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PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE - Autorisation de
PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE - Autorisation de prélèvement CREDIT CARD PAYMENT - Agreement for debit Je soussigné / I, the undersigned ……………………………………………………………………………………. Autorise NPO à débiter / Authorize NPO to débit la somme de / the amount of ……………………… EUROS Le / the ……/……/ ……. Le tout sur la carte bancaire / On the crédit card Numéro de la carte bancaire / Number of the crédit card …………………………………………….. 3 derniers chiffres au dos de la carte / Last 3 digit numbers on the back of your card ………….. Date d’expiration / Date end of validity : …………/…………. Nom du propriétaire de la carte / Name of the owner : …………………………………………….… Pour le paiement de / For the payment of ………………………………………………………………. Date & signature : ……/……/……… NPO EVENTS– 276 Avenue du Douard – ZI Les Paluds – 13400 AUBAGNE – France Tel : +33 (0)4. 42 840 841 – Fax : +33 (0)4 42 629 796 – Internet : www.npo.fr – Email : [email protected] SARL au capital de 38.000 € – RCS Marseille 342 764 479 - Siret 342 764 479 00073 – Code APE : 8551Z – N° TVA intracommunautaire : FR38 342 764 479
