Dossier d`inscription - IUT - Aix

Dossier d’inscription
Année Universitaire 2016/2017
Se reporter à la notice explicative ci-jointe pour
renseigner ce dossier d’inscription et connaître les pièces
justificatives à fournir lors de votre inscription
administrative.
(NB : voir les éventuelles pièces complémentaires demandées par votre
composante sur son site Web et sur l’application de rendez-vous ERIS)
1.
INSCRIPTION (Pièce(s)
à joindre cf. notice cadre 1)
 1ère Inscription
2.
 Réinscription
ETAT CIVIL (Voir annexe 2)
Nom patronymique : …………………………….Nom usuel (marital) : 
Prénom 1 : …Prénom 2 : ……Prénom 3 : ………………...
Seuls les prénoms renseignés dans la rubrique « Prénom 1 » figureront sur les diplômes (avec un maximum de 20 caractères
sans aucun signe de ponctuation)
Indiquez obligatoirement :
Le N° national BEA (nouveaux bacheliers)
(Voir relevé de notes du Baccalauréat)
OU
INE (Identifiant National Etudiant)
(Voir Transfert de dossier étudiant ou ancienne carte d’étudiant)
___________(11 caractères)
Date de naissance :
Département :
3.
__/__/____
NATIONALITE (Voir annexe 2)
Pays : …………………………………………………………………….
SITUATION FAMILIALE
 1 Seul(e) sans enfant
 2 En couple sans enfant
 3 Seul(e) avec enfant(s)
 4 En couple avec enfant(s)
5.
 F.
___ ou Pays : ………………………. ……… Ville de naissance : ………...
Nationalité : 
4.
Sexe :  M.
Nombre d’enfant(s) à charge : …..
HANDICAP (Voir notice cadre 5)
 Troubles intellectuels cognitifs
(autisme)
 Cécité
 Troubles psychiques
 Troubles du langage et de la parole
(dyslexie, dysphasie)
 Autres troubles des fonctions
visuelles
 Troubles de la continence
 Troubles viscéraux (cardiaques,
respiratoires, liés à une pathologie
cancéreuse)
 Troubles métaboliques endocriniens
 Plusieurs troubles associés
 Surdité sévère et profonde
 Handicap temporaire (inférieur à 1 an)
 Troubles moteurs dont dyspraxie
 Autres troubles des fonctions
auditives
 Autres, précisez :…….
6.
SITUATION MILITAIRE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 6)
 2 Sous les drapeaux
 3 Exempté
 4 Service accompli
 5 Attestation de recensement (- 18 ans)
 6 Certificats de participation à la Journée Défense et Citoyenneté fourni (+ 18 ans)
 7 Attente certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (JDC)
7.
PREMIERE INSCRIPTION DANS L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR FRANÇAIS (Voir
annexe 3)
-Dans l’enseignement supérieur FRANÇAIS : Préciser l’année :  /
-En UNIVERSITE française : Année : /N° Etablissement ________(cf annexe 3)
-A l’Université d’AIX MARSEILLE : Préciser l’année : ../……(Intègre les ex-universités : Provence, Méditerranée, Paul Cézanne)
8.
BACCALAUREAT FRANÇAIS OU EQUIVALENCE
Année d’obtention : 
(Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 8) et (voir annexes 1 et 4)
Série ou équivalence : ____
-1-
Mention : 
Type d’établissement :
 LY – Lycée
 00 – Université
 Autre (préciser)
Nom de l’établissement :  Ville : …………………………………………….
Code Département : ___ (099 si obtenu à l’étranger)
9.
ADRESSES (Voir
annexe 2)
Adresse fixe (parents, …)
Adresse de l’étudiant (pour l’année en cours si différente de
l’adresse fixe)

……

……

……
Code postal : _____
Code postal : _____
Commune 
Commune 
Pays ……….
Pays ……….
Tél. ..
Tél. fixe Tél. portable…….
Courriel personnel …………………………………….@.......................................................
Type d’hébergement pour l’année 2016/2017 :  1 Résidence universitaire  2 Foyer agréé  3 Logement HLM CROUS
 4 Domicile parental  5 Logement personnel (hors chambre étudiant)  6 Chambre étudiant  7 Autre mode d’hébergement
10.
INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE
REGIME D’INSCRIPTION
 Formation initiale (code 1)
 Formation continue (financée par des organismes publics ou privés) (code 2)
 Reprise d’études après au moins deux années d’interruption (non financée par des organismes publics ou privés) (code 3)
 Formation par apprentissage (code 4)
 Contrat de professionnalisation (code 7)
STATUT
 Etudiant et reprise d’études (code 01)
 Apprenti (code AP)
 Auditeur libre
 ESPE Fonctionnaire stagiaire (code SP)
 Formation continue financée (code 03)
 Eleves CPGE convention (code CP)
11. CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 11 et voir annexe 5)
CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DE L’ETUDIANT :

Code __
ACTIVITE :
 Inactivité
 CDD
 CDI
Quotité travaillée pendant la période du 01/09/2016 au 31/08/2017 :
 Temps complet
 Temps partiel supérieur au mi-temps
 Temps partiel inférieur ou égal au mi-temps
CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DES PARENTS DE L’ETUDIANT :
Du premier parent
Code __
12.
SPORTIF DE HAUT NIVEAU (Pièce(s)
 National
Du second parent
Code __
à joindre cf. notice cadre 12)
 Régional
 Universitaire
13. AIDE(S) FINANCIERE(S) autres que bourse sur critères sociaux
 Bourse de mobilité
 Bourse de recherche
 Aide des parents / conjoint
 Allocation chômage
14.
ECHANGES INTERNATIONAUX
 Oui
Vous inscrivez-vous dans le cadre d’échanges internationaux :
 Non
Si oui, précisez s’il s’agit d’un(e) :
 Départ
 Arrivée (dans l’établissement)
Programmes :  Erasmus
 Autres programmes : Préciser 
Etablissement étranger: …………………………Pays : ……………………..
15. DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE (voir annexes 1 et 3)
 LY– Lycée
 00 – Université
-2-
 10 – Etabl. Etranger d’enseignement supérieur ou
secondaire
 11 – ENS
 01 – BTS
 13 – Ecole d’architecture
 02 – CPGE
 14 – IUFM (non intégré dans une université)
 03 – Ecole de commerce, gestion comptable (hors prépa)
 15 – Autres écoles ou cursus
 04 – Ecole d’ingénieurs
 17 – Enseignement par correspondance
 05 – Etabl. privé d’enseignement supérieur universitaire
 18 – Etabl. de formation paramédicale ou sociale
 06 – Etabl. d’enseignement supérieur artistique ou culturel
Année de la dernière inscription dans cet établissement …../…
Etablissement FRANÇAIS:
Nom : …….………… Code établissement ________
Code département ___
Etablissement ETRANGER :…………………………………………………………Pays : ……………………………….
16. SITUATION DE L’ANNEE 2015/2016 (cf notice cadre 16 et voir annexe 3)
 A – Enseignement secondaire
(y compris par correspondance)
 B – BTS
 C – IUT
 D – CPGE non inscrit à l’Université
 E – Ecole d’ingénieurs
 G – Enseignement par correspondance
 H – Université (hors IUT, IUFM, Ecole d’ingénieur)
 J – Ecole de management
 K – ENS – Grands établissements
 ESPE
 Q – Etabl. Etranger enseignement secondaire
 R – Etabl. étranger enseignement supérieur
 S – Autre établissement ou cursus
 T – Non scolarisé, et JAMAIS inscrit dans l’enseignement
supérieur français.
 U – Non scolarisé, mais DEJA inscrit dans l’enseignement
supérieur français.
Etablissement FRANÇAIS:
Nom : …….……… Code établissement ________
Code département ___
Etablissement ETRANGER :…………………………………………………………Pays : ……………………………….
17. DERNIER DIPLOME OBTENU (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 17 et voir annexes 2, 3, 6)
Code ___
Libellé du diplôme : ………………………………………………………………………………………………
Code département : ___
ou
Pays ………………………………….............................................................
Année d’obtention :/Etablissement :……………………………..
18.
ETES VOUS INSCRIT(E) DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT CETTE ANNEE
 00 – Université
 01 – BTS
 02 – CPGE
 03 – Ecole de commerce, gestion comptable (hors prépa)
 04 – Ecole d’ingénieurs
 05 – Etabl. Privé d’enseignement supérieur universitaire
 06 – Etabl. d’enseignement supérieur artistique ou culturel
?
Oui
Non
 10 – Etabl. étranger d’enseignement supérieur ou
secondaire
 11 – ENS
 13 – Ecole d’architecture
 15 – Autres écoles ou cursus
 17 – Enseignement par correspondance
 18 – Etabl. de formation paramédicale ou sociale
Nom de l’établissement (voir annexe 3):  Ville : ……………………
19. DIPLOME(S) ET ETAPE(S) POSTULES (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 19 et voir annexe 8)
1. Diplôme postulé :………………………………………
Spécialité : ……………………………………………………………………………Finalité :  Recherche  Professionnelle
Parcours : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Etape (année) de diplôme postulé : ……..Code étape : (Réservé à l’administration)
Si l’année du diplôme est proposée sur plusieurs sites, préciser le lieu choisi : ………………………………………………………
Nombre d’inscriptions : dans le cycle………...dans le diplôme ……..dans l’étape………..
Si vous postulez pour une 1ère année en école d’ingénieur et si vous étiez inscrit en CPGE en 2015/2016, Indiquer le code CPGE
_____(annexe 8)
Suivez-vous cette année en enseignement à distance ?  Oui
 Non
Si oui cet enseignement à distance est-il suivi depuis la France 
L’étranger 
Bourse octroyée pour ce diplôme :
 Bourse de l’enseignement supérieur sur critères sociaux (CROUS)
 Bourse du gouvernement français
THESE EN COTUTELLE
2.
 Oui
 Non
Eventuellement autre Diplôme postulé : ……………………….
Etape (année) de diplôme postulé : ………Code étape : (Réservé à l’administration)
Si l’année du diplôme est proposée sur plusieurs sites, préciser le lieu choisi : ………………………………………………………
-3-
Nombre d’inscriptions : dans le cycle dans le diplôme …….. dans l’étape……………
Suivez-vous cette année en enseignement à distance ?  Oui
Si oui en France 
20.
21.
à l’Etranger 
PUPILLES DE LA NATION
 Oui
 Non
(Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 20)
 Non
SECURITE SOCIALE (Pièce(s)
à joindre cf. notice cadre 21 et voir annexe 7)
Régime des parents
Cas de non affiliation
 Salariés et assimilés (agriculteurs, professions médicales
 Bénéficiaire d’une AFR
conventionnées) Fonctionnaires de l’Etat, Magistrats, Agents des
collectivités locales, caisses de dépôt et consignations, Ouvriers
 Déjà acquittée dans un autre établissement
d’Etat, Artistes et Auteurs, Banque de France.
 Travailleurs non salariés (TNS) (Artisans, commerçants,
 Titulaire d’une carte européenne d’Assurance Maladie
professions libérales) ou militaires, EDF, GDF, Mines, RATP,
CCI de Paris, Port autonome de Bordeaux, Clercs et employés de  Parent agent d’une organisation internationale
notaires, Cultes.
 Marine marchande, Théâtres nationaux.
 Dispense autre régime
 SNCF
Précisez : 
 Autre affiliation des parents ou étudiants étrangers
Précisez : 

Vous avez plus de 28 ans, mais vous bénéficiez d’une prolongation d’affiliation, précisez le motif :


Vous possédez une carte d’assuré social :
 Oui
 Non
Indiquez votre numéro de sécurité sociale (15 chiffres) _____________
__

S’il s’agit de votre première affiliation à la sécurité sociale étudiante, veuillez préciser :
Nom et prénom de votre père 
Nom de jeune fille et prénom de votre mère 

Centre de paiement sécurité sociale étudiante choisi pour le paiement de vos prestations sociales :
 601 – LMDE
22.
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE
Précisez :  Affiliation en cours
 617 – MEP-réseau emeVia
(Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 22)
 Affiliation à une mutuelle
 Autre affiliation
23. ETUDIANT MINEUR (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 23)
 Oui
 Non
Les informations recueillies par l’Université d’Aix-Marseille font l’objet d’un traitement informatique destiné à assurer la gestion
administrative et pédagogique des étudiants, à établir des statistiques pour le Ministère de l’enseignement supérieur et de la
recherche et à permettre des enquêtes sur les conditions de vie des étudiants par l’observatoire de la vie étudiante. Les organismes
de sécurité sociale et les mutuelles étudiantes, ainsi que le CROUS, sont également destinataires d’informations nécessaires à
l’accomplissement de leurs missions. Conformément à la loi « Informatique et Liberté », vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations
vous concernant, veuillez-vous adresser à la scolarité auprès de laquelle vous avez effectué votre inscription.
Utilisation de la photographie numérisée
Pour l’édition de votre carte d’étudiant, votre photographie doit obligatoirement être numérisée.
Les services de l’Université d’Aix-Marseille seront conduits à l’utiliser, à titre gracieux, en vue d’un traitement interne (supports
papiers, informatiques, pédagogiques et numériques - présence lors d’évènements – publicité ayant pour objet la promotion
d’Aix-Marseille Université). Seuls ces services y auront accès.
Autorisez-vous cette utilisation ?
 OUI, JE DONNE MON ACCORD
 NON, JE NE DONNE PAS MON ACCORD
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier d’inscription.
A 
Le 
Signature :
-4-
NOTICE EXPLICATIVE
Pour renseigner le dossier d’inscription 2016/2017
VOUS DEVEZ :
- Compléter les cadres 1 à 23 du dossier et le signer
- Ecrire lisiblement et en majuscules
- Lorsque plusieurs choix vous sont proposés, cocher la case correspondant à votre réponse
CADRE 1 – INSCRIPTION
Pièce(s) à joindre :
-1ère inscription à l’université d’Aix-Marseille : original et copie d’une pièce officielle d’identité avec photo en cours de
validité (CNI ou passeport ou permis de conduire).
-Réinscription : Carte d’étudiant. En cas de perte la délivrance d’une nouvelle carte sera facturée 10 €
CADRE 2 – ETAT CIVIL
-Identifiant National Etudiant (à renseigner obligatoirement)
 Bachelier, le numéro figure sur le relevé de notes du baccalauréat (N° BEA)
 Tout(e) étudiant(e) ayant pris une inscription dans une université française depuis 1995 dispose obligatoirement d’un N° INE. S’il
ne figure pas sur la carte d’étudiant(e), l’intéressé(e) doit le demander à son établissement d’origine avant de s’inscrire à l’Université
d’Aix-Marseille.
-Département ou Pays de naissance
Pour la France métropolitaine et pour les DOM-TOM (cf. annexe 1) inscrire le numéro du département précédé d’un zéro (exemple :
Bouches du Rhône 013)
Pour les pays étrangers, utiliser l’annexe 2
CADRE 3 – NATIONALITE
- Française : 100
- Etrangère : utiliser l’annexe 2
CADRE 5 – HANDICAP
Les étudiants handicapés peuvent bénéficier d’un régime spécial d’études et d’examens. (cf. circulaire N° 2011-220 du 27-12-2011)
Demande à adresser au bureau de la Vie Etudiante Mission Handicap (BVE) du campus : contacts disponibles en scolarité ou sur
mission-handicap.univ-amu.fr
CADRE 6 – SITUATION MILITAIRE
Pièce(s) à joindre : Pour la 1ère inscription à Aix-Marseille Université
Fournir l’original et copie de l’attestation de recensement ou de la Journée Défense et Citoyenneté (ex Journée d’Appel
de Préparation à la Défense).
ATTENTION, la non production du certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté rend impossible la délivrance du
diplôme dans l’enseignement supérieur français.
CADRE 7 – PREMIERE INSCRIPTION DANS L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR FRANÇAIS
-
-
Toutes formations post bac dispensées par des entités publiques ou privées françaises : Université (y compris IUT),
Instituts catholiques, Facultés privées, IUFM, Ecoles d’ingénieurs, Ecoles de commerce, Ecoles d’Art, CPGE (classes
préparatoires aux grandes écoles), classes préparatoires intégrées, STS (sections de techniciens supérieurs) formations
universitaires diplômantes préparant à l’accès aux études universitaires (ESEU, DAEU ou Capacité).
En Université Française cf. annexe 3
CADRE 8 – BACCALAUREAT FRANÇAIS OU EQUIVALENCE
Pièce(s) à joindre : Pour la 1ère inscription à Aix-Marseille Université
Original et copie du relevé des notes ou du diplôme du baccalauréat
Série : cf. annexe 4
Département d’obtention : indiquer le libellé du département plus le numéro précédé d’un zéro cf. annexe 1
Si le baccalauréat a été obtenu à l’étranger indiquer 099
Indiquer le nom de l’établissement fréquenté en terminale
CADRE 9 – ADRESSES
Pays : inscrire le libellé et le code du pays cf. annexe 2
CADRE 11 – CATEGORIE SOCIO PROFESSIONNELLE
Pièce(s) à joindre :
Quotité travaillée pendant l’année universitaire :
Joindre original et copie du contrat de travail ou une attestation de l’employeur de l’étudiant mentionnant le nombre
d’heures mensuel.
ATTENTION, votre cotisation à la sécurité sociale dépend de vos réponses. (quotité trimestrielle de plus 150h ou 600 heures
sur l’année pour la période du 01/09/2016 au 31/08/2017).
1/2
Catégorie socio professionnelle : indiquer la catégorie et le code cf. annexe 5
de l’étudiant
du premier parent de l’étudiant
du second parent de l’étudiant
CADRE 12 – SPORTIF DE HAUT NIVEAU
Pièce(s) à joindre :
Fournir la copie de la liste du Ministère de la jeunesse et des sports mentionnant le nom de l’étudiant. Les étudiants
sportifs de haut niveau bénéficient d’un régime spécial d’études et d’examen.
CADRE 15
Code établissement cf annexe 3
Département cf annexe 1
CADRE 16 – SITUATION DE L’ANNEE 2015/2016
- Si vous n’avez pas été scolarisé(e) en 2015/2016 et que vous ne vous êtes jamais inscrit(e) dans l’enseignement supérieur,
coder T
- Dans le cas où vous n’auriez pas été scolarisé(e) en 2015/2016 mais inscrit(e) antérieurement à cette année universitaire dans
l’enseignement supérieur, universitaire ou non, coder U
- Si vous avez été scolarisé(e) à l’étranger en 2015/2016, et que vous ne vous êtes jamais inscrit(e) dans l’enseignement supérieur
Français, coder Q (secondaire) ou R (supérieur)
Code établissement cf annexe 3
CADRE 17 – DERNIER DIPLOME OBTENU
Pièce(s) à joindre :
Original et copie de l’attestation de réussite au dernier diplôme obtenu de l’enseignement supérieur ou du relevé de
notes de la dernière formation suivie.
Code et type de diplôme cf. annexe 6
Département / pays code établissement d’obtention cf. annexe 3
Pour la France métropolitaine et pour les DOM-TOM (cf. annexe 1) inscrire le numéro du département précédé d’un zéro (exemple :
Bouches du Rhône 013). Pour les pays étrangers, utiliser l’annexe 2
CADRE 18 – INSCRIPTION PARALLELE
Nom de l’établissement cf. annexe 3
CADRE 19 – DIPLOME(S) ET ETAPE(S) POSTULE(S)
Pièce(s) à joindre :
Pour les boursiers sur critères sociaux, fournir une copie de la notification conditionnelle de bourse pour 2016/2017
- Diplôme postulé : donner l’intitulé du diplôme (exemple : Licence de Droit)
- Etape du diplôme postulé : indiquer l’année dans le diplôme (exemple : première année)
Le 1er cycle comprend les trois années du diplôme de Licence (L1, L2 et L3).
Le 2ème cycle comprend les deux années de Master (M1 et M2).
Le 3ème cycle comprend les trois années du diplôme de doctorat et l’habilitation à diriger des recherches.
- Nombre d’inscriptions dans le cycle : indiquer le nombre de fois où vous vous êtes inscrit(e) dans le cycle en comptant l’inscription
pour 2015/2016.
- Nombre d’inscription dans le diplôme : indiquer le nombre de fois où vous vous êtes inscrit(e) à ce diplôme en comptant
l’inscription pour 2015/2016.
- Nombre d’inscription dans l’étape : indiquer le nombre de fois où vous vous êtes inscrit(e) dans cette étape en comptant
l’inscription pour 2015/2016.
CADRE 20 – PUPILLES DE LA NATION
Pièce(s) à joindre :
Fournir une attestation mentionnant le statut de pupille de la nation
CADRE 21 – SECURITE SOCIALE
Pour déterminer votre situation par rapport à la sécurité sociale et connaître les pièces à fournir cf l’annexe 7.
CADRE 22 – RESPONSABILITE CIVILE
Pièce(s) à joindre :
Attestation d’assurance responsabilité civile couvrant l’étudiant pour l’année universitaire 2016-2017.
CADRE 23 – ETUDIANT MINEUR
Pièce(s) à joindre :
Autorisation parentale manuscrite signée d’un des parents ou du représentant légal et copie de la carte nationale
d’identité ou du passeport du parent signataire.
2/2