Le compte rendu de scanner et d`IRM du cœur

Transcription

Le compte rendu de
scanner et d’IRM du cœur
DIU Imagerie CV 2007
Importance de la communication
► Interface
entre
secrétariats de radiologie
et de cardiologie
Secrétariat Performant
Adaptation du schéma
proposé par l’ESC (07/06)
► Groupe
commun d’imagerie
cardiaque
► Guichet unique
Importance de la
communication verbale
www.escardio.org
Avant le CR, la demande
►
UN BON CR PASSE PAR UNE DEMANDE DE QUALITE

Demande spécifique
Évoquant les facteurs de risque, les signes cliniques, les résultats
des examens préalables..
Posant une question précise
►«
Douleur atypique, peu de FdR, éliminer lésion coronaire »
► « Stent du tronc commun; éliminer re sténose intra stent »
► « cathétérisme impossible de la coronaire droite: anomalie de
naissance ? »
►«
Recherche d’arguments en faveur d’une PCC chez un patient
présentant une élévation des pressions droites »
► « étude de la viabilité chez un patient qui doit bénéficier d’un pontage
aorto-coronaire »
La demande de scanner
►
►
Aucun acte irradiant ne peut être pratiqué sans un
échange d’information entre le demandeur et le réalisateur
de l’acte (article R1533-66 du Code de la Santé Publique)
Éléments indispensables

Poids
FC, Rythme, Pression artérielle
PM, Def, sonde endocavitaire
Valve prothétique
Stent, pontage
Médicaments
► Contre

indication éventuelle
Aux bêta bloquants
Aux dérivés nitrés
Aux PdC iodés (rein, allergie..)
Et tout élément jugé utile
La demande d’IRM
► Éléments
indispensables
Poids, taille (Surface corporelle)
FC, Rythme
PM, Def, neurostimulateur
► Contre
indications « relatives » à l’IRM
Valve prothétique, stent coronaire
Claustrophobie, CE métallique intra orbitaire, implant
cochléaire
Médicaments pris par le patient

►À
arrêter éventuellement avant un stress pharmaco.
Il est essentiel que le clinicien explique le principe
général d’une IRM avant de prendre le RV
►
►
►
Accords SFR SFC
Respect des indications ; référentiel scientifique
Nécessité d’un référentiel français ?
Hendel et al. JACC 2006 October 3, Vol. 48, N°. 7
Compte -Rendu
► Généralités
► Scanner
► IRM
CR: aspects légaux
► Compte-rendu
Obligatoire, conservé 10 ans
Remis au malade
Le radiologue doit s’assurer de la transmission
de son CR (à tous les correspondants) et de sa
bonne réception
Les principes
► Rappeler
la question posée en la reformulant
► Indiquer la technique appliquée
► Commenter la qualité et les limites du résultat
► Veiller à ne pas orienter la prise en charge
cardiologique: autres explorations, type de
traitement..
Au cas où un message de ce type doit être passé au
correspondant, la meilleure solution est le téléphone
► Faire
un rapport global (scanner du thorax)
Le plan du compte-rendu
L’analogie avec l’article scientifique
► Introduction
► Matériel
et Méthode
► Résultats
► Discussion
► Background
(question
posée)
► Technique
► Description des lésions
► Synthèse et conclusion
Blais C, Sanson L. J Can Assoc Radiol J. 1995 Feb;46(1):19-22.
Pourquoi rappeler la question posée ?
► Ceci
permet:
Au correspondant de vérifier que sa demande a
été comprise
Au consultant d’imagerie, en reformulant la
question, de se mettre le problème en tête et
de s’appliquer à le résoudre
La technique
►
A préciser pour réaliser un éventuel suivi

►
Prémédication: anti-allergique, β bloquant, dérivé nitré, autre..
Produit de Contraste utilisé: PdC iodé, Gado, mg I/ml..
Machine (modèle, détecteurs)
Stress pharmacologique ; doses, techniques, incidents
TDM
► FC
pendant l’acquisition (voire tracé ECG)
► Phase(s) optimale(s) de rétro reconstruction
► Phase tardive en bas kV
►
IRM
► Type
d’examen réalisé; Fonction VG, VD, cinétique segmentaire,
perfusion (repos, stress pharmacologique), rehaussement tardif
Exposer clairement la qualité de
l’examen et ses limites
►
TDM

►
Calcium, mouvement,
artéfacts métalliques,
obésité,
artères de petit calibre…
IRM
ESV,
apnées de qualité médiocre,
swinging heart..
Où arrêter le compte rendu ?
►
Attention à rester dans le champ de la discipline et dans la
limite des connaissances
« TDM à confronter à la coronaro. »
►
►
►
« Oblige » le correspondant à réaliser (ou faire réaliser) la coronarographie
coronarographie
Le CR du scanner pourrait être opposé au cardiologue en cas d’IDM
d’IDM au décours du scanner
Le CR du scanner pourrait être opposé au radiologue en cas d’accident
d’accident lors de la
coronarographie préconisée
« L’IRM conclut à l’absence de dysplasie arythmogène »
► Le
dx de DAVD repose sur un faisceau d’arguments
La difficulté est souvent pour le cardiologue; il / elle doit se
comporter en imageur et non en thérapeute
Le Compte-rendu Provisoire
► Mot
dans l’observation
► Coup de fil
► Indispensable
dans les situations d’urgence
Secrétariat fermé, dossier du vendredi soir..
► Il
doit être prudent
L’IRM ne montre pas de signe d’infarctus. Le
compte rendu définitif suit.
Le discours au patient
► Humaniser
et Médicaliser l’imagerie
cardiaque
► Examen clinique
► Interrogatoire
► Annonce du résultat
Qui ne doit pas empiéter sur la décision du
thérapeute
exemples
Le Compte-rendu de scanner
cardiaque et coronarien
introduction
► Question
clinique
► Rappel des antécédents, des données
fournies par les autres examens
QS.
Aspects techniques
► Scanner
utilisé (automatisé)
► Produit de contraste injecté
Nature, concentration en Iode, volume et débit
Volume et débit de sérum salé
Tolérance par le patient de l’injection
► Dosimétrie
Indiquer le produit dose longueur (qui peut être
transcrit en dose efficace, automatisé)
Rapport de dose ; 100 kV
Constantes
PAS
LONGUEUR
CHAMP
cm
120Kv/268 mA
0.24
15
CTDIvol
DLP
mGy
mGy/cm
mGy/cm
95
1412
Rappel ; Guide de bonnes pratiques – SFR - IRSN
Hélices réalisées
► Hélice
basse dose sur l’ensemble du thorax
► Hélice synchronisée pour étude du cœur et
des coronaires
► Hélice tardive éventuellement
Reconstruction des données
► Reconstruction
multiphase
Indiquer la (ou les) meilleure(s) phase(s)
Algorithme de reconstruction (std, filtre dur)
► Éventuellement

le type de travail réalisé
MPVR
VR
Quantification de sténose
..
Le compte rendu est global
► Il
est essentiel de décrire les anomalies
extra cardiaques !

Cancer Bronchique: 1.2%
Pneumonie: 1.8%
EP: 1%
Masse pulmonaire bénigne: 1.2%
Haller S et al. AJR July 2006;187:105-10
INTERET DE L’EXAMEN THORACIQUE
60 ans, endocardite mitro aortique
AAT
Scanner coronaire pré opératoire
à quoi sert l’hélice basse dose ?
► Détecter
une maladie extra cardiaque
► Analyser le degré de calcification coronaire
et aortique
► Collimater au mieux l’hélice synchronisée
(radioprotection)
Scanner optimal normal (ou
subnormal)
► Proportion
importante dans la mesure où le
scanner coronaire a une bonne VPN
► Compte rendu court

Modèle adapté du CR de coronarographie
Indiquant la position des ostiae
La dominance (D dans 80% des cas)
Les éventuelles atypies de trajet
Question clinique d’importance
►L’examen
est il totalement normal ou pas ?
CR adapté du modèle de la
coronarographie, pas calqué
► Attention
à rester dans le domaine du scanner
Éviter de parler de « reprise » d’un vaisseau par tel
autre; le scanner montre une opacification mais ne peut
analyser l’hémodynamique
L’analyse de la significativité hémodynamique d’une
sténose est délicate.
► Rester
prudent sur ces aspects
Caractériser une plaque d’athérome est également un
risque
► Parler
de plaque calcifiée, hypodense, ou mixte
► Éviter plaque « molle », « lipidique », « vulnérable »,
« fibreuse »..
l’examen optimal pathologique
Femme de 71 ans sans ATCD ni FdR, douleur atypique,
épreuve de stress non faite en raison d’une coxarthrose, FC; 60 /min,
►
►
Indication: femme de 71 ans en excellent état général, douleur
atypique, pas de facteurs de risque, épreuve de stress non réalisable
en raison d’une coxarthrose.
Technique:
scanner GE VCT 64 détecteurs,
examen sans injection basse dose de l’ensemble du thorax,
Scanner spiralé synchronisé à l’ECG après injection de 90 cc de Visipaque
320.
Pas de prémédication
►
Résultat:
La qualité de l’examen est optimale (pour l’examen des artères coronaires,
la phase optimale est 75% de l’espace R-R)
Avant injection, l’examen ne montre pas d’anomalie pleurale ou
parenchymateuse pulmonaire. On ne voit pas de calcification coronaire ou
aortique.
►
Résultat (suite):
Après injection, on met en évidence une dominance droite.
Réseau coronaire gauche: Position habituelle du tronc commun qui est
assez court. Ostium normal. L’IVA présente des parois lisses, normales.
Elle donne naissance à deux diagonales d’aspect normal (la première est
en position quasi bissectrice).
Artère coronaire droite: Pas d’anomalie de naissance ni de l’ostium. Mise
en évidence d’une sténose serrée (évaluée à 80% en surface), courte
(5mm), non calcifiée à l’union des segments I et II. Pas d’anomalie par
ailleurs. IVP normale.
Absence d’anomalie cardiaque par ailleurs. Rehaussement normal du
myocarde.
►
Conclusion
Sténose significative à l’union des segments I et II de la coronaire droite.
Pas d’autre anomalie vue sur cet examen de qualité optimale.
Scanner; le patient ponté
► Il
est difficile de décrire correctement le
réseau natif
Souvent, ce n’est pas la question (perméable ou
thrombosé ?)
Importance de l’évaluation de l’anastomose
distale
Si une reprise chirurgicale est envisagée, décrire
les rapports vaisseaux-sternum
Pontage ; cas clinique
► Patient
de 40 ans
► Triple pontage en semi urgence il y a un an

Radiale IVP
MIG IVA 2
MID marginale 1
► Douleur
atypique (montre du doigt) sans
dyspnée, sans lien évident à l’effort
► CT demandé pour vérifier la perméabilité
des pontages
Résultat CT
Radiale sur IVP occlus
MID sur marg 1 : OK
MIG sur IVA 2 : OK
Coro
Reperméabilisation par stents actifs Co D
MIG IVA II sténose de 70-80% non vue au scanner;
angioplastie
Le scanner après la coro.
► Peu
décrite dans la littérature, cette circonstance
est de plus en plus fréquente en pratique courante
Souvent une affaire d’ostium !
Ou de naissance / trajet anormal
► Intérêt
► Dans
du VR
tous ces cas, se contenter de répondre à la
question très précise qui est posée; votre
correspondant n’a pas besoin d’une nouvelle
description du réseau !
H 74 ans, CoD non trouvée en coro
Patient de 59 ans
Tronc commun gauche
non cathétérisé
Anomalie de naissance
ou de trajet
Intérêt du VR
Le stent: prudence !
► Les
stents du TCG semble correctement
analysables
► La thrombose ou la perméabilité sont
généralement univoques
► La récidive intra stent est de diagnostic
parfois délicat (diam. <3 mm, ep. >140
microns)
Mais l’optimisme est de rigueur à très court
terme pour le scanner
Van Mieghem et al. Circulation 2006; Aug 15;114(7):645-53.
Gilard M et al. Am J Cardiol 2005;95:110
20 ans, hyperchol. Familiale
Arrêt intempestif du Plavix
70 ans, Takayashu, sténose de l’Aort Thx descendante, souffle
16 détecteurs
64 détecteurs
coronarographie d’interprétation
difficile pour l’anévrysme
FC; 85 /min, Octogénaire en mauvais état général, préciser l’afférence de l’Anévrysme coronaire
l’examen limité
►
►
►
Indication: QS
Technique: QS
Résultat:
La qualité de l’examen est correcte seulement pour les troncs
proximaux (phase optimale à 75% de l’espace R-R) en dehors des
segments très calcifiés.
Avant injection, QS
Après injection, l’examen met en évidence un anévrysme non
thrombosé de 12 mm de Ø, dont l’afférence est située au niveau de la
bifurcation du tronc commun. L’ostium du TCG présente une
calcification, mais n’apparaît pas sténosé. Sténose longue du tronc
commun, évaluée à 50% en section. Une volumineuse calcification de la
bifurcation du TCG en amont de l’anévrysme empêche la quantification
à ce niveau.
Et parfois,
► L’examen
est non contributif pour l’analyse
des coronaires
Patiente diabétique ID de 45 ans
► Coronarographie
en 2001: sténose 30% de
l’IVA proximale. Traitement médical bien
conduit
► Aujourd’hui; dyspnée d’effort se majorant
sans douleur
► Antécédent d’AVC ischémique avec
algodystrophie d’épaule gênant l’épreuve
d’effort
► Adressée par un cardiologue libéral
► Technique
1 bouffée de Natispray
100 cc Visipaque 320
Synchro de bonne qualité (RS à 61 bpm)
Quand le scanner est supérieur à la
coronarographie, il faut aussi le dire
► H,
47 ans, sportif, sans ATCD
► Infarctus rudimentaire de topographie latéro
basale en août 2006
► Coronarographie :

CD anévrysmale,
anévrysme 1ere marginale G,
pas de sténose coronaire
Scanner cardiaque (CCN St Denis)
Marginale 1
Suivi à 2 mois (Rouen)
► Sous
AVK
Suivi INR
► Patient
asymptomatique
Coronaire D
octobre 2006
Discussion
► Probable
Kawasaki non diagnostiqué
pendant l’enfance ou l’adolescence
► Risque élevé de complications
coronariennes
Sténoses et anévrysmes
Thrombus mural
► Nécessité
de traitement au long cours
► Indication « non officielle » du scanner
Mr T…, 60 ans
Mr T…, 60 ans
Mr T…, 60 ans
Parfois le résultat est identique et
l’impact très différent….
► Dyspnée
sans douleur
► Test ischémique difficile (hémiplégie)
► Technique
1 bouffée de Natispray
100 cc Visipaque 320
Synchro de bonne qualité (RS à 61 bpm)
comparateur
► 70
ans, retraité, sportif,
► FDR; HTA traitée
► Asymptomatique
► Troubles de repolarisation anciens en V5-V6
► Scintigraphie d’effort : doute sur une ischémie
apico septale
« ce n’est sûrement pas grand-chose; on vérifie que
tes coronaires sont normales en scanner.. »
Analyse difficile de la lumière, mais
dépistage d’une lésion longue, mixte, qui
justifie une coronarographie conventionnelle
-sténose serrée : deux stents
Test ischémique considéré comme positif
Secondairement après le scanner du fait
de la corrélation anatomique
Compte rendu type d’IRM
► Indication
► Technique
► Résultat

Morphologie
Cinétique globale et segmentaire
Fonction ; FE, masse, volumes
Perfusion de 1er passage
Rehaussement tardif
► Synthèse,
cliniques
confrontation du résultat aux données
En IRM aussi, le CR est global..
► Quel
est votre diagnostic ?
morphologie
F, 67 ans
Sclérodermie
Pressions D
augmentées
PCC ou CMR ?
TrueFisp
HASTE 4 C
Morphologie avec et sans Gd
Sportif, 42 ans
►1
accident récent de tachy arythmie
► Pas de FdR
► Marathon, sports de combat
Peut on mesurer la paroi sur ce type
d’image ?
HASTE 4 C
HASTE synchronisé
True fisp et TAGGING
Aspects fonctionnels
► DT
et contexte fébrile chez un patient de 40
ans sans antécédent et FDR CV
► Élévation minime de la troponine
► Troubles diffus de repolarisation
Séquence de viabilité (PSIR)
AHA 17 segments
Shunt- étude Morphofonctionnelle
Perfusion de premier passage
► Indiquer
► Le
le volume et le débit de perfusion
territoire vasculaire hypoperfusé
Séquence de rehaussement tardif
► Peu
spécifique, mais sensible
Tatouage de la nécrose, de la fibrose, des
granulomes inflammatoires..
► Acquisition
10 minutes après l’injection,
après mesure du temps d’inversion du
myocarde normal
Quels documents rendre ?
► Un
compte rendu
► TDM
Un CD incluant la ou les meilleures séries pour une
éventuelle reconstruction ultérieure
Une planche d’images clés sur le CD (+/-film)
Un rapport de dose
► IRM
CD incluant les séquences pertinentes
L’évaluation fonctionnelle
Images clés
Conclusion
► Valeur
légale du compte rendu
► Importance de la communication verbale en
plus du CR
► La véritable crédibilité de l’imageur réside
dans la qualité des compte-rendus
Les images sont en pratique peu examinées par
les correspondants
► Attention
au couple classique !
Examen superbe / compte rendu médiocre