QUESTIONNAIRE MÉDICAL : “EMPRUNTEUR”

QUESTIONNAIRE MÉDICAL : “EMPRUNTEUR”
QUESTIONNAIRE DE SANTÉ À REMPLIR PAR L’ASSURÉ (Si plusieurs Assurés, remplir plusieurs bulletins individuels d’adhésion)
Nous attirons votre attention sur la nécessité de compléter avec le plus grand soin ce questionnaire. L’absence de réponse à au moins une question nous empêchera de statuer sur votre demande d’admission à l’assurance. Comme le
prévoit la Convention AERAS, nous vous conseillons de prendre seul, le temps de la réflexion pour apporter des réponses précises aux questions posées.
Les réponses à ce questionnaire doivent être écrites obligatoirement de la main de la personne demandant à être assurée, qui doit prendre seule connaissance des questions et y répondre seule, soit sur place, soit à son domicile.
Pour assurer la confidentialité, vous pouvez transmettre ce questionnaire et les éventuelles pièces médicales sous pli confidentiel à l’attention du Médecin Conseil de l’UNIM - 1, rue Lançon - 57046 Metz Cedex 1. Vous y êtes
formellement invité si au moins l’une de vos réponses aux questions est positive.
Vous pouvez préférer opter, pour des raisons personnelles ou en cas d’urgence, pour une transmission de votre questionnaire et de vos pièces médicales en faxant vous même au Service Médical de l’UNIM Fax : 03.87.56.55.64.
Si vous ne souhaitez pas ce mode de transmission, n’oubliez pas de mettre ces documents sous enveloppe confidentielle adressée au Médecin.
Vous pouvez accélérer l’étude de votre dossier en joignant à ce questionnaire tout document se rapportant à votre santé (bilans biologiques, radiologies, copies d’ordonnances, etc.). Le Médecin Conseil de l’Assureur se réserve le droit
de vous demander la communication de documents médicaux complémentaires. Vos déclarations sont valables 6 mois pour cette demande.
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom :
Taille (hauteur) :
cm
poids :
kg
..............................................................
Date de naissance :
Répondre
par OUI
ou par NON
❑ NON ❑ OUI
En cas de réponse positive,
donner les précisions demandées à chaque question.
1 Êtes-vous droitier ?
❑ NON ❑ OUI Quantité ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 Êtes-vous consommateur de tabac ?
❑ NON ❑ OUI Quantité ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A) Avez-vous fumé au cours des 24 derniers mois.
❑ NON ❑ OUI
B) Avez-vous arrêté de fumer pour des raisons médicales.
POUR FACILITER L’APPRÉCIATION DU RISQUE, MERCI DE JOINDRE TOUT DOCUMENT MÉDICAL EN VOTRE POSSESSION
❑ NON ❑ OUI Si oui, pourquoi ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 Etes- vous actuellement en arrêt de travail sur prescription médicale , pour raison de santé ?
Depuis quand ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 Avez vous eu un ou plusieurs arrêts de travail de plus de 21 jours au cours des 10 dernières années sur prescription médicale pour raison de santé ? ❑ NON ❑ OUI Si oui, pour chacun des arrêts : Pourquoi ? . . . . . . . . . . . . . . . .
Quand (mois/année) ? . . . . . . . . . . Durée ? . . . . . . . . . . . . . . . .
5 A) Suivez vous actuellement un traitement médical ?
❑ NON ❑ OUI Si oui, lequel ? .............................. Pourquoi ? . . . . . . . . . . . . . . . .
Quand (mois/année) ? .................... Durée ? . . . . . . . . . . . . . . . .
B) Vous a-t-on déjà prescrit un traitement médical de plus de 21 jours au cours des 10 dernières années ?
❑ NON ❑ OUI Si oui, lequel ? . . . . . . . . . . . . . . Pourquoi ? . . . . . . . . . . . . . . . .
Quand (mois/année) ? . . . . . . . . . . Durée ? . . . . . . . . . . . . . . . .
❑ NON ❑ OUI
C) Êtes-vous actuellement ou avez-vous été soumis à un régime prescrit médicalement
ou à une surveillance médicale ou à des examens de laboratoire ?
..........................................................
Si oui, nom des médicaments prescrits.
..........................................................
❑ NON ❑ OUI Le ou laquelle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 A) Un examen suivant a-t-il mis en évidence un résultat anormal et/ou positif :
une analyse de sang ou des urines, un test de dépistage de l’immunodéficience humaine ou des hépatites,
Date, durée, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
un électro-cardiogramme, un électromyogramme, une radiographie, une échographie, un scanner,
Taitements ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
une Imagerie par Résonance Magnétique (IRM), une scintigraphie, des examens endoscopiques, gynécologiques ?
..................................................................
❑ NON ❑ OUI Lequel ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B) Devez-vous subir prochainement un ou plusieurs de ces examens ?
A quelle date ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pour quelle raison ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 Avez-vous effectué un séjour en établissement de soins, hôpital, maison de santé, établissement de cure,
❑ NON ❑ OUI La ou lesquelles ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
établissement psychiatrique (y compris en ambulatoire) ?
A quelle date ? : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pour quelle raison ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❑ NON ❑ OUI La ou lesquelles ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 Avez-vous subi des interventions chirurgicales ?
A quelle date ? : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❑ NON ❑ OUI Laquelle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 Devez-vous en subir ?
A quelle date ? : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❑ NON ❑ OUI Lesquels ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10 Prenez-vous des anxiolytiques, antidépresseurs ou neuroleptiques, même de façon occasionnelle ?
..........................................................
❑ NON ❑ OUI Le ou laquelle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11 A) Avez-vous déjà été victime d'une maladie ou d'un accident ayant entraîné des séquelles,
une infirmité ou une invalidité ?
Séquelles ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Taux de la pension servie ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .%
B) Etes- vous titulaire d’une pension, rente ou allocation au titre d’une inaptitude au travail ou d’une invalidité ?
❑ NON ❑ OUI Si oui : depuis quelle date ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pourquoi ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A quel taux ou quelle catégorie ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quel est l’organisme qui vous verse la prestation ? . . . . . . . . .
12
Avez-vous ou avez-vous eu une ou plusieurs des maladies suivantes :
❑ NON
A) affection cardio-vasculaire / hypertension artérielle / cholestérol
❑ NON
B) affection respiratoire ou ORL / asthme
❑ NON
C) affection de l'appareil digestif
❑ NON
D) affection de l'appareil génito-urinaire
❑ NON
E) affection allergique
❑ NON
F) affection endocrinienne ou maladie de système
❑ NON
G) affection neurologique
H) affection de l'appareil ostéo-articulaire (traumatismes, lombalgies, scialtalgies, rhumatisme, affections chroniques, entorses) ❑ NON
❑ NON
Etes-vous actuellement ou avez-vous été traité pour une rhizarthrose, une tendinopathie de l’épaule,
une névralgie cervico-brachiale, une lombosciatique ?
I)
J)
K)
L)
M)
N)
13
diabète
fibromyalgie
affection psychiatrique, spasmophilie, syndrome de fatigue chronique
troubles de l'audition
cancers, leucémies, autres maladies du sang
pathologies oculaires,
Troubles de la vue.
Etes-vous atteint d’une infirmité congénitale ou acquise ?
❑ NON
❑ NON
❑ NON
❑ NON
❑ NON
❑ NON
❑ NON
Le ou laquelle, séquelles, durée ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❑ OUI
❑ OUI
❑ OUI
❑ OUI
❑ OUI
❑ OUI
❑ OUI
❑ OUI
❑ OUI Laquelle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date, durée ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traitements, examens ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
❑ OUI
❑ OUI
❑ OUI
❑ OUI
❑ OUI
❑ OUI Type de pathologie ?
❑ OUI Précisez l’acuité visuelle
Avant correction
Après correction
Nombre de dioptries
❑ NON ❑ OUI Laquelle ?
OD :
OD :
OD :
OG :
OG :
OG :
J’atteste avoir répondu avec exactitude et sincérité tant au questionnaire d’état de santé ci-dessus qu’aux déclarations figurant sur le bulletin individuel d’adhésion correspondant, n’avoir rien déclaré
ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l’Assureur. Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions de l’article L.113-8 du Code des assurances dont un extrait est reproduit ci-après.
Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l’article L.132-26, le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la
part de l’Assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’Assuré a été sans
influence sur le sinistre.
Extrait de l’article L.113-8 du code des assurances : « Le contrat d’assurance est nul en cas
de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence
ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur,
alors même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre ».
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agence NB : 03 87 75 76 77 - TAG Signalétique : 04 72 72 01 03 - Tirage 01.2014 : 5 000 ex.
(EN CAS DE PHOTOCOPIE, JOINDRE SYSTÉMATIQUEMENT LA DERNIÈRE DE COUVERTURE)
Signature de l’assuré
(précédée de la mention "LU ET APPROUVÉ",
écrite des mains du candidat à l'assurance)
65-1-08102 / Édition : 01.2014
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