Fiche_inscription_st.. - Site officiel de Bussy Saint

INSCRIPTION STAGE MULTISPORTS
Eté 2013
Je soussigné (é)
M. ou Mme………………………………………………………………………………………………
Certifie que mon fils ou ma fille
………………………………………………………………………………………
Participera aux stages sportifs organisés par la municipalité
Autres personnes autorisées à récupérer l’enfant
à la fin du stage :
oui non
Si oui, Nom des personnes : ……………………………………………………………..
J’autorise mon enfant à partir seul après le stage :
 oui  non
Il peut prendre ses médicaments tout seul :
 oui  non
J’accepte que mon enfant soit photographié en vue d’une éventuelle
publication dans le journal municipal :
 oui  non
Pour information :
-
Tenue sportive obligatoire + une paire de chaussures de sport d’intérieur propre.
Goûter, bouteille d’eau
Les portables et les consoles de jeux sont interdits
Pour la piscine : slip de bain/garçon et maillot/fille, bonnet de bain obligatoire,
serviette, gel douche et shampoing, dans un sac à dos à deux bretelles, casquette.
- Pour le vélo : un vélo en ordre de marche, un sac à dos à deux bretelles, un casque,
des chaussures de sport solides.
- Pour le roller : des rollers en ordre de marche, des protections de coudes genoux
poignets, un casque.
- Panier repas pour la journée complète, goûter, bouteille d’eau.
Note :
Aucun remboursement des frais de participation au stage ne sera effectué sauf cas de
force majeur tel que maladie ou accident grave, un certificat médical sera exigé.
Fait à Bussy Saint Georges, le
/
/
Signature :
(Rdv Gymnase Michel Jazy) Rappel des Horaires :
Matin 9h/12h15- AP-Midi 13h15/17h00 (Nom de l’enfant : ……………………………………)
Semaine du 08 - 11 Juillet 2013
Semaine
28
Lundi 8
Mardi 9
Matin
Semaine
29
Après-midi
Multisports
Multisports
Swin golf / Roller *
5€ 
Kin ball / Badminton
5€ 
Futsal / Roller *
5€ 
Semaine du 15 - 18 Juillet 2013
Multisports
Frisbee/ Tennis de table
5€ 
Jeudi 11
Hand Ball / Roller *
Sortie au Golf de Bussy st Georges
(30 enfants maxi)
14€ 
Kin Ball / Roller *
5€ 
Multisports
Initiation Vélo : VTT freestyle, courses
et Sortie Noisy-Plage (vélo) **
14€ 
(30 enfants maxi)
Mardi 16
Sortie UCPA Torcy ** (VTT obligatoire)
Boxe anglaise éducative / Sand Ball /Baignade
Toboggan aquatique / jeux d’eau
(24 enf maxi)
14€ 
Mercredi 17
Boxe/Basket ball
5€ 
Après-midi
Lundi 15
Total
Mercredi 10
Matin
Jeudi 18
Le 10 inscription à la journée.
Foot / base ball
Sortie au Golf de Bussy st Georges
(30 enfants maxi)
14€ 
Sortie UCPA Torcy** (VTT obligatoire)
Capoeira / Beach volley / Baignade
Toboggan aquatique / Jeux d’eau
(24 enfants maxi)
14€ 
Total
Le 15, 16, 17, 18 inscription à la journée.
*
Matériel : Roller, protections, casque.
**
Matériel : Vélo, casque, chaussures de sport solides, Short de bain, serviette, casquette, crème solaire, sac à dos à
bretelles.
***
Matériel : bonnet de bain, serviette, slip de bain (pas de short), lunettes de natation, gel douche.
Paiement :
¤ CHEQUE …….
¤ ESPECES…….
TOTAL
…….…€
INSCRIPTION STAGE MULTISPORTS
Eté 2013
Je soussigné (é)
M. ou Mme………………………………………………………………………………………………
Certifie que mon fils ou ma fille
………………………………………………………………………………………
Participera aux stages sportifs organisés par la municipalité
Autres personnes autorisées à récupérer l’enfant
à la fin du stage :
oui non
Si oui, Nom des personnes : ……………………………………………………………..
J’autorise mon enfant à partir seul après le stage :
 oui  non
Il peut prendre ses médicaments tout seul :
 oui  non
J’accepte que mon enfant soit photographié en vue d’une éventuelle
publication dans le journal municipal :
 oui  non
Pour information :
-
Tenue sportive obligatoire + une paire de chaussures de sport d’intérieur propre.
Goûter, bouteille d’eau
Les portables et les consoles de jeux sont interdits
Pour la piscine : slip de bain/garçon et maillot/fille, bonnet de bain obligatoire,
serviette, gel douche et shampoing, dans un sac à dos à deux bretelles, casquette.
- Pour le vélo : un vélo en ordre de marche, un sac à dos à deux bretelles, un casque,
des chaussures de sport solides.
- Pour le roller : des rollers en ordre de marche, des protections de coudes genoux
poignets, un casque.
- Panier repas pour la journée complète, goûter, bouteille d’eau.
Note :
Aucun remboursement des frais de participation au stage ne sera effectué sauf cas de
force majeur tel que maladie ou accident grave, un certificat médical sera exigé.
Fait à Bussy Saint Georges, le
/
/
Signature :
(Rdv Gymnase Michel Jazy) Rappel des Horaires :
Matin 9h/12h15 - AP-Midi 13h15/17h00 (Nom de l’enfant : ……………………………………)
Semaine du 22 - 25 juillet 2013
Semaine
30
Matin
Multisports
Lundi 22
Mardi 23
Semaine du 29 juillet – 1 aout 2013
Semaine
34
Après-midi
Multisports
Sortie Piscine de Lagny ***
Transport en car pep’s
(24 enfants maxi)
7€ 
Sortie UCPA Torcy ** (VTT obligatoire)
Djembe / Body Percussion / BMX (11-13 ans) / Baignade
Toboggan aquatique / Jeux d’eau
(24 enf maxi)
14€ 
Matin
Multisports
Football / athlétisme
5€ 
Lundi 29
Mardi 30
Total
Mercredi 24
Jeux olympiques
Sortie au Golf de Bussy st Georges
14€ 
Mercredi 31
Jeudi 25
Sortie UCPA Torcy ** (VTT obligatoire)
Beach volley / Capoeira / Baignade
Toboggan aquatique / Jeux d’eau
(24 enf maxi)
14€ 
Jeudi 1/08
Le 23, 24, 25 inscriptions à la journée.
Après-midi
Multisports
Tchouk Ball / Tennis
(24 enf maxi)
5€ 
Sortie Piscine Lagny***
Transport en car pep’s
(16 enfants maxi)
7€ 
Sortie UCPA Torcy ** (VTT obligatoire)
Sand ball / BMX (11-13 ans) / Baignade
Toboggan aquatique / Jeux d’eau
(12 enfants maxi)
14€ 
Rugby / Base ball
Sortie au Golf de Bussy st Georges
(24 enfants maxi)
14€ 
Sortie UCPA Torcy ** (VTT obligatoire)
Échasses Urbaines (11-13 ans) / Beach volley / Baignade
Toboggan aquatique / Jeux d’eau
(12 enfants maxi)
14 € 
Total
Le 30, 31, 1/08 inscriptions à la journée.
*
Matériel : Roller, protections, casque.
**
Matériel : Vélo, casque, chaussures de sport solides, Short de bain, serviette, casquette, crème solaire, sac à dos à
bretelles.
***
Matériel : bonnet de bain, serviette, slip de bain (pas de short), lunettes de natation, gel douche.
Paiement :
¤ CHEQUE …….
¤ ESPECES…….
TOTAL
…….…€
INSCRIPTION STAGE MULTISPORTS
Eté 2013
Je soussigné (é)
M. ou Mme………………………………………………………………………………………………
Certifie que mon fils ou ma fille
………………………………………………………………………………………
Participera aux stages sportifs organisés par la municipalité
Autres personnes autorisées à récupérer l’enfant
à la fin du stage :
oui non
Si oui, Nom des personnes : ……………………………………………………………..
J’autorise mon enfant à partir seul après le stage :
 oui  non
Il peut prendre ses médicaments tout seul :
 oui  non
J’accepte que mon enfant soit photographié en vue d’une éventuelle
publication dans le journal municipal :
 oui  non
Pour information :
-
Tenue sportive obligatoire + une paire de chaussures de sport d’intérieur propre.
Goûter, bouteille d’eau
Les portables et les consoles de jeux sont interdits
Pour la piscine : slip de bain/garçon et maillot/fille, bonnet de bain obligatoire,
serviette, gel douche et shampoing, dans un sac à dos à deux bretelles, casquette.
- Pour le vélo : un vélo en ordre de marche, un sac à dos à deux bretelles, un casque,
des chaussures de sport solides.
- Pour le roller : des rollers en ordre de marche, des protections de coudes genoux
poignets, un casque.
- Panier repas pour la journée complète, goûter, bouteille d’eau.
Note :
Aucun remboursement des frais de participation au stage ne sera effectué sauf cas de
force majeur tel que maladie ou accident grave, un certificat médical sera exigé.
Fait à Bussy Saint Georges, le
/
/
Signature :
(Rdv Gymnase Michel Jazy) Rappel des Horaires :
Matin 9h/12h15 - AP-Midi 13h15/17h00 (Nom de l’enfant : ……………………………………)
Semaine du 19 - 22 Août 2013
Semaine
34
Lundi 19
Mardi 20
Mercredi 21
Jeudi 22
Matin
Après-midi
Multisports
Multisports
Double-Dutch /
Hand ball
5€ 
Semaine du 26 - 29 Aout 2013
Semaine
35
Sortie Piscine de Lagny ***
Transport en car pep’s
(24 enfants maxi)
7€ 
Lundi 26
Sortie UCPA Torcy ** (VTT obligatoire)
Taekwondo / Roller, Skate (11-13 ans) / Baignade
Toboggan aquatique / Jeux d’eau
(12 enfants maxi)
14€ 
Gym / futsal
5€ 
Mercredi 28
Total
Après-midi
Multisports
Multisports
Boxe / Base Ball
5€ 
Sortie Piscine de Lagny ***
Transport en car pep’s
(24 enfants maxi)
7€ 
Sortie UCPA Torcy ** (VTT obligatoire)
Basket de rue / Secourisme / Baignade
Toboggan aquatique / Jeux d’eau
(12 enfants maxi)
14€ 
Mardi 27
Base ball / course d’orientation
5€ 
Sortie UCPA Torcy ** (VTT obligatoire)
Canoë (12 ans) « Brevet 25 m obligatoire » / Beach soccer /
Baignade / Toboggan aquatique / Jeux d’eau
(12 enfants maxi)
14€ 
Matin
Gym / Futsal
5€ 
Jeudi 29
Jeux Olympiques
5€ 
Sortie UCPA Torcy ** (VTT obligatoire)
Taekwondo / Roller, Skate (11-13 ans) / Baignade
Toboggan aquatique / Jeux d’eau
(12 enfants maxi)
14€ 
Le 20 et 22 inscriptions à la journée.
Total
Le 27 et 29 inscriptions à la journée.
*
Matériel : Roller, protections, casque.
**
Matériel : Vélo, casque, chaussures de sport solides, Short de bain, serviette, casquette, crème solaire, sac à dos à
bretelles.
***
Matériel : bonnet de bain, serviette, slip de bain (pas de short), lunettes de natation, gel douche.
Paiement :
¤ CHEQUE …….
¤ ESPECES…….
TOTAL
…….…€