Assurance maladie Prise en charge du praticien hospitalier malade

ASSURANCE MALADIE
Prise en charge du praticien
hospitalier malade
tre médecin et malade ne constitue nullement une antinomie, particulièrement au moment où l’âge moyen
du praticien hospitalier croît. En effet, nous côtoyons aujourd’hui, de plus en plus souvent, des collègues
malades ou blessés, quand on ne l’est pas soi-même. Commence alors la découverte d’un parcours du
combattant, laissant sur le côté, les moins sportifs d’entre nous…
E
Tout d’abord, il faut savoir que le régime de
Sécurité sociale des praticiens hospitaliers à plein
temps ou à temps partiel, donc des médecins des
hôpitaux, est la résultante d'une part, du régime
général de la Sécurité sociale défini par
l'Ordonnance du 4 octobre 1945 et, d'autre part
du décret n°84-131 du 24 février 1984 modifié
portant statut des praticiens hospitaliers à temps
plein ou du décret 85-384 du 29 mars 1985 pour
les praticiens hospitaliers à temps partiel.
C ONGÉS
:
PH AVEC
DE MALADIE
IL FAUT DISTINGUER LES
ACTIVITÉ LIBÉRALE DE CEUX QUI
N ’ EN ONT PAS
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D’emblée, il faut distinguer les PH avec activité
libérale de ceux qui n’en ont pas. En absence
d’activité libérale, ce qui est le cas pour une très
large majorité des PHAR, jusqu’à 3 mois de
congé de maladie, la Sécurité sociale verse, par
périodes de 14 jours des indemnités
journalières (IJ). Celles-ci représentent la moitié
du salaire journalier de base des 3 mois
précédant l’arrêt de travail, elles sont plafonnées
actuellement à 1295,40 € par mois, au 1er janvier
2005, pour un praticien hospitalier à plein temps
et en fonction du salaire de base de référence,
pour un praticien à temps partiel. Le régime
général définit un délai de carence de 72 heures
avant le versement des IJ, mais l’employeur
prend intégralement en charge ces 3 jours et le
complément des indemnités journalières. Ainsi,
pendant les 3 premiers mois de congé de
maladie, le PH reçoit intégralement son salaire
(sans les indemnités de sujétion, mais avec la
prime de service public exclusif !) formé des IJ
versées par la Sécurité sociale et du
complément versé par l’employeur, si le PH a au
moins un an de fonction. S’il est en poste depuis
moins d’un an, il ne perçoit que les indemnités
plafonnées de la Sécurité sociale pour un PH
temps plein. Ces émoluments, pour un praticien
en fonction depuis plus d’un an, sont réduits à
moitié (les IJ complétées par l'hôpital), les 9
mois suivants, si le congé se prolonge. A noter
que les 3 premiers mois de congé de maladie
incluent tous les arrêts de travail de l'année
comptée de date à date (ex. de février à février,
de juin à juin…).Au bout de 6 mois consécutifs
de congé de maladie, le dossier médical du
praticien est examiné par un comité médical
dont le rôle est de donner un avis sur l'aptitude
physique et psychique à une reprise d'une
activité professionnelle. Celui-ci est constitué
de 3 membres désignés lors de l'examen de
chaque dossier, par arrêté du préfet sur
proposition du médecin inspecteur régional de
la santé, parmi les membres du personnel
enseignant et hospitalier et les praticiens
hospitaliers titulaires régis par le décret n° 84131 du 24 février 1984 modifié. Ce comité
médical donne un avis pour toute demande de
prolongation de ce congé dans la limite des 6
mois restant à courir.Au bout d'un an consécutif
de congé de maladie, si le comité médical donne
un avis favorable, le praticien peut reprendre
son travail. Dans le cas contraire, il est mis en
disponibilité pour inaptitude au travail. S'il s'agit
d'une affection ou d'une infirmité entraînant une
incapacité professionnelle, le ministre chargé de
la Santé peut prononcer d'office la mise en
disponibilité du praticien sur proposition du
médecin inspecteur régional de la santé, après
avis du comité médical.
LE
PRATICIEN PEUT ÊTRE CONFRONTÉ
À UN DEUXIÈME CAS DE FIGURE
:
LE CONGÉ DE LONGUE MALADIE
Une affection figurant sur une liste établie, le
mettant dans l'impossibilité d'exercer ses
fonctions et qui rend nécessaires un traitement
et des soins coûteux et prolongés. Il a alors
droit à un congé de longue maladie d'une durée
maximale de 3 ans. Il conser ve, dans cette
position, la totalité de ses émoluments
(indemnités journalières et complément par
l'employeur), selon les mêmes modalités que ci-
ASSURANCE MALADIE
P RATICIENS
HOSPITALIERS
AVEC ACTIVITÉ LIBÉRALE
:
LES DIFFÉRENCES
En ce qui concerne les praticiens avec activité
libérale, le schéma est superposable, mais :
■ en cas de congé de maladie , le praticien
perçoit les 2/3 de ses émoluments pendant
les 3 premiers mois et le 1/3 au cours des 9
mois suivants, déductions faites des IJ de la
Sécurité sociale.
■ en cas de congé de longue maladie, il perçoit
les 2/3 de ses émoluments pendant 1 an et le
1/3 pendant les 2 ans suivants, déductions
faites des IJ de la Sécurité sociale.
■ en cas de congé de longue durée, il perçoit
les 2/3 de ses émoluments pendant 3 ans puis
1/3 pendant les 2 ans suivants, déductions
faites des IJ de la Sécurité sociale.
dessus, pendant un an et la moitié de ses
émoluments pendant les 2 années suivantes. S'il
a obtenu un congé de longue maladie , le
praticien ne peut bénéficier d'un autre congé de
cette nature , s'il n'a pas repris auparavant
l'exercice de ses fonctions pendant un an.
A l'expiration de ses droits à congé de longue
maladie, le praticien reprend ses fonctions après
avis favorable du comité médical. En cas d'avis
défavorable, il est mis en disponibilité.
LE
CONGÉ DE LONGUE DURÉE
:
UNE DÉCISION DU PRÉFET
DU DÉPARTEMENT
Enfin, le praticien reconnu atteint de
tuberculose, de maladie mentale, d’affection
cancéreuse , de poliomyélite ou de déficit
immunitaire acquis grave, par le comité médical
et empêché d’exercer ses fonctions est de droit
mis en congé de longue durée par décision du
préfet du département. Le congé de longue
durée ne peut être accordé par période
inférieure à 3 mois ou supérieure à 6 mois. Les
émoluments sont maintenus pendant 3 ans
intégralement puis passent à la moitié pendant
les 2 ans suivants. Son renouvellement est
possible pour une durée totale de 5 ans.Au delà,
le PH est mis en disponibilité.
Ces indemnités journalières versées par la Sécurité sociale,
dans le cadre de la maladie, donc pour ces 3 types de congés,
sont imposables. Néanmoins, dans ces 3 cas, le temps passé
dans cette position est pris en compte pour l’avancement. Il
faut noter que les praticiens hospitaliers provisoires ne touchent
que les IJ de la Sécurité sociale.
LE
CAS DES MALADIES IMPUTABLES
AU SERVICE OU ACCIDENTS
SURVENUS DANS L ' EXERCICE DES
FONCTIONS
:
LES DISPOSITIONS PRÉCÉDENTES
NE S ’ APPLIQUENT PAS
Dans ce cas, la Caisse Primaire d'Assurance
Maladie est tenue de faire procéder aux
constatations nécessaires, dans le but d'évaluer
le montant de l'incapacité permanente. Les
émoluments sont maintenus intégralement
pendant 1 an, déductions faites des IJ de la
Sécurité sociale. Le praticien est alors soumis,
sur proposition du Préfet, au comité médical qui
le déclare apte à reprendre ses fonctions. Dans
le cas contraire, le comité médical décide de la
prolongation du congé dans les mêmes limites
de durée et de rémunération avec un maximum
de 5 ans.
Les maladies professionnelles, énumérées
limitativement dans les tableaux annexés à
l'article R. 461-3 du code de la Sécurité sociale,
ont fait l'objet de plusieurs modifications. Elles
ouvrent droit aux mêmes prestations et aux
mêmes procédures que les accidents du travail.
Les indemnités journalières, versées par la
Caisse Primaire d'Assurance Maladie, dans le
cadre d'accidents du travail et de maladies
professionnelles, ne sont pas imposables. Dans
ces 2 cadres, le temps passé dans cette position
est pris en compte pour l’avancement.
Lorsqu'à l'issue d'un an de congé pour maladie,
le praticien ne peut reprendre ses fonctions, son
poste est déclaré vacant. Le praticien qui, à
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l'expiration de ses droits à congés selon les
modalités ci-dessus, est reconnu définitivement
inapte, après avis du comité médical, est placé en
disponibilité. Il perd le bénéfice du statut de
praticien hospitalier à la date d'effet de sa
pension d'invalidité.
La disponibilité d'office ne peut excéder 1 an,
mais elle est renouvelable jusqu'à 3 ans. Le
praticien cesse de percevoir ses émoluments et
le temps passé en disponibilité n'est pas pris en
compte pour l'avancement.
Le service à mi-temps pour raison thérapeutique peut être accordé, après avis favorable du
comité médical, après un congé de longue
maladie ou de longue durée, pour une période
de 3 mois renouvelable (maximum 1 an) ou
après un congé pour accident de service ou
maladie contractée dans l’exercice de ses
fonctions (pour 6 mois renouvelables une fois).
Les praticiens hospitaliers autorisés à travailler
à mi-temps pour raison thérapeutique perçoivent
la totalité de leurs émoluments hospitaliers.
Selon l’ar t. L 6152-2 du Code de la Santé
Publique, lorsqu’un praticien hospitalier à plein
temps, en activité dans un établissement public
de soins, bénéficie d’une hospitalisation dans l’un
des établissements mentionnés à l’art 2 du titre
IV du statut des fonctionnaires, l’établissement
employeur prend à sa charge, pendant une
durée maximum de 6 mois, le montant des frais
d’hospitalisation non remboursés par les
organismes de la Sécurité sociale, à l’exception
du forfait journalier hospitalier. Pour une
hospitalisation dans un établissement autre que
celui où le praticien est en fonctions, cette
charge ne peut être toutefois assumée qu'en cas
de nécessité reconnue par un médecin désigné
par l'établissement employeur ou au vu d'un
cer tificat délivré par l'établissement où
l'intéressé a été hospitalisé et attestant de
l'urgence de l'hospitalisation.
Les intéressés bénéficient, en outre , de la
gratuité des soins médicaux qui leur sont
dispensés dans l'établissement où ils exercent
ainsi que de la gratuité des produits
pharmaceutiques qui leur sont délivrés pour
leur usage personnel par la pharmacie de
l'établissement, sur prescription d'un médecin
de l'établissement.
L'établissement est subrogé dans les droits
qu'ouvre en faveur des praticiens le régime de
sécurité sociale auquel il est soumis.
EN
PRATIQUE , LA MARCHE À SUIVRE
Envoyer l'original de l'arrêt de travail à la Caisse
d'Assurance maladie et le double au bureau du
personnel médical. Ce dernier établit une
attestation de salaire des 3 mois précédant
l'arrêt de travail ce qui permettra à la Caisse
d'Assurance maladie le calcul des IJ. Donc, il faut
demander l'attestation pour accélérer les
procédures. Ne pas hésiter à recontacter la
Caisse d'Assurance maladie si, au bout de 10
jours, vous n'avez toujours pas de notifications
des indemnités journalières. Les IJ sont
précalculées par votre administration, toutefois,
vous devez communiquer une copie des IJ de la
Sécurité sociale pour les ajustements (arrêt
maladie supérieur à six mois, majoration pour
charge de famille).
Il est conseillé de souscrire à une assurance
versant des indemnités journalières en cas de
maladie et pas seulement en cas
d'hospitalisation. Ces indemnités doivent être,
si possible, indépendantes des revenus. De
nombreuses sociétés proposent des prestations
diverses à étudier de près, sous peine de
mauvaises surprises!
L’ ASPECT
EXTRÊME DE LA
MALADIE
:
LE DÉCÈS
Là encore 2 parties, une partie Sécurité sociale
et une partie IRCANTEC.
En ce qui concerne la Sécurité sociale ,
l'assurance décès garantit aux ayants droit du
praticien décédé, le paiement d'un capital décès.
Son objet est de couvrir, durant la période qui
suit immédiatement le décès, au moins
partiellement, les frais occasionnés par le décès,
en particulier les frais d'obsèques et d'aider la
famille du décédé à faire face aux difficultés
financières nées de la disparition de celui qui
procurait tout ou par tie de ses moyens
d'existence . Ce capital décès est accordé
pendant la période d'activité du praticien.
Quelles que soient les circonstances du décès
(mort subite accidentelle ou non, suicide, mort
à la suite d'une maladie…), l'indemnité peut être
servie. Les périodes d'inactivité assimilées aux
périodes d'emploi salarié sont appréciées
comme en matière d'assurance maladie. Les
titulaires de pensions de vieillesse (retraités) et
les titulaires de pensions d'invalidité de veuf ou
de veuve n'ouvrent évidemment pas droit au
ASSURANCE MALADIE
E NFIN ,
UNE DERNIÈRE DISPOSITION
OÙ LA MALADIE N ’ EST PAS EN
CAUSE MAIS OÙ LA PROTECTION
SOCIALE EST TOUT AUSSI
IMPORTANTE
Julianne Seigner
capital décès. A titre indicatif, le capital décès
est égal à 90 fois le gain journalier de base
servant au calcul de l'indemnité journalière de
l'assurance maladie, soit 3 mois de salaire, mais
limité au plafond de la Sécurité sociale
(2516 € /mois actuellement soit 7548 € au
total). Le capital décès n'est pas soumis aux
droits de succession et n'est pas assujetti aux
cotisations de Sécurité Sociale.
En pratique, une demande doit être formulée
auprès de la Caisse primaire à laquelle appartenait l'assuré sur un imprimé spécial. Il faut
y joindre une fiche familiale ou individuelle
d'état civil et le cas échéant, une déclaration
sur l'honneur du requérant attestant qu'il était
bien à la charge de l'assuré. Cette procédure
fait, actuellement, l’objet d’une simplification
administrative. Cette demande doit être déposée dans le mois qui suit le décès. Pour le paiement du capital décès, la prescription est de
deux ans à partir de la date du décès. La Caisse
primaire est compétente pour recevoir le dossier, liquider puis payer les prestations.
En ce qui concerne l’IRCANTEC, le praticien
décédé doit être en fonction, relever de ce régime
et être âgé de moins de 65 ans, au moment du
décès. Le capital décès est complémentaire de
celui versé par le régime général de la Sécurité
sociale. Les bénéficiaires du capital décès sont le
conjoint non séparé, ni divorcé et les enfants
âgés de moins de 21 ans ou majeurs infirmes. Le
capital décès IRCANTEC est égal à 75 % des
émoluments soumis à cotisation des 12 mois
précédant le décès soit 75 % d'un salaire annuel.
Il est cumulable avec la pension de réversion
versée par l'IRCANTEC. Les renseignements
sont disponibles sur www.ircantec .fr. Les
demandes sont à adresser à l’IRCANTEC, 24
rue Louis Gain, 49939 Angers Cedex 9.
:
LA MATERNITÉ
Les praticiens hospitaliers ont droit à un congé de
maternité ou d’adoption d’une durée égale à celle
prévue par la législation de la Sécurité sociale, soit 6
semaines avant et 10 semaines après l’accouchement
(12 semaines avant et 22 semaines après
l’accouchement, en cas de grossesse gémellaire)
jusqu’au 3 e enfant, puis 8 semaines avant et 18
semaines après, à partir du 3e enfant. Dans le cas
d’adoption, le praticien est en congé pendant une
période 10 semaines au plus à dater de l’arrivée de
l’enfant au foyer et 22 semaines en cas d’adoptions
multiples. Dans les 2 cas, la Sécurité sociale verse des
IJ égales au salaire journalier de base, calculé sur la
moyenne des salaires des 3 mois qui précèdent le
congé prénatal (plafonnées à 65,97 € par jour en
Alsace-Lorraine et 67,36 € par jour dans les autres
départements). L’établissement hospitalier complète
pour que le praticien perçoive l’intégralité des
émoluments qui sont imposables. Le congé parental
est accordé à la mère après un congé pour maternité
ou au père après la naissance, pour une période de
6 mois renouvelable jusqu’au 3 e anniversaire de
l’enfant. Il n’est pas rémunéré. Il est également
accordé à la mère après congé pour adoption ou au
père après l’adoption d’un enfant de moins de 3 ans
et jusqu’à l’expiration d’un délai de 3 ans à compter
de l’arrivée au foyer de l’enfant adopté. Dans ce cas,
le praticien n’acquiert pas de droits à la retraite, mais
conserve ses droits à l’avancement d’échelon réduits
de moitié. Le directeur de l’établissement peut faire
procéder aux enquêtes nécessaires en vue de
s’assurer que l’activité du praticien placé en congé
parental est réellement consacrée à élever son enfant.
Si le contrôle révèle que le congé n’est pas utilisé à
cette fin, il peut être mis fin au congé, après que
l’intéressé(e) a été invité(e) à présenter ses
observations. Le congé parental accordé par le
directeur de l’établissement par période de 6 mois
est renouvelable par tacite reconduction mais le
praticien peut interrompre son congé parental avant
l’expiration de la période en cours. Il doit alors avertir
le directeur un mois au moins avant sa fin, sachant
qu’un congé interrompu ne peut être repris
ultérieurement.
Vous trouverez sur le site de l’assurance-maladie en
ligne (www.ameli.fr), les renseignements qui vous font
défaut et qui complèteront ce document.
Merci à A. Izou et à la direction du
personnel médical de l’AP-HP pour leur aide
Michel Dru
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