 : TDM coupe sagittale oblique déroulant la cochlée.
mique bilatérale et comparative ;
flèche ; fenêtre ronde ; flèche en pointillé : canal du nerf facial
1. Tomodensitométrie (TDM) (fig. 2)
Réalisée sans injection de produit de contraste iodé, en
coupes fines inframillimétriques jointives dans le plan orbito-méatal puis reconstruction tridimensionnelle (MPR)
pour une étude dans le plan du canal semi-circulaire latéral (axial-oblique) et coronal.
Le scanner permet une analyse :
-de la morphologie osseuse de l’ensemble du rocher et plus particulièrement du labyrinthe osseux et de son
éventuelle ossification,
-du trajet des structures nerveuses et vasculaires ;
2. Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)
Les contres indications sont rares : pace-maker et anciennes valves cardiaques, corps étrangers métalliques intraoculaires, clips vasculaires ferromagnétiques encéphaliques, claustrophobie…
On utilise une antenne crâne voire selon les centres des antennes de surfaces couplées et dédiées améliorant la
résolution spatiale.
Le protocole pré-implants consiste en :
-une séquence FLAIR axiale sur l’encéphale en coupe de 5 mm afin de dépister une pathologie centrale
-une séquence pondérée T2 centrée sur les conduits auditifs internes, en haute résolution, coupes fines de 0,7 mm
et jointive (CISS, FIESTA ou DRIVE selon les constructeurs). Une étude multiplanaire et des reconstructions
MIP (Maximum Intensity Projection) permettront une meilleure appréciation du labyrinthe membraneux
(3D) et des paquets acoustico-faciaux dans les CAI.
-une séquence T1 SE axiale en coupe de 2 mm sans et avec injection de gadolinium centré sur les CAI.
-une séquence T1 EG injectée sur l’encéphale.
L’IRM précisera grâce à sa forte résolution en contraste :
-l’état du labyrinthe membraneux : perméabilité cochléaire, aspect du modiolus, morphologie du sac et canal
endolymphatique, distinction des rampes tympaniques et vestibulaires…,
-une éventuelle prise de contraste anormale : labyrinthe membraneux (fibrose labyrinthique ?), paquet acousticofacial (syndrome tumoral ?), encéphale…,
-la présence du nerf cochléaire situé à la partie antéro-inférieure du CAI, en dessous du nerf facial, sa taille (normalement le plus volumineux >0,8 mm) au mieux étudié en coupes sagittales obliques perpendiculaires à
l’axe des CAI sur les coupes hautes résolution (fig. 3, A, B et C).
A
B
C
d fig. 3, A, B et C : IRM normal de l’angle ponto-cérébelleux et des
CAI ; séquence CISS en coupe sagittale oblique perpendiculaire aux
CAI. a : coupe médiale montrant le nerf facial (flèche) en avant et le
nerf cochléo-vestibulaire (flèche en pointillé) plus postérieur. On
constate un début de division entre le nerf vestibulaire et le nerf
cochléaire plus bas situé. b : coupe plus latérale centrée sur les CAI ;
nerf cochléaire à la partie antéro-inférieure (tête de flèche), nerf
facial (flèche) et nerf vestibulaire (flèche en pointillé) qui
commence sa division c : Reconstructions MIP sur le labyrinthe à
partir de la séquence T2 3D.
67
17/09/08 11:20:39
7
une pathologie encéphalique tumorale, inflammatoire, dégénérative ou séquellaire d’un accident vasculaire ou d’un
traumatisme notamment des centres de l’audition (noyaux cochléaires dorsal et ventral de part et d’autres du bord
latéral du V4, complexe olivaire supérieur, partie latérale de la protubérance, lemnisque latéral, corps géniculé médial,
aire auditive corticale, première circonvolution temporale.) de pronostic fonctionnel incertain (fig. 4, A, B, C, D).
Certaines techniques sont encore au stade d’évaluation.
4a
∂ fig. 4 A, B, C, D : IRM
cérébrale normale, séquence
FLAIR. Centres de l’audition :
A : coupes passant par la
protubérance : noyaux
cochléaires dorsaux (1) et
ventraux (2) de part et
d’autres du bord latéral du
V4, complexe olivaire
supérieur (3). B : coupes
passant par le
mésencéphale : lemnisque
latéral (4), colliculus inferieur
(5). C, D : coupes sustentorielles : corps géniculé
médial (6) à la partie
postéro-médiane du
thalamus, aire auditive
corticale (7) dans la première
circonvolution temporale.
4b
d
4c
4d
-l’IRM fonctionnelle avec stimulation du nerf cochléaire par l’intermédiaire d’une électrode IRM-compatible placée dans la fenêtre ronde qui permettra probablement d’orienter les décisions d’implantologie.
-la mesure objective du diamètre du nerf cochléaire qui pourrait avoir une valeur pronostique et déterminer le
bénéfice potentiel d’un IC.
3. Cas particulier des enfants :
Il faut considérer deux situations :
-soit l’enfant peut rester calme le temps de l’examen et l’on procédera comme chez l’adulte au scanner et à l’IRM
selon les protocoles définis. On notera l’avantage certain du scanner du fait de la rapidité d’acquisition
(possibilité de spires rapides de l’ordre de la dizaine de seconde) en tenant compte de l’irradiation surtout
lorsqu’on est amené à répéter les examens. Concernant l’IRM les séquences T2 dans le plan axial et 3D haute
résolution sont le plus souvent suffisantes ce qui diminue le temps de l’examen (10 minutes)
-soit l’enfant ne peut maintenir une immobilité suffisante et il est nécessaire de réaliser une sédation. Pour le
scanner une simple sédation orale est généralement suffisante. En revanche pour l’IRM ou il est indispensa-
68
17/09/08 11:20:42
ble de garder un degré d’immobilité suffisante. Il sera pratiqué en accord avec les anesthésistes une courte
anesthésie générale selon les modalités variant selon les intervenants (produit de demi-vie court, ex : SEVOFLURANE gaz halogéné). Elle sera bien évidemment précédée d’une consultation pré-anesthésie et encadrer
par le monitorage IRM-compatible habituel.
4. Résultats
4.1 Recherche de contre indication
4.1.1 Absolue
-Aplasie labyrinthique complète de Michel, souvent bilatérale (fig. 5, 6).
-Agénésie du nerf cochléaire (fig. 7, 8) devant être recherché systématiquement à l’aide des séquences IRM haute
∂ : fig. 5 : IRM séquence CISS centré sur
fig. 5
fig. 6
résolution. Une anomalie (hypoplasie, agénésie) du nerf cochléaire sera
d’autant plus à rechercher qu’il existe un rétrécissement du CAI (<3 mm
de diamètre) (fig. 9, 10, 11, voir page suivante).
les CAI : Anomalie du labyrinthe droit avec
agénésie totale de la cochlée (flèche)
associée à une discrète hypoplasie des
canaux semi-circulaires, mais avec
intégrité du paquet cochléo-vestibulaire
au sein du conduit auditif interne. Oreille
gauche sans anomalie notamment
cochléaire (flèche).
fig. 6 : TDM du rocher : Agénésie
labyrinthique. Absence de structure
cochléaire (flèche).
(à noter un comblement total de la caisse
du tympan en rapport avec un
choléstéatome primitif).
d fig. 7 : IRM centrée sur les CAI, séquence
CISS : Agénésie du nerf cochléaire gauche
normalement situé à la partie antéro-inférieure
du conduit et d’autant mieux apprécié sur les
coupes sagittales obliques perpendiculaires à
l’axe des CAI.
fig. 8 : IRM des rochers, séquence CISS : Aplasie
bilatérale des CAI (flèches). Absence de
structures nerveuses en direction de l’appareil
cochléo-vestibulaire qui est intègre.
fig. 7
fig. 8
Il peut être associé à une malformation labyrinthique dans le cadre d’une pathologie malformative évoluée mais le
développement embryologique indépendant de l’organe de Corti et du nerf cochléaire explique qu’une cochlée
morphologiquement normale ne puisse éliminer une agénésie du nerf cochléaire.
4.1.2 Relative
Signe en faveur d’une otite chronique évolutive avec risque infectieux accru pouvant soit faire repousser la chirurgie,
soit l’associer à des techniques d’exclusion de l’oreille moyenne avec comblement mastoidïen.
-Séquelles d’une otite chronique : cavité d’évidement post-chirurgical, troubles trophiques cutanéo-sous-cutanés cicatriciels, rétraction tympanique. Ces séquelles majorent les difficultés lors de la pose de l’IC, avec un
69
17/09/08 11:20:44
7
fig. 9
fig. 10
fig. 11
D fig. 9 : TDM rocher droit : Rétrécissement du CAI droit (flèche) Un rétrécissement du CAI doit faire suspecter et rechercher une agénésie ou une hypoplasie du
nerf cochléaire.
fig. 10 : IRM du rocher, séquence T2 : Paquet acoustico-facial droit hypoplasique cheminant dans un CAI étroit (flèche). (Importance des coupes sagittales
obliques perpendiculaires à l’axe des CAI pour distinguer les différentes structures nerveuses).
fig. 11 : aspect rétréci du modiolus (flèche noire) nécessitant un complément par IRM pour vérifier la présence ou l’absence de nerf cochléaire.
risque post-opératoire accru d’une
exposition du faisceau d’électrode
avec l’extérieur (protection chirurgicale du trajet des électrodes possible) (fig. 12).
∂ fig. 12 : TDM du rocher
gauche : Patient aux
antécédents d’otite chronique.
Poche de rétraction
tympanique (flèche)
rétrécissant le volume de la
caisse du tympan et venant
s’accoler aux parois de la
capsule otique. Il existe un
risque post-opératoire de
d’extériorisation du porteéléctrode et donc d’infection.
4.2 Exemple de pathologies implantables ou de variantes anatomiques
4.2.1 Malformations congénitales de
l’oreille interne
Seuls 20 % des surdités congénitales ont une imagerie anormale
-Le spectre des anomalies développementale de l’oreille interne est vaste, s’étendant de l’aplasie labyrinthique
complète de Michel à la partition incomplète (petite cochlée, absence de septum interscalaire) en passant
par les aplasies-hypoplasies cochléaires (anomalie de partition) et la cavité commune cochléovestibulaire
décrites par Mondini et représentant près de 55 % des pathologies malformatives (fig. 13, 14, et page suivante 15 A, 15 B, 16).
Mais il existe d’autres malformations pouvant atteindre les différents constituants de l’appareil sensoriel cochléo-
∂ fig. 14 : TDM du
rocher droit :
Dysplasie
vestibulaire qui
prend la forme d’une
vésicule (tête de
flèche). Anomalie
d’enroulement de la
cochlée associée
(flèche).
d fig. 13 : TDM du rocher
droit : Dysplasie du
labyrinthe antérieur et
postérieur. Perte de l’aspect
spiralé de la cochlée qui
prend la forme d’une
vésicule cochléaire (flèche
noire). Absence de canal
semi-circulaire et
morphologie vésiculaire du
labyrinthe postérieur
(flèche blanche).
70
17/09/08 11:20:57
fig. 15 A, B : TDM rocher
bilatéral : anomalie labyrinthique bilatérale avec vésicule
cochléaire dilatée, gros tour
basal, grosse fenêtre ovale,
dilatation des saccules
vestibulaires, et des aqueducs
du vestibule. Ces associations
rentrent dans le cadre d’une
dysplasie labyrinthique de
Mondini.
fig. 16 : agénésie complète des
canaux semi-circulaires dans le
cadre d’un syndrome de
CHARGE.
∂
fig. 15A
fig. 15B
fig. 16
vestibulaire ou de son environnement.
Une attention particulière doit être prêtée aux élargissements de l’aqueduc du vestibule visualisés au scanner,
pouvant être ou non associés à d’autres anomalies de l’oreille interne. Il est considéré comme dilaté lorsque son
diamètre est supérieur à celui du canal semi-circulaire postérieur qui lui est parallèle et qui est pris comme repère
de référence. L’IRM détectera des anomalies mineures, une modification du contenu liquidien du canal endolymphatique
ainsi qu’une dilatation associée du sac endolymphatique (fig. 17 A, B, C et 18 A, B).
En effet il est nécessaire de signaler cette anomalie au chirurgien car il s’y associe fréquemment après la cochléostomie
fig. 17A
fig. 17B
fig. 17C
fig. 18A
fig. 18B
D fig. 17 : IRM centré sur les CAI en haute résolution (séquence CISS) : dilatation bilatérale des sacs endolymphatiques (flèches) en coupe axiale (a) et coronale
(c) b : dilatation des canaux endolymphatiques (flèche en pointillé) qui ont un diamètre supérieur aux CSC postérieur (flèche blanche). fig. 18 : TDM (a) et IRM
(b) des rochers. Dilatation bilatérale de l’aqueduc du vestibule (flèches noires) et des canaux
71
17/09/08 11:21:08
7
des risques de fistules avec fuites de liquide céphalo-rachidien (oreille geyser). Cette complication est généralement
bien contrôlée par une greffe musculaire (muscle temporal) autour du faisceau d’électrode.
-Un aspect dilaté, en « bulbe » de la partie distale du CAI associé à un élargissement du modiolus et/ou à une absence de séparation osseuse entre la partie distale du canal et la base de la cochlée font également suspecter
des anomalies pressionnelles labyrinthiques avec risque d’« oreille geyser » (fig. 19, 20 A, B et C).
4.2.2 Séquelles de méningite
fig. 19
fig. 20A
∂ fig. 19 : TDM du rocher gauche en coupe
coronale. Dilatation du CAI qui présente un
renflement « bulbaire » à sa partie terminale
(double flèche). Risque d’oreille geyser après
cochléostomie. endolymphatiques (flèches
blanches) en comparaison aux CSC
postérieurs adjacents.
fig. 20 a, b et c : TDM du rocher droit, coupes
axiales : oreille geyser avec dilatation du CAI
(double flèche), du modiolus (flèche), de la
partie proximale du canal facial (1) et du
canal du nerf vestibulaire (3).
2 : vestibule, 4 : 2e portion du nerf facial.
fig. 20B
fig. 20C
Les surdités acquises dans les suites d’une méningite par extension aux labyrinthes rentrent dans le cadre des
labyrinthites ; le risque évolutif est l’ossification ou la fibrose du labyrinthe.
-Une ossification du canal cochléaire rend la technique chirurgicale plus difficile (perforation inférieure du tour
basal de la cochlée souvent nécessaire) et la mise en place des électrodes partielle (choix d’un faisceau
d’électrode plus court). Cette ossification est bien visualisée au scanner qui quantifie sa localisation et son
étendue (tour basal, intermédiaire ou apical, fenêtre ronde ou ovale) avec une sensibilité de 50 %. L’étude
des canaux semi-circulaires permet de dépister une ossification cochléaire avec une plus grande sensibilité
(75 % pour le canal semi-circulaire latéral) et ce même si il n’y a pas d’ossification cochléaire scannographiquement décelable (fig. 21, 22).
-En effet, la fibrose (comblement non calcifié) du labyrinthe membraneux sera bien visualisée en IRM en séquence
pondérée T2 sous forme d’une disparition de l’hypersignal liquidien normalement présent dans l’appareil
cochléovestibulaire (fig. 23).
-La réalisation de séquences T1 après injection de gadolinium peut mettre en évidence une prise de contraste
du labyrinthe membraneux en faveur de la persistance d’un tissu de granulation en rapport avec une phase
active du processus inflammatoire et un risque d’évolution vers la calcification. Cet élément est à prendre en
compte dans la programmation de la pose d’IC (fig. 24 A, B et B).
72
17/09/08 11:21:14
fig. 21
fig. 21 : TDM du rocher dans le plan de la
cochlée chez un patient ayant présenté une
surdité au décours d’une méningite
infectieuse. Ossification de la portion initiale
du tour basal de la cochlée (flèche) en
rapport avec une labyrinthite ossifiante.
fig. 22 : TDM du rocher dans le plan axial et
en reconstruction 3D vue inférieure. Bilan
pré-implantatoire d’une surdité chez un
patient aux antécédents de méningite
bactérienne. Ossification du CSC latéral
(flèches) en faveur d’une labyrinthite
ossifiante. Intégrité de l’appareil cochléaire
(non montré) objectivant la meilleure
sensibilité de l’atteinte des CSC dans les
labyrinthites ossifiantes.
fig. 22
∂
4.2.3 Dysostose
-Otospongiose cochléaire se manifestant
par une déminéralisation (hypodensité)
peri-cochléaire plus ou moins étendue
sur le scanner pouvant être associé à
une ossification de la cochlée. Il faut
également rechercher dans ce contexte
une obturation de la fenêtre ronde
(fig. 25, 26).
Maladie de Paget : dédifférenciation corticomédullaire, perte de l’architecture osseuse, élargissement des pièces osseuses et selon le stade
fig. 24A
fig. 23 : Séquence CISS dans
le plan axial sur le vestibule
postérieur gauche.
Antécédent de méningite.
TDM des rochers réalisé
normal. Anomalie de la
perméabilité liquidienne
endolymphatique du CSC
latéral (flèches blanches)
comparativement au CSC
postérieur (flèche noire)
traduisant une : fibrose
labyrinthique.
d
fig. 24B
fig. 24C
D fig. 24 : Atteinte labyrinthique droite post méningitique. Bilan en vue d’une pose d’IC a, b : Séquence CISS axiale et coronale : Perte de l’hypersignal liquidien
du labyrinthe droit. On devine en hyposignal la partie tout antérieure de la cochlée (petite flèche) et la plus postérieure du vestibule (grande flèche). Nonvisualisation du CAI droit : fibrose labyrinthique. c : séquence T1 après injection de gadolinium dans le plan coronal. Importante prise de contraste de
l’ensemble du labyrinthe ainsi que du CAI : persistance d’une importante inflammation labyrinthique (flèche noire) et du CAI (flèche blanche) à droite.
Programmation plus précoce de la chirurgie implantatoire avant ossification totale.
fig. 25
fig. 26
fig. 25: Otospongiose de la fenêtre
ronde. Foyer de déminéralisation
(flèche) en regard de la fenêtre ronde
qui est épaissie.
fig. 26 : Otospongiose péricochléaire.
Présence de plusieurs foyers de
déminéralisation (flèche) tout autour
du labyrinthe antérieur.
d
73
17/09/08 11:21:19
7
de la maladie, déminéralisation et ostéocondensation. Ces remodelages osseux peuvent entraîner un rétrécissement
des CAI ou des trajets vasculo-nerveux
- Dysplasie fibreuse : avec éventuelle sténose des foramens de la base du crâne, notamment des CAI
(fig. 27, 28 A et B).
fig. 27
fig. 28A
fig. 28B
D fig. 27 : Dysplasie fibreuse de la partie postérieure de la pyramide pétreuse droite étendue à l’os occipital et épargnant l’oreille moyenne et interne. Aspect
caractéristique associant plages osseuses de verre dépoli, plage de déminéralisation circonscrite et hypertrophie osseuse. fig. 28 : Dysplasie fibreuse
polyostéotique dans le cadre d’un syndrome de Mac Cune Albright entraînant un a : rétrécissement de l’ensemble des foramens de la base du crâne, y compris
des CAI (flèches) b : noter les remaniements mastoïdiens secondaires à la maladie ainsi qu’aux stigmates de chirurgie mastoïdienne (flèches) dont il faudra
tenir compte lors de la chirurgie implantatoire (voie d’accès).
-
Ostéopétrose, affection métabolique osseuse autosomique. Épaississement et condensation de l’ensemble du
squelette avec remplacement de l’os spongieux par un os dense de type cortical (fig. 29).
fig. 29 : ostéopétrose : épaississement et
4.1.4 Traumatisme
condensation de l’ensemble du squelette
avec remplacement de la médullaire par
-Le bilan d’imagerie pré-imun os dense de type cortical..
platatoire réalisé dans
Retentissement sur les foramens de la
le contexte post-traubase et les CAI.
d
matique recherche
principalement une atteinte de la perméabilité cochléaire : ossification post-hématique (TDM) ou fibrose post-hématique (IRM) séquellaire d’une fracture
translayrinthique, transcochléaire, au travers du tour basal
de la cochlée. Il permet également de statuer sur les remaniements morphologiques en regard de la voie d’accès
chirurgicale (mastoïde, caisse du tympan au scanner)
(fig. 30, 31 A, B et C, voir page suivante).
74
17/09/08 11:21:24
fig. 30
fig. 31A
∂ fig. 30 : TDM du rocher, coupe axiale. Trait de
fracture passant par le tour basal de la cochlée
(flèche noire) libérant un fragment (flèche blanche)
en position déclive dans l’hypotympan.
fig. 31 : traumatisme de l’oreille droite par cotontige. Vertiges et surdité.
TDM du rocher, coupe axiale (a). Comblement de la
caisse du tympan avec quelques fragments osseux
millimétriques, enfoncement platinaire postérieur
au travers de la fenêtre ronde qui perd son
aération (flèche) normale. L’IRM réalisée en coupe
axiale (b) et coronale (c) objective une amputation
du vestibule à droite (grande flèche) en
comparaison avec le côté sain (petite flèche).
fig. 31B
fig. 31C
4.2.5 Variantes anatomiques
-Déhiscence ou trajet atypique du nerf facial (pouvant accroître le risque de paralysie faciale) (fig. 32, 33 A, B et
C).
fig. 32 : TDM du rocher : trajet anormal
du nerf facial. Absence de première
portion et de relais au ganglion
géniculé.
La deuxième portion (flèche) chemine
profondément dans la capsule otique.
fig. 33 a, b et c : TDM du rocher droit en
coupes axiales (a et b) : procidence
intra tympanique de la 3ème portion
du faciale (flèche)
Procidence intra tympanique de la
jonction 2eme (petites flèches) - 3eme
portion (flèche) du facial en coupe
sagittale oblique dans le plan du nerf
facial (c).
fig. 32
fig. 33A
fig. 33B
fig. 33C
d
75
17/09/08 11:21:29
7
Anomalies vasculaires pouvant potentiellement compliquer la mastoïdectomie ou la cochléostomie : artère carotide
aberrante, procidence de la jugulaire, du sinus jugulaire ou de la carotide, veine émissaire. (fig. 34, 35, 36, 37 A, B et C)
fig. 34
fig. 35
fig. 37A
fig. 36
fig. 37B
fig. 37C
D fig. 34 : Acouphènes pulsatiles. Angio-IRM en reconstruction MIP : veine cérébrale (flèche) se jetant dans le sinus sigmoïde. fig. 35 : Procidences jugulaires
bilatérales sur un TDM de rocher. fig. 36 : TDM du rocher : trajet aberrant de la carotide interne gauche (flèche) dans la caisse du tympan.. fig. 37, A, B et C :
Carotide interne aberrante. a : séquence T2 centrée sur les CAI et les siphons carotidiens. Absence d’asignal de flux en lieu et place de la carotide interne
gauche, dans le canal carotidien (flèche). b : angio-IRM avec reconstruction MIP sur le polygone de Willis, vue de dessous . Absence de carotide interne gauche
et suppléance par une volumineuse artère communicante postérieure gauche (flèche). La carotide interne droite est bien visualisée (flèche courbe). c :
reconstruction MIP d’une angio-IRM des troncs supra-aortique, vue coronale. Absence de carotide interne gauche. (grande flèche : trajet normal de la carotide
interne droite ; petite flèche : position théorique de la bifurcation carotidienne gauche ne donnant qu’une artère carotide externe).
Cas particulier de la neurofibromatose de type 2 :
-Elle est caractérisée par le risque de schwannome bilatéral du
VIII (fig. 38). On choisit lors de l’exérèse de la seconde tumeur la pose d’un implant auditif du tronc cérébral avec
positionnement des électrodes au contact du noyau cochléaire ventral shuntant l’organe de Corti. La nécessité
d’une surveillance IRM régulière de ces patients a été renfig. 38 : Patient suivi pour une NF2 et déjà opéré d’un schwanome
vestibulaire droit. TDM cérébrale injectée.
Récidive tumorale d’un schwanome vestibulaire (flèche) sous forme d’une
formation arrondie développée dans l’angle ponto-cérébelleux, à centre
hypodense et rehaussée en périphérie.
Schwanome du nerf trijumeau envahissant le ganglion de Gasser (flèches).
Noter les stigmates de la chirurgie antérieure sur le rocher droit amputé.
d
76
17/09/08 11:21:34
∂ fig. 39 : TDM en reconstruction MIP d’un implant auditif du
tronc cérébral avec électrodes au contact des noyaux cochléaire.
due possible par la création d’implants possédant un aimant susceptible d’être enlevé par voie chirurgicale avant l’IRM et également par
la démonstration que les IC actuels sont IRM compatibles avec des
champs de 1.5Tesla. (fig. 39).
Tableau des éléments à rechercher systématiquement en imagerie
TDM
IRM
MASTOÏDE :
- déminéralisation, comblement
densification, sclérose (fig. 40 A et B)
- épaisseur corticale
séquelles traumatiques ou chirurgicales (fig. 41)
OREILLE INTERNE :
- morphologie et perméabilité du labyrinthe membraneux
- prise de contraste labyrinthique
- segmentation cochléaire
- taille du nerf cochléaire
- aspect du modiolus
- taille du sac et du canal endolymphatique
OREILLE MOYENNE :
- état d’aération de la caisse tympanique
- rétraction tympanique
- déhiscence ou trajet atypique du nerf facial
- trajet vasculaire anormal, aberrant, procidence
- épaississement ou sténose de la fenêtre ronde
ENCEPHALE :
- anomalie de l’angle ponto-cérébelleux
- anomalie du parenchyme cérébral
OREILLE INTERNE :
- morphologie et ossification du labyrinthe osseux
- aspect et taille du CAI
- segmentation cochléaire
- dilatation des aqueducs
fig. 40A
fig. 40B
fig. 41
D fig. 40 A et B : TDM rocher droit, bilan pré-IC : Ostéosclérose mastoïdienne droite (flèche) séquellaire d’oto-mastoïdite chronique. Comblement, densification
et raréfaction des cellules mastoïdienne présentant des parois très épaissies et qui risque de rendre le geste chirurgical plus difficile. Le côté controlatéral étant
indemne de sclérose mastoïdienne ou d’autre anomalie morphologique sera préféré pour la pose de l’implant.
fig. 41 : TDM du rocher droit, plan axial. Bilan d’une paralysie faciale en post-opératoire d’une pose d’IC chez un patient aux antécédents de chirurgie de l’oreille
(cavité d’évidement mastoïdienne séquellaire) rendant l’abord chirurgical difficile : dénudation de la troisième portion du nerf facial (flèche blanche) qui est à
proximité du faisceau d’électrodes (flèche en pointillé) en rapport avec une paralysie faciale iatrogène.
77
17/09/08 11:21:42
7
Imagerie post-implant
Rayons X post implantation cochléaire
Incidences radiologiques crâne de profil et dans le plan de Stenvers (vues antéropostérieures et latérales) et réalisée
de façon systématique en post-opératoire précoce d’une pose d’IC.
-Elle permet de confirmer la position intra-cochléaire, de déterminer l’angle d’insertion du porte-électrode, de
détecter une boucle possible ou un mauvais positionnement, et de fournir une référence en cas de complication après l’intervention (glissement, extrusion) (fig. 42, 43).
fig. 42
fig. 43
D fig. 42 : Technique de Stenvers modifiée. D’après (Czerny et al. en 1997).
fig. 43 : Radiographie de face en post-opératoire d’une pose d’IC bilatéral selon la technique de Stenvers. Noter l’enroulement correct du faisceau d’électrode
dans la cochlée de façon bilatérale.
TDM :
-TDM axiales avec reconstruction multiplanaires dans le plan du rocher peut être utile pour préciser la position
des électrodes (fig. 44 A et B).
fig. 44A
fig. 44B
∂ fig. 44 A et B : TDM du rocher droit en
reconstruction MIP dans le plan de la
cochlée (a) et dans le plan axial (b)
montrant le bon positionnement de
l’implant cochléaire suivi sur l’ensemble
de son trajet.
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IRM :
L’IRM (1.5 Tesla) chez les porteurs d’implant cochléaire peut être réalisée, mais son indication reste à poser avec
précautions.
En effet, plusieurs points sont à prendre en considération, pour lesquels il faut s’en référer aux constructeurs (les
formulaires de demande d’IRM et protocole sont disponibles sur les sites des constructeurs).
- le champ magnétique de l’IRM est à l’origine d’une force de torsion de l’implant qui a tendance à tourner sous la peau
(cette force reste acceptable avec les champs magnétiques 1.5Tesla).
-la désaimantation de l’aimant interne de l’implant est possible, quoique réduite par un positionnement optimal de la
tête du patient au sein de l’IRM (en décubitus dorsal et le nez au zénith)
-enfin, l’implant est à l’origine d’artefacts métalliques plus marqués sur les séquences d’écho de gradient, pouvant
gêner l’interprétation de la fosse cérébrale postérieure.
Conclusion
L’imagerie joue un rôle majeur dans le bilan pré-implant cochléaire. Elle se fonde sur le scanner et l’IRM indispensables
avant la chirurgie ; elle permet d’éliminer les contre-indications (aplasie labyrinthique, agénésie du nerf cochléaire), de
rechercher des variantes anatomiques ou des remaniements pathologiques qui peuvent modifier l’abord et le geste
chirurgical ou le rendre plus difficile. Elle aide au choix de la latéralisation, alerte le chirurgien sur des situations à risques
ou sur un résultat fonctionnel partiel.
L’imagerie est également très importante dans le suivi après la pose d’un implant cochléaire : radiographie dans le plan
Stenvers (systématique en post-opératoire précoce) ; scanner et IRM (IC IRM compatible, consulter les constructeurs,
formulaires de demandes d’IRM) lors des complications post-opératoires ou des dysfonctionnements ultérieurs de
l’implant. ■
79
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7
Bibliographie :
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15. Ibrahim Houssam Anatomie chirurgicale de l’oreille interne appliquée à la conservation de l’audition en cas d’implantation
cochléaire chez les patients présentant des reliquats auditifs. Université Claude Bernard LYON 1 Master 2 Recherche Ingénierie
pour la Santé Spécialité Ingénierie Biomédicale Procédés biologiques et biomatériau. ■
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Benoît Godey
Radiologie et implants d’oreille moyenne
8
Pr. Benoît Godey
Service ORL,
[email protected]
• CHU de Rennes
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8
RADIOLOGIE LES IMPLANTS D'OREILLE MOYENNE
L
es implants d’oreille moyenne ont été développés à partir des années 1980
et ont montré leurs performances dans la réhabilitation des surdités de
perception (1,2). Leur principe est d’apporter une énergie vibratoire sur la
chaîne ossiculaire ou au contact de la cochlée et non devant le tympan comme une
prothèse auditive conventionnelle. Ces dispositifs sont proposés aux patients en échec
d’appareillage conventionnel ou pour lesquels cet appareillage n’est pas réalisable
pour des questions anatomiques ou inflammatoires.
Pour être efficace, un implant doit (3) :
- Être suffisamment miniaturisé pour être mis en place chirurgicalement mais apporter une énergie suffisante sur la chaîne ossiculaire ce qui suppose une faible consommation d’énergie.
- Que le couplage entre le système vibratoire et la chaîne ossiculaire ou la cochlée soit efficace pour limiter
les pertes d’énergie et les phénomènes de distorsion.
- Que le système vibratoire soit suspendu dans la caisse, tout contact avec les parois de l’oreille absorbant
de l’énergie et limitant le rendement.
La vibration peut être produite par une induction électromagnétique ou par un cristal piézo-électrique. Dans les
dispositifs à induction électromagnétique, un courant électrique passant dans une bobine induit un champ
électromagnétique qui va déplacer alternativement un aimant placé au centre de la bobine, créant ainsi une
vibration. Le cristal piézo-électrique possède, lui, la propriété de créer un courant électrique sous l’effet d’une
déformation, mais également de se déformer et vibrer sous l’effet d’un courant électrique.
Trois dispositifs sont actuellement disponibles :
- Le Vibrant Soundbridge de MedEl® est un système électromagnétique. Un processeur externe envoie les
informations acoustiques à travers la peau à l’implant qui est placé dans une loge osseuse en arrière de
la mastoïde. Il est relié par une liaison conductrice à une masse vibrante de 25 mg clipée sur la longue
apophyse de l’enclume.
∂ fig. 1A : Schéma de positionnement
de l’implant Vibrant Medel®
fig. 1B : partie implantée de l’implant
Vibrant Medel® d
82
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-
Le M.E.T. de Otologics® est également un système électromagnétique. Le système est vissé sur la corticale mastoïdienne. Le moteur est suspendu dans la cavité antro-atticale, relié au corps de l’incus
par une tige qui transmet les vibrations. L’implant Carina® est une version totalement implantable, le
microphone étant situé sous la peau.
D fig. 2A : Schéma de positionnement de l’implant Otologics Carina®
-
D fig. 2B : Schéma de D Fixation de l’implant Otologics Carina®
L’implant Esteem Envoy® est un système piézo-électrique totalement implantable. Lors de
la mise en place de l’implant, l’enclume est
désarticulée de l’étrier. Le tympan est utilisé
comme microphone. Les vibrations sont enregistrées à partir de l’enclume, et sont restituées
à l’étrier après amplification.
fig. 3 : Schéma de positionnement de l’implant Esteem Envoy® d
Dans un premier temps, ces dispositifs ont été
développés pour réhabiliter les surdités de perception.
Plus récemment, certains auteurs ont décrit leur
utilisation dans les surdités de transmission ou les surdités mixtes. L’énergie vibratoire peut en effet être délivrée
sur la fenêtre ronde, sur l’étrier dans une chaîne ossiculaire interrompue, sur une prothèse ossiculaire, ou sur une
chaîne ossiculaire malformée (4,5). Ces implants d’oreille moyenne ont ainsi été proposés dans la réhabilitation
de certaines séquelles auditives d’otites chroniques, otospongioses, ou aplasies d’oreille.
La mise en place de ces implants requiert un bilan radiologique pré-opératoire qui analyse l’état de l’oreille
moyenne, les repères chirurgicaux et élimine une pathologie rétrocochléaire. En post-opératoire, les examens
radiologiques visualisent la position du vibrateur par rapport à la cochlée et la chaîne ossiculaire. Ils permettent
de rechercher un éventuel déplacement de la masse vibrante si une diminution des performances du système est
constatée. Enfin, la présence d’un implant d’oreille moyenne a une incidence sur la réalisation des examens
scanner et IRM de la tête.
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8
1. Bilan Radiologique avant implantation
1.1 Scanner du rocher
La mise en place d’un implant est une intervention d’oreille moyenne qui peut être réalisée suivant les dispositifs
par une voie du conduit, par une mastoïdectomie, ou par une tympanotomie postérieure. Le scanner pré-opératoire
analyse certains points :
-
La pneumatisation et la taille de la mastoïde notamment si une mastoïdectomie doit être réalisée. L’implant Otologics® est fixé par vis à la corticale mastoïdienne. Le scanner doit apprécier l’épaisseur corticale
et les distances entre l’enclume, le sinus sigmoïde et la corticale. La distance entre l’enclume et la corticale
en arrière du sinus sigmoïde (fig. 4A, distance e-c) doit être au moins de 2,5 cm, et la profondeur du sinus
sigmoïde sous la corticale doit être supérieure à 1,5 cm (fig. 4B, distance c’-ss). Les coupes coronales doivent analyser la position de la méninge temporale par rapport à l’antre, une procidence importante à ce
niveau pouvant gêner l’accès à l’enclume et le vissage du vibrateur.
fig. 4 : Scanner du rocher, bilan préopératoire (Photo Professeur MOM) Î
D fig. 4 A : mesure entre l’enclume et la corticale mastoïdienne
D fig. 4B : mesure de la profondeur du sinus sigmoïde
-
L’état de la chaîne ossiculaire et de la cavité tympanique. L’implant Esteem Envoy® doit être placé sur
une chaîne ossiculaire fonctionnelle. Les implants Otologics® et Vibrant Medel® peuvent être proposés
pour une surdité mixte ou de transmission, et le scanner doit analyser les anomalies ou particularités de
l’oreille moyenne. Dans les pathologies inflammatoires, les patients ont pu être préalablement opérés, et
le scanner doit préciser quels sont les éléments ossiculaires restant afin de déterminer le positionnement
du vibrateur sur l’étrier ou la fenêtre ronde. L’accessibilité de la fenêtre ronde doit être analysée. Elle peut
être masquée par une fibrose inflammatoire, une tympanosclérose, ou une ossification. Dans les aplasies
mineures ou majeures de l’oreille, le scanner permet de vérifier l’accessibilité de l’oreille moyenne, et les
possibles anomalies de la chaîne ossiculaire.
-
La position du nerf facial, notamment si une tympanotomie postérieure doit être réalisée, et si l’implant
est proposé dans une malformation de l’oreille moyenne.
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1.2 IRM cérébrale
L’IRM cérébrale est toujours réalisée avant l’intervention pour éliminer une pathologie rétrocochléaire, particulièrement
si la composante neurosensorielle de la surdité est asymétrique. La présence de l’implant est à l’origine d’un important
cône d’ombre qui perturbe fortement l’interprétation d’une IRM cérébrale. L’examen pré-opératoire permet d’éliminer
toute anomalie cérébrale, l’IRM étant à priori contre-indiquée après l'implantation. l’implantation.
2. Examens Radiologiques implant en place
Le scanner post-opératoire permet de vérifier la position de l’implant et de sa masse vibrante. La figure 5 représente des
coupes scanner d’un implant Vibrant Medel® clipé sur la longue apophyse de l’enclume pour une surdité neuro-sensorielle.
Sur les coupes axiales (fig. 5A), la masse est au contact de la longue apophyse de l’enclume, près du promontoire. L’implant
a été posé une voie de tympanotomie postérieure, et le cliché visualise le passage par cette tympanotomie postérieure du
câble de liaison entre l’implant et la masse vibrante. En coupe coronale (fig. 5B) la masse vibrante est en contact étroit
avec la tête de l’étrier, montrant ainsi une bonne congruence avec la chaîne ossiculaire.
Î fig. 5 : Scanner du rocher droit, implant Vibrant Medel®, masse vibrante placée sur l’enclume pour une surdité de perception
∂ fig. 5a :
coupe axiale
fig. 5b :
coupe coronale d
La figure 6 représente des coupes scanner pour un implant Otologics® posé par voie de mastoïdectomie pour une
surdité neuro-sensorielle. Sur les coupes axiales et coronales, l’implant est positionné dans l’axe du fraisage de la
mastoïdectomie en direction du corps de l’enclume.
Î fig. 6 : scanner du rocher droit, implant Otologics®, vibrateur vissé dans le corps de l’enclume pour une surdité de perception (Photo ProD
D fig. 6a : coupe axiale
fig. 6b : coupe coronale d
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8
La figure 7 représente une coupe axiale postopératoire (J2) chez un patient implanté avec un
Vibrant Medel® pour une surdité mixte en rapport
avec une otite chronique multi-opérée en technique
fermée, pour laquelle les tentatives d’ossiculoplastie
et d’appareillage conventionnel avaient échoué. Il
ne restait aucune structure ossiculaire. L’intervention
a été réalisée par voie de tympanotomie postérieure,
les berges de la fenêtre ronde ont été fraisées et la
masse vibrante a été placée sur la fenêtre ronde. La
coupe montre le positionnement de la masse
vibrante en contact étroit avec la fenêtre ronde.
d fig. 7 : scanner rocher gauche, cliché post-opératoire, implant
Vibrant Medel®, masse vibrante placée sur la fenêtre ronde pour une
surdité de transmission
Le scanner des rochers est utile chez un patient porteur d’un implant d’oreille moyenne qui manifeste une diminution
des performances du système. Le scanner peut permettre de différencier une panne du dispositif et un déplacement
du système vibratoire induisant une perte de couplage avec l’oreille interne. La figure 8 représente un patient
également implanté sur la fenêtre ronde avec un résultat initial satisfaisant, mais une diminution des performances
dans le temps. Les coupes scanner axiale et coronale permettent le diagnostic de déplacement secondaire de la
masse vibrante. Celle-ci est trop en dehors (fig. 8A) et trop bas (fig. 8B) par rapport à la fenêtre ronde. Elle a pu être
replacée dans la fenêtre ronde sous anesthésie locale.
Î fig. 8 : scanner du rocher droit, montrant un déplacement de la masse vibrante d’un implant Vibrant Medel® initialement positionnée sur la fenêtre ronde
pour une surdité mixte
D fig. 8a : coupe axiale
D fig. 8b : coupe coronale
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∂ fig. 9 : scanner coupe axiale, patient porteur d’un implant
d’oreille moyenne bilatéral, artefact Facts liés à la présence de la
partie électronique
3. Incidence de la présence d’un implant
d’oreille moyenne sur la réalisation des
examens radiologiques
La présence d’un implant d’oreille moyenne a une
incidence sur la réalisation des examens
radiologiques de la tête et notamment le scanner
et l’IRM. Sur le scanner la présence de ce dispositif
électronique est à l’origine d’artéfacts mineurs
comme tout corps étranger métallique comme
une plaque d’ostéosynthèse ou un implant
dentaire (fig. 9). Ces artéfacts gênent peu
l’interprétation radiologique et le scanner reste
l’examen de référence pour l’exploration de la tête
chez un patient implanté.
L’IRM est par contre fortement perturbée par la présence d’un implant auditif actif. Il est responsable d’un cône
d’ombre important qui empêche la visualisation d’une grande partie de la fosse postérieure, du tronc cérébral et de
la région temporale. Selon les constructeurs, le port d’un implant d’oreille moyenne contre-indique la réalisation
d’une IRM. La question est posée du possible déplacement du système de vibration dans le champ magnétique. Un
certain nombre de patients ont dû bénéficier d’une IRM pour d’autres problèmes. Lenartz (6) n’a pas rapporté de
déplacement du FMT (fixé sur la longue apophyse de l’enclume) au décours d’une IRM cérébrale réalisée afin
d’éliminer une tumeur cérébrale. Selon Todt (7), une IRM est possible dans l’urgence chez un patient porteur du VSB
sur l’expérience de deux patients implantés et soumis à une IRM cérébrale de 1,5 tesla. Il constate que les artefacts
gênent l’interprétation de l’examen. Il n’a noté aucune fracture de la loge osseuse ni de surtension d’induction liée
au fort champ. Le fonctionnement des implants était normal après l’IRM, sans démagnétisation observée. Schmutziger
(8) a rapporté le cas d’un déplacement de la masse vibrante fixée sur la longue apophyse de l’enclume, consécutivement
à une IRM, un an après l’implantation. Le FMT a pu être fixé de nouveau sans difficulté. Aucune lésion cochléaire
ou de la chaîne ossiculaire n’a été relevée sur le plan fonctionnel. En attendant des résultats de tests menés in vitro,
il convient de réserver les indications d’IRM en cas d’urgence vitale chez les patients implantés. Des précautions
peuvent être prises lors de la réalisation de l’examen :
- Réaliser l’examen d’IRM avec un champ magnétique le plus faible possible (1,5 Tesla)
- Installer un bandage serré sur le récepteur interne afin d’éviter toute souffrance du lambeau sous-périosté ou une fracture de la loge osseuse.
Conclusion
Les implants d’oreille moyenne représentent une solution de réhabilitation auditive chez des patients ne pouvant
pas bénéficier de prothèse auditive conventionnelle. Le développement de ces dispositifs a obligé les examens
radiologiques à apporter de nouvelles réponses. Leur mise en place nécessite la réalisation d’un bilan radiologique
avec une IRM cérébrale afin d’éliminer une pathologie rétrocochléaire, et un scanner du rocher afin de visualiser les
structures de l’oreille moyenne et déterminer la zone de stimulation du système vibratoire. Le scanner permet
également de vérifier la bonne position de la masse vibrante et parfois de diagnostiquer un déplacement de celle-ci.
Le scanner reste l’examen de référence pour l’exploration de la tête chez les patients implantés. L’IRM est fortement
perturbée par la présence d’un implant. L’innocuité de L’IRM pour l’implant et pour l’oreille n’est pas démontrée et
cet examen doit être si possible réservé aux urgences vitales. ■
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8
Remerciements
Sincères remerciements au Professeur Thierry Mom du Service ORL du CHU de Clermont-Ferrand pour avoir mis à
disposition ses examens radiologiques et son analyse scanographique pré-opératoire.
Bibliographie
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88
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DenisWilliams,
Ayache, Marc
Marc
DenisWilliams
Ayache
Progrès IRM et scanner en otologie et perspectives d'avenir
9
Dr. Denis Ayache
ORL, Chef de l’Unité
d’Otologie-Otoneurologie,
[email protected]
Dr. Marc Williams
Radiologue,
Service d’Imagerie Médicale,
[email protected]
• Fondation Ophtalmologique
Adolphe de Rothschild,
25-29 rue Manin,
75019, Paris.
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9
PROGRÈS IRM ET SCANNER EN OTOLOGIE ET PERSPECTIVES D'AVENIR
L
es trente dernières années ont vu l’apparition et le développement de deux
techniques qui ont bouleversé la radiologie : la tomodensitométrie (TDM) et
l’imagerie par résonance magnétique (IRM). L’application de ces techniques
à l’exploration de l’os temporal a significativement modifié le rôle de l’imagerie, tant
dans le processus diagnostique pré-thérapeutique que dans la surveillance post-opératoire des pathologies otologiques et otoneurologiques.
Les améliorations techniques continuelles ont permis d’accroître la résolution spatiale
(c’est-à-dire la finesse des détails de l’image), la rapidité d’acquisition des images
et la "caractérisation tissulaire" des lésions.
Dans ce court "état de l’Art", nous rappellerons les principaux progrès technologiques dont ont bénéficié la TDM et l’IRM, illustrés par des exemples pathologiques
démonstratifs, et nous verrons quelles sont, en 2008, les perspectives d’avenir de
l’imagerie otologique.
La TDM
Les progrès de la TDM ont été observés dans deux directions principales : augmentation de la résolution spatiale et
diminution du temps d’acquisition des images.
L’augmentation de la résolution spatiale est liée à l’amélioration des détecteurs1 et à l’augmentation simultanée de
la puissance de calcul du ou des processeurs du scanographe. Ainsi, en 20 ans, on est passé de la réalisation « en
routine » de coupes de 1 mm d’épaisseur avec une matrice de 512 x 512 pixels (pour un champ de 12 cm,
habituellement utilisé dans l’exploration des rochers), à la production de coupes de 0,5 mm d’épaisseur avec matrice
de 512 x 512 ou 768 x 7682. En outre, l’acquisition, non plus de coupes incrémentielles contiguës produites l’une
après l’autre, mais d’un volume, aboutit à la production de voxels3 de forme quasiment cubique, ce qui permet la
reconstruction d’images obliques dont la résolution est voisine de celle des coupes de base.
• La diminution du temps d’acquisition et de reconstruction des images repose sur plusieurs progrès
technologiques :
◗ L’augmentation de la puissance des processeurs associée à l’utilisation de plusieurs co-processeurs
1 Les détecteurs d’un scanographe sont les dispositifs électroniques qui recueillent les photons X émergeant après avoir traversé le patient ; l’énergie de ces photons est plus ou moins atténués selon la densité des structures rencontrées (os, tissus mous, graisse ou air). Les détecteurs transmettent ensuite au calculateur
un courant électrique d’intensité proportionnelle à l’énergie des photons reçus.
2 Il serait techniquement possible de réaliser des coupes en matrice 1024x1024 sans pénalisation en termes de temps d’acquisition ; en revanche, une telle matrice
engendrerait une diminution du rapport signal/bruit (donnant une image « granitée ») qui ferait perdre le bénéfice de l’augment de la résolution spatiale. Dans l’état
actuel de la technologie des détecteurs, une matrice 5122 ou 7682 pour un champ de 70 mm sur chaque oreille apparaît comme le meilleur compromis.
3 Voxel : volume élémentaire dont le scanographe mesure la densité. Les dimensions de ce volume sont déterminées par la matrice (512x512, 768x768, etc.) et le
champ d’exploration (par exemple 12 cm x 12 cm), qui correspondent respectivement à la largeur et la hauteur de la coupe ; l’épaisseur de la coupe (0,5 à 1 mm)
détermine la 3ème dimension du voxel. Dans l’image TDM, à chaque voxel correspond un pixel ; celui-ci est représenté par un niveau de gris « proportionnel » à la
densité mesurée dans le voxel correspondant.
90
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effectuant en parallèle l’acquisition des données et le calcul des images. Ainsi, sur la même période de
référence de 20 ans, le temps de calcul d’une image a été réduit d’un facteur de 50 à 100 ! 4
◗ La généralisation de l’acquisition en mode hélicoïdal : jusqu’à la fin des années 80, les scanographes
fonctionnaient en mode « incrémentiel », dans lequel l’appareil réalisait l’acquisition des données coupe
après coupe ; entre chaque mesure, le lit du scanographe se déplaçait d’une distance correspondant
à l’épaisseur de la coupe. Au contraire en mode hélicoïdal, les détecteurs captent en permanence les
photons atténués par le patient ; de même, le lit du scanographe se déplace de manière continue
pendant l’acquisition des données de l’ensemble du volume exploré. Ce volume est secondairement
« découpé » par le calculateur pour aboutir à une série de coupes d’épaisseur souhaitée (par exemple
1 mm). La suppression du temps de déplacement du lit entre chaque coupe permet un gain de temps
appréciable.
◗ Enfin, le développement des scanographes « multi-barrettes » constitue l’avancée technologique la
plus marquante des dernières années. D’une seule barrette (ou rangée) de détecteurs dans les années
80, on est passé à deux barrettes (années 90), puis à 4, 8, 16 et actuellement 64 barrettes sur les
appareils les plus récents. Ces barrettes de détecteurs sont disposées perpendiculairement au sens de
déplacement du patient et sont activées de manière simultanée. Un scanographe multi-barrettes peut
ainsi acquérir dans le même temps jusqu’à 64 fois plus de données qu’un appareil mono-barrette ! 5
• Appliquées à l’otologie, ces techniques permettent d’effectuer en moins d’une minute une exploration en
haute résolution, avec des coupes de 0,5 à 0,6 mm d’épaisseur et permettent également des reconstructions
multiplanaires obliques de qualité diagnostique. Cette technique est particulièrement adaptée à l’exploration des
pathologies de l’oreille moyenne, en particulier dans le bilan des échecs ou des complications d’ossiculoplastie
dans l’otite chronique [13, 14], de la chirurgie stapédienne dans l’otospongiose [8] ou enfin de la recherche de
malformations de la chaîne ossiculaire dans le cadre d’une aplasie d’oreille.
De nouveaux types de scanners sont en cours de développement. Ces systèmes utilisent deux technologies, les
détecteurs plans et les faisceaux coniques, déjà exploitées dans d’autres domaines de l’imagerie :
• Les détecteurs plans actuellement testés permettent une augmentation de la résolution spatiale d’un facteur
3 à 4 par rapport aux meilleurs systèmes multi-barrettes actuels, avec des pixels de l’ordre de 0,2 x 0,2 mm2 (à
comparer aux pixels de 0,6 x 0,6 mm2 des appareils conventionnels !)[6]. L’inconvénient actuel de ces détecteurs
est une résolution en densité 6 inférieure à celle des systèmes classiques, toutefois peu gênante pour l’exploration
du temporal où existe un fort contraste spontané entre l’air, l’os et les structures de densité liquidiennes ou
tissulaires qu’on y rencontre.
• Les systèmes utilisant un faisceau conique (« cone beam ») de rayons X, déjà utilisés en imagerie dentaire et
maxillo-faciale, permettent d’explorer un volume plus grand en un temps très court (20 à 30 secondes), avec
une réduction importante de la dose de rayons par rapport aux scanographes actuels.
Les développements techniques en cours ont pour objectifs de combiner ces deux technologies au sein d’un même
appareil, en les adaptant à l’exploration de l’os temporal, pour aboutir à une augmentation de la résolution
4 Par exemple en 1986, une coupe TDM en matrice 512x512 était calculée en 30 secondes environ; aujourd’hui, la même image est calculée en moins de 0,5
seconde.
5 Au milieu des années 80, un examen TDM complet du thorax était réalisée en 30 minutes environ, ce qui pouvait constituer une véritable épreuve physique
pour les patients dyspnéiques ; on réalise aujourd’hui ce type d’examen en moins de 20 secondes avec une résolution spatiale beaucoup plus élevée, rendant
possible la reconstruction des images dans un plan vertical (frontal ou sagittal), plus anatomique et donc plus lisible pour le clinicien.
6 La résolution en densité est la capacité d’un appareil TDM à distinguer deux tissus de densités voisines. Cette capacité dépend essentielle de la qualité des
détecteurs.
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spatialedes images tout en réduisant l’irradiation des patients. Quelques exemples vont nous permettre d’apprécier
les performances actuelles de la TDM :
- Figure 1 : Lyse de la branche descendante de l’enclume après traitement chirurgical d’une otospongiose :
Réouverture du Rinne chez une patiente opérée d’une otospongiose à gauche il y a 18 mois. (fig. 1A) : Reconstruction coronale oblique montrant une amputation de la branche descendante (flèche fine). (fig. 1B) : Reconstruction axiale oblique montrant la luxation complète du piston, dont la boucle est vide (flèche large).
- Figure 2 : Déplacement d’une prothèse après ossiculoplastie : patient de 52 ans, suivi pour une otite chronique
non cholestéatomateuse, ayant bénéficié d’une tympanoplastie avec ossiculoplastie par PORP ; l’examen TDM
est réalisé devant la réapparition récente d’une hypoacousie transmissionnelle. Une reconstruction coronale
oblique dans l’axe de la prothèse met en évidence la disjonction entre la tête de l’étrier (flèche) et le fût de la
prothèse (tête de flèche).
- Figure 3 : Tympanoplastie avec ossiculoplastie de type II par transposition de l’enclume : Bilan pré-opératoire
avant exérèse d’un cholestéatome chez un patient de 39 ans, ayant déjà bénéficié d’une tympanoplastie par
transposition de l’enclume du côté opposé, avec bon résultat fonctionnel. La reconstruction axiale oblique
dans le plan de l’étrier montre l’absence de discontinuité du montage, notamment entre l’enclume transposée
et la tête de l’étrier (flèche).
- Figure 4 : Malformation de l’étrier : Bilan étiologique d’une surdité mixte bilatérale à tympans normaux chez
une patiente de 26 ans, sans antécédent otologique particulier. (fig. 4A) : Reconstruction axiale oblique dans
le plan de l’étrier, qui apparaît dysmorphique avec branche unique et platine épaisse ; l’articulation incudofig. 1A
fig. 1B
fig. 1
d
∂ fig. 2 et 3
92
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A
B
fig. 4A et 4B
∂
stapédienne est présente (flèche). (fig. 4B) : Reconstruction coronale oblique montrant un aspect normal de
l’enclume, de la caisse et du conduit auditif externe.
L’ IRM
Les améliorations techniques de l’IRM des vingt dernières années ont porté, comme pour la TDM, sur l’augmentation de la résolution spatiale et la diminution des temps d’acquisition. En outre, par rapport à la TDM, qui est une
modalité « morphologique » grâce à l’excellente résolution spatiale des images, l’IRM bénéficie des multiples pondérations (qui montrent les tissus sous leurs différents aspects physico-chimiques) et de l’imagerie fonctionnelle,
rendant possible un certain degré de caractérisation tissulaire :
- L’amélioration de la résolution spatiale est basée sur deux paramètres principaux :
◗ L’augmentation de l’intensité du champ magnétique principal, qui est l’une des caractéristiques
essentielles de l’appareil ; l’intensité du champ magnétique principal de la machine est l’un des
facteurs essentiels dont dépend la résolution spatiale7. Au cours de la décennie 80, la norme était
de 0,5 Tesla (soit environ 25 000 fois l’intensité du champ magnétique terrestre). La majorité des
appareils actuellement en service fonctionnent avec un champ de 1,5 Tesla (T) ; ces appareils tendent
à être progressivement remplacés par des machines fonctionnant à 3 T, valeur qui sera probablement
la norme au début de la prochaine décennie… L’évolution de la puissance des imageurs IRM conduit
à une modification de la conduite des examens. En effet, un champ magnétique élevé permet la
réalisation d’acquisitions de type « 3D » ou « volumique » dont le post-traitement est similaire à celui
des images TDM. On pourra ainsi facilement obtenir, à partir d’une seule acquisition 3D dans une
pondération donnée (par exemple T1 ou T2), des séries de coupes reconstruites dans tous les plans
souhaités, alors qu’aujourd’hui chaque plan de coupe nécessite une séquence complète de plusieurs
minutes.
◗ L’augmentation du rapport signal/bruit (S/B) est le second paramètre fondamental qui permet
d’augmenter la résolution des images. Ce paramètre est conditionné par l’amélioration de la réception
du signal, grâce à l’emploi d’antennes réceptrices dédiées. En effet, sur les anciens imageurs IRM, la
7 Plus le champ magnétique principal de la machine est élevé, plus on peut réduire l’épaisseur des coupes ; ce paramètre détermine directement la résolution
spatiale en jouant sur le volume des voxels (voir note 3).
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-
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•
même antenne assurait l’émission des ondes excitatrices et la réception du signal8. Or, l’on sait que
plus l’antenne réceptrice est proche de la zone d’émission du signal, plus celui-ci est intense. Cette
constatation a conduit les constructeurs à concevoir des antennes réceptrices « de surface », dont la
géométrie est adaptée à l’anatomie de la région examinée (antennes « tête », antenne « genou », etc.).
Plus récemment ont été développés des systèmes d’antennes de surface en réseau, plus polyvalentes
mais qui permettent d’augmenter encore le rapport S/B et la résolution des images. Pour l’exploration
du temporal par IRM, on utilise soit une antenne de surface positionnée sur le pavillon de l’oreille, soit
plus récemment des antennes en réseau qui permettent d’examiner simultanément les deux rochers
et l’encéphale.
La diminution des temps d’acquisition a permis à l’IRM de devenir progressivement un véritable outil clinique. En
effet, les acquisitions en IRM étaient initialement très longues, leur durée limitait considérablement le nombre
de séquences et le nombre d’examens 9. Ici encore, les constructeurs ont travaillé sur plusieurs paramètres pour
diminuer les temps d’examen :
◗ L’utilisation d’antennes de surface augmente significativement le S/B ; cela permet soit d’augmenter
la résolution spatiale sans modifier la durée d’acquisition, soit au contraire de diminuer le temps
d’acquisition en gardant la résolution inchangée.
◗ L’utilisation de gradients de champ magnétiques10 plus puissants et plus rapides a permis le
développement de séquences rapides, voire « ultrarapides », comme par exemple des séquences
dynamiques capables de montrer la progression d’un bolus de contraste au sein d’une lésion hypervascularisée, comme la tumeur glomique.
◗ La conception de séquences rapides, basées sur des artifices physiques. Citons notamment les séquences
dites « en écho de spin rapide » (ou fast spin echo), dans lesquelles les différentes phases d’émission
des ondes excitatrices, de réception et de localisation du signal sont télescopées dans le temps ; les
séquences en « écho de gradient » où l’on provoque une excitation partielle des tissus, beaucoup plus
courte que dans les séquences classiques (dites en « écho de spin »).
◗ Enfin, l’augmentation considérable de la puissance des calculateurs et l’utilisation de processeurs
multiples travaillant en parallèle sont le dénominateur commun de l’accroissement de la vitesse de
reconstruction des images dans l’ensemble du domaine de l’imagerie numérique.
L’amélioration de la caractérisation tissulaire repose essentiellement sur :
◗ Une meilleure exploitation des phénomènes physiques sur lesquels repose l’IRM, conduisant à la
conception de séquences particulières. Parmi ces séquences, nous retiendrons celles qui présentent
un intérêt en otologie :
les séquences pondérées en diffusion, basées sur la mesure des déplacements microscopiques des molécules
d’eau au sein des tissus ; ce type de séquence a un grand intérêt dans la recherche des cholestéatomes [5,9] ;
la séquence pondérée T2 en écho de gradient (souvent appelée « T2* »), qui permet de détecter un saignement
8 L’imagerie par résonance magnétique est basée sur « l’excitation » des tissus du patient par des ondes électromagnétiques dénommées « radio-fréquences »,
car situées dans la gamme des ondes radio. Ces ondes d’intensité et de fréquence déterminées sont émises par l’imageur grâce à une antenne émettrice. Lorsque
cesse cette excitation très brève (quelques millisecondes), les tissus réémettent des ondes électromagnétiques (le « signal ») captées par les antennes réceptrices.
Du fait de sa constitution chimique globale, chaque tissu (muscle, graisse, substance grise ou blanche, LCS…) possède un signal caractéristique ; ce signal caractéristique est à l’origine du contraste obtenu sur les images entre les différents tissus.
9 En 1985, une seule séquence pondérée T2 (produisant 20 coupes de 5 mm d’épaisseur) était réalisée en 35 minutes.
10 Les gradients sont des champs magnétiques associés au champ magnétique principal de l’appareil d’IRM ; ils sont disposés selon les trois plans de l’espace.
Ils permettent de sélectionner l’orientation des coupes (axiales, coronales, sagittales ou obliques). La vitesse d’activation, ainsi que l’activation simultanée ou
successive des gradients ont une grande influence sur la durée des séquences d’acquisition.
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•
•
•
ou la présence d’hémosidérine après une hémorragie [1] ;
la séquence « FLAIR11 » où le signal de l’eau (à laquelle sont assimilables les liquides labyrinthiques) est annulé,
permettant de détecter une composition anormale de ces liquides [10] ;
l’effacement du signal de la graisse, permettant par exemple de différencier un schwannome vestibulaire d’un
lipome du MAI ;
les séquences d’angio-IRM, notamment utilisées dans le bilan d’un paragangliome tympanique ou tympanojugulaire [11] ou d’une fistule durale.
◗ Enfin, les produits de contraste à base de chélates de gadolinium12 sont largement utilisés, notamment
dans le bilan des tumeurs (APC surtout), mais également dans la détection des cholestéatomes
résiduels après exérèse chirurgicale en technique fermée [2].
◗ Enfin, on doit évoquer deux techniques d’IRM en développement : la spectroscopie par IRM et de
l’IRM fonctionnelle (ou IRMf) :
◗ La spectroscopie permet de mesurer in vivo les concentrations relatives de différentes molécules liées
au métabolisme cellulaire (acides aminés, lipides, etc.) au sein des lésions tumorales. Certaines tumeurs
cérébrales ont ainsi un spectre caractéristique qui permet de les identifier. Cette technique a déjà été
appliquée aux lésions de l’angle ponto-cérébelleux, notamment pour différencier les schwannomes
des méningiomes [4].
◗ L’IRMf est basée sur l’accroissement de la consommation d’oxygène dans les régions de l’encéphale
activées par un stimulus ; ce stimulus peut être lumineux, cognitif ou auditif. L’apport d’oxyhémoglobine
entraîne une modification locale des propriétés magnétiques de la région cérébrale activée, détectée
grâce à un type de séquence particulier. L’application de cette technique au domaine auditif ,
initialement difficile à mettre en œuvre en raison du bruit parasite intense engendré par la machine
d’IRM pendant l’acquisition des données, s’est développée ces dernières années grâce à des protocoles
d’imagerie « silencieux » adaptés aux contraintes particulières de l’otologie [7,15, 16].
Les cas cliniques suivants illustrent certains aspects des progrès réalisés dans l’exploration IRM de l’oreille et de l’os
temporal.
- Figure 5 : cholestéatome résiduel après chirurgie : Contrôle systématique 16 mois après exérèse d’un cholestéatome de l’oreille gauche en technique fermée chez un patient de 39 ans. L’examen TDM montre une opacité
attico-mastoïdienne non spécifique. (fig. 5A) : IRM en coupe coronale pondérée T1 réalisée 35 minutes après injection de contraste : la masse ne se rehausse pas (signal « intermédiaire » identique à celui de la substance grise
sus-jacente), à l’exclusion d’un mince liseré périphérique : cet aspect est caractéristique du tissu cholestéatomateux. (fig. 5B) : IRM en coupe coronale pondérée en diffusion: la masse apparaît spontanément hyperintense
(gris clair ou blanc) : cet aspect confirme le diagnostic, seul le tissu cholestéatomateux apparaît hyperintense
dans cette pondération.
- Figure 6 : Schwannome intra-vestibulaire : patiente de 58 ans sans antécédent otologique particulier, consultant
pour une surdité mixte unilatérale gauche, lentement évolutive, sans acouphène ni vertige. L’IRM est réalisée
selon le protocole employé dans l’exploration des surdités brusques ; ce protocole comporte des coupes fines
11 Pour « Fluid Attenuated Inversion Recovery »
12 Le gadolinium est un élément de la classe des terres rares ; le gadolinium est toxique, d’où la nécessité de le chélater au sein d’une molécule organique neutre.
Les propriétés magnétiques des molécules d’eau situées dans l’environnement immédiat d’un atome de gadolinium sont modifiées, entraînant une modification
locale du signal. Cette caractéristique est utilisée pour étudier les lésions bien vascularisées comme les tumeurs et les lésions inflammatoires.
95
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9
fig. 5A
fig. 5B
fig. 5A et 5B
∂
centrés sur les MAI et les cavités labyrinthiques ainsi que des séquences sur l’encéphale permettant la recherche
d’une cause centrale. (fig. 6A) : coupe axiale de 0,8 mm d’épaisseur fortement pondérée en T2, montrant une
oblitération des liquides labyrinthiques de la cavité vestibulaire à gauche, comparativement au côté opposé (flèche). Cet aspect suggère la présence d’un processus au sein du vestibule. (fig. 6B) : coupe axiale pondérée T1 de 1
mm d’épaisseur après injection intraveineuse de contraste : rehaussement intense de la lésion intra-vestibulaire,
sans autre anomalie labyrinthique.
fig. 6A et 6B
d
fig. 6A
-
fig. 6B
Figure 7 : Paragangliome tympano-jugulaire : patiente de 24 ans qui présente une hypoacousie associée à des
acouphènes pulsatiles. L’examen tomodensitométrique montrait une lésion ostéolytique de la face interne du
rocher avec extension juxta-carotidienne sous la base du crâne et un comblement partiel de l’oreille moyenne.
(fig. 7A) : Coupe axiale pondérée T1 après injection de contraste montrant un fort rehaussement de la lésion,
avec présence d’images serpigineuses hyperintenses, correspondant à des vaisseaux intra-tumoraux. (fig. 7B) :
reconstruction 3D axiale obtenue à partir d’une séquence d’angio-IRM sans injection, visualisant sélectivement
les artères : les vaisseaux tumoraux anormaux sont visualisés en même temps que le cercle artériel de Willis et
ses branches. (fig. 7C) : séquence angiographique dynamique : après injection de contraste en bolus, une coupe
de 50 mm d’épaisseur est répétée chaque seconde pendant une minute. Cette séquence fournit des informations sur la cinétique vasculaire des lésions : ici, la tumeur est hypervascularisée et les vaisseaux tumoraux se
96
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fig. 7A
D
fig. 7B
fig. 7C
fig. 7A, 7B, 7C
rehaussent au temps artériel précoce. Malgré sa faible résolution spatiale, cette séquence est plus sensible que
l’angio-IRM, en montrant le « blush » au sein du paragangliome.
Conclusion
Depuis le début des années 80, l’imagerie est devenu un outil diagnostique performant grâce aux progrès conceptuels
et techniques réalisés. De manière concomitante, l’étroite collaboration entre les otologistes et les radiologues a
permis de définir plus clairement les indications de la TDM et de l’IRM dans l’exploration de l’oreille et du
temporal.
Ces progrès technologiques ont également modifié la méthode de lecture des images radiologiques : l’analyse de
reconstructions multiplanaires dans n’importe quel plan de l’espace se substitue à la lecture sur films d’un nombre
limité de coupes réalisées dans des plans conventionnels prédéfinis. Cette pratique est déjà largement répandue en
TDM et apparaît progressivement en IRM, mais augmente toutefois de manière importante la durée du posttraitement à partir duquel on obtient ces reconstructions obliques ; en contrepartie, la diminution considérable de
la durée des acquisitions a significativement amélioré le confort des patients.
La prochaine décennie verra probablement le développement d’appareils TDM capables de réaliser des images en
très haute résolution spatiale, permettant d’améliorer l’étude des structures osseuses sub-millimétriques de l’os
temporal. De même en IRM, l’accroissement de la résolution spatiale des images, grâce notamment aux hauts
champs magnétiques, ainsi que le développement de séquences montrant les tissus sous de nouveaux aspects,
permettra probablement d’accéder à l’analyse du contenu labyrinthique. ■
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Monographies Amplifon
L’impédancemétrie
J.J. Valenza
Pathologies Temporo-mandibulaires
C. Levy, B. Meyer, G. Vincent, K. Marsot-Dupuch
Les potentiels évoqués dynamiques
M. Ohresser
Sinusites : du diagnostic au traitement
J.P. Fombeur, D. Ebbo
Syndromes vestibulaires centraux Aspect nystamographique
G. Freyss, E. Vitte
Le neurinome de l’acoustique : la neurofibromatose de type II
J.M. Sterkers, O. Sterkers
La dissection du rocher
P. Fleury
Poches de rétraction et états pré-cholestéatomateux
P. Roulleau, C. Martin
Prélude à la chirurgie de l’oreille moyenne
J.M. Basset, G. Aben-Moha, P. Candau
Vidéonystagmoscopie, vidéonystagmographie
Ph. Courtat, A. Sémont, J.-P. Deroubaix, E. Hrebicek
Les tympanoplasties
P. Roulleau, L. Gomulinski, M. François
Regard et paupières
E. Mahe, S. Poignonec, J. Soudant, G. Lamas
L’otospongiose dans la pratique
P. Elbaz, D. Doncieux, B. Frachet, F. Leca, G. Fain
L’otospongiose
P. Elbaz, D. Ayache
Les surdités de l’enfant
P. Marie, P. Narcy, M. François, P. Contencin
Corde vocale
S. de Corbière, E. Fresnel
Le neurinome de l’acoustique
J.M. Sterkers
La dacryocystorhinostomie
P. Klap, J.-A. Bernard
Méthodes d’investigation en oto-neurologie Actualités et perspectives
Congrès d’oto-neurologie
M. Ohresser
Rhinoplasties
Y. Saban, F. Braccini
Les surdités, de la prothèse à l’implant
A. Casenave, M. Mondain; B. Frachet, CC. Hamann, O. Sterkers
La chirurgie de l’oreille moyenne vue par P. Fleury
P. Fleury, J.M. Basset, S. Bobin, M. Bre, D. Coupez, P. Candau
La chirurgie des tumeurs du trou déchiré postérieur
P. Tran Ba Huy, J. Achouche, O. Laccourreye, B. George, D. Bastian
Surdités de l’enfant
E-N. Garabédian, F. Denoyelle, R. Dauman, J-M. Triglia, N. Loundon, P.
Bouaziz, J. de Lorenzi
Le laser en O.R.L.
C. Peytral
Les tumeurs de la parotide
P. Gehanno, B. Guerrier, J.J. Pessey, M. Zanaret
Nez -Sinus. Repères et balises
P. Lerault, C. Freche
Nouvelles données en Audiologie & appareillage stéréophonique
L. Collet, O. Sterkers, D. Bouccara, S. Deys, S. Lermigeaux
Lesotoémissionsdanslapratique
P. Elbaz, D.T. Kemp, Ph. Betsch, J.M. Fiaux, F. Leca, P. Miller, G. Challier
Acouphènes, aspects fondamentaux et clinique
B. Frachet, B. Geoffray, S. Chery Croze, J-L. Puel, C. Coulvier
La prothèse auditive
M. Bonnevialle, G. Challier
Education auditive : de la parole à la musique
B. Meyer, C. Morisseau, C. Toffin
L’ostéo intégration en otologie
P. Roulleau, Y. Manach, C. Hamann
La chirurgie conservatrice des cancers du larynx et du pharynx
D. Brasnu, O. Laccourreye, S. Hans, M. Ménard, E. de Monès, E. Behm
La chirurgie partielle des épithéliomas du pharyngo-larynx
H. Laccourreye
Nomenclature des éponymes
O. Laccourreye, C. Dubreuil, L. Laccourreye
La rhonchopathie chronique
F. Chabolle, B. Fleury
Chirurgie de la thyroïde et de la parathyroïde
B. Guerrier, M. Zanaret, G. Le Clech, J. Santini
Anatomie du voile
P. Lerault, M. Jakobowicz, H. Chevallier, E. Attias
Handicap de communication
Bruno Frachet, Philippe Thoumie, Emilie Vormès
Pratique des tests d’audition en consultation
F. Legent, P. Bordure, M.L. Ferri-Launay, J.J. Valenza
Actualités audioprothétiques
Paul Avan, Frédéric Chabolle, Jean-Claude Chobaud, Christian Dubreuil,
Bruno Frachet, Bernard Fraysse, Erea-Noël Garabedian, Olivier Sterkers,
Alain Uziel
Troubles de la déglutition de l’adulte
J. Lacau St Guily, S. Chaussade
Naissance, vie et mort de l’oreille
André Chays, Paul Avan, Eric Bailly-Masson, Mylène Elliot, Lionel Collet,
Gérald Kalfoun, Eric Kariger, Sandrine Marlin, Xavier Perrot,
Pascal Schmidt, Hung Thaï Van
Chirurgie du nerf facial
O. Sterkers
Les surdités génétiques
G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. Morgon
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COPYRIGHT
Tous droits de traduction et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.
Loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective », et d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation
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ISBN 978-2-917390-02-3 Imprimé en France
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La mensualisation est la seconde bonne
idée de ce Forfait Audition. Elle favorise
l’accès à un appareillage de qualité en
permettant au patient de régler sur 4 ans,
par mensualités forfaitaires, moyennant
un apport initial correspondant aux remboursements de la Sécurité Sociale et des
mutuelles.
Le patient repart l’esprit tranquille. Amplifon fournit l’appareil adapté à ses besoins,
les piles, les produits d’entretien, les
embouts, ainsi qu’un service illimité pendant la durée du contrat, tous les contrôles
et les réglages préconisés pour une bonne
adaptation de l’aide auditive, ainsi que
les tests auditifs prothétiques à but non
médical.
Ces services sont valables dans les 320
centres amplifon en France.
Le forfait est souscrit pour une durée de
48 mois soit 4 ans, ce qui correspond à la
durée de vie
moyenne d’un appareil. Nous avons bien
sûr prévu une période d’essai, pendant
laquelle le forfait est gratuit et résiliable à
tout moment.
* TNS Sofres « Les Français et la presbyacousie »
Le Forfait Audition a été lancé cet automne via une campagne de publicité presse et télévision sur le thème : « La vie est trop belle pour ne pas l’entendre ». Car pour nous comme pour
vous, il s’agit avant tout de sensibiliser les patients sur la nécessité de prendre son audition
au sérieux, de s’appareiller et de se faire suivre de façon régulière. Une bonne audition n’est
pas un luxe. Aujourd’hui, avec le Forfait Audition, elle est un droit pour tous.
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Forfait audition :
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« tout compris »
Donnez du son à la vie
Les conditions de vente :
Le patient bénéficie d’une période d’essai pendant laquelle le forfait est gratuit et résiliable à
tout moment.
Le prix du forfait peut être réglé au comptant ou en 48 mensualités, après acceptation du
dossier par notre partenaire Franfinance.
Le patient bénéficie du tiers-payant Sécurité Sociale et Mutuelles.
Un exemple concret :
Pour un appareillage à 2 020 €* acheté dans le cadre du Forfait Audition Tout Compris, le
patient règle :
- un apport initial de 482,14 € *, une somme correspondant au remboursement moyen de
la Sécurité Sociale et des mutuelles, ainsi qu’à l’allocation forfaitaire de piles et produits
d’entretien. Elle est donc remboursée au patient.
- 48 mensualités de 38 €** seulement, sur 4 ans. Hors assurance facultative.
Les garanties en plus :
Amplifon garantit toutes les aides auditives sur 3 ans (pour 1 € symbolique).
Amplifon assure les aides auditives en cas de perte, vol et casse pendant 1 an (pour 1 €
symbolique). Extension possible sur 4 ans dans les 2 cas.
* Toutes les sommes s’entendent TTC
**Montant total du crédit s’élève à 1537,86 €, coût du crédit 286,14€, coût total de l’achat à crédit 2306,14€, TEG annuel 8,98%.
Nanterre 719 807 406.
Le contenu du forfait :
Un test Amplifit, complémentaire de l’audiométrie Tonale et Vocale du patient
Le prix de l’aide auditive
La fourniture des piles (8 plaquettes de 6 piles/an) et les produits d’entretien pendant 4
ans, L’entretien, les contrôles et les réglages, selon un calendrier sur 4 ans, établi dès la
souscription du forfait
Le service illimité fourni par les audioprothésistes de nos 320 centres en France.
Sous réserve d’acceptation de votre dossier par le prêteur : Franfinance RCS
L’idée du Forfait Audition est simple et inédite.
Il s’agit d’un prix global,
matériel et service compris,
que le patient peut régler sur 4 ans.
En voici tous les détails.
Pour en savoir plus et trouver le centre
le plus proche, consultez le site www.amplifon.fr
ou composez le 0800 128 128
(appel gratuit depuis un poste fixe)
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l’hypoacousie et à la prothèse
auditive destiné aux patients.
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Le mini contour
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pile
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Haut-parleur
Rires d'enfants en cascade
Microphones
Interrupteur,
tiroir pile
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Ce document a été réalisé avec le concours de la société
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Siège social : 18 rue Oberkampf - 75011 Paris
tél. : 01 56 98 22 22 - fax : 01 56 98 22 20
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La vie est trop belle
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Amplifon
est distributeur officiel des
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Amplifon PARIS - 22 AVENUE ARISTIDE BRIAND - 94110 ARCUEIL - Tél. 01 49 85 40 40 - Fax 01 49 85 40 50
Amplifon MEDITERRANEE - CD 40 - 30980 LANGLADE - Tél. 04 66 81 53 00 - Fax 04 66 81 40 74
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Dépistage néonatal de la surdité
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dernière évolution de la technologie,
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les plus rapides dans le depistage.
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des otoémissions
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Appareil de dépistage
des PEA
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Profitez de l’appareil faisant référence dans le monde des PEA
automatisés. Très convivial avec ses menus en français et en
couleur, cet appareil vous fait gagner du temps en testant les
deux oreilles à la fois !
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iVNS
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également en modèle
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OPTION :
seringue à eau et à air OTOPRONT®
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Liste des centres amplifon
LE SIÈGE
06 - ALPES-MARITIMES
AMPLIFON NICE CENTRE
AMPLIFON GUILHERAND-GRANGES
227 av de la République
07500 GUILHERAND-GRANGES
Amplifon
11 bis rue Grimaldi - 06000 NICE
22 avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil
Tél. 01 49 85 40 00
Fax 01 49 85 40 44
www.amplifon.fr
AMPLIFON NICE MALAUSSENA
10 - AUBE
1 av. Malaussena - 06000 NICE
AMPLIFON TROYES
Tél. : 04 93 80 82 75
45 bd du 14 Juillet - 10000 TROYES
Tél. : 04 93 87 90 86
Tél. : 04 75 81 49 65
AMPLIFON NICE BORRIGLIONE
Tél. : 03 25 73 08 11
46 av. Borriglione - 06100 NICE
11 - AUDE
Tél. : 04 93 52 10 20
AMPLIFON CARCASSONNE
AMPLIFON NICE PORT
124 rue de Verdun - 11000 CARCASSONNE
4 bd Carnot - 06300 NICE
Tél. : 04 68 47 93 33
Tél. : 04 93 26 78 78
AMPLIFON NARBONNE
01 - AIN
AMPLIFON NICE CALIFORNIE
32 quai Vallière - 11100 NARBONNE
AMPLIFON BOURG
39 av de la Californie - 06000 NICE
Tél. : 04 68 65 17 30
12-14 rue Bernard - 01000 BOURG-EN-BRESSE
Tél. : 04 92 09 97 46
Tél. : 04 74 24 70 95
AMPLIFON CANNES LA BOCCA
8 av Claude Bernard - 11200 LEZIGNAN
AMPLIFON OYONNAX
Résidence de l’Esterel - 118 av F. Tonner
06150 CANNES
Tél. : 04 68 27 24 52
21 rue Michelet - 01100 OYONNAX
AMPLIFON LEZIGNAN
AMPLIFON PORT-LA-NOUVELLE
Tél. : 04 74 77 69 34
Tél. : 04 92 97 21 63
AMPLIFON LAGNIEU
AMPLIFON JUAN-LES-PINS
33 bis rue Jean-Jaurès
11210 PORT-LA-NOUVELLE
6 bis av de l’Estérel - 06160 JUAN-LES-PINS
Tél. : 04 68 48 43 20
2 rue Charles de Gaulle - 01150 LAGNIEU
Tél. : 04 74 36 44 59
Tél. : 04 92 93 14 74
AMPLIFON BELLEGARDE
AMPLIFON MANDELIEU
AMPLIFON LIMOUX
OPTIQUE LANCON
725 av de Cannes - Résidence les Liliums
06210 MANDELIEU
53 rue Jean-Jaurès - 11300 LIMOUX
5 rue Bertola - 01200 BELLEGARDE
Tél. : 04 50 56 03 40
AMPLIFON VILLARS
Tél. : 04 93 49 75 26
AMPLIFON CANNES JOFFRE
Tél. : 04 68 31 34 88
AMPLIFON CASTELNAUDARY
16 rue du Maréchal Joffre - 06400 CANNES
8 rue du 11 Novembre
11400 CASTELNAUDARY
Tél. : 04 74 98 33 85
Tél. : 04 93 39 33 17
Tél. : 04 68 23 13 33
AMPLIFON AMBERIEU
AMPLIFON CANNES HOCHE
13 - BOUCHES-DU-RHÔNES
134 rue du Commerce
01330 VILLARS-LES-DOMBES
18 rue Alexandre Bérard - 01500 AMBERIEU
16 rue Hoche - 06400 CANNES
Tél. : 04 74 34 57 99
Tél. : 04 93 38 10 11
AMPLIFON MARSEILLE GAMBETTA
02 - AISNE
AMPLIFON CANNES CHABAUD
Tél. : 04 95 04 32 73
AMPLIFON LAON
Tél. : 04 93 99 35 14
AMPLIFON MARSEILLE CASTELLANE
AMPLIFON
SAINT-LAURENT-DU-VAR
Tél. : 04 91 32 30 50
1 bis rue Roze - 02000 LAON
Tél. : 03 23 79 84 84
AMPLIFON SOISSONS
6 rue de la Buerie
02200 SOISSONS
Tél. : 03 23 76 25 12
2 rue Chabaud - 06400 CANNES
Le Florence 39 Square Benes
06700 SAINT-LAURENT-DU-VAR
Tél. : 04 93 14 63 12
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AMPLIFON ALBERT 1
61 allée Léon Gambetta - 13001 MARSEILLE
45 av Jules Cantini - 13006 MARSEILLE
AMPLIFON MARSEILLE PARADIS
343 rue Paradis - 13008 MARSEILLE
Tél. : 04 91 53 55 26
AMPLIFON MARSEILLE SAINTE-ANNE
404 av de Mazargues - 13008 MARSEILLE
AMPLIFON TERGNIER
Le Montecarlo - 3 rue Albert 1er - 06600 ANTIBES
JF Optique - 1 avenue Jean Moulin
02700 TERGNIER
Tél. : 04 93 34 72 79
Tél. : 04 91 22 17 73
Tél. : 03 23 56 70 21
AMPLIFON ANTIBES
AMPLIFON MARSEILLE MAZARGUES
03 - ALLIER
Tél. : 04 93 67 33 97
Tél. : 04 91 40 91 91
AMPLIFON MOULINS
AMPLIFON ANTIBES NORD
58 place d’Allier - 03000 MOULINS
2222 route de Grasse - 06600 ANTIBES
AMPLIFON MARSEILLELE PONT-DE
-VIVAUX
Tél. : 04 70 20 53 45
Tél. : 04 93 74 17 14
AMPLIFON MONTLUCON
AMPLIFON CAGNES
10 av Jules Ferry - 03100 MONTLUCON
Tél. : 04 70 28 25 18
11 rue de l’Hôtel-de-Ville
06800 CAGNES-SUR-MER
AMPLIFON LAPALISSE
Tél. : 04 93 22 83 69
7 Rue Winston Churchill - Optique SOLLIER
03120 LAPALISSE
07 - ARDECHE
24 bd Wilson - 06600 ANTIBES
769 av de Mazargues - 13009 MARSEILLE
3 rue François Mauriac - 13010 MARSEILLE
Tél. : 04 91 26 71 69
AMPLIFON MARSEILLE SAINT-BARNABE
Centre Médical - 5 rue des Electriciens
13012 MARSEILLE
Tél. : 04 91 34 83 83
AMPLIFON MARSEILLE LES OLIVES
Tél. : 04 70 99 04 33
AMPLIFON PRIVAS
4 rue de la République - 07000 PRIVAS
AMPLIFON VICHY
CC des Martégaux - 158 av. des Olives
13013 MARSEILLE
Tél. : 04 75 64 24 24
Tél. : 04 91 06 11 59
Tél. : 04 70 97 99 16
AMPLIFON LES VANS
AMPLIFON MARSEILLE LA GAVOTTE
30 place Léopold Ollier - 07140 LES VANS
05 - HAUTES-ALPES
Tél. : 04 75 37 90 44
AMPLIFON GAP
AMPLIFON AUBENAS
La Gavotte
83 av Frédéric Mitterand
13170 LES-PENNES-MIRABEAU
140 bd Georges Pompidou - 05000 GAP
2 bd de Vernon - 07200 AUBENAS
Tél. : 04 91 51 73 02
Tél. : 04 92 21 12 43
Tél. : 04 75 35 20 00
AMPLIFON MARSEILLE CABOT
32 av Paul Doumer - 03200 VICHY
AMPLIFON EMBRUN
Optique Collomb - 17 rue Clovis Hughues
05200 EMBRUN
11 Boulevard du Redon - 13009 MARSEILLE
Tél. : 04 91 25 49 28
Tél. : 04 92 53 63 77
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AMPLIFON AIX-EN-PROVENCE
AMPLIFON BRIVE
Immeuble Hemilythe - 150 av Georges Pompidou
13100 AIX-EN-PROVENCE
place de la Halle - 19100 BRIVE
Tél. : 04 42 26 22 38
AMPLIFON AUDITION CALAS
Tél. : 05 55 23 46 36
AMPLIFON UZERCHE
27 - EURE
AMPLIFON PONT-AUDEMER
12-14 rue Paul Clémencin
27500 PONT-AUDEMER
34 bis rue Cardinal - 13100 AIX-EN-PROVENCE
avenue Charles-de-Gaulle
19140 UZERCHE
Tél. : 04 42 38 01 68
Tél. : 05 55 98 87 25
29 - FINISTERE
AMPLIFON ARLES 1
20 - CORSE
AMPLIFON QUIMPER
AMPLIFON BASTIA
Tél. : 02 98 90 72 38
16 place de la République - 13200 ARLES
Tél. : 04 90 49 63 33
AMPLIFON ARLES 2
4 rue Luce de Casabianca
20200 BASTIA
19 Bd Victor Hugo - 13200 ARLES
Tél. : 04 95 58 67 70
Tél. : 04 90 49 81 15
AMPLIFON AUBAGNE
80 rue de la République - 13400 AUBAGNE
Tél. : 04 42 70 26 15
AMPLIFON MARTIGUES
21 - CÔTE-D’OR
AMPLIFON DIJON-VILLE
3 place Auguste Dubois - 21000 DIJON
Tél. : 03 80 30 52 93
Tél. : 04 42 07 03 00
AMPLIFON
DIJON POINT-MEDICAL
AMPLIFON ISTRES
Tél. : 03 80 70 20 30
6 esplanade des Belges - 13500 MARTIGUES
3 bd de la République - 13800 ISTRES
Tél. : 04 42 11 88 43
Rond-Point de la Nation - 21000 DIJON
AMPLIFON DIJON ELUECQUE
Tél. : 02 32 20 15 25
49 av de la Gare - 29000 QUIMPER
AMPLIFON CONCARNEAU
12 rue des Ecoles - 29900 CONCARNEAU
Tél. : 02 98 60 41 89
30 - GARD
AMPLIFON NIMES CENTRE
6 Amiral bd Courbet - 30000 NIMES
Tél. : 04 66 67 99 33
AMPLIFON NIMES JEAN JAURES
49 av Jean Jaurès - 30900 NIMES
Tél. : 04 66 36 29 14
AMPLIFON ALES
22 bd Gambetta - 30100 ALES
14 - CALVADOS
17 et 19 Boulevard
de Brosses - 21000 DIJON
AMPLIFON LISIEUX
Tél. : 03 80 30 20 00
AMPLIFON BAGNOLS-SUR-CEZE
7 rue du Paradis - 14100 LISIEUX
AMPLIFON BEAUNE
Tél. : 02 31 48 62 54
28 rue du Fbg Madeleine - 21200 BEAUNE
6 avenue de l’Europe
30800 BAGNOLS-SUR-CEZE
AMPLIFON HONFLEUR
Tél. : 03 80 22 87 91
Tél. : 04 66 50 64 28
12 place St Léonard - 14600 HONFLEUR
AMPLIFON NUITS SAINT-GEORGES
31 - HAUTE-GARONNE
Tél. : 02 31 14 51 50
AMPLIFON TOULOUSE
16 - CHARENTE
9 Rue de Docteur Louis Legrand
21700 NUITS-SAINTGEORGES
AMPLIFON ANGOULEME
Tél. : 03 80 61 25 72
25 Bis rue de l’Arsenal - 16000 ANGOULEME
AMPLIFON AUXONNE
Tél. : 04 66 30 24 65
31 allée Jean Jaurès - 31000 TOULOUSE
Tél. : 05 61 99 33 33
AMPLIFON AUTERIVE
AMPLIFON COGNAC
Tél. : 03 80 31 47 14
LES OPTICIENNES
Route de Toulouse - Rond-Point RN 20
31190 AUTERIVE
68 av Victor Hugo - 16100 COGNAC
AMPLIFON SEMUR ELUECQUE
Tél. : 05 61 50 73 38
AMPLIFON MURET
AMPLIFON BARBEZIEUX
3 Place Gustave Gaveau
21140 SEMUR-EN-AUXOIS
40 rue Victor Hugo - 16300 BARBEZIEUX
Tél. : 03 80 97 35 83
Tél. : 05 45 79 00 63
Tél. : 05 61 56 44 33
25 - DOUBS
33 - GIRONDE
AMPLIFON BAILLY MASSON-CENTRE
AMPLIFON DEDIEU BORDEAUX
Tél. : 05 45 92 99 66
Tél. : 05 45 82 88 00
AMPLIFON RUFFEC
3 place des Martyrs - 16700 RUFFEC
Tél. : 05 45 31 62 02
64 Rue Antoine Masson - 21130 AUXONNE
82 Grande Rue - 25000 BESANCON
20 av Jacques Douzans - 31600 MURET
45 rue Fondaudège - 33000 BORDEAUX
Tél. : 03 81 82 01 05
17 - CHARENTE-MARITIME
Tél. : 05 56 44 89 93
AMPLIFON BAILLY MASSON-LAFAYETTE
8 rue Alfred-de-Vigny - 25000 BESANCON
AMPLIFON BORDEAUX
AMPLIFON ROYAN
101 Cours de l’Europe - 17200 ROYAN
Tél. : 03 81 41 69 80
Tél. : 05 46 05 66 70
Tél. : 05 56 91 93 69
AMPLIFON ST-VIT - ST-VIT OPTIC
1 rue Charles-de-Gaulle - 25410 ST-VIT
AMPLIFON BORDEAUX BASTIDE
AMPLIFON ROCHEFORT
59 av du Gal-de-Gaulle
17300 ROCHEFORT-SUR-MER
Tél. : 03 81 87 72 06
Tél. : 05 57 54 49 94
26 - DRÔME
AMPLIFON BEGLES
AMPLIFON DROME AUDITION VALENCE
161 Bd Albert 1er - 33130 BEGLES
Tél. : 05 46 99 01 10
AMPLIFON JONZAC
26-28 rue de Carmes - 17500 JONZAC
Tél. : 05 46 48 10 54
18 - CHER
15 rue Jean Burguet - 33000 BORDEAUX
51 avenue Thiers - 33100 BORDEAUX
21 rue Chevandier - 26000 VALENCE
Tél. : 05 56 49 74 92
Tél. : 04 75 41 32 02
AMPLIFON BORDEAUX CAUDERAN
AMPLIFON ROMANS
6 rue Bellus Mareilhac - 33200 BORDEAUX
Tél. : 05 56 08 45 87
AMPLIFON BOURGES
39 rue Pierre Sémard
26100 ROMANS-SUR-ISERE
83 rue d’Auron - 18000 BOURGES
Tél. : 04 75 05 07 90
Tél. : 02 48 69 07 45
AMPLIFON PIERRELATTE
31 rue Jean-Jacques-Rousseau
33340 LESPARRE
19 - CORREZE
8 bd Maréchal Juin - 26700 PIERRELATTE
Tél. : 05 56 41 89 07
Tél. : 04 75 96 31 26
AMPLIFON BLAYE
AMPLIFON TULLE
14 Quai de la République - 19000 TULLE
Tél. : 05 55 26 57 42
AMPLIFON LESPARRE
9 place de la Victoire - 33390 BLAYE
Tél. : 05 57 42 08 65
17/09/08 11:33:35
AMPLIFON TALENCE
AMPLIFON CLERMONT-L’HERAULT
AMPLIFON LE PONT-DE-BEAUVOISIN
117 bd Georges V - 33400 TALENCE
30 rue Voltaire - 34800 CLERMONT-L’HERAULT
Tél. : 05 56 98 26 44
Tél. : 04 67 96 34 54
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62 rue de Fonneuve - 33500 LIBOURNE
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AMPLIFON MERIGNAC
Tél. : 04 99 62 05 08
Tél. : 04 76 65 91 81
3 av de la Libération - 33700 MERIGNAC
AMPLIFON LATTES
AMPLIFON FONTAINE
Tél. : 05 56 97 51 54
Forum Médica - Rond-Point de l’Europe
34970 LATTES
58 av Aristide Briand - 38600 FONTAINE
Tél. : 05 57 55 05 12
34 - HERAULT
AMPLIFON MONTPELLIER CENTRE
Tél. : 04 67 64 80 78
Tél. : 04 76 32 81 62
13 rue de Vaucanson - 38500 VOIRON
Tél. : 04 76 26 01 01
39 - JURA
4 rue Grand St-Jean - 34000 MONTPELLIER
35 - ILLE-ET-VILAINE
Tél. : 04 67 92 87 20
AMPLIFON COMBOURG
22 bd Wilson - 39100 DÔLE
AMPLIFON MONTPELLIER-LES-AUBES
21 bd du Mail - 35270 COMBOURG
Tél. : 02 99 73 14 66
Tél. : 03 84 82 46 11
Centre Médical-les-Aubes
9 rue des Moineaux
34000 MONTPELLIER
AMPLIFON SAINT-MALO
4-6 rue Ernest Renan - 35400 SAINT-MALO
AMPLIFON DÔLE
AMPLIFON CHAMPAGNOLE
OPTIC 2000 KUHNI
Tél. : 04 67 72 77 97
Tél. : 02 99 56 36 28
72 av de la République
39300 CHAMPAGNOLE
AMPLIFON MONTPELLIER ESTANOVE
AMPLIFON RENNES-JOFFRE
Tél. : 03 84 52 34 51
CC Collines Estanove - 1 rue Escoutadou
34000 MONTPELLIER
22 rue Maréchal-Joffre - 35000 RENNES
AMPLIFON ARBOIS
Tél. : 02 99 67 23 33
OPTIC CONTACT BILLOT
47 Grande rue - 39600 ARBOIS
Tél. : 04 67 69 04 07
AMPLIFON RENNES-FOUGÈRES
AMPLIFON MONTPELLIER LES ARCEAUX
221 rue de Fougères - 35700 RENNES
Tél. : 03 84 66 06 64
15 Ter av d’Assas - 34000 MONTPELLIER
Tél. : 02 99 27 76 22
40 - LANDES
AMPLIFON RENNES-BAHON-RAULT
AMPLIFON FRONTIGNAN
AMPLIFON MONT-DE-MARSAN
1 à 5 rue Bahon-Rault - 35000 RENNES
Pharmacie Léon - 2 Avenue Anatole France
34110 FRONTIGNAN
Tél. : 02 99 38 24 24
122 Bd de la République
40000 MONT-DE-MARSAN
Tél. : 04 67 74 00 00
AMPLIFON SAINT-MEEN-LE-GRAND
Tél. : 05 58 75 38 30
4 pl. de la Mairie - 35290 SAINT-MEEN-LE-GRAND
AMPLIFON SETE
AMPLIFON DAX
Tél. : 02 99 09 49 66
7 rue Saint-Vincent - 40100 DAX
Tél. : 04 67 52 50 42
16 rue Voltaire - 34200 SETE
Tél. : 04 67 74 00 00
38 - ISERE
AMPLIFON LA GRANDE MOTTE
AMPLIFON BOUGET
28 Place Saint-Exupéry - av de l’Europe
34280 LA GRANDE MOTTE
14 bd Maréchal-Foch - 38000 GRENOBLE
Tél. : 04 76 46 27 27
Tél. : 04 67 29 85 00
AMPLIFON LESDIGUIÈRES
AMPLIFON AGDE
8 rue Lesdiguières - 38000 GRENOBLE
Tél. : 05 58 74 91 08
AMPLIFON CAPBRETON
Rde Le Châtelet - Place de la Gare
40130 CAPBRETON
Tél. : 05 58 41 61 76
AMPLIFON SOUSTONS
10 rue Emile Nougaro - 40140 SOUSTONS
36 rue Ernest Renan - 34300 AGDE
Tél. : 04 76 17 04 67
Tél. : 04 67 94 77 48
AMPLIFON MALLIFAUD
AMPLIFON AGDE MARSEILLAN
83 rue Mallifaud - 38100 GRENOBLE
42 - LOIRE
Centroptique, Place Carnot
34340 MARSEILLAN
Tél. : 04 76 87 44 88
AMPLIFON SAINT-ETIENNE
Tél. : 04 67 94 77 48
AMPLIFON LA TOUR-DU-PIN
30 rue Aristide Briand - 38110 LA TOUR-DU-PIN
Tél. : 04 77 32 17 20
AMPLIFON LUNEL
Tél. : 04 37 05 03 28
AMPLIFON FEURS
Ctre-Cial-Les-Portes-de-la-Mer
34400 LUNEL
AMPLIFON ECHIROLLES
Tél. : 04 77 26 57 74
Tél. : 04 67 91 00 55
46 av du 8 Mai 1945 - 38130 ECHIROLLES
Tél. : 04 76 09 80 80
AMPLIFON ANDREZIEUX
AMPLIFON ST-JEAN-DE-VEDAS
Rés. Les Terrasses de St-Jean
74 esp de l’Ortet - 34430 ST-JEAN-DE-VEDAS
AMPLIFON
SAINT-MARCELLIN
Tél. : 05 58 41 56 52
6 rue de la Paix - 42000 ST-ETIENNE
3 rue de la Loire - 42110 FEURS
Espace Ambroise Paré - 10 av de Saint-Etienne
42160 ANDREZIEUX
18 Grande Rue - 38160 ST-MARCELLIN
Tél. : 04 77 55 80 81
Tél. : 04 76 38 19 21
AMPLIFON - ROANNE PROMENADES
AMPLIFON BRIGNOUD
34 bis A bd de la Libération - 38190 BRIGNOUD
Tél. : 04 77 71 10 30
Tél. : 04 76 40 19 02
AMPLIFON ROANNE FOCH
AMPLIFON VIENNE
5-7 place St-Maurice - 38200 VIENNE
Tél. : 04 77 70 01 56
Tél. : 04 74 78 48 96
AMPLIFON MONTBRISON
AMPLIFON MEYLAN
42 av Plaine Fleurie - 38240 MEYLAN
Tél. : 04 77 58 10 05
114 av Georges Clémenceau - 34500 BEZIERS
Tél. : 04 76 18 03 03
AMPLIFON FIRMINY
Tél. : 04 67 30 76 79
AMPLIFON LA VERPILLIERE
Tél. : 04 67 69 12 75
AMPLIFON BALARUC
Europtical - Z.C. Balaruc Loisirs
34450 BALARUC-LE-VIEUX
Tél. : 04 67 78 71 64
AMPLIFON BÉZIERS SAUVIAN
FuturOptic - Place Paliseul
34410 SAUVIAN
Tél. : 04 67 30 76 79
AMPLIFON BEZIERS
AMPLIFON AGDE FLORENSAC
Centroptique - 23 Rue Fernand Chamayou
34510 FLORENSAC
Tél. : 04 67 94 77 48
AMPLIFON AGDE BESSAN
Centroptique - 56 grand rue - 34550 BESSAN
Tél. : 04 67 94 77 48
53 rue de la République
38290 LA VERPILLIERE
Tél. : 04 74 82 78 91
AMPLIFON BOURGOIN
Immeuble Le Kerylos BP 87
21 av Maréchal Leclerc - 38303 BOURGOIN
4 place des Promenades - 42300 ROANNE
72 rue Maréchal Foch - 42300 ROANNE
10 rue Notre-Dame - 42600 MONTBRISON
16 place du Breuil - 42700 FIRMINY
Tél. : 04 77 56 01 34
43 - HAUTE-LOIRE
AMPLIFON PUY-EN-VELAY
12 place du Breuil - 43000 LE PUY-EN-VELAY
Tél. : 04 71 04 28 82
Tél. : 04 74 28 03 07
17/09/08 11:33:36
AMPLIFON BRIOUDE
24 bd du Docteur Devins - 43100 BRIOUDE
Tél. : 04 71 74 97 65
44 - LOIRE-ATLANTIQUE
AMPLIFON
COSNE-COURS-SUR-LOIRE
2 pl de la Pêcherie
58200 COSNE-COURS-SUR LOIRE
AMPLIFON THIERS
Galerie-des-Molles - Centre-Commercial Leclerc
63300 THIERS
Tél. : 04 73 80 18 04
Tél. : 03 86 26 66 06
AMPLIFON NANTES
LABORATOIRE P. SADOC
AMPLIFON CHAMALIERES
AMPLIFON CLAMECY
16 av de Royat - 63400 CHAMALIERES
LABORATOIRE P. SADOC - 10 rue Henri IV
44000 NANTES
3 rue Jean-Jaurès - 58500 CLAMECY
Tél. : 04 73 31 35 65
Tél. : 03 86 27 93 62
AMPLIFON ISSOIRE
Tél. : 02 40 74 71 38
59 - NORD
5 rue de la Place d’Espagne - 63500 ISSOIRE
AMPLIFON LABORATOIRE ACHACHE
AMPLIFON ROUBAIX
19 rue Racine - 44000 NANTES
3 rue de la Halle - 59100 ROUBAIX
AMPLIFON AMBERT
Tél. : 02 40 73 66 89
Tél. : 03 20 82 66 66
2 rue de la République - 63600 AMBERT
AMPLIFON NANTES-STE-THERESE
4 route de Vannes - 44100 NANTES
AMPLIFON CENTRE
ACOUSTIQUE DU NORD
AMPLIFON COURNON
Tél. : 02 40 20 06 06
388 rue de Paris - 59503 DOUAI
AMPLIFON ANCENIS
Tél. : 03 27 88 81 96
19 place Francis Robert - 44150 ANCENIS
AMPLIFON MAUBEUGE
Tél. : 02 40 83 11 38
Place Verte - Centre UGOSS
59600 MAUBEUGE
64 - PYRENEES-ATLANTIQUES
Tél. : 03 27 53 83 93
72 rue Emile Guichenné - 64000 PAU
47 - LOT-ET-GARONNE
AMPLIFON AGEN
Tél. : 04 73 89 01 47
Tél. : 04 73 82 01 01
av Maréchal-Foch
63800 COURNON D’AUVERGNE
Tél. : 04 73 84 48 81
AMPLIFON PAU
AMPLIFON VILLENEUVE- D’ASCQ
Tél. : 05 59 27 68 28
Tél. : 05 53 47 38 56
115 rue des Fusillés
59650 VILLENEUVE-D’ASCQ
AMPLIFON BIARRITZ
AMPLIFON MARMANDE
Tél. : 03 20 34 00 84
68 rue de la République
47200 MARMANDE
Tél. : 05 59 22 16 64
AMPLIFON MARCQ-EN- BARŒUL
43 bd de la République - 47000 AGEN
Tél. : 05 53 89 23 00
AMPLIFON VILLENEUVE
bd Palissy - 47300 VILLENEUVE-SUR-LOT
Tél. : 05 53 01 45 45
131 av Foch - 59700 MARCQ-EN-BARŒUL
Tél. : 03 20 65 31 84
AMPLIFON LILLE
5 rue Larralde - 64200 BIARRITZ
AMPLIFON ST-JEAN-DE-LUZ
3 av de Verdun - 64500 ST-JEAN-DE-LUZ
Tél. : 05 59 51 14 95
132 bd de la Liberté - 59800 LILLE
66 - PYRENEES-ORIENTALES
Tél. : 03 20 85 83 83
AMPLIFON ILLE-SUR-TET
10 avenue Jean-Jaurès - 66130 ILLE-SUR-TET
51 - MARNE
AMPLIFON VIEUX LILLE
AMPLIFON EPERNAY
55 rue des Arts - 59800 LILLE
Tél. : 04 68 50 16 07
16 rue du Gal-Leclerc - 51200 EPERNAY
Tél. : 03 20 74 36 36
AMPLIFON PERPIGNAN
Tél. : 03 26 51 75 51
AMPLIFON ARMENTIERES
AMPLIFON SEZANNE
15 bis rue de Lille - 59280 ARMENTIERES
68 place de la République - 51120 SEZANNE
Tél. : 03 20 44 21 21
Tél. : 03 26 80 54 36
AMPLIFON LA MADELEINE
54 - MEURTHE ET
MOSELLE
120 rue du Général-de-Gaulle
59110 LA MADELEINE
AMPLIFON NANCY
2 bis rue d’Amervall - 54000 NANCY
Tél. : 03 83 17 22 23
56 - MORBIHAN
AMPLIFON PLOËRMEL
13 place de l’Union - 56800 PLOËRMEL
Tél. : 02 97 74 21 24
AMPLIFON GUER
20 rue Saint-Gurval - 56380 GUER
Tél. : 02 97 22 19 47
Tél. : 03 20 06 91 92
AMPLIFON LA BASSEE
15 av. Jean-Baptiste Lebas - 59480 LA BASSEE
Tél. : 03 20 29 36 85
62 - PAS-DE-CALAIS
AMPLIFON BULLY
Place Jean Jaures - 62160 BULLY LES MINES
Tél. : 03 21 72 00 00
AMPLIFON LENS
Route de la Bassée - 62300 LENS
Tél. : 03 27 88 81 96
Médipol - 8 rue Madeleine Bres
66330 CABESTANY
Tél. : 04 68 59 62 99
AMPLIFON RIVESALTES
4 Place Joffre - 66600 RIVESALTES
Tél. : 04 68 50 16 07
AMPLIFON CERET
Résidence Tinssimo - ZAC de Tins
66400 CERET
Tél. : 04 68 55 56 79
67 - BAS-RHIN
AMPLIFON STRASBOURG
46 avenue des vosges - 67000 STRASBOURG
Tél. : 03 88 22 07 57
AMPLIFON SCHILTIGHEIM
20 rue des Pompiers - 67300 SCHILTIGHEIM
Tél. : 03 88 83 91 66
AMPLIFON SAVERNE
57 - MOSELLE
AMPLIFON BRUAY
AMPLIFON FORBACH
86 A rue Nationale - 57600 FORBACH
195 rue Louis Dussart
62700 BRUAY LA BUISSIERE
Tél. : 03 87 84 00 40
Tél. : 03 21 61 61 31
AMPLIFON ILLKIRCH
AMPLIFON METZ
63 - PUY-DE-DÔME
22 rue Wilson - 57000 METZ
Tél. : 03 88 66 91 22
AMPLIFON CLERMONT-FERRAND
Tél. : 03 87 18 10 55
58 - NIEVRE
72-74 avenue de la république
63000 CLERMONT-FERRAND
4 Grand Rue - 67700 SAVERNE
Tél. : 03 88 71 09 34
237 route de Lyon - 67400 ILLKIRCH
68 - HAUT-RHIN
AMPLIFON COLMAR
Tél. : 04 73 74 63 63
3 av de la République - 68000 COLMAR
11 bis rue de Cherleville - 58000 NEVERS
AMPLIFON RIOM
Tél. : 03 89 24 10 20
Tél. : 03 86 61 23 42
36 place Jean-Baptiste-Laurent
63200 RIOM
AMPLIFON MULHOUSE
AMPLIFON NEVERS
Tél. : 04 73 33 12 14
10 bd de l’Europe (face Tour de l’Europe)
68100 MULHOUSE
Tél. : 03 89 66 05 60
17/09/08 11:33:36
AMPLIFON ALTKIRCH
AMPLIFON LE CREUSOT
AMPLIFON BOLIVAR
11 rue Jean-Jacques Henner
68130 ALTKIRCH
71 rue Maréchal Foch - 71200 LE CREUSOT
25 av Simon Bolivar - 75019 PARIS
Tél. : 03 85 77 49 25
Tél. : 01 40 03 91 27
AMPLIFON AUTUN
76 - SEINE MARITIME
Tél. : 03 89 40 20 66
AMPLIFON GUEBWILLER
2 rue de Lattre-de-Tassigny - 71400 AUTUN
81 rue de la République - 68500 GUEBWILLER
Tél. : 03 85 52 02 16
Tél. : 03 89 62 12 92
69 - RHÔNE
AMPLIFON LOUHANS
10 rue du Maréchal-Joffre
76000 LE HAVRE
11 rue du Jura - 71500 LOUHANS
Tél. : 02 35 22 63 80
AMPLIFON LYON
Tél. : 03 85 76 09 79
16 rue de la Barre - 69002 LYON
74 - HAUTE-SAVOIE
Tél. : 04 78 37 44 20
AMPLIFON LE HAVRE
AMPLIFON HARFLEUR
13 place d’Armes - 76700 HARFLEUR
AMPLIFON ANNEMASSE
Tél. : 02 35 49 33 60
AMPLIFON LTS CROIX-ROUSSE
4 rue René Blanc - 74100 ANNEMASSE
87 bd de la Croix-Rousse - 69004 LYON
Tél. : 04 50 38 27 09
77 - SEINE-ET-MARNE
Tél. : 04 78 27 22 31
AMPLIFON
LYON POINT-DU-JOUR
50 av du point-du-Jour - 69005 LYON
Tél. : 04 37 41 08 35
AMPLIFON KALFOUN LYON
163 cours Lafayette - 69006 LYON
AMPLIFON MELUN
AMPLIFON CLUSES
15 place de la Porte-de-Paris - 77000 MELUN
13 bis rue François Curt - 74300 CLUSES
Tél. : 01 64 37 01 58
Tél. : 04 50 18 09 23
AMPLIFON COULOMMIERS
AMPLIFON SALLANCHES
9 rue du Marché - 77120 COULOMMIERS
88 av de la Gare - 74700 SALLANCHES
Tél. : 01 64 75 13 17
Tél. : 04 50 18 44 72
AMPLIFON NEMOURS
Tél. : 04 72 74 42 00
75 - PARIS
AMPLIFON VAISE
AMPLIFON OPERA
Tél. : 01 64 28 00 66
7 rue de Hanovre - 75002 PARIS
AMPLIFON PROVINS
Tél. : 04 72 20 02 95
Tél. : 01 47 42 38 88
12 rue Victor Garnier - 77160 PROVINS
AMPLIFON VILLEURBANNE
AMPLIFON BEAUBOURG
Tél. : 01 64 01 45 63
15 rue Quincampoix - 75004 PARIS
AMPLIFON TOURNAN
Tél. : 04 78 68 28 37
Tél. : 01 42 74 43 53
3 rue des Fossés - 77220 TOURNAN-EN-BRIE
AMPLIFON TARARE
AMPLIFON CENSIER
Tél. : 01 64 06 48 49
45 rue Censier - 75005 PARIS
AMPLIFON FONTAINEBLEAU
Tél. : 04 74 05 06 20
Tél. : 01 47 07 73 73
24 rue de la Paroisse - 77300 FONTAINEBLEAU
AMPLIFON ST-FONS
AMPLIFON RASPAIL
Tél. : 01 60 70 98 96
16 rue Marietton - 69009 LYON
167 cours Emile Zola - 69100 VILLEURBANNE
20 av Charles-de-Gaulle - 69170 TARARE
28 rue de Paris - 77140 NEMOURS
118 bd Raspail - 75006 PARIS
AMPLIFON PONTAULT-COMBAULT
Tél. : 04 78 67 99 68
Tél. : 01 45 48 00 38
AMPLIFON L’ARBRESLE
AMPLIFON VINTIMILLE
63 av du Gal-de-Gaulle
77340 PONTAULT-COMBAULT
1 rue Gabriel Péri - 69190 ST-FONS
52 rue Charles-de-Gaulle
69210 L’ARBRESLE
1 rue de Vintimille - 75009 PARIS
Tél. : 01 64 43 80 80
Tél. : 01 48 74 59 77
AMPLIFON PONTAULT-COMBAULT 2
Tél. : 04 74 01 33 31
AMPLIFON MAGENTA
AMPLIFON THIZY
95 bd de Magenta - 75010 PARIS
2 rue Perrin Frères - 69240 THIZY
Tél. : 01 49 49 03 23
Tél. : 04 74 64 10 17
AMPLIFON NATION
AMPLIFON FONTAINES-SUR-SAONE
41 bd de Charonne - 75011 PARIS
16-18 av Charles Rouxel
77340 PONTAULT-COMBAULT
Tél. : 01 60 34 76 27
AMPLIFON COMBS-LA-VILLE
OPTIQUE-DES-ACACIAS
2 rue des Acacias - 77380 COMBS-LA-VILLE
11 rue Pierre Bouvier
69270 FONTAINES-SUR- SAONE
Tél. : 01 43 56 67 12
Tél. : 04 72 42 23 51
25 rue Oberkampf - 75011 PARIS
78 - YVELINES
AMPLIFON VILLEFRANCHE-SUR-SAONE
Tél. : 01 56 98 17 11
AMPLIFON VERSAILLES
999 rue Nationale
69400 VILLEFRANCHE-SUR-SAONE
AMPLIFON CENTRE
DE SERVICE TECHNIQUE
Tél. : 04 74 60 36 35
AMPLIFON BRON
AMPLIFON OBERKAMPF
15 Rue Berlier - Batiment B - 6ème étage
75013 PARIS
Tél. : 01 60 60 74 74
75 rue de la Paroisse - 78000 VERSAILLES
Tél. : 01 30 83 14 98
AMPLIFON ST-GERMAIN
25 rue des Coches
78100 ST-GERMAIN-EN-LAYE
154 av Franklin Roosevelt - 69500 BRON
Tél. : 01 53 79 75 98
Tél. : 04 72 37 84 33
AMPLIFON ALESIA
Tél. : 01 39 04 03 11
AMPLIFON ST-SYMPHORIEN
CENTRE OPTIQUE
26 av Jean Moulin - 75014 PARIS
AMPLIFON POISSY
Tél. : 01 45 40 83 54
30 av du Cep - 78300 POISSY
92 rue Centrale - 69590 ST-SYMPHORIEN
AMPLIFON BOUCICAUT
Tél. : 01 30 65 11 23
Tél. : 04 78 44 53 04
117 rue de la Convention - 75015 PARIS
AMPLIFON SARTROUVILLE
AMPLIFON OULLINS
Tél. : 01 40 60 17 33
150 Grande Rue - 69600 OULLINS
AMPLIFON AUTEUIL
61 av Jean-Jaurès
78500 SARTROUVILLE
Tél. : 04 72 39 14 97
2 rue d’Auteuil - 75016 PARIS
Tél. : 01 39 57 47 69
AMPLIFON ST-PRIEST
Tél. : 01 55 74 06 15
AMPLIFON MAISONS-LAFFITTE
35 bd Herriot - 69800 ST-PRIEST
AMPLIFON VICTOR-HUGO
Tél. : 04 78 21 53 26
2 rue de Sontay - 75116 PARIS
71 - SAÔNE-ET-LOIRE
Tél. : 01 45 00 65 92
AMPLIFON CHAUFFAILLES
OPTIQUE-MASSON
AMPLIFON WAGRAM
80 - SOMME
58 av de Wagram - 75017 PARIS
AMPLIFON AMIENS
16 rue Centrale - 71170 CHAUFFAILLES
Tél. : 01 47 63 90 59
5 place de l’Hôtel-de-Ville - 80000 AMIENS
Tél. : 03 85 26 03 03
AMPLIFON GUY MOQUET
1 rue des Plantes
78600 MAISONS-LAFFITTE
Tél. : 01 34 93 71 09
Tél. : 03 22 91 86 60
70 av de St-Ouen - 75018 PARIS
Tél. : 01 42 63 22 53
17/09/08 11:33:37
81 - TARN
AMPLIFON LAVAUR
10 place du Vieux Marché - 81500 LAVAUR
Tél. : 05 63 58 32 33
83 - VAR
AMPLIFON CAVAILLON
OPTIQUE-BOURNISSAC
76 cours Bournissac - 84300 CAVAILLON
Tél. : 04 90 71 17 85
AMPLIFON SORGUES
AMPLIFON TOULON LIBERTE
Résidence de l’Etoile - rue Roger Ricca
84700 SORGUES
185 place de la Liberté - 83000 TOULON
Tél. : 04 90 39 26 86
Tél. : 04 94 92 69 35
87 - HAUTE-VIENNE
AMPLIFON TOULON MOURILLON
Le Mourillon 1 rue Castillon - 83000 TOULON
Tél. : 04 94 36 67 14
AMPLIFON TOULON FOCH
153 bd Maréchal Foch - 83000 TOULON
Tél. : 04 94 93 59 64
AMPLIFON SANARY
4 place Albert Cavet
83110 SANARY-SUR-MER
Tél. : 04 94 74 39 91
AMPLIFON STE-MAXIME
32 av Georges Clémenceau
83120 STE-MAXIME
AMPLIFON NOISY-LE-GRAND
1 allée des Norottes - 93160 NOISY-LE-GRAND
Tél. : 01 49 31 02 40
AMPLIFON VILLEMOMBLE
61 av de Raincy - 93250 VILLEMOMBLE
Tél. : 01 48 55 16 27
AMPLIFON LES LILAS
AMPLIFON LIMOGES
126 rue de Paris
93260 LES LILAS
19 place Manigne - 87000 LIMOGES
Tél. : 01 43 60 23 40
Tél. : 05 55 32 45 50
AMPLIFON TREMBLAY
AMPLIFON ST-JUNIEN
6 bis av Pasteur - 93290 TREMBLAY-EN-FRANCE
4 rue Gabriel Péri - 87200 ST-JUNIEN
Tél. : 01 48 60 67 28
Tél. : 05 55 02 65 21
AMPLIFON PANTIN
AMPLIFON BELLAC
91 av Edouard Vaillant - 93500 PANTIN
19 place du Palais - 87300 BELLAC
Tél. : 01 48 45 93 40
Tél. : 05 55 60 24 44
AMPLIFON DRANCY
AMPLIFON ST-LEONARD
86 av Henri Barbusse - 93700 DRANCY
24 rue Jean-Jaurès - 87400 ST-LEONARD
Tél. : 01 48 31 16 70
Tél. : 05 55 56 35 87
94 - VAL-DE-MARNE
Tél. : 04 94 49 25 61
89 - YONNE
AMPLIFON SOLLIES-PONT
AMPLIFON AVALLON
OPTIC 2000 - CENTRE VILLE
Bât Le Liberté - 1 rue de l’Enclos
83210 SOLLIES-PONT
93 - SEINE-ST-DENIS
AMPLIFON NOGENT
66 Grande Rue Charles-deGaulle
94130 NOGENT-SUR-MARNE
3 Grande rue - 89200 AVALLON
Tél. : 04 94 13 09 65
Tél. : 01 48 76 89 22
Tél. : 03 86 34 36 09
AMPLIFON SAINT-MAUR
AMPLIFON LE PRADET
90 - BELFORT (TERRITOIRE)
139 bd de Champigny
94210 LA VARENNE-ST-HILAIRE
Le Caducée - 390 av de la 1ère DFL
83220 LE PRADET
Tél. : 04 94 21 66 25
AMPLIFON COGOLIN
AMPLIFON BELFORT
3 av du Maréchal Foch - 90000 BELFORT
Tél. : 03 84 28 24 24
Tél. : 01 42 83 11 11
AMPLIFON LA VARENNE
23 av Georges Clémenceau - 83310 COGOLIN
92 - HAUTS-DE-SEINE
76 bis av du Bac
94210 LA VARENNE-ST-HILAIRE
Tél. : 04 94 54 54 97
AMPLIFON NANTERRE
Tél. : 01 55 12 13 33
AMPLIFON TOURRETTES
6 place Foch - 92000 NANTERRE
AMPLIFON CHARENTON
Centre Médical - Tassy Quartier Tassy
83440 TOURRETTES
Tél. : 01 47 24 16 93
109 rue de Paris - 94220 CHARENTON
AMPLIFON BOULOGNE
Tél. : 01 43 96 96 87
OPTIQUE AMBROISE PARE
13/15 bd Jean-Jaurès - 92100 BOULOGNE
AMPLIFON KREMLIN-BICETRE
VISUAL-RINAVISION
Tél. : 04 94 76 02 42
AMPLIFON LA SEYNE
Les Sablettes Le Cardinal - 42 rue E. Manet
83500 LA SEYNE-SUR-MER
Tél. : 04 94 30 55 25
AMPLIFON FREJUS
53 rue Jean-Jaurès - 83600 FREJUS
Tél. : 04 94 17 14 61
Tél. : 01 46 03 31 95
AMPLIFON MONTROUGE
46 av de Fontainebleau
94270 LE-KREMLIN-BICETRE
96 av de la République - 92120 MONTROUGE
Tél. : 01 43 90 11 07
Tél. : 01 55 48 01 65
AMPLIFON CHENNEVIERES
OPTICIEN KRYS
AMPLIFON ISSY-LES-MOULINEAUX
C. Cial-du-Carrefour de Pince-Vent
94430 CHENNEVIERES-SUR- MARNE
AMPLIFON ST-RAPHAEL
4 avenue Jean-Jaurès
92130 ISSY-LES-MOULINEAUX
40 rue Léon Basso - 83700 ST-RAPHAEL
Tél. : 01 41 46 18 95
Tél. : 01 45 76 72 37
Tél. : 04 94 83 09 15
AMPLIFON ANTONY
95 - VAL-D’OISE
84 - VAUCLUSE
20-22 av Aristide Briand - 92160 ANTONY
AMPLIFON PONTOISE
AMPLIFON AVIGNON
Tél. : 01 42 37 45 22
30 rue de Thiers - 95300 PONTOISE
26 rue de la République - 84000 AVIGNON
AMPLIFON NEUILLY
Tél. : 01 30 73 64 23
Tél. : 04 90 82 03 83
9 rue Paul Chatrousse - 92200 NEUILLY
AMPLIFON EAUBONNE
AMPLIFON ORANGE
Tél. : 01 47 47 02 07
7 rue Christino Garcia - 95600 EAUBONNE
79 av Charles-de-Gaulle - 84100 ORANGE
AMPLIFON LEVALLOIS
Tél. : 01 39 59 06 63
Tél. : 04 90 34 76 76
59 rue Aristide Briand
92300 LEVALLOIS-PERRET
AMPLIFON ENGHIEN
Tél. : 01 41 34 04 55
4 rue Robert Schuman
95880 ENGHIEN-LES-BAINS
Tél. : 04 90 36 07 09
AMPLIFON RUEIL-MALMAISON
Tél. : 01 34 12 01 54
AMPLIFON LE PONTET
Tél. : 01 47 14 14 75
AMPLIFON VAISON-LA-ROMAINE
12 av Victor-Hugo - 84110 VAISON-LA-ROMAINE
47 av Charles-de-Gaulle - 84130 LE PONTET
Tél. : 04 90 32 94 61
29 rue Maurepas - 92500 RUEIL-MALMAISON
AMPLIFON COLOMBES
20 rue St-Denis - 92700 COLOMBES
Tél. : 01 56 83 71 64
17/09/08 11:33:38
numéro
Exploration radiologique en otologie
Les monographies amplifon
44
en otologie
EDITION 2008
36793_Couv_Mono_N44_E.R.O.indd 1
en otologie
• Françoise Denoyelle, Hubert Ducou Le Pointe.
• Olivier Deguine, Bernard Escude.
• Michel Mondain, Alain Bonafé.
• Vincent Darrouzet, Xavier Barreau.
• Christophe Vincent, Marion Devambez, Alexis Delattre.
• Christian Dubreuil, Sandra Zaouche, Stéphane Tringali.
• Eric Truy, Aïcha Eltaïef, Maxime Tardieu.
• Benoît Godey. • Denis Ayache, Marc Williams.
EDITION 2008
16/09/08 11:37:37

Exploration radiologique

Transcription

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