(2153) Demande de permis de représenter un fabricant (2016/07)
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(2153) Demande de permis de représenter un fabricant (2016/07)
Commission des alcools et des jeux de l’Ontario Inscription et délivrance des permis 90 AV SHEPPARD E BUREAU 200 TORONTO ON M2N 0A4 Tél. : 416 326-8700 Sans frais en Ontario : 1 800 522-2876 Téléc. : 416 326-5555 Site Web : www.agco.on.ca Demande de permis de représenter un fabricant Table des matières : guide Page v vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv instructions v vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 2 3 listes de vérification Nouveau permis vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv Renouvellement du permis v vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv formule de demande 2153F (2016/07) v vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2016 English also available 4 5 6 Page 1 de 12 Guide pour faire une demande de nouveau permis de représenter un fabricant Le permis de représenter un fabricant permet à son titulaire de solliciter, recevoir ou prendre légalement des commandes de boissons alcoolisées pour le compte d’un fabricant qu’il est chargé de représenter. Les titulaires de ce permis peuvent également mener des activités au cours desquelles ils offrent des échantillons, comme l’autorisent les Directives relatives aux échantillons de produits fournis par des fabricants d’alcool établies par le registrateur des alcools et des jeux. Les titulaires du permis de représenter un fabricant ne sont pas autorisés à vendre des boissons alcoolisées directement au public ou à la Régie des alcools de l’Ontario (LCBO), ou à importer directement des boissons alcoolisées. Les boissons alcoolisées doivent être importées uniquement par l’entremise de la LCBO. Tous les représentants ou agents des fabricants, à l’exception des employés des fabricants titulaires d’un permis de l’Ontario, doivent détenir un permis valide de représenter un fabricant. Ce permis est délivré aux demandeurs admissibles pour une durée de deux ans. Veuillez noter que ce permis ne peut être cédé. Les demandeurs sont tenus de mener leurs activités conformément à la Loi sur les permis d’alcool et à ses règlements. Pour obtenir un exemplaire de cette loi et de ses règlements, vous pouvez les télécharger à partir du site Web www.e-laws.gov.on.ca ou les commander auprès de Publications Ontario au 416 32605300 ou sans frais au 1 800 668-9938. Les règlements précisent, entre autres choses, la façon dont il faut prendre les commandes, comment les inscrire, les circonstances dans lesquelles il est possible de conserver des boissons alcoolisées et en quelles quantités, ainsi que les restrictions applicables à la publicité et à la promotion. Nous encourageons les demandeurs à se familiariser avec les responsabilités et les critères que la LCBO a établis à l’égard des représentants titulaires d’un permis. Les Services spéciaux de la LCBO sont chargés de l’administration des politiques relatives aux commandes privées. Pour communiquer avec ces services, composez le 416 864-6739 ou le numéro sans frais 1 800 668-5144. Pour obtenir plus de renseignements, vous pouvez également consulter le site Web www.lcbotrade.com. Cours de formation des serveurs obligatoire pour les représentants de fabricants Tous les représentants de fabricants prenant les commandes des clients pour la vente d’alcool ou prenant part à l’offre d’échantillons d’alcool aux clients pour les inciter à en acheter doivent suivre un cours de formation des serveurs (approuvé par le conseil de la Commission des alcools et des jeux de l’Ontario (CAJO)). Ce cours doit avoir été suivi avec succès le premier jour de travail. Le conseil de la CAJO a approuvé le programme de formation Smart ServeMD. Ce programme est disponible sur vidéo ou sur le site Web Smart Serve à www.smartserve.ca. Pour plus d’information sur le programme de formation Smart ServeMD, veuillez communiquer avec : Smart ServeMD Ontario 5407, avenue Eglinton Ouest, Unité 105 Toronto ON M9C 5K6 Téléphone : 416 695-8737 ou 1 877 620-6082 (sans frais d’interurbain) Veuillez prendre note que la CAJO reconnaît toujours les attestations remises dans le cadre du programme Server Intervention avant le mois de mai 1995. 2153F (2016/07) Page 2 de 12 INSTRUCTIONS Les listes de vérification ci-jointes indiquent les documents qui doivent accompagner la demande que vous présentez à la CAJO aux fins de traitement. Toute demande incomplète sera retournée à la personne qui en est l’auteure; elle sera accompagnée d’une liste des documents incomplets ou manquants. La CAJO n’accepte pas les télécopies des formules de demande. Elle n’accepte pas non plus les photocopies qui lui sont envoyées par la poste. Elle exige les documents originaux sur lesquels les signatures ont été apposées à l’aide d’un stylo. Si la CAJO a besoin de plus de renseignements, elle communiquera avec vous. Réponses Vous devez répondre à toutes les questions contenues dans les formules exigées. Si une question ne s’applique pas à vous, inscrivez « S/O ». Toutes les formules de demande doivent être remplies à l’aide d’un stylo. Il ne faut pas utiliser un crayon. Avec qui communiquer Si vous avez des questions, vous pouvez communiquer avec le Service à la clientèle de la CAJO au 1 800 522-2876 ou au 416 326-8700. Les formules de demande et les guides peuvent être téléchargés à partir du site Web de la CAJO à www.agco.on.ca Pièces jointes Si l’espace fourni est insuffisant, répondez sur une feuille à part en prenant soin d’inscrire le numéro de la question en haut de la page. Avertissement Il ne faut pas faire de déclaration inexacte ni omettre des renseignements importants. Chaque déclaration faite sur la présente demande peut faire l’objet d’une vérification. Toute personne qui fournit sciemment de faux renseignements dans les formules et les pièces jointes commet une infraction grave. Si des renseignements erronés, incomplets ou trompeurs sont fournis dans les formules ou les documents joints à votre demande ou si certains renseignements en sont omis, ou encore si la Commission des alcools et des jeux de l’Ontario n’est pas avisée de tout changement important des renseignements se produisant après le dépôt de la présente demande, la demande présentée peut être refusée ou votre permis d’alcool peut être suspendu ou révoqué. Votre demande dûment remplie doit être envoyée par la poste ou livrée à : COMMISSION DES ALCOOLS ET DES JEUX DE L’ONTARIO INSCRIPTION ET DÉLIVRANCE DES PERMIS 90 AV SHEPPARD E BUREAU 200 TORONTO ON M2N 0A4 LES DEMANDES INCOMPLÈTES SERONT RETOURNÉES À LA PERSONNE QUI EN EST L’AUTEURE. 2153F (2016/07) Page 3 de 12 L ISTE de vérification pour une demande de nouveau permis de représenter un fabricant Si la demande n’est pas accompagnée de tous les documents et formules exigés, elle vous sera retournée. Les documents et droits suivants doivent accompagner votre demande : rr Droits relatifs à la demande Les droits relatifs à la demande sont indiqués dans le « Barème des droits » ci-joint. Ces droits peuvent être acquittés de l’une des façons suivantes : ●● Chèque libellé à l’ordre du « ministre des Finances ». Les chèques postdatés ne sont pas acceptés. ●● Mandat libellé à l’ordre du « ministre des Finances ». ●● Carte Visa, Mastercard ou American Express. Il faut dans ce cas remplir la formule de paiement par carte de crédit ci-jointe. Le nom commercial figurant sur le chèque, le mandat ou le bordereau de carte de crédit doit être écrit clairement. Les droits ne sont pas remboursables. rr Formule de demande ●● Il faut répondre à toutes les questions. Si la question n’est pas applicable, il faut inscrire « S/O » ●● La formule de demande doit être signée et datée par la personne ou les personnes qui en sont les auteures : ■■ la ou le propriétaire, dans le cas d’une entreprise individuelle ■■ tous les associés, dans le cas d’une société en nom collectif ■■ une personne habilitée à engager l’entreprise, dans le cas d’une personne morale. rr Structure organisationnelle ●● Il faut répondre à toutes les questions. rr Renseignements personnels remplis par toutes les personnes suivantes : ●● la ou le propriétaire (si l’auteur(e) de la demande est une entreprise individuelle) ●● les dirigeants et/ou directeurs, y compris le signataire autorisé, le président, le secrétaire et le trésorier ●● toutes les personnes qui détiennent plus de 10 % des actions de participation (s’il y a lieu) ●● tous les associés rr Enregistrement du nom commercial ●● Le nom commercial sous lequel vous avez l’intention de mener vos activités doit être enregistré conformément à la Loi sur les noms commerciaux. Pour obtenir plus de renseignements sur l’enregistrement du nom commercial, téléphonez sans frais au 1 800 361-3223 ou consultez le site Web : www.serviceontario.ca rr Lettre d’engagement ●● Lettre écrite par un fabricant de boissons alcoolisées (sur son papier à en-tête) dans laquelle il confirme avoir désigné l’auteur(e) de la demande pour le représenter en Ontario. LES DEMANDES INCOMPLÈTES SERONT RETOURNÉES À LA PERSONNE QUI EN EST L’AUTEURE. 2153F (2016/07) Page 4 de 12 L ISTE de vérification pour une demande de renouvellement du permis de représenter un fabricant Si la demande n’est pas accompagnée de tous les documents et formules exigés, elle vous sera retournée. rr Droits relatifs à la demande Les droits relatifs à la demande sont indiqués dans le « Barème des droits » ci-joint. Ces droits peuvent être acquittés de l’une des façons suivantes : ●● Chèque libellé à l’ordre du « ministre des Finances ». Les chèques postdatés ne sont pas acceptés. ●● Mandat libellé à l’ordre du « ministre des Finances ». ●● Carte Visa, Mastercard ou American Express. Il faut dans ce cas remplir la formule de paiement par carte de crédit ci-jointe. Le nom commercial figurant sur le chèque, le mandat ou le bordereau de carte de crédit doit être écrit clairement. Les droits ne sont pas remboursables. rr Formule de demande ●● Il faut répondre à toutes les questions. Si la question n’est pas applicable, il faut inscrire « S/O » ●● La formule de demande doit être signée et datée par la personne ou les personnes qui en sont les auteures : ■■ la ou le propriétaire, dans le cas d’une entreprise individuelle ■■ tous les associés, dans le cas d’une société en nom collectif ■■ une personne habilitée à engager l’entreprise, dans le cas d’une personne morale. rr Structure organisationnelle ●● Il faut répondre à toutes les questions. rr Renseignements personnels remplis par toutes les personnes suivantes : ●● la ou le propriétaire (si l’auteur(e) de la demande est une entreprise individuelle) ●● les dirigeants et/ou directeurs, y compris le signataire autorisé, le président, le secrétaire et le trésorier ●● toutes les personnes qui détiennent plus de 10 % des actions de participation (s’il y a lieu) ●● tous les associés rr Enregistrement du nom commercial ●● Le nom commercial sous lequel vous avez l’intention de mener vos activités doit être enregistré conformément à la Loi sur les noms commerciaux. Pour obtenir plus de renseignements sur l’enregistrement du nom commercial, téléphonez sans frais au 1 800 361-3223 ou consultez le site Web : www.serviceontario.ca 2153F (2016/07) Page 5 de 12 Renseignements importants au sujet de la demande de renouvellement rr Date d’expiration La CAJO doit recevoir votre demande de renouvellement du permis de représenter un fabricant au plus tard à la date d’expiration de votre permis. Si la CAJO reçoit votre demande de renouvellement et les droits exigés après la date d’expiration, votre permis expirera et vous ne pourrez plus exercer vos activités légalement. LES PERMIS D’ALCOOL EXPIRÉS NE PEUVENT PAS ÊTRE RENOUVELÉS. LE PARAGRAPHE 5 (2) DE LA LOI SUR LES PERMIS D’ALCOOL, L.R.O. 1990, chap. L.19, INTERDIT D’ACCEPTER OU DE SOLLICITER DES COMMANDES D’ALCOOL SANS PERMIS VALIDE DE REPRÉSENTER UN FABRICANT. LES DEMANDES INCOMPLÈTES SERONT RETOURNÉES À LA PERSONNE QUI EN EST L’AUTEURE. 2153F (2016/07) Page 6 de 12 Application for a Licence to Represent a Manufacturer / Demande de permis de représenter un fabricant Alcohol and Gaming Commission des alcools Commission of Ontario et des jeux de l’Ontario Liquor Licensing and Registration Service d'inscription et de délivrance des permis 90 SHEPPARD AVE E 90 AV SHEPPARD E SUITE 200 BUREAU 200 TORONTO ON M2N 0A4 TORONTO ON M2N 0A4 Tel./Téléphone : 416 326-8700 Fax/Téléc. : 416 326-5555 1 800 522-2876 toll free in Ontario /sans frais en Ontario Website/site Web : www.agco.on.ca 1. Type of Application / Genre de demande Preferred Language / Langue préférée q English I am applying for: / Genre de demande : q Français q New Licence to Represent a Manufacturer / Nouveau permis de représenter un fabricant q Renewal of a Licence to Represent a Manufacturer / Renouvellement d'un permis de représenter un fabricant 2. Business Information / Renseignements sur l’établissement Business name / Nom commercial AGCO Licence No. / No de permis de la CAJO Proposed establishment name (if different from above) / Nom de l'établissement proposé (si différent du nom ci-dessus) Exact address of business (not mailing address) / Adresse exacte de l'entreprise (non pas l'adresse postale) Tel. No. / No de téléphone Unit Number / Unité City, Town or Village / Ville ou village Postal Code / Code postal Fax No. / N de télécopieur ( ) — o ( ) — Mailing Address of business (if different from above) / Adresse postale de l'entreprise (si différente de l’adresse ci-dessus) City, Town or Village / Ville ou village 3. Postal Code / Code postal Contact Person (for processing this application) / Renseignements sur la personne-ressource (en vue du traitement de la demande) Name / Nom Email Address / Courriel Mailing Address / Adresse postale Tel. No. / No de téléphone ( City, Town or Village / Ville ou village Postal Code / Code postal © Queen’s Printer for Ontario, 2016/ © Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2016 — Fax No. / No de télécopieur ( 2153 (2016/07) ) ) — Page 7 of/de 12 4. Applicant Information / Renseignements sur l'auteur(e) de la demande Select only ONE ownership type (A, B or D) and complete that ONE section. / Cocher UN genre d’entreprise (A, B ou D) et remplir la section correspondante. A. q Sole Proprietorship — The business is owned by one person, NOT an incorporated business. A Personal History Report must be completed by this individual. Entreprise personnelle — L’entreprise appartient à une seule personne et N’EST PAS constituée en personne morale. La ou le propriétaire doit remplir une formule « Renseignements personnels ». Owner's Last Name / Nom de famille de la ou du propriétaire Owner's First Name / Prénom de la ou du propriétaire B. q Corporation — The business is incorporated. Personne morale — L’entreprise est constituée en personne morale. Name of Corporation (as per Articles of Incorporation) / Nom de la personne morale (figurant dans les statuts constitutifs) q Other province / Autre province Jurisdiction of Incorporation / Palier de constitution : q Ontario q Federal / Fédéral q Foreign (specify) / Étranger (préciser) Corporation number / Numéro de personne morale Are shares offered to the public for sale? / Des actions sont-elles offertes au public? q Yes / Oui q No / Non Note: For any corporation incorporated outside of Canada, submit proof of authorization Date of Incorporation / Date de constitution under the Extra-Provincial Corporations Act of Ontario. Nota :Toute société constituée en personne morale à l’extérieur du Canada doit présenter une YY/AA MM DD/JJ preuve d’autorisation aux termes de la Loi sur les personnes morales extraprovinciales de l’Ontario. ● Name of officers and/or directors, including: Signing Officer, President, Secretary, Treasurer. ● Name all shareholders holding more than 10% of any equity shares. (If more space is required, use a separate sheet.) ● Indicate the percentage of equity shares held. ● Dresser la liste de tous les dirigeants ou administrateurs, y compris la ou le signataire autorisé, la présidente ou le président, la ou le secrétaire, la trésorière ou le trésorier. ● Dresser la liste des actionnaires qui détiennent plus de 10 % des actions de participation. (Si l’espace fourni est insuffisant, utiliser une feuille distincte.) ● Complete a Personal History Report for: - all shareholders holding more than 10% of any equity shares. - all officers and directors. ● Indiquer le pourcentage d’actions de participation détenues. ● Remplir une formule « Renseignements personnels » pour : - les actionnaires possédant plus de 10 % des actions de participation. - les dirigeants et les administrateurs. ● Complete a Corporate Structure Form (#2071) for all corporations owning more than 10% of any equity shares. ● Remplir une formule « Structure organisationnelle » (no 2071) pour toutes les personnes morales possédant plus de 10 % des actions de participation. ● A separate form is required for each corporation. ● Remplir une formule distincte par personne morale. Last name / Nom de famille First name / Prénom Officer /Dirigeant(e) q Director /Administrateur(trice) q Shareholder /Actionnaire q Title / Titre Last name / Nom de famille Title / Titre Officer /Dirigeant(e) q Director /Administrateur(trice) q Shareholder /Actionnaire q Title / Titre Officer /Dirigeant(e) q Director /Administrateur(trice) q Shareholder /Actionnaire q Title / Titre Middle name / Deuxième prénom % of Equity Shares % d’actions de participation First name / Prénom Last name / Nom de famille Middle name / Deuxième prénom % of Equity Shares % d’actions de participation First name / Prénom Last name / Nom de famille 2153 (2016/07) % of Equity Shares % d’actions de participation First name / Prénom Officer /Dirigeant(e) q Director /Administrateur(trice) q Shareholder /Actionnaire q Middle name / Deuxième prénom Middle name / Deuxième prénom % of Equity Shares % d’actions de participation Page 8 of/de 12 C. If the corporate structure of the applicant has more than one level, please attach to this form, labelled as “Question 4 c)” a schematic diagram depicting the relationship between all parent, controlling, subsidiary, affiliated and commonly controlled companies. NOTE: Ownership identified in the schematic diagram must total 100%. / Si la structure organisationnelle de l’auteur(e) de la demande comprend plusieurs niveaux, veuillez joindre à la présente formule, en indiquant « Question 4 c. », un organigramme illustrant les liens entre les sociétés mères, les sociétés dominantes, les filiales, les sociétés affiliées et les sociétés contrôlées par des capitaux communs. Nota : Le pourcentage de propriété indiqué dans l’organigramme doit égaler 100 %. For Example / Par exemple : John Doe / Jean Tremblay 50% ownership / Propriétaire à 50 % Jane Doe / Jeanne Tremblay 50% ownership / Propriétaire à 50 % XYZ Inc. 100% ownership / Propriétaire à 100 % 123 Ontario Inc. 100% ownership / Propriétaire à 100 % ABC Ltd. / ABC Limitée 60% ownership / Propriétaire à 60 % DEF Ltd. / DEF Limitée 40% ownership / Propriétaire à 40 % XXX Applicant / Auteur de la demande D. q Partnership — The business is owned by two or more partners who carry on business together. A personal history report must be completed by all individuals listed as partners. A corporate structure form must be completed for all corporations listed as partners. Société en nom collectif — L’entreprise appartient à deux associés ou plus qui l’exploitent ensemble. Tous les particuliers indiqués comme étant associés doivent remplir une formule « Renseignements personnels ». Une formule « Structure organisationnelle » doit être remplie pour toutes les personnes morales indiquées comme étant associées. 1. 2. 3. 4. 2153 (2016/07) Page 9 of/de 12 5. A Applicant Details / Détails relatifs à l'auteur(e) de la demande (1) Name of Manufacturer Represented / Nom du fabricant représenté Does this manufacturer produce beverage alcohol in Ontario? / Ce fabricant produit-il des boissons alcoolisées en Ontario? q No / Non q Yes / Oui ► Manufacturer's Licence Number / No de permis de fabricant Manufacturer's Address / Adresse du fabricant City/Town / Ville Province/State / Province/État (2) Name of Manufacturer Represented / Nom du fabricant représenté Country / Pays Does this manufacturer produce beverage alcohol in Ontario? / Ce fabricant produit-il des boissons alcoolisées en Ontario? q No / Non q Yes / Oui ► Manufacturer's Licence Number / No de permis de fabricant Manufacturer's Address / Adresse du fabricant Province/State / Province/État City/Town / Ville (3) Name of Manufacturer Represented / Nom du fabricant représenté Country / Pays Does this manufacturer produce beverage alcohol in Ontario? / Ce fabricant produit-il des boissons alcoolisées en Ontario? q No / Non q Yes / Oui ► Manufacturer's Licence Number / No de permis de fabricant Manufacturer's Address / Adresse du fabricant City/Town / Ville Province/State / Province/État Country / Pays If more than three (3) manufacturers are being represented, please attach a separate sheet with required information. / Si plus de trois (3) fabricants sont représentés, veuillez fournir les renseignements demandés sur une feuille à part. 2153 (2016/07) Page 10 of/de 12 B Has any individual interested in the applicant* ever applied for or held a licence or registration under the Liquor Licence Act or the Gaming Control Act, either as an individual, a member of a partnership, an officer, a director or a shareholder of a corporation? / Une personne intéressée à l’égard de l’auteur(e) de la demande* a-t-elle déjà fait une demande de permis, été titulaire d’un permis ou été inscrite conformément à la Loi sur les permis d’alcool ou à la Loi de 1992 sur la réglementation des jeux à titre de personne, d'associée d’une société en nom collectif, de dirigeante, d’administratrice ou d’actionnaire d’une personne morale? q No / Non q Yes / Oui ► Give details below / Fournissez les détails plus bas Individual's Name / Nom de la personne Business/Establishment Name & Address / Nom et adresse de l'entreprise/de l'établissement Licence No. / No de permis * See s.6 (3) of the Liquor Licence Act. / Voir le paragraphe 6 (3) de la Loi sur les permis d’alcool. C Has any individual interested in the applicant (as described in 5B above) ever been refused a licence or registration or had a licence or registration revoked by the Alcohol and Gaming Commission of Ontario or any other provincial liquor and/or gaming commission in Canada? / Une personne intéressée à l’égard de l’auteur(e) de la demande (telle que décrite dans la partie 5B plus haut) s’est-elle déjà vu refuser un permis ou une inscription ou révoquer son permis ou son inscription par la Commission des alcools et des jeux de l’Ontario ou par la commission responsable des alcools et/ou des jeux d’une autre province canadienne? q No / Non D q Yes / Oui ► Give details below / Fournissez les détails plus bas Does any individual interested in the applicant (as described in 5B above) currently have any financial interest, direct or indirect, in an establishment with a liquor sales licence under the Liquor Licence Act? / Une personne intéressée à l’égard de l’auteur(e) de la demande (telle que décrite dans la partie 5B plus haut) a-t-elle présentement un intérêt financier direct ou indirect dans un établissement pourvu d’un permis de vente d’alcool conformément à la Loi sur les permis d’alcool? q No / Non q Yes / Oui ► Give details below / Fournissez les détails plus bas Individual's Name / Nom de la personne 2153 (2016/07) Establishment Name & Address / Nom et adresse de l'établissement Licence No. / No de permis Page 11 of/de 12 6. Applicant Signature / Signature de l’auteur(e) ou des auteurs de la demande If the applicant is a sole proprietor, he/she must sign below. If the applicant is a corporation, a person with authority to bind the corporation must sign below. If the applicant is a partnership, all partners must sign below. La demande doit être signée ci-dessous par la ou le propriétaire de l’entreprise lorsqu’il s’agit d’une entreprise personnelle. La demande doit être signée ci-dessous par une personne habilitée à engager l’entreprise lorsqu’il s’agit d’une personne morale. La demande doit être signée ci-dessous par tous les associés lorsqu’il s’agit d’une société en nom collectif. By signing this form I/we solemnly declare that all information provided in this application is true and correct. / En signant cette formule, je déclare (nous déclarons) solennellement que les renseignements fournis sont fidèles et exacts. Print name / Nom en lettres moulées Signature Date Print name / Nom en lettres moulées Signature Date Print name / Nom en lettres moulées Signature Date NOTIFICATION The above information is collected pursuant to the Liquor Licence Act, R.S.O. 1990, c. L.19, as amended. The principal purpose of the collection is to determine eligibility for a licence to represent a manufacturer. The information may be disclosed pursuant to the Freedom of Information and Protection of Privacy Act, R.S.O. 1990, c. F.31. For questions about the collection of this information, please contact the Manager, Manufacturer and Special Licensing, Alcohol and Gaming Commission of Ontario, 90 SHEPPARD AVE E, SUITE 200, TORONTO ON M2N 0A4. Telephone 416 326-8700, toll free in Ontario 1 800 522-2876. Email address: [email protected] AVIS Les renseignements fournis dans la présente formule sont recueillis aux termes de la Loi sur les permis d’alcool, L.R.O. 1990, chap. L.19, telle que modifiée, dans le but premier de déterminer l’admissibilité à l'obtention d'un permis de représenter un fabricant. Ces renseignements peuvent également être divulgués aux termes de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée, L.R.O. 1990, chap. F.31. Les questions relatives à la collecte de renseignements doivent être adressées à la ou au chef de service, Délivrance des permis aux fabricants et des permis spéciaux, Commission des alcools et des jeux de l’Ontario, 90 AV SHEPPARD E, BUREAU 200, TORONTO ON M2N 0A4. Tél. : 416 326-8700 ou 1 800 522-2876 (interurbains sans frais en Ontario). Courriel : [email protected] 2153 (2016/07) Clear Form Entries / Effacer des entrées de la Formule Page 12 of/de 12