preuve d`invalidité continue - Protective Insurance Company

LA PROTECTRICE, SOCIÉTÉ D’ASSURANCE
Work Accident Claims Department (Service des réclamations pour accident du travail)
1099 N Meridian ST STE 700
Indianapolis, Indiana 46204, É.-U.
1-800-231-6024
L’ASSURANCE ACCIDENT DE TRAVAIL COLLECTIVE POUR ENTREPRENEURS INDÉPENDANTS
PREUVE D’INVALIDITÉ CONTINUE
Instructions : pour continuer à percevoir vos indemnités, veuillez remplir et renvoyer ce formulaire à La Protectrice dans les 20 jours
suivant sa réception. Le non-respect de ces instructions peut constituer un motif de cessation des versements des
indemnités.
1. Nom et adresse postale de l’assuré
(N°, Rue, Ville, Région, Province, Code postal)
2. N° de téléphone
( )
3. N° d’assuré social
- -
6. N° d’identification
7. Date de naissance
/ /
5. Adresse et numéro du terminal
(N°, Rue, Ville, Région, Province, Code postal)
11. Date à laquelle vous avez repris
une activité professionnelle
(entourer)
Oui
Non
Numéro de police
collective principale :
(Mois . Jour . Année)
8. Êtes-vous toujours invalide
suite à un accident du travail?
(entourer)
Oui
Non
10. Avez-vous repris une activité
professionnelle à temps partiel
4. NE PAS REMPLIR
CETTE PARTIE
Groupe de parrainage
/ /
9. Avez-vous repris une activité
professionnelle à temps plein?
(entourer)
Oui
Non
12. Si vous avez recommencé une activité
professionnelle, êtes-vous maintenant indépendant?
Oui Non (entourer) Si non, veuillez indiquer le nom,
l’adresse, le numéro de téléphone de votre
employeur actuel ou de la personne ou la société
pour laquelle vous travaillez.
(Mois . Jour . Année)
13. Êtes-vous sous suivi
régulier d’un médecin?
14. Indiquez le nom, l’adresse et le numéro de téléphone du médecin traitant (N°, Rue, Ville, Province, Code postal)
(entourer)
Oui
Non
15. Décrivez votre état physique actuel, en précisant la partie de votre corps (colonne vertébrale, cheville, bras, etc.)
invalide et en indiquant vos limites physiques. (par ex., incapable de soulever, de marcher, etc.)
16. Dressez une liste des sociétés auprès desquelles vous êtes assuré et des indemnités que vous souhaitez demander suite à votre accident.
Date de la police
Société
Police
Montant de l’indemnité
(Précisez s’il s’agit d’un
versement hebdomadaire ou
_________________________
1. _______________________
_________________________
mensuel)
_________________________
2. _______________________
_________________________
_________________________
_________________________
3. _______________________
_________________________
_________________________
_________________________
17. Percevez-vous, avez-vous
demandé de percevoir ou
prévoyez-vous de demander à
percevoir des indemnités de
sécurité sociale.
(entourer)
Oui
Non
18. Percevez-vous, avez-vous
demandé de percevoir ou
prévoyez-vous de demander à
percevoir des indemnités
d’assurance sans égard à la
responsabilité.
(entourer)
Oui
Non
19. Percevez-vous, avez-vous
demandé de percevoir ou
prévoyez-vous de demander à
percevoir des prestations
d’assurance-emploi.
20. Percevez-vous, avez-vous
demandé de percevoir ou
prévoyez-vous de demander à
percevoir des indemnités pour
accident du travail.
(entourer)
Oui
Non
(entourer)
Oui
Non
Montant _______________________
Montant _______________________
Montant _______________________
Montant _______________________
Date d’entrée en vigueur __________
Date d’entrée en vigueur __________
Date d’entrée en vigueur _________
Date d’entrée en vigueur __________
VEUILLEZ LIRE CECI AVEC ATTENTION AVANT DE SIGNER LA PRÉSENTE PREUVE!
Je COMPRENDS que les renseignements de la présente preuve seront inclus dans ma réclamation et utilisés par La
Protectrice, société d’assurance afin de déterminer mon admissibilité à des indemnités d’assurance accident de travail pour
entrepreneurs indépendants. Les renseignements ainsi obtenus peuvent être diffusés à toute société de réassurance, tout bureau
de détection des fraudes ou de surassurance ou à toute personne ou organisation réalisant des fonctions commerciales, médicales
ou légales pour La Protectrice, société d’assurance. Les renseignements ainsi obtenus peuvent être diffusés à d’autres personnes
ou organisations, si la loi l’exige ou si je l’autorise.
Je CERTIFIE avoir précédemment autorisé tout médecin, spécialiste médical, clinique hospitalière ou autre structure médicale
possédant des renseignements au sujet de ma blessure et/ou de mon invalidité, mon diagnostic et mon historique de traitement et
médical suite à l’accident listé ci-dessus, à communiquer à La Protectrice, société d’assurance ou à ses représentants légaux, tout
renseignement lié.
Je CERTIFIE la justesse des déclarations et des renseignements de la présente preuve et je conviens de prévenir La
Protectrice, société d’assurance, le plus rapidement possible en cas de changement ou dans l’éventualité où je recommence une
activité professionnelle. Tout défaut de ma part de répondre correctement aux questions ci-dessous ou de prévenir La Protectrice,
société d’assurance de mon retour à une activité professionnelle, peut constituer un motif de cessation de versement de mes
indemnités.
Je COMPRENDS que remplir et renvoyer ce formulaire est une exigence de la politique et que tout retard ou défaut de renvoi
du formulaire correctement rempli peut constituer un motif d’interruption ou de cessation de versement de mes indemnités dues en
vertu de la police.
Signature
WA00006
Date
PREUVE
D’INVALIDITÉ
CONTINUE
Cette preuve vous est fournie pour
vous aider à recevoir vos
indemnités d’invalidité continue.
Veuillez vous assurer de répondre
à chaque question.
Tout défaut de votre part de
renvoyer cette preuve peut
constituer un motif de retard ou de
cessation de versement des
indemnités auxquelles vous avez
droit.
Veuillez la renvoyer à :
LA PROTECTRICE, SOCIÉTÉ D’ASSURANCE
Work Accident Claims Department (Service des réclamations pour
accident du travail)
1099 N Meridian ST STE 700
Indianapolis, Indiana 46204, É.-U.
1-800-231-6024
WA00006