ASSOCIATION SPORTIVE SEILH FOOTBALL Saison 2009

ASSOCIATION SPORTIVE SEILH FOOTBALL
Saison 2009-2010 :
Dossier d’inscription
Chère sportive,
Cher sportif,
Pour traiter efficacement les demandes de Licences, nous avons besoin d’information vous concernant. Nous
vous demandons donc de renseigner le dossier d’inscription ci-joint et de nous le rendre rapidement. Un
dossier incomplet ne pourra être envoyé à la Fédération Française de Football, ce qui retardera l’obtention de
la Licence. Sans elle, un joueur ne pourra jouer en match amical ou officiel.
Pour participer aux activités dès le début de la saison, merci de fournir un certificat médical au moment de
l’inscription. Lorsque la Licence Fédérale sera obtenue, le médecin devra apposer sa signature au dos de celleci pour l’aptitude médicale définitive.
Les jeunes licenciés joueront dans l’Entente « Aussonne Merville Seilh » où ils trouveront un encadrement
expérimenté dédié à la pratique du football pour les enfants.
Veuillez accepter, Madame, Mademoiselle, Monsieur, nos salutations amicales et sportives.
Le Président
M. François SOUBIAS
Tel : 06 76 85 07 60
[email protected]
Stade : Route d’Aussonne – 31840 SEILH
Correspondance : 25 allée des Tricheries - 31840 SEILH
Club Affilié à la Fédération Française de Football – Ligue Midi Pyrénées – District de la Haute Garonne – Midi Toulousain.
N° affiliation FFF : 515768
N° Préfecture : 4826
N° SIRET : 513 978 668 00012
COTISATION :
JOUEUR : 100 € (Licence + Short, chaussettes et survêtement des matchs inclus)
JOUEUR A partir du 2ème membre de la famille : 80 €
EDUCATEUR, DIRIGEANT, ARBITRE : 50 €
DOCUMENTS A FOURNIR :
1 photo d’identité récente
Photocopie de la carte d’identité ou du passeport (Nouveau joueur seulement)
Photocopie du relevé d’information de la Sécurité Sociale (attestation carte Vitale)
Règlement à l’ordre : « Foot Jeunesse Seilh ».
NOUVEAU : nous acceptons les « Chèques Vacances », les « Coupons Sport » de l’ANVC et les « Chèques
Sport » du Conseil Régional Midi-Pyrénées
Attestation pour les Comités d’Entreprises sur demande.
NOM : ………………………………………. PRENOM : …………………………………….
Catégorie : Joueur
Educateur
Dirigeant
Arbitre
Date de naissance : …../…../….…..
Lieu, Département, Pays : ……………………………..
Adresse complète :
……………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………….….
Contacts :
Téléphone(s) … … … … … … … … … … / … … … … … … … … … …
e-m@il :
……………………………….@………………………………..
Profession : ………………………………………………………
Dernier Club quitté : ………………………………………………..
Nom de l’assuré : …………………………………………………...
N° Sécurité Sociale :… … … … … … … … … … … … … / … …
Pour les mineurs (joindre l’autorisation parentale)
Nom du Père : …………………………… Téléphone ……………………/…………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
Nom de la Mère : …………………………Téléphone ……………………/…………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………….
Problèmes de santé particuliers : …………………………………………………………………
Engagement : La prise de Licence A.S. SEILH Football m’engage à être assidu aux entraînements et aux matchs
et à participer aux manifestations organisées par celle-ci.
Fait à …………......…….., le ……………………..
Le licencié
Le représentant légal pour les mineurs
Stade : Route d’Aussonne – 31840 SEILH
Correspondance : 25 allée des Tricheries - 31840 SEILH
Club Affilié à la Fédération Française de Football – Ligue Midi Pyrénées – District de la Haute Garonne – Midi Toulousain.
N° affiliation FFF : 515768
N° Préfecture : 4826
N° SIRET : 513 978 668 00012
AUTORISATION PARENTALE
Pour tout Licencié mineur – Saison 2009-2010
Je soussigné(e), ……………………………………………………………………...........…..,
En qualité de représentant légal de …………………………………………………..…,
Adresse, ………………………………………………………………………………...............,
Téléphone(s)
… … … … … … … … … … / … … … … … … … … … …,
L’autorise à solliciter une Licence auprès de l’A.S. SEILH Football et à participer à toutes les activités et
déplacements dans le cadre des manifestations voyages et rencontres organisés par celle-ci, ou
par « l’Entente Aussonne Merville Seilh »
Autorise les Dirigeants de l’A.S. SEILH Football à le (la) prendre en photo et à les diffuser sur différents
supports. (presse, information du Club ou locale, site internet, supports promotionnels…)
Autorise le Club à faire transporter mon enfant par tous les moyens disponibles. En cas d’accident, la
responsabilité l’A.S. SEILH Football sera totalement dégagée.
Autorise les Dirigeants de « l’Entente Aussonne Merville Seilh » à prendre le cas échéant toutes les
mesures qui s’imposent, rendues nécessaires par l’état d’urgence de l’enfant.
Fait à ……….........……….., le ……….......……………..
Le représentant légal,
Précédé de la mention « lu et approuvé »
Stade : Route d’Aussonne – 31840 SEILH
Correspondance : 25 allée des Tricheries - 31840 SEILH
Club Affilié à la Fédération Française de Football – Ligue Midi Pyrénées – District de la Haute Garonne – Midi Toulousain.
N° affiliation FFF : 515768
N° Préfecture : 4826
N° SIRET : 513 978 668 00012
Stade : Route d’Aussonne – 31840 SEILH
Correspondance : 25 allée des Tricheries - 31840 SEILH
Club Affilié à la Fédération Française de Football – Ligue Midi Pyrénées – District de la Haute Garonne – Midi Toulousain.
N° affiliation FFF : 515768
N° Préfecture : 4826
N° SIRET : 513 978 668 00012