Projet personnalisé : questionnaire de pré

Projet personnalisé : questionnaire de pré-accueil
Questionnaire rempli le :
Par :
Vous-même (futur(e) résident(e)
Ou
Membre de la famille (lien de parenté) :
Ou
Fonction :
Une phrase d’introduction :
Le pré-accueil et l’accueil en EHPAD sont des moments cruciaux pour toute personne âgée et
sa famille.
Cette phase est souvent source d’appréhension pour chaque futur résident, car il doit quitter
son domicile et intégrer une résidence, avec ses règles de vie en collectivité et de nouveaux
rythmes de vie.
C’est pourquoi, nous avons conçu ce questionnaire afin d’être au plus près de vos habitudes
de vie.
Son objectif est de nous donner les moyens de bien vous accueillir et de faciliter ainsi votre
arrivée dans votre nouveau cadre de vie.
Merci de remplir soigneusement chaque question même si cela vous semble un peu long.
Rapportez-le lors de votre rendez-vous de pré-accueil.
A très bientôt
L’équipe de l’Association
1 / IDENTITÉ/ETAT CIVIL
NOM :
DATE
PRÉNOM :
LIEU DE NAISSANCE/PAYS :
SURNOM :
SEXE : H

F

LANGUES PARLEES
Français

Catalan

NATIONALITE :
Espagnol

Autre
 : lesquelles ?
……………………………………………….
2 / HISTOIRE DE VIE / VIE SOCIALE
LIEU DE RÉSIDENCE
Où étiez-vous domicilié(e) avant votre entrée dans notre résidence ?
Domicile 
Hôpital 
Chez un membre de votre famille
Maison de repos


Autre  : ………………….
 Adresse :
o ……………………………………………………………………….
o
o
o
 Campagne ? Zone urbaine ?


Depuis quand ?..........................................................................................................................
Et avant ?...................................................................................................................................
o
o
o
o
o
TYPE D'HABITATION
Maison

Vivait seul (e) 
Appartement 
En famille
Foyer logement 

AIDE POUR LA VIE DE TOUS LES JOURS
Bénéficiait de services à domicile :
OUI
Si oui : lesquels ?
Portage de repas 
Aide-ménagère 
Aide-soignante 
Infirmière

NON
Auxiliaire de vie 
Bénévole

SITUATION FAMILIALE






Marié(e)
depuis le(1) :
Veuf(ve)
depuis le :
Divorcé(e)
depuis le :
Séparé(e)
depuis le :
Vie maritale depuis le :
Célibataire
depuis le :
(1)
: notez l’année peut suffire

Avez-vous des enfants ?
Oui

Non 
o Si oui, merci de compléter le tableau ci-dessous
NOM Prénom

Date de
naissance
Adresse et téléphone
Profession
Avez-vous des petits-enfants ? Oui

Non 
o Si oui, merci de compléter le tableau ci-dessous
NOM Prénom
Date de
naissance
Adresse et téléphone
Profession
 Avez-vous des arrières petits-enfants ?
Oui

Non

o Si oui, merci de compléter le tableau ci-dessous
NOM Prénom
Date de
naissance
Adresse et téléphone
Profession
CONTEXTE DE VIE PROFESSIONNELLE
 Quelle était votre profession ? :……………………………………………..
 Et celle de votre conjoint ?.............................................................................
 Avez-vous exercé d’autres métiers ?
Oui 
Non 
o Si oui : lesquels ?:
 ……………………………………………………………………………
……………………………………
 ……………………………………………………………………………
……………………………………
VOS HABITUDES ALIMENTAIRES
Que prenez-vous pour votre petit déjeuner ?
 Thé  Café  Lait
 Chocolat
 Café au lait
 Chocolat au lait
Autres, précisez : ..........................................................................................................................
 Pain
 Brioche
 Biscottes
 Beurre
 Confiture parfum préféré :
Autres, précisez : ..........................................................................................................................
A quelle heure preniez-vous votre petit déjeuner ? ......................................................................
Aviez-vous l'habitude de prendre un goûter ?
 oui
 non
Lequel ? .......................................................................................................................................
Aviez-vous l'habitude de consommer du vin à table ?
 oui
 non
A quel repas ? ...............................................................................................................................
Aviez-vous l'habitude de prendre l'apéritif ?
 oui
 non
Avez-vous un gros appétit ?
 oui
 non
Aimez-vous discuter à table ?
 oui
 non
Avez-vous besoin d'un tiers pour :
 Couper la viande
 Peler un fruit
 ouvrir un yaourt
 se servir à boire
Autre, précisez :............................................................................................................................
Avez-vous l'habitude de prendre une collation en soirée ?
Si oui, laquelle et vers quelle heure ? ..........................................................................................
VOS GOUTS ALIMENTAIRES
J'aime
Je n'aime pas
Je ne peux pas
manger
Boeuf
Porc
Volaille
Agneau
Gibier
Les plats en sauce
Poissons
Crustacés
Charcuterie
Oeufs
Pâtes
Riz
Légumes verts
Légumes cuits
Légumes cru
Potage
Fromage
Laitage
Fruits
Pâtisseries
Vous êtes ?
 Plutôt sucré
 Plutôt salé
Entrées préférées : ........................................................................................................................
Plats préférés : ..............................................................................................................................
Desserts préférés : ........................................................................................................................
Boissons préférées : ......................................................................................................................
Texture alimentaire :  normal
 mixé
 lisse
VOS GOUTS VESTIMENTAIRES
Quelle est votre couleur préférée en matière vestimentaire?
......................................................................................................................................................
Quel style vestimentaire préférez-vous ?
 original
 classique
 élégant
 décontracté
Pour les femmes
 plutôt jupe
 plutôt robe
 plutôt pantalon
Pour les hommes
 plutôt chemise pantalon
 plutôt polo/ tee-shirt et jean
SOINS DE SOI
Aimez-vous prendre soin de vous ?  oui
 non
Avez-vous l'habitude d'aller chez l'esthéticienne ?  oui
 non
Avez-vous l'habitude de vous maquiller ?  oui
 non
Avez-vous l'habitude de vous parfumer ?  oui
 non
Avez-vous l'habitude d'aller chez la coiffeuse ?  oui
 non
A quelle fréquence ? .....................................................................................................................
Avez-vous l'habitude d'aller chez le pédicure ?  oui
 non
A quelle fréquence ? .....................................................................................................................
LOISIRS, VACANCES, PASSIONS, COLLECTIONS :
 Quelles sont vos activités principales de « retraité(e) » ? Aidez-vous du tableau cidessous.
o Il vous suffit de cocher les activités que vous aimez pratiquer.
Activités
aller au restaurant

aller au théâtre

aller au cinéma

aller au concert, à l’opéra

aller au marché

aller voir ma famille

aller voir mes ami(e)s

bricoler/jardiner

chanter dans une chorale

Collectionner : indiquez ci-dessous ce que vous
collectionnez
danser (thé dansant, repas dansant, fête dansante)

écouter de la musique
quel genre ?

être membre d'une association
laquelle ?

faire de la couture, tricot, crochet

faire des créations manuelles
lesquelles ?

faire des jeux de société, jeux de cartes
lesquels ?

faire des jeux de stimulation de la mémoire
lesquels ?

faire des jeux stimulant la logique
lesquels

faire des mots croisés

faire des promenades

faire des rencontres intergénérationnelles

faire du lèche vitrine

faire du sport, marche, vélo

faire le marché/mes courses personnelles

pour votre anniversaire, vous préférez :
le fêter dans votre appartement………………
le fêter en salle…………….………………..
le fêter en famille……………………………
ne pas le fêter………………………………..




jouer à des jeux électroniques
lesquels ?

jouer à la Wii

jouer au loto

jouer au scrabble

jouer au sudoku

jouer aux boules, à la pétanque

jouer d'un instrument
lequel ?

lire des magazines/romans
quels magazines ?

participer à des projets avec des partenaires extérieurs

participer aux activités quotidiennes
lesquelles ?

participer aux activités sénior de la ville
lesquelles ?

participer aux commémorations officielles
lesquelles ?

pêcher, chasser

peindre, dessiner

pratiquer des activités de groupe
lesquelles ?

pratiquer des activités seul(e)

préparer la cuisine

regarder la télévision :
émissions préférées :

me promener en forêt

me faire lire ou écouter des livres

sortir sur une journée

pratiquer une religion

visiter musée exposition

voyager plus d'un jour
autre proposition


3 / EN CE QUI CONSERNE VOS NUITS !
 A quelle heure avez-vous l’habitude de vous coucher ? :
 Dormez-vous bien ? Oui 
Non 
o Si non, pourquoi ?
 Vous réveillez-vous souvent ?
Oui 
Non
 Vous levez-vous la nuit ?
Oui 
Non 
o Si oui, pourquoi ?
 Avez-vous déjà chuté la nuit ?
Oui 
Non
o Si oui, pourquoi ?
 Prenez-vous une collation avant de vous coucher ? Oui
o Si oui, quoi ?
 Sur quel type de lit dormez-vous habituellement ?
o Lit 1 personne 
Lit 2 personnes
o Lit médicalisé 
Avec barrières
o Avec potence 
Avec sonnette : au lit
 A quelle heure avez-vous l’habitude de vous réveiller ? :
 A quelle heure avez-vous l’habitude de vous lever ? :
 Avez-vous l’habitude de faire la sieste ?
Oui 
o Matin 
Après-midi 
NOM ET SIGNATURE :



Non




au téléphone 
Non
