questionnaire confidentiel - association Elisabeth Kübler
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questionnaire confidentiel - association Elisabeth Kübler
ELISABETH KÜBLER-ROSS FRANCE (Association loi 1901) QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL PREALABLE A L’ADMISSION D’UN PARTICIPANT AU GROUPE DE SOUTIEN MUTUEL 1- Prénom : Nom : Sexe : H – F Tél. travail : E-mail : Age : Adresse : Tél. domicile : Profession : 2- A quel groupe souhaitez-vous vous inscrire et comment l’avez-vous connu ? 3- Quelles pertes, décès ou crises avez-vous vécus dans votre vie ? 10, rue Grande – 36000 CHATEAUROUX Site : http // ekr.france.free.fr Tél : 02 54 07 01 69 Courriel : [email protected] Enregistrée sous le n° 24 36 00710 36 au titre de la formation professionnelle auprès du Préfet de la région Centre 4- Qu’attendez-vous d’un tel groupe ? 5- Avez-vous déjà fait un travail sur vous-même ? Si oui, à quelle période de votre vie ? 6- Consultez-vous actuellement un psychologue, un psychiatre, un thérapeute ? Si oui, lui avez-vous parlé de ce groupe de soutien ? Est-il en accord avec cette démarche ? 7- Avez-vous déjà présenté des troubles psychiatriques ? Prenez-vous un traitement ? 8- Avez-vous une affection physique qui nécessite des précautions particulières ? 9- Qui désirez-vous que nous prévenions en cas de nécessité ? Prénom : Nom : Tél : Prénom : Nom : Tél :