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DEMANDE de SUBVENTION
2015
IDENTIFICATION
Nom de l’association :……………………………………………………………
Sigle habituel :…………………………………………………………………………………………..
Fax
:
Courriel :………………………………………...............................................................
Site internet : …………………………………………………………………………………………..
Adresse du siège social :........................................................................................
Code postal :
Ville :………………………………………………………………

Président :…………………………………………:
Adresse : …………………………………………………………………………………...........................
Courriel :………………………………….………@....................................



Vice-président : …………………………………..:
Secrétaire :……………………………………….. :
Trésorier :…………………………………………:
Déclaration Sous Préfecture N°: ……………………………………………..date : …../…... /…..
Date de la dernière assemblée générale : …..…/ ……..../…….…..
Description de l’activité :…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Public visé :………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Nombre d’adhérents/licenciés :
Landernéens :…………………………………
Extérieurs :………………….
- 15 ans
- de 15 ans
:…………………..
: ………….…
De 15 à 18 ans :……………..
- de 15 à 18 ans : ……………
+ 18 ans
- + de 18 ans
:…………………….
: ……………
Montant de la cotisation annuelle dont licence :……………………
- 15 ans
:…………………..
- de 15 ans
:……………..
De 15 à 18 ans :……………………
- de 15 à 18 ans :…………….
+ 18 ans
- + 18 ans
:……………………
:…………….
1
RENSEIGNEMENTS COMPTABLES SUR L’EXPLOITATION
Situation des comptes de l’Association à la clôture du dernier exercice (à remplir obligatoirement)
Les avoirs à l’arrêté des comptes :
Caisse (espèces) :……………………Placements :………………….Comptes arrêtés à la date du :
Compte bancaire 1 :……………… Compte bancaire 2 ……………
Autres: …………. ………………
Résultats :
………/…….../………
Créditeur (+) : ………………..
Débiteur (-) :………………..
Domiciliation bancaire (joindre un RIB si changement) :……………………………………………
A joindre : copie du dernier relevé bancaire pour l’ensemble des comptes
A - RECETTES
Exercice en cours
Prévisionnel
2015
 70 Vente de produits/prestations
_________
_________
 71 Ventes de produits stockés
_________
_________
 72 Produits immobiliers
_________
_________
 74 Subventions d’exploitation - Total
_________
_________
- Commune de Landerneau
…………
………....
- Conseil Général
…………
………....
- Conseil Régional
…………
………....
- Etat
…………
………....
- Autres subventions
…………
………....
 75 Autres produits gestion courante - Total
_________
_________
- Cotisations/adhésions
…………
………....
- Collecte
…………
………....
 76 Produits financiers - Total
- Nature :
_________
…………
_________
………....
 77 Produits exceptionnels
_________
_________
 78 Reprise amortissements et provisions
_________
_________
 87 Contributions volontaires en nature -Total
_________
_________
Bénévolat - prestations en nature
Dons en nature
TOTAL RECETTES
…………
………....
…………
………....
_________
_________
2
B - DEPENSES
Exercice en cours
 60 Achats – Total
_________
Prévisionnel
2015
_________
- Denrées diverses
…………
………....
- Petit matériel
…………
………....
- Fournitures administratives
…………
………....
- Autres
…………
………....
 61 Services extérieurs Total
- Loyer
…………
………....
- Charges locatives
…………
………....
- Assurances
…………
………....
- Divers
…………
………....
_________
_________
 62 Autres Services extérieurs Total
- Rémunération d’intermédiaire
_________
_________
…………
………....
- Publicité/Relations publiques
…………
………....
- Transport/déplacement/missions
…………
………....
- Frais postaux/télécommunication
…………
………....
- Divers
…………
………....
 63 Impôts et taxes
_________
_________
 64 Charges de personnel Total
_________
_________
- Salaires
…………
………....
- Charges sociales
…………
………....
- Autres
…………
………....
 65 Autres charges gestion courante Total
- Cotisations d’adhésions
_________
_________
…………
………....
…………
………....
(Fédérations/ligues/licences )
- Droits d’auteur
 66 Charges financières
________
_________
 67 Charges exceptionnelles
_________
_________
 68 Amortissements/Provisions
_________
_________
_________
_________
 86 Contributions volontaires en nature
Total
Bénévolat/mise à disposition gratuite de biens …………
TOTAL DEPENSES
Résultat de l’exercice
___________
………....
_________
_________
: ----------------------------
MONTANT DE LA SUBVENTION SOLLICITEE :
___________________________€
3
MOYENS EN LOCAUX ET PERSONNEL
A - LOCAUX
 Propriétaire

 Locataire

 Locaux mis à disposition par convention avec la Ville

Nombre d’heures d’occupation hebdomadaire :……………………………………………..
 Locaux partagés avec d’autres associations 
Précisez : ……………….
……………….…………………………...............................................................
 Pas de local associatif

B - MOYENS TECHNIQUES mis en œuvre par la Ville
 Mise à disposition de moyens techniques de la ville lors de manifestations Oui  Non 
 Manifestations (dates) : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
C - ANIMATIONS proposées par l’association
 Manifestations en partenariat avec la Ville (dates) : ........................................
………………………………………………………………………………………………
 Animations proposées conformément à la convention Ville-Association (dates) :
………………………………………………………………………………..………..
D - PERSONNEL
 Employez-vous du personnel ?
Oui 
Non
 Nombre de salariés :
…..
Durée hebdomadaire de travail :…………. ……
A……………………le……/……….../……..
Nom Prénom :…………………………..…………….
Fonction :…………………………..………….………
Signature

Equivalent temps plein :……
« Certifié exact »
IMPORTANT :
er
Envoi du dossier complet par courrier, impérativement pour le 1
A:
Monsieur le Maire
Mairie de Landerneau
2, rue de la Tour d’Auvergne
BP 729
29207 LANDERNEAU Cedex
novembre 2014
TEL : Mairie de Landerneau 02 98 85 43 00 – courriel : [email protected]
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
- Statuts de l’association (uniquement s’il s’agit d’une première demande ou en cas de modification récente)
- Composition des membres du bureau et du conseil d’administration
- Bilans et comptes de résultat du dernier exercice connu, certifié conforme
- Rapport d’activité, dont le procès verbal du vote de la dernière assemblée générale
- Copie du dernier relevé bancaire de l’ensemble des comptes et un RIB (si changement de
coordonnées)
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SUBVENTION EXCEPTIONNELLE
SUR LES FONDS D’INTERVENTION
Vous ne devez remplir cette fiche que si la demande de subvention correspond à une action spécifique que
vous souhaitez organiser dans l’année
DESCRIPTIF DE L’ACTION
Présentation du projet : (si possible, joindre un programme détaillé)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
BUDGET PREVISIONNEL
DEPENSES
MONTANT
60- Achats - Total
RECETTES
MONTANT
_______ 70- Vente produits/prestations
_______
- denrées diverses
…….
71- Ventes de produits stockés
_______
- autres fournitures
…….
72- Produits immobiliers
_______
61- Services extérieurs : Total
_______
- locations
…….
- assurances
…….
62- Autres services extérieurs : Total
_______
74- Subventions d’exploitation :
Total
_______
- Landerneau
…….
- Conseil Général
…….
- Conseil Régional
…….
- rémunération d’intermédiaire
…….
- Etat
…….
- publicité - frais
postaux/télécommunication
- transport déplacements, missions
…….
- Autres Subventions
…….
63- Impôts et taxes
64- Charges de personnel : Total
- salaires et charges
65- Autres charges courantes : Total
………………………………….
TOTAL
…….
_______
_______
…….
_______
75- Autres produits gestion
courante
_______
76- Produits financiers : Total
- Nature :
_______
77- Produits exceptionnels
…….
_______
…….
_______
TOTAL
_______
Au regard du budget de l’action, l’association sollicite une subvention exceptionnelle
de …………………€
A noter :
Toute subvention attribuée sur les fonds d’intervention est soumise obligatoirement à l’examen du
bilan de l’action. Pour cela, il convient de transmettre le bilan moral et financier dans la période qui
suit l’action.
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