Vol.2 N°11 - Eurosurveillance

Transcription

Vol. 2 N°11
NOVEMBRE / NOVEMBER 1997
BULLETIN EUROPÉEN SUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES / EUROPEAN COMMUNICABLE DISEASE BULLETIN
FUNDED BY DGV OF THE COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES
FINANCÉ PAR LA DGV DE LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES
RAPPORT DE SURVEILLANCE
SURVEILLANCE REPORT
Incidence croissante de la résistance au
triméthoprime et à la ciprofloxacine de Salmonella
typhimurium DT104 épidémique en Angleterre
et au Pays de Galles
Increasing incidence of resistance
to trimethoprim and ciprofloxacin in epidemic
Salmonella typhimurium DT104 in England
and Wales
E. J. Threlfall, L. R. Ward, B. Rowe
WHO Collaborating Centre for Phage Typing and Drug Resistance in Enterobacteria, Public Health Laboratory Service
Laboratory of Enteric Pathogens, Central Public Health Laboratory, Londres, Angleterre.
E.J. Threlfall, L.R. Ward, B. Rowe
WHO Collaborating Centre for Phage Typing and Drug Resistance in Enterobacteria, Public Health Laboratory
Service Laboratory of Enteric Pathogens, Central Public Health Laboratory, London, England.
Introduction
Introduction
Depuis 1990, les souches de Salmonella typhimurium de lysotype 104 (= DT104) qui
Salmonella typhimurium definitive phage type (DT) 104 (= DT104) with chrocomportent une résistance chromosomique à l’ampicilline, au chloramphénicol, à la strepmosomally-encoded resistance to ampicillin, chloramphenicol, streptomycin,
tomycine, aux sulfamides et à la tétracysulphonamides, and tetracyclines (= Rcline (= phénotype ACSSuT) (1) sont
type ACSSuT) (1) has become increadevenues de plus en plus fréquentes chez
singly common in humans in England
Figure 1
l’homme en Angleterre et au Pays de Galles
and Wales since 1990 (figure 1). Since
Salmonella typhimurium DT104 chez l'homme.
(figure 1). Depuis 1992, seul S. enteritidis
1992 only S.enteritidis phage type 4 has
Salmonella typhimurium DT104 from humans.
de lysotype 4 représente une fraction plus
accounted for more cases of human sal5000
Total
importante des cas de salmonelloses
monellosis (2). Ninety-four per cent of
Multiresistant
humaines (2). En 1995, 94% des isolats
isolates sent to the Laboratory of Enteric
4000
envoyés au laboratoire des entéro-pathoPathogens (LEP) of the Public Health
gènes (Laboratory of Enteric Pathogens,
Laboratory Service (PHLS) in 1995 by
3000
LEP) du Public Health Laboratory Service
laboratories in England and Wales were
(PHLS) par les laboratoires situés en
multiresistant to four or more antimi2000
Angleterre et au Pays de Galles étaient
crobials. Cattle are the primary food animultirésistants à 4 antibiotiques ou plus.
mal reservoir of multiresistant DT104
Parmi les animaux destinés à l’alimentation,
(3-5) but since 1993 DT104 has become
1000
les bovins sont le principal réservoir de la
the predominant strain of S. typhimurium
souche DT104 multirésistante (3-5) mais,
in other food animals including poultry,
0
depuis 1993, DT104 est devenu la souche
sheep, and pigs (5). Multiresistant DT104
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
de S. typhimurium prédominante chez
has now emerged in several European
Nombre d'isolements / Number of isolations
d’autres animaux dont les volailles, les ovins
countries (6-8) and outbreaks have
et les porcins (5). L’émergence du DT104
recently been reported in the United
multirésistant est maintenant observée dans plusieurs pays européens (6-8) et des épiStates both in cattle (9) and in humans (10).
démies ont été rapportées récemment aux Etats-Unis à la fois dans le bétail (9) et chez
l’homme (10). ➤
In 1995 an increase in the spectrum of resistance in DT104 from humans ➤
S
O
M
M
A
I
R
E
Rapport de surveillance /
/
C
O
N
T
E
N
T
S
• Incidence croissante de la résistance au triméthoprime et à la ciprofloxacine de Salmonella typhimurium DT104
épidémique en Angleterre et au Pays de Galles
Surveillance report
Increasing incidence of resistance to trimethoprim and ciprofloxacin in epidemic Salmonella typhimurium DT104
in England and Wales
Rapport d’investigation /
• Une épidémie d’intoxications alimentaires à Salmonella enteritidis dans un hôpital psychiatrique à Dublin, Irlande
Outbreak report
An outbreak of Salmonella enteritidis food poisoning in a psychiatric hospital in Dublin, Ireland
Note éditoriale / Editorial note • Réduction du risque de salmonelloses dues aux œufs / Minimising the risk of salmonellosis from eggs
Rapport de surveillance /
• La situation de la rougeole en Allemagne / Measles in Germany
Surveillance report
Dans les bulletins nationaux... / In the national bulletins...
“Ni la Commission
Européenne,
ni aucune personne
agissant en son nom
n’est responsable de
l’usage qui pourrait
être fait des
informations ci-après.”
“Neither the European
Commission nor
any person acting
on behalf of the
Commission is
responsible for the
use which might be
made of the following
information.”
EUROSURVEILLANCE VOL. 2 - N°11 NOVEMBRE-NOVEMBER 1997
81
➤ En 1995, un élargissement du spectre de résistance de DT104 chez l’homme a
été observé en Angleterre et au Pays de Galles, 27% des isolats présentant une résistance supplémentaire au triméthoprime (concentration minimale inhibitrice [CMI]: >16mg/l)
et 6% à la ciprofloxacine (CMI: 0.25-0.5 mg/l) (2). Cet article rapporte les dernières données disponibles sur le DT104 en Angleterre et au Pays de Galles, particulièrement celles
concernant sa résistance au triméthoprime et à la ciprofloxacine.
➤ in England and Wales was observed, with 27% of isolates showing additional
resistance to trimethoprim (mean inhibitory concentration [MIC]: >16mg/l) and 6%
to ciprofloxacin (MIC: 0.25-0.5 mg/l) (2). This reportprovides the latest data on
DT104 in England and Wales, with particular reference to resistance to trimethoprim and ciprofloxacin.
Methods
Méthodes
W e considered isolates of S. typhimurium referred to LEP by public health and
hospital laboratories in England and Wales that were subtyped by phage typing (11)
and assigned to DT104 (12). The majority of isolates werefrom sporadic cases
but several werefrom outbreaks, both in the community and in hospitals. There
was no prior selection of isolates on the basis of antibiotic resistance. Antibiograms
Nous avons pris en compte les isolats de S. typhimurium, envoyés au LEP par les laboratoires hospitaliers et de santé publique situés en Angleterre et au Pays de Galles, qui
ont été typés par lysotypage (11) et identifiés comme DT104 (12). La majorité des isolatsprovenait de cas sporadiques mais plusieurs provenaient d’épidémies survenues aussi
Tableau 1
S. typhimurium DT104 isolé chez l’homme en Angleterre et au Pays de Galles, 1990-1996 : résistance aux antibiotiques
Table 1
S. typhimurium DT104 from humans in England and Wales, 1990-1996: resistance to individual antimicrobials
Antibiotiques /
Antimicrobial
1990
(n = 259)
1991
(n = 554)
1992
(n = 808)
Ampicillin
Chloramphenicol
Gentamicin
Kanamycin
Streptomycin
Sulphonamides
Tetracyclines
Trimethoprim
Furazolidone
Ciprofloxacin
37
32
0.4
0.4
38
37
36
0.4
0.8
0
50
49
0.7
0
52
53
50
3
3
0
72
60
0.2
0.4
75
76
74
3
0.6
0.2
1993
(n = 1526)
% resistant
85
83
0.4
0.1
85
86
83
2
1
0
bien en population générale que dans des hôpitaux. Il n’y a pas eu de sélection préalable
des isolats en fonction d’une résistance aux antibiotiques. Les antibiogrammes étaient
déterminés en testant les isolats pour leur résistance à l’ampicilline (A 8 mg/l), au chloramphénicol (C 8 mg/l), à la gentamicine (G 4 mg/l), à la kanamycine (K 16 mg/l), à la
streptomycine (S 16 mg/l), aux sulphonamides (Su 64 mg/l), aux tétracyclines (T 8 mg/l),
au triméthoprime (Tm 2mg/l), au furazolidone (Fu 8 mg/l), à l’acide nalidixique (Nx 16
mg/l) et à la ciprofloxacine (Cp 0,125 mg/l) par une méthode d’incorporation en milieu
agar (13).
1994
(n = 2873)
1995
(n = 3837)
1996
(n = 4006)
88
87
0.1
0.2
92
93
88
13
0.4
1
90
89
0.1
<0.1
97
90
90
30
0.3
7
95
94
0.1
2
97
97
97
24
<0.1
14
were determined by screening isolates for resistance to ampicillin (A 8 mg/l),
chloramphenicol (C 8 mg/l), gentamicin (G 4 mg/l), kanamycin (K 16 mg/l),
streptomycin (S 16 mg/l), sulphonamides (Su 64 mg/l), tetracyclines (T 8 mg/l),
trimethoprim (Tm 2 mg/l), furazolidone (Fu 8 mg/l)), nalidixic acid (Nx 16 mg/l),
and ciprofloxacin (Cp 0.125 mg/l) using an agar incorporation method (13).
Results
Incidence of resistance
Since 1990 the number of isolates of DT104 from humans in England and Wales
has increased by a factor of 15, from 259 in 1990 to 4006 in 1996, but the rate
ofincrease between 1995 and 1996 (4%) was much lower than between 1994 and
1995 (33%) (table 1). The proportion of drug resistant isolates rose from 39% in
1990 to 98% in 1996, with substantial increases in the incidence of resistance to
ampicillin, chloramphenicol, streptomycin, sulphonamides, and tetracyclines
Résultats
Incidence de la résistance
Depuis 1990, le nombre d’isolements de DT104 chez l’homme a été multiplié par
quinze en Angleterre et au Pays de Galles, passant de 259 en 1990 à 4006 en 1996 ;
mais l’augmentation a été moins élevée entre 1995 et 1996 (4%) qu’entre 1994 et 1995
Tableau 2
Profils prédominants de résistance aux antibiotiques des souches de S. typhimurium DT104 isolées chez l’homme
en Angleterre et au Pays de Galles, 1990 - 1996
Table 2
Predominant patterns of drug resistance in S. typhimurium DT104 from humans in England and Wales, 1990 - 1996
Année
Year
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Total des isolements
Total isolations
Résistance
Drug-resistant
259
554
808
1526
2873
3837
4006
100 (39)
314 (57)
612 (76)
1325 (87)
2693 (93)
3727 (97)
3935 (98)
ACSSuT
27
43
67
79
74
54
58
ACSSuTTm
0
0
0.9
1
12
27
21
% des isolats de type-R
% isolates of R-type
ACSSuTCp
0
0
0.1
0
1
6
13
ACSSuTTmCp
0
0
0
0
0
0.2
1
Autres / Others
11
13
8
7
8
10
6
type-R = spectre de résistance aux antibiotiques / R-type = drug resistance spectrum
Symboles de résistance aux antibiotiques / Drug resistance symbols : A, ampicillin ; C, chloramphenicol ; S, streptomycin ; Su, sulphonamides ; T, tetracyclines ; Tm, trimethoprim ; Cp,
ciprofloxacin
Pourcentages entre parenthèses / Percentages in parentheses
82
(33%) (tableau 1). La proportion des isolats résistants aux antibiotiques est passée de
39% en 1990 à 98% en 1996, avec des augmentations considérables dans l’incidence
de la résistance à l’ampicilline, au chloramphénicol, à la streptomycine, aux sulphonamides et aux tétracyclines (tableau 1). L’incidence de la résistance au triméthoprime est
passée de 2% en 1993 à 30% en 1995 et, même si on peut noter une légère baisse en
1996, 24% des isolats reçus en 1996 étaient résistants au triméthoprime. Depuis 1994,
l’incidence des isolats résistants à la ciprofloxacine a augmenté de façon exponentielle
et, en 1996, 14% des isolats étaient résistants à cet antibiotique (tableau 1). Comme
tous les isolats résistants à l’acide nalidixique étaient également résistants à la ciprofloxacine à 0,25 mg/l, on a pris en compte dans ce rapport la résistance à la ciprofloxacine
en la considérant comme superposable à la résistance à l’acide nalidixique qui lui était
toujours associée.
Profils de résistance aux médicaments
Depuis 1990, le profil de résistance le plus courant de DT104 est ACSSuT. Soixante
dix-neuf pour cent des isolats présentaient ce profil de résistance. Sur les trois dernières
années, la proportion d’isolats de phénotypes ACSSuTTm et ACSSuTCp a augmenté avec
une baisse correspondante de la proportion des isolats de phénotype ACSSuT (tableau
2). En particulier,laproportion d’isolats de phénotype ACSSuTCp a plus que doublé depuis
1995. De plus, en 1996, 43 isolats (1%) étaient résistants à la fois au triméthoprime et
à la ciprofloxacine (phénotype ACSSuTTmCp). Comme pour le phénotype résistant ACSSuT
qui est déterminé par des gènes de résistance, la résistance à la ciprofloxacine est déterminée chomosomiquement alors que la résistance au triméthoprime pour les isolats de
phénotypes ACSSuTTm et ACSSuTTmCp est d’origine plasmidique (2).
Conclusion
En Angleterre et au Pays de Galles, 24% des DT104 multirésistants isolés chez l’homme
en 1996 présentaient une résistance au triméthoprime et 14% à la ciprofloxacine. Un
pour cent des isolats multirésistants étaient résistants aux deux antibiotiques. Il a été suggéré que l’apparition de souches DT104 résistantes au triméthoprime puisse être la conséquence de l’utilisation de triméthoprime dans le bétail pour traiter des infections causées
par des DT104 de phénotype ACSSuT (2). L’émergence et la propagation des isolats présentant une résistance supplémentaire à la ciprofloxacine sont apparues après l’autorisation de commercialisation en novembre 1993 de l’enrofloxacine apparenté aux
fluoroquinolones pour un usage vétérinaire au Royaume-Uni. A la suite de cette décision,
l’enrofloxacine a été utilisé comme traitement et prophylaxie parmi les bovins et la volaille.
Depuis 1993, des souches de DT104 résistantes à l’acide nalidixique sont apparues chez
ces espèces animales destinées à l’alimentation (5). Des études menées par le LEP ont
montré que ces souches sont également résistantes à la ciprofloxacine à 0,125-0,25
mg/l. L’infection à S. typhimurium est de type invasif dans le bétail et, avec l’émergence
de résistances, il est probable que le traitement des animaux malades par des fluoroquinolones devienne difficile. Les bovins et les volailles sont également d’importants réservoirs de souches DT104 à l’origine d’infections humaines et il est inquiétant d’observer
qu’en 1996, 14% des isolats humains de DT104 multirésistants étaient résistants à la
ciprofloxacine, qui est actuellement le médicament de choix pour le traitement des salmonelloses humaines invasives.
S. typhimurium DT104 multirésistant est maintenant la seconde souche la plus courante de salmonelles isolée chez les malades présentant des gastro-entérites en Angleterre
et au Pays de Galles. La caractérisation et le typage de DT104 sont des pré-requis essentiels pour connaître et contrôler cette épidémie chez l’homme, mais l’éradication de cette
souche dans ses réservoirs animaux doit être le principal objectif à long terme. A cet
égard, il semble vain de continuer à vouloir enrayer l’épidémie en élargissant l’éventail des
antibiotiques utilisés dans l’élevage animal, car cela ne fera qu’assurer la dissémination
de souches résistantes dans des environnements extrêmement sélectifs. Il est très probable que la persistance de S. typhimurium DT104 chez les animaux destinés à l’alimentation en Grande Bretagne et dans plusieurs pays européens ait été favorisée par
l’utilisation d’antibiotiques dans les élevages animaux, non seulement pour le traitement
des animaux malades mais également comme prophylaxie. En 1994, un groupe de travail de l’OMS, le groupe de travail scientifique sur la surveillance et le management de la
résistance bactérienne aux agents antimicrobiens, recommandait que l’utilisation d’antibiotiques à titre prophylactique chez les animaux destinés à l’alimentation soit découragée lorsqu’elle n’était pas nécessaire et que les agents antimicrobiens ne servent pas de
substituts à une bonne hygiène dans l’élevage animal (14). Afin de combattre la propagation de S. typhimurium DT104 multirésistant et des autres salmonelles zoonotiques
multirésistantes, il est nécessaire de réévaluer de façon urgente l’utilisation des antibiotiques chez les animaux destinés à l’alimentation. Au Royaume-Uni, ce problème est actuellement réexaminé par le groupe de travail sur la résistance microbienne aux antibiotiques
du comité consultatif sur la sécurité microbiologique des produits alimentaires. ➤
(table 1). The incidence of resistance to trimethoprim rose from 2% in 1993 to 30%
in 1995 and, although there was a slight decline in 1996, 24% of isolates received
in 1996 were trimethoprim resistant. Since 1994 the incidence of isolates with
resistance to ciprofloxacin has increased exponentially and in 1996 14% of isolates wereresistant to this antimicrobial (table 1). As all isolates resistant to nalidixic acid were also resistant to ciprofloxacin at 0.25 mg/l, for the purposes of this
reportresistance to ciprofloxacin and nalidixic acid have been regarded as synonymous and resistance to nalidixic acid has not been included explicitly in the text.
Patterns of drug resistance
Since 1990 the commonest R-type of DT104 has been ACSSuT. Seventy-nine
per cent of isolates showed this pattern of resistance. In the past three years the
proportion of isolates of R-types ACSSuTTm and ACSSuTCp has risen with a
corresponding fall in the proportion of isolates of R-type ACSSuT (table 2). In
particular, the proportion of isolates of R-type ACSSuTCp has more than doubled
since 1995. Furthermore, in 1996, 43 isolates (1%) wereresistant to both trimethoprim and ciprofloxacin (R-type ACSSuTTmCp). Like the ACSSuT resistance genes,
resistance to ciprofloxacin is chromosomally-mediated but resistance to trimethoprim in isolates of R-types ACSSuTTm and ACSSuTTmCp is plasmid-encoded (2).
Conclusion
Twenty-four per cent of isolates of multiresistant DT104 isolated from humans
in England and Wales in 1996 included resistance to trimethoprim and 14% to ciprofloxacin. One per cent of multiresistant isolates wereresistant to both of these antimicrobials. It has been suggested that the appearance of trimethoprim resistance
DT104 may have resulted from the use of trimethoprim in cattle in attempts to treat
infections caused by DT104 of R-type ACSSuT (2). The emergence and spread of
isolates with additional resistance to ciprofloxacin followed the licensing in November
1993 of the related fluoroquinolone drug enrofloxacin for veterinary use in the United
Kingdom. Enrofloxacin has been used subsequently for treatment and prophylaxis
in cattle and poultry. Since 1993 strains of DT104 resistant to nalidixic acid have
emerged in the respective food animal species (5). Studies conducted by LEP have
shown that such strains are also resistant to ciprofloxacin at 0.125-0.25 mg/l. S.
typhimurium infection is invasive in cattle and the emergence of resistance makes
it likely that treatment of sick animals with fluoroquinolone antibiotics will be
compromised. Cattle and poultry are also important reservoirs of DT104 causing
human infections and it is of concern that 14% of human isolates of multiresistant
DT104 in 1996 wereresistant to ciprofloxacin, which is currently the drug of choice
for the treatment of invasive salmonellosis in humans.
Multiresistant S. typhimurium DT104 now constitutes the second commonest
strain of salmonella isolated from cases of gastroenteritis in England and Wales.
Identification and subtyping of DT104 is an essential prerequisite for understanding
and controlling this epidemic in humans but eradication of the organism from its
reservoirs in food animals should be the long term objective. In this respect it seems
futile to continue to attempt to fight the epidemic by increasing the range of antibiotics in animal husbandry, which will only ensure the promulgation of resistant
strains in highly selective environments. There is little doubt that the persistence in
food animals of S. typhimurium DT104 in Britain and in several European countries
has been enhanced by the use of antibiotics in animal husbandry, not only for the
treatment of sick animals but also for prophylaxis. In 1994 the World Health
Organization Scientific Working Group on Monitoring and Management of Bacterial
Resistance to Antimicrobial Agents recommended that the unnecessary use of
antibiotics for prophylaxis in food animals should be discouraged and that antimicrobial agents should not be used as a substitute for adequate hygiene in animal
husbandry (14). To fight the spread of multiresistant S. typhimurium DT104 and
other multiresistant zoonotic salmonellas a reappraisal of the use of antibiotics in
food animals is needed urgently. It is encouraging that in the United Kingdom this
issue is being re-examined by the Advisory Committee on the Microbiological Safety
of Foods (ACMSF) Working Group on Microbial Antibiotic Resistance in Relation to
Food Safety. ➤
83
References
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14. WHO Scientific Working Group on Monitoring and Management of Bacterial Resistance to Antimicrobial Agents. Bacterial, viral diseases and immunology. Geneva: WHO, 1994. WHO/CDS/BVI/95.7.
RAPPORT D’INVESTIGATION
OUTBREAK REPORT
Une épidémie d’intoxications alimentaires à
Salmonella enteritidis dans un hôpital psychiatrique
à Dublin, Irlande
An outbreak of Salmonella enteritidis food
poisoning in a psychiatric hospital in Dublin,
Ireland
T.Grein1,2, D. O’Flanagan2,T. McCarthy3,T.Prendergast3
1
European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET)
2
Department of Public Health, Eastern Health Board, Dublin, Irlande
3
Environmental Health Services, Eastern Health Board, Dublin, Irlande
T.Grein1,2, D. O’Flanagan2,T. McCarthy3,T.Prendergast3
1
European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET)
2
Department of Public Health, Eastern Health Board, Dublin, Ireland
3
Environmental Health Services, Eastern Health Board, Dublin, Ireland
Introduction
Introduction
Le 29 août 1996, le Eastern Health
Board (EHB) d’Irlande était informé d’une
épidémie de gastro-entérites dans un hôpital psychiatrique à Dublin. Parmi les 240
membres du personnel et les 183 patients,
50 cas avaient été identifiés depuis le 27
août 1996 et de nouveaux cas continuaient
d’apparaître. Le EHB a immédiatement lancé
une enquête pour évaluer l’étendue de l’épidémie, identifier le mode et le véhicule de
transmission et mettre en place des
mesures de contrôle appropriées.
Enquête
Une enquête préliminaire a permis de
rechercher les membres du personnel et
les patients de l’hôpital qui avaient présenté
des symptômes gastro-intestinaux après le
23 août. Un cas était défini comme un
patient ou un membre du personnel ayant
présenté une diarrhée (trois selles ou plus
en 24 heures) entre le 27 et le 31 août et
s’étant trouvé à l’hôpital entre le 25 et le
27 août.
Le 30 août, les patients étaient interrogés à l’aide d’un questionnaire standardisé
portant sur les informations démographiques de base, les symptômes et les
sources possibles d’infection (par exemple,
les aliments consommés, le type de service fréquenté, les équipements de cuisine
disponibles dans le service). Le 31 août,
une étude cas-témoins a été menée pour
déterminer les facteurs de risque potentiels
de la maladie en comparant 65 personnes
répondant à la définition de cas à 62 personnes saines parmi le personnel et les
patients. Les cas et les témoins étaient
appariés en fréquence selon la catégorie
professionnelle et le service hospitalier fréquenté.
84
Nous avons demandé à toutes les personnes présentant des symptômes gastrointestinaux de fournir des échantillons de
selles pour un examen microbiologique standard. Tous les aliments servis à l’hôpital
entre le 25 et le 27 août et encore disponibles le 29 août ont été également analysés. Les équipements de restauration de
l’hôpital ont été inspectés et les procédures
de manipulation des aliments évaluées.
Résultats
Epidémiologie descriptive. Une recherche
active a permis d’identifier 78 personnes
présentant des symptômes gastro-intestinaux. Parmi elles, 65 répondaient à la définition de cas et toutes, sauf une, ont déclaré
que le début des symptômes était survenu
après le 26 août. Un membre du personnel ayant eu une diarrhée le 26 août était
en congé et absent de l’hôpital du 23 au
27 août.
Trente-six cas étaient des patients et 29
des membres du personnel. L’âge moyen
des cas chez les patients était de 43 ans
(14 à 85 ans) et 21 cas étaient de sexe
féminin. Le taux d’attaque global pour les
patients était de 20% mais variait de 5 à
36% selon les différents services (tableau
1). L’âge moyen des 29 cas membres du
personnel était de 25 ans (17 à 77 ans),
22 cas étaient de sexe féminin. Leur taux
d’attaque était globalement de 12% mais
variait de 4% pour le personnel administratif
et de maintenance à 29% pour le personnel chargé des cuisines et de la restauration (tableau 1).
La durée moyenne de la maladie était
de 6 jours (1 à 32 jours) dans les deux catégories de cas. Deux patients et un membre
du personnel ont été admis dans un hôpital de soins intensifs. La courbe épidémique
On 29 August 1996 Ireland’s Eastern
Health Board (EHB) was informed of an
outbreak of gastrointestinal illness in a
psychiatric hospital in Dublin. Fifty people
among 240 members of staff and 183
patients had reportedly fallen ill since
27 August and new cases werestill
occurring. The EHB immediately started
an investigation to assess the extent of
the outbreak, identify the mode and
vehicle of transmission, and initiate
appropriate control measures.
Investigation
Inapreliminary enquiry we searched
for hospital staff members and patients
who had developed gastrointestinal
symptoms after 23 August. We then
defined a case as a patient or member of
staff who developed diarrhoea (three or
more loose stools in 24 hours) between
27 and 31 August and who had been in
the hospital at any time between 25 and
27 August.
examination. All food items served in
the hospital between 25 and 27 August
and still available on 29 August were
also sent for analysis. Hospital catering
facilities were investigated and food
handling procedures reviewed.
Results
Descriptive epidemiology. The active
search for people with gastrointestinal
symptoms identified 78 individuals, 65
of whom met the case definition. All
but one of the 78 people reported
developing symptoms after 26 August.
A member of staff who had had diarrhoea
on 26 August had been off duty since
23 August and did not return to the
hospital until 27 August.
Thirty-six cases were patients, and
29 staff members. The median age of
cases who were patients was 43 years
(range 14 to 85 years), and 21 were
female. The overall attack rate for
patients was 20% but varied between
5% and 36% on different wards (table
1). The median age of the 29 staff cases
was 25 years (17 to 77 years), and 22
were female. Their overall attack rate
was 12% but varied from 4% for administration and maintenance staff to 29%
for catering and kitchen staff (table 1).
Standard questionnaires were used
to interview patients on 30 August for
basic demographic information, symptoms, and possible sources of infection
(for example, food eaten, type of ward,
kitchen facilities on ward). On 31 August
we conducted a case control study to
determine potential risk factors for illness,
comparing 65 people who met the case
definition with 62 healthy staff members
and patients. Controls were matched
infrequency to cases by professional
category and wardresidence.
The median duration of illness was
six days (range 1 to 32 days) in both
case categories. Two patients and one
member of staff were admitted to an
acute care hospital. The shape of the
epidemic curve suggested a point
source outbreak (figure 1).
W e asked all those with gastrointestinal symptoms to submit stool
specimens for standard microbiological
Case control study. W e asked cases
and controls about the consumption of
57 food items. Our results showed that
suggérait une source ponctuelle de l’épidémie (figure 1).
Etude cas-témoins. On a interrogé les
cas et les témoins sur leur consommation
de 57 aliments différents. Nos résultats ont
montré que la maladie n’était associée de
façon significative qu’à la consommation
d’une mousse au chocolat (odds ratio 27,8 ;
intervalle de confiance à 95% : 8,6-96,7)
servie au dessert lors du déjeuner du 27
août. Quarante deux des 58 cas pour lesquels l’exposition au risque était connue en
avaient mangée.
Enquêtes microbiologiques. Sur les 40
cas qui avaient fourni des échantillons de
selles, 38 présentaient une culture positive
pour Salmonella enteritidis. Une culture,
lysotypée au Public Health Laboratory
Service à Londres, s’est révélée de lysotype 4. Six échantillons de selles analysés
par microscopie électronique étaient négatifs pour les petits virus ronds (small round
structured viruses).
Enquêtes environnementales. S. enteritidis a été identifiée par culture à partird’un
échantillon de mousse au chocolat qui restait du déjeuner du 27 août. Une boulangerie avait préparé douze mousses au
chocolat le 26 août et les avait livrées à
l’hôpital le 27 août au matin. Des œufs crus
avaient été utilisés pour la préparation de
ces mousses.
Une enquête a été menée à l’exploitation avicole qui avait fourni les œufs. Des
échantillons de poussière prélevés dans un
poulailler étaient positifs pour S. enteritidis
mais les prélèvements cloacaux réalisés à
partir des volailles de ce même poulailler
étaient négatifs.
La température des aliments n’était pas
contrôlée convenablement dans certains
équipements de restauration de l’hôpital.
En raison d’un manque de place pour la
conservation au froid, les assiettes de
salades et de dessertsrestaient longtemps
à température ambiante. Certains employés
chargés des repas ou des soins avaient
repris leur travail alors qu’ils souffraient toujours de diarrhée afin de parer au manque
de personnel dû à l’épidémie.
Mesures de contrôle. La boulangerie a
fermé après qu’une action judiciaire ait été
initiée contre le propriétaire pour non-respect à la règlementation en matière d’hygiène alimentaire (1,2). Nous avons
demandé à l’hôpital de remédier aux
défaillances structurelles et opérationnelles
observées dans les installations de cuisine
et d’exclure tout employé symptomatique
manipulant des aliments en comptant un
délai de 48 heures après une première selle
redevenue normale. Afin d’éviter une dissémination secondaire parmi les patients
et le personnel de soin, nous avons recom-
mandé des précautions rigoureuses d’hygiène, soulignées de plus dans des brochures distribuées à l’hôpital. Aucun autre
cas n’a été observé après le 2 septembre.
Conclusions
L’alerte rapide donnée par la direction
de l’hôpital a permis une enquête précoce
sur cette l’épidémie qui a touché au moins
12% de l’ensemble du personnel et 20%
des patients. Vingt-trois autres personnes qui
ont rapporté des troubles gastro-intestinaux
illness was significantly associated only
with having eaten chocolate mousse
cake (odds ratio 27.8; 95 % confidence
interval 8.6-96.7) served as dessertfor
lunch on 27 August. Forty-two of the 58
cases whose exposure status was
known had eaten the cake.
The poultry farm that supplied the
eggs was investigated. Environmental
dust samples of one poultry house
were positive for S. enteritidis, but no
salmonellas were detected in cloacal
swab samples from the birds in this
house.
Laboratory investigations.Salmonella
enteritidis was culturedfrom specimens
f
rom 38 of the 40 who provided them.
One culture was phage typed at the
Public Health Laboratory Service in
The control of food temperaturein
some of the hospital catering facilities
was inadequate. Due to insufficient
cold storage space, plated salads and
desserts were stored for long periods
atroom temperature. Some food and
health care workers presented for work
while still having diarrhoea to overcome
staff shortages caused by the outbreak.
Tableau 1
Epidémie de Salmonella enteritidis dans un hôpital psychiatrique,
Dublin, août 1996
Table 1.
Outbreak of Salmonella enteritidis in a psychiatric hospital,
Dublin, August 1996.
Taux d’attaque (%)
Attack rates (%)
Statut / Status
Personnel / Staff
Patients / Patients
Personnel / Staff
Administration, maintenance, autres /
Administration, maintenance, others
Infirmier, médical /
Nursing, medical
Cuisine, restauration, logement /
Kitchen, catering, accommodation
Patients en / Patients in*
Service A (fermé, état critique) /
Ward A (closed, critical)
Service B (ouvert, état moins grave) /
Ward B (open, less critical)
Service C (ouvert, réhabilitation) /
Ward C (open, rehabilitation)
Service D (fermé, > 65 ans) /
Ward D (closed, > 65 years)
Service E (ouvert, admission) /
Ward E (open, admission)
Service F (fermé, adolescents) /
Ward F (closed, adolescents)
Services ouverts /
Open wards
Services fermés /
Closed wards
Services approvisionnés par la cuisine
centrale /
Wards supplied by main kitchen
Services équipés de leur propre cuisine /
Wards with own kitchen facilities
29/240 (12)
36/183 (20)
Risques relatifs
(IC 95%)
Relative risks
(95% CI)
1.6 (1.0 - 2.6)
2/ 50 (4)
1.0
9/128 (7)
1.8 (0.4 - 7.9)
18/62 (29)
7.3 (1.8 - 29.8)
Control measures. The bakery closed
after legal proceedings began against
the owner for violating food hygiene
regulations (1,2). We asked the hospital
to correct the structural and operational
deficiencies in the kitchen facilities and
to exclude all symptomatic food handlers until 48 hours after their first normal
stool. To prevent secondary spread
among patients and nursing staff we
advised rigorous hygienic precautions
as outlined in leaflets supplied to the
hospital. No new cases were identified
after 2 September.
Conclusions
1/19 (5)
1.0
3/35 (9)
1.6 (0.2 - 14.6)
8/47 (17)
3.2 (0.4 - 24.1)
9/37 (24)
4.6 (0.6 - 33.8)
9/30 (30)
5.7 (0.8 - 41.5)
5/14 (36)
6.8 (0.9 - 51.8)
Prompt notification by the hospital
authorities led to an early investigation
of this outbreak, which made at least
12% of all staff members and 20% of
all patients ill. Another 23 people who
reported gastrointestinal illness after
the investigations were not included in
the study. Their inclusion would have led
to an even higher estimate of attack
rates.
20/112 (18)
15/70 (21)
1.2 (0.7 - 2.2)
16/96 (17)
19/86 (22)
1.3 (0.7 - 2.4)
* à l’exception d’un patient en consultation externe / excluding one outpatient
après les investigations n’ont pas été
incluses dans l’étude. En les comptant, l’estimation des taux d’attaque aurait été encore
plus élevée.
London, and shown to be phage type 4.
Six stool specimens submitted for elect
ron microscopy were negative for small
round structured viruses.
Notre enquête a montré que S.enteritidis était l’agent infectieux. Les résultats épidémiologiques et biologiques prouvaient
clairement que la mousse au chocolat préparée avec des œufs non pasteurisés était
le vecteur de l’infection. Ceci illustre les
risques d’infection, bien connus, associés à
la consommation de produits à base d’œufs
crus ou insuffisamment cuits (3,4). ➤
Environmental investigations. S.
enteritidis was grown from a sample
of chocolate mousse cake left over
f
rom lunch on 27 August. A bakery had
prepared 12 chocolate mousse cakes
on 26 August and delivered them to the
hospital on the morning of 27 August.
Raw shell eggs had been used to make
the cakes.
Our investigation showed S. enteritidis to be the infecting agent. There was
strong epidemiological and laboratory
evidence that chocolate mousse cakes
made with unpasteurised eggs were the
vehicle of the outbreak. This illustrates
the well known health risk associated
with eating raw or under cooked egg
products (3,4).
Kitchen and catering staff had higher
attack rates than other members of staff
(table 1). All kitchen workers were interviewed in the environmental investigations and this may have led to more
complete case ascertainment in kitchen
workers than relying on self reporting
of illness in other staff members and
patients. The proportion of kitchen and
catering staff who ate on duty may
have also been higher than for other
professions.
On 28 August an outbreak of
➤
85
Le 28 août, nous avons eu connaissance d’une épidémie de gastro-entérites
dans une équipe cinématographique en tournage à Dublin. Sept cas ont été identifiés,
l’un nécessitant une hospitalisation. Tous
les cas avaient mangé de la mousse à la
fraise préparée avec des œufs crus par la
même boulangerie. Le même lot d’œufs
avait été utilisé pour les mousses au chocolat et les mousses à la fraise. Les échantillons de selles obtenus à partir de quatre
cas étaient tous positifs pour S. enteritidis.
Les souches de salmonelles courantes
ne sont pas caractérisées en routine en
Irlande. Pour ces deux épidémies, seul un
prélèvement fécal a été lysotypé au
Royaume-Uni. Le typage d’autres échantillons fécaux ou environnementaux n’a pas
été réalisé.
dans les aliments crus et son isolement à
partir de différents sites pendant une
enquête ne signifie pas nécessairement
qu’on ait identifié la source de l’infection.
La caractérisation des souches peut fournir des informations supplémentaires pour
➤ gastrointestinal illness among m e m-
bers of a Dublin film crew came to our
attention. Seven cases were identified,
one requiring admission to hospital. All
cases had eaten strawberry mousse
cake made with raw shell eggs by the
not characterised routinely in Ireland.
During both outbreaks only one faecal
specimen was phage typed in the United
Kingdom. Typing of other faecal or
environmental samples was not undertaken.
15
S. enteritidis isfrequently present on
raw foodstuffs and its isolation fro m
different sites during an investigation
does not necessarily imply that the
source of the outbreak has been identified. Strain identification can provide
additional information to establish such
links.To improve laboratory surveillance
techniques and to facilitate outbreak
investigations we recommend that
rIeland acquires the capacity to identify
strains of enteric pathogens. ■
10
References
Figure 1
Jour et heure de survenue de la diarrhée parmi le personnel
de l'hôpital et les patients (n=65), août 1996
Date and time of onset of diarrhoeal illness among hospital staff
members and patients (n=65), August 1996
25
Nombre de cas / Number of cases
➤ Le personnel chargé des cuisines
et de la restauration présentait des taux
d’attaque plus élevés que les autres
membres du personnel (tableau 1). Dans
le cadre des enquêtes environnementales,
tous les employés des cuisines ont été
questionnés ; cela peut avoir conduit à une
vérification plus exhaustive des cas chez
ces employés que chez les autres membres
du personnel et les patients pour lesquels
on s’était basé sur les déclarations spontanées de la maladie. La proportion des
employés des cuisines et de la restauration qui mangeaient pendant leur service
était probablement plus élevée que pour
les autres professions.
Personnel / Staff
20
Patients / Patients
5
0
am
pm
27 août / August
am
pm
28 août / August
am
pm
29 août / August
am
pm
30 août / August
Survenue selon le jour et l'heure / Onset by date and time
établir ces liens. Afin d’améliorer les techniques de surveillance microbiologique et
de faciliter les enquêtes épidémiologiques,
nous recommandons que l’Irlande acquière
la capacité d’identifier les souches d’entéropathogènes. ■
same bakery. The same batch of eggs
had been used for the chocolate and
the strawberry mousse cakes. Stool specimens were obtained from four cases,
all of which yielded S. enteritidis.
1. Statutory instruments. Food Hygiene (Amendment)
Regulations 1989 (SI No 62 of 1989). Dublin,
rIeland: Stationery Office; 1989.
2. Statutory instruments. European Communities (Egg
Products) Regulations 1992 (SI No 419 of 1992).
Dublin, Ireland: Stationery Office; 1992.
3. Djuretic T, Wall PG, Ryan MJ, Evans HS, Adak GK,
Cowden JM. General outbreaks of infectious
intestinal disease in England and Wales 1992 to
1994. Commun Dis Rep CDR Rev 1996; 6: R57-63.
4. CDC. Outbreaks of Salmonella serotype enteritidis
infection associated with the consumption of raw
shell eggs - United States 1994-1995. MMWR Morb
Mort Wkly Rep 1996; 45: 737-42.
Strains of common salmonellas are
S. enteritidis se retrouve fréquemment
NOTE ÉDITORIALE
Réduction du risque de salmonelloses
dues aux œufs
L
EDITORIAL NOTE
Minimising the risk of salmonellosis
from eggs
O
es épidémies de Salmonella enteritidis associées aux œufs crus sont encore fréquentes (1,2,3) bien que le risque lié aux œufs soit connu. Très souvent les infections à S. enteritidis se limitent d’elles-mêmes mais elles peuvent être assez sévères pour
nécessiter une hospitalisation, devenir de type invasif et causer un décès, notamment
chez les très jeunes et les personnes très âgées. Nous avons demandé aux membres du
Comité Editorial d’Eurosurveillance s’il existait dans leur pays des mesures pour réduire
le risque de salmonelloses associées aux œufs.
utbreaks of Salmonella enteritidis associated with raw eggs continue
to be common (1,2,3), despite the risk of using raw eggs being well
known. In many cases S. enteritidis is a self-limiting illness but - particularly in very
young and very old people - it can be severe enough to require admission to hospital, become invasive, and cause death. We asked members of the editorial board
of Eurosurveillance whether their countries have taken steps to reduce the risk of
salmonellosis associated with eggs.
Nous avons reçu des réponses de six pays (Suède, Pays Bas, Angleterre et Pays de
Galles, France, Grèce et Espagne). Il en ressort deux approches différentes : l’une vise à
garder la volaille exempte de salmonelles, l’autre se base sur des recommandations adressées aux restaurateurs et aux consommateurs préconisant une bonne cuisson des œufs
et l’utilisation d’œufs pasteurisés pour les plats peu cuits.
W ereceived replies from Sweden, the Netherlands, England and Wales, France,
Greece and Spain. Two approaches are described : one based on making the poultry
f
reefrom salmonella, the other on advising caterers and consumers to cook eggs
thoroughly and use pasteurised eggs for dishes that are lightly cooked.
En Suède, les œufs et les élevages de poules pondeuses sont exempts de salmonelles. Les réglementations officielles, d’abordintroduites en 1961 pour répondre à une
vaste épidémie de salmonelles en 1953, assurent le contrôle de la qualité des poules
pondeuses, de leur lignée et de leur alimentation. L’objectif est que les animaux arrivant
à l’abattoir doivent être exempts de salmonelles et ce, grâce à la prévention de toute
contamination à tous les niveaux de la chaîne de production ; le contrôle de cette chaîne
est assuré aux points critiques pour détecter une éventuelle contamination et prendre les
mesures nécessaires si des salmonelles étaient détectées. Les grands-parents des pondeuses sont importés et leur provenance de parents exempts de salmonelles doit être
86
Swedish eggs and egg laying flocks (layers) arefree of salmonella. Government
regulations, first introduced in 1961 in response to a large salmonella epidemic in
1953, control the quality of egg laying hens, their lineage, and their feed. The
idea is that the animals at slaughter should be free of salmonella, by preventing
contamination at all parts of the production chain, monitoring the production chain
at critical control points to detect if salmonella contamination occurs, and taking
actions necessary to eliminate the organism when salmonella contamination is
detected. The grandparents of the layers are imported and have to be certifiedto
originate from salmonella free parents. They are quarantined for 15 weeks, during
which time they are tested four times for salmonella. If salmonella is isolated the
certifiée. Ils sont mis en quarantaine pendant 15 semaines, période pendant laquelle ils
sont testés quatre fois. Si des salmonelles sont isolées, les poules sont abattues. Depuis
1990, 90% des poules pondeuses ont subi des tests de dépistage avant l’abattoir et pendant la période de ponte ; cette procédure est devenue obligatoire en 1994. Depuis 1991,
les volailles ne sont nourries qu’avec des aliments traités par chauffage, pendant la période
d’élevage et en général pendant la période de production. En Suède, le contrôle des
grands-parents importés est probablement l’élément le plus important dans la prévention
des infections à salmonelles (4).
Aux Pays-Bas, un programme national d’éradication des S. enteritidis dans les élevages de volailles a été mis en place en mars 1989 grâce aux efforts conjoints du gouvernement et de l’industrie avicole. On espère que ce programme conduira à l’élimination
de S. enteritidis d’un bout à l’autre de la chaîne de production. Plus récemment, suite à
ladirective de la Commission Européenne sur les zoonoses (5), le programme englobe
également S. typhimurium. Ce programme de contrôle est efficace pour tout ce qui
concerne l’élevage de poules reproductrices : en 1996, on n’a détecté aucune volaille
positive. La transmission verticale de S. enteritidis des élevages de parents aux élevages
de pondeuses à usage commercial est à un niveau minimum. Toutefois, le programme
de contrôle de S. enteritidis dans les élevages de poules reproductrices n’a pas diminué
le nombre d’élevages de pondeuses à usage commercial contaminés par S. enteritidis.
En effet ces unités de ponte ont été contaminées directement par l’environnement des
fermes. En juillet 1996, le nettoyage et la désinfection des poulaillers suivis par un contrôle
bactériologique sur l’hygiène avant le restockage sont devenus obligatoires pour toutes
les installations de ponte d’œufs destinés à la vente.
En Angleterre, le directeur général de la santé du gouvernement recommandait en
1988 “d’éviter de consommer des œufs crus ou des aliments préparés avec des œufs
crus sans cuisson et pour les personnes les plus vulnérables, comme les personnes
âgées, les malades, les bébés et les femmes enceintes, de ne consommer que des œufs
cuits de sorte que le blanc et le jaune soient solides” (6,7). Il était également recommandé
“que les restaurateurs continuent à utiliser de plus en plus les œufs pasteurisés, surtout
pour les plats qui ne sont pas destinés à être cuits avant leur consommation”. Par la suite,
les recommandations ont englobé la manutention et le stockage, la formation des personnes manipulant les aliments, des améliorations dans la surveillance et la déclaration
des épidémies de toxi-infections alimentaires, et des mesures gouvernementales pour le
contrôle des salmonelles dans la volaille (8).
Il existe en France depuis le début des années 90 un programme de contrôle de S.
enteritidis tout au long de la filière ponte d’œufs de consommation. Le principe de ce
contrôle dénommé “Contrôle Officiel Hygiénique et Sanitaire” (COHS) est le suivant : les
bâtiments et installations d’élevages et de couvoirs, la nourriture des animaux et les conditions de fonctionnement doivent répondre à des normes strictes tant au plan hygiénique
que sanitaire. Une surveillance par échantillonnage des animaux et de leur environnement
est réalisée sous contrôle des Services Vétérinaires aux différentes étapes de la filière:
grands-parents, parents, pondeuses. En cas de dépistage positif les animaux sont abattus et les éleveurs indemnisés par le Ministère chargé de l’Agriculture. Ce système jusqu’alors facultatif va devenir obligatoire en 1998. Un dispositif de marquage des œufs
permettra de retrouver facilement l’élevage d’origine en cas de survenue de toxi infection
alimentaire collective et de prendre des mesures correctives dans un délai très bref.
Par ailleurs des recommandations concernant l’utilisation des œufs en restauration
collective ont été faites en 1989 par le Ministère chargé de l’Agriculture. Le Bulletin
Epidémiologique Hebdomadaire du Ministère chargé de la Santé diffuse, à l’occasion d’articles traitant des toxi-infections alimentaires, des recommandations sur l’utilisation des
œufs en milieu familial. Il préconise notamment que les personnes vulnérables (âgées,
malades, bébés, femmes enceintes) ne consomment que des œufs suffisamment cuits
(jaune et blanc fermes).
Enfin, conformément à la directive 93/43 CEE relative à l’hygiène des denrées, les
professionnels rédigent des guides de bonnes pratiques. Celui sur la restauration collective à caractère social préconise pour l’utilisation des œufs: la provenance d’un centre
d’emballage agréé, une préparation au plus près de la consommation, la proscription de
préparations peu cuites ou la mise en œuvre de procédures spécifiques de préparation,
l’utilisation de mayonnaises industrielles ou leur fabrication à partir d’ovoproduits pasteurisés. Celui des pâtissiers et restaurants commerciaux préconise notamment l’utilisation exclusive d’œufs provenant d’élevages inscrits au COHS.
En Grèce, des recommandations ont été publiées en 1990 pour répondre au nombre
croissant de cas de salmonelloses, dues principalement à S. enteritidis. Elles ont été élaborées par le service de santé publique du ministère de la santé, le centre national ➤
chickens are destroyed. Since 1990, 90% of the layer flocks have been tested
for salmonella before slaughter as well as during the egg production period; this
became mandatory in 1994. Since 1991, only heat treated feed has been given
to chickens during rearing, and commonly during their production period. The
control of imported grandparent birds is probably the most important factor in the
prevention of salmonella contamination in Sweden (4).
In the Netherlands a national programme to eradicate S. enteritidis f
rom poultry
breeding flocks was implemented in March 1989 by joint efforts of the government
and poultry industry. It is hoped that this programme will lead to the elimination of
S. enteritidis from the top of the poultry production chain to the bottom. More
recently as a consequence of the European Union zoonoses order (5), S. typhimurium has also been included in the programme. As far as the layer breeding
stock is concerned, the controlprogramme has been successful: no positive flocks
were found in 1996. Vertical transmission of S. enteritidis f
rom parent flocks to
commercial layer flocks is at a minimal level, but the S. enteritidis control programme for layer breeding flocks did not reduce the number of commercial layer
flocks infected with S. enteritidis. These flocks were becoming infected mainly
directly from the farm environment. In July 1996, cleaning and disinfection of
poultry houses followed by a bacteriological check on hygiene beforerestocking
became mandatory for all commercial layer farms.
In 1988 the Government’s chief medical officer in England advised that: “people
should avoid eating raw eggs or uncooked foods made from them and that vulnerable people such as the elderly, the sick, babies, and pregnant women should
consume only eggs which have been cooked until the white and yolk are solid”
(6,7). It was recommended “that caterers should continue to increase their use
of pasteurised egg, particularly for dishes that are not subject to further
cooking prior to consumption”. Handling and storage, the training of food handlers, improvements in the monitoring/reporting of outbreaks of foodborne illness,
and government measures for the control of salmonella in poultry were subsequently
included in recommendations (8).
France introduced a programme for the controlof S. enteritidis throughout the
poultry production chain in 1990. The elements of this programme, called “Contrôle
Officiel Hygiénique et Sanitaire” (COHS) are as follows. Buildings and installations
for poultry breeding flocks and layer flocks, animal feed, and working conditions
have to meet strict hygiene and sanitary standards. Surveillance based on the sampling of animals at different steps of the production chain (grandparents, parents,
and layers) and their environment is undertaken under the control of veterinary
services. If positive results occur, the animals are slaughtered and the breeders
are indemnified by the ministry of agriculture (Ministère chargé de l’Agriculture).
This system, optional until now, will become mandatory in 1998. A branding
system for eggs will enable the flocks of origin to be easily located in the event of
a foodborne outbreak and appropriate measures to be taken with very little delay.
The ministry of agriculture issued recommendations on the use of eggs in
catering in 1989. The Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, published by the
ministry of health (Ministère chargé de la Santé) makes recommendations on the
use of eggs in the general population when reports of foodborne infections are
published. It recommends in particular that vulnerable people (elderly, ill, babies,
and pregnant women) should eat eggs only if cooked until both white and yolk are
solid.
Finally, in accordance with the European Economic Community’sdirective 93/43
EEC on food hygiene, professionals issue guidelines on good practices. Concerning
catering for large numbers, it is recommended that eggs should be supplied by
a certified packing company,prepared in the shortest possible time before
consumption, that preparations with undercooked eggs should be prohibited, and
that the use of commercially manufactured mayonnaises or that made fro m
pasteurised eggs should be used. Guidelines for bakeries and restaurants
recommend the exclusive use of eggs from poultry flocks registered with COHS.
In Greece guidelines/recommendations were issued in 1990 in response to
increasing numbers of cases of salmonellosis, particularly S. enteritidis. The recommendations were prepared by the Public Health Division of the Ministry of Health,
the National Reference Centre for Salmonella and Shigella of the National School
of Public Health, and the Regional Salmonella Centre of Northern Greece and issued
to all local health authorities. The guidelines recommend the use of pasteurised
eggs in catering and that vulnerable people should avoid eating raw or under- ➤
87
➤ de référence des salmonelles et des shigelles de l’école nationale de santé publique
et le centre régional des salmonelles du nord de la Grèce et diffusées à toutes les autorités sanitaires locales. Il est recommandé d’utiliser des œufs pasteurisés dans la restauration et d’éviter la consommation d’œufs crus ou insuffisamment cuits pour les
personnes vulnérables. On a conseillé au grand public d’éviter l’utilisation d’œufs dont la
coquille était félée et de ne manger que des œufs durs ou frits (l’œuf entier ou le jaune
ferme). De plus, seuls des œufs ou des ovoproduits pasteurisés doivent être utilisés pour
la production d’aliments qui ne sont pas destinés à être cuits, comme par exemple la
mayonnaise et les glaces.
Le ministère de la santé espagnol (Ministerio de Sanidad y Consumo) a publié en 1991
des directives sur les salmonelloses et les œufs, lesquelles recommandaient l’utilisation
d’œufs pasteurisés dans la restauration collective. Des recommandations sur l’hygiène
alimentaire destinées au grand public ont également été diffusées.
Remerciements
➤ cooked eggs. The general public has been advised not to use eggs with visible
cracks, only to eat well boiled or fried (solid whole egg or yolk). No egg or egg
products of any kind should be used, unless pasteurised, for the production of food
which does not undergo any further heat treatment - for example, mayonnaise and
ice cream.
The Spanish Ministerio de Sanidad y Consumo (Ministry of Health) issued
guidelines in 1991 concerning salmonellosis and eggs, which recommended
the use of pasteurised eggs in catering. Guidelines on food hygiene for the general
population have also been issued.
Acknowledgements
Patrick Wall (England and Wales), Evelyne Maillot (France), Afroditi KaraitianouVelonaki (Greece), Lynette Wijgergangs (the Netherlands), Salvador de Mateo (Spain),
and Birgitta de Jong (Sweden). ■
Patrick Wall (Angleterre et Pays de Galles), Evelyne Maillot (France), Afroditi KaraitianouVelonaki (Grèce), Lynette Wijgergangs (Pays-Bas), Salvador de Mateo (Espagne), Birgitta
de Jong (Suède). ■
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SURVEILLANCE REPORT
RAPPORT DE SURVEILLANCE
La situation de la rougeole en Allemagne
Measles in Germany
E. Gericke, G. Rasch, A. Tischer, S. Santibanez
Robert Koch-Institut, Berlin, Allemagne
E. Gerike, G. Rasch, A. Tischer, S. Santibanez
Robert Koch-Institut, Berlin, Germany
Introduction
A la suite d’une réunion d’experts tenue
à Copenhague les 19 et 20 novembre 1996
sur l’éradication de la rougeole en Europe,
les pays européens ont été classés en
quatre catégories sur la base d’une étude
récente menée par le bureau régional de
l’OMS pour l’Europe (1). L’Allemagne se
situait dans le troisième groupe (tableau 1)
comprenant les pays où la rougeole est
endémique, avec des foyers ou des vagues
épidémiques importantes, et où la surveillance n’est pas réalisée systématiquement.
Bien que la couverture vaccinale ait
augmenté ces dernières années dans la
plupart des districts allemands (Bundesländer),
moins de 80% des enfants qui atteignent
leur 5ème année sont vaccinés. Une seconde
dose de vaccin contre la rougeole est
recommandée pour tous les enfants de
6 ans et plus, mais seulement 10% la
reçoivent.
Système de surveillance
nale n’est pas évaluée de façon systématique. Certains Länder fournissent les résultats des contrôles de vaccination réalisés
lors des visites médicales de routine avant
la scolarisation. La législation fédérale sur
les maladies transmissibles (BundesSeuchengesetz) rend la déclaration obligatoire uniquement pour les décès dus à
larougeole.
Cinq Länder ont maintenu le système
de déclaration en routine qui existait dans
l’ex-République Démocratique Allemande
(RDA). Mais même dans ces Länder,lasousdéclaration est vraisemblablement importante. Les services de santé locaux
recueillent les données sur les cas (antécédents de vaccination compris) et les transmettent au Robert Koch-Institut (RKI). Une
légère augmentation de la morbidité a été
observée dans ces Länder depuis 1990,
c’est-à dire depuis la fin de l’ancien système
de vaccination obligatoire qui avait permis
d’atteindre une couverture vaccinale de plus
de 90% (figure1).
Situation de la rougeole
en 1996
Introduction
Experts met in Copenhagen on 19
and 20 November 1996 to discuss the
elimination of measles in Europe.
European countries were assigned to
fourdifferent categories on the basis of
arecent survey conducted by the World
Health Organization’s Regional Office
for Europe (1). Germany occupies a
place in the third group (table 1)
consisting of countries with endemic
measles, with major outbreaks and
epidemic waves, low vaccine coverage,
and where surveillance is not carried out
systematically.
Vaccine coverage has increased in
most federal states (Bundesländer) in
recent years, but even among children
who have reached their 5th birthday,
less than 80% have been vaccinated. A
second dose of measles vaccine is
recommended for all children from the
age of 6 years onwards, but only 10%
receive it.
Surveillance system
Il n’existe pas de surveillance systématique de la rougeole en Allemagne. Dans la
plupart des Länder, les cas ne sont pas
déclarés en routine et la couverture vacci88
Le nombre de cas déclarés a augmenté
considérablement durant les six premiers
mois de 1996 dans différentes parties de
l’Allemagne. Les cinq Länder qui déclarent
Systematic surveillance of measles
has not been established in Germany.
In most Länder, cases are not reported
routinely and vaccination coverage is
not monitored systematically. Some
Länder make available the results of
vaccination check-ups carried out during
routine medical examinations before
school entry. The Federal Communicable
Diseases Act (Bundes-Seuchengesetz)
demands mandatory notification only for
deaths from measles.
Five Länder have continued the
routine reporting which existed in the
former German Democratic Republic
(GDR). But even in these Länder substantial underreporting is likely. Local
health departments collect the data on
cases including data on vaccination and
report to the Robert Koch-Institut (RKI). A
small increase in morbidity has been seen
in these Länder since 1990 when the
former system of obligatory vaccination
with coverage exceeding 90% ended
(figure 1).
Measles in 1996
The number of reported cases rose
considerably in the first six months of
1996 in different parts of Germany. The
fivereporting Länder observed a 10fold increase in the number of cases
compared with the same period in 1995,
en routine ont observé un nombre de cas
multiplié par dix par rapport à la même
période en 1995, même si l’incidence rapportée dans ces cinq Länder variait de 2 à
8 cas pour 100 000 habitants. Le pic a été
atteint dans le deuxième trimestre (comme
à l’époque prévaccinale). Au quatrième trimestre, le nombre de déclarations hebdomadaires est descendu à quasiment zéro
(2,3). L’épidémie a été causée essentiellement par l’augmentation du nombre de personnes susceptibles à l’infection par le virus
de la rougeole, résultat d’une couverture
vaccinale insuffisante.
de sorte que l’on n’a pas pu distinguer l’immunité résultant de la vaccination de celle
due à l’infection. On a détecté un déficit de
protection immunitaire important (pourcentage de personnes séronégatives) qui
Tableau 1
Catégorisation des pays européens selon le niveau d’élimination de la rougeole
Table 1
Categories of European countries based on the level of measles elimination
Catégorie /
Category
1
Plus de 90% des enfants âgés de 1 à
9 ans ayant développé une rougeole
n’avaient pas été vaccinés. Dans les années
qui ont précédé 1996, un glissement important dans la distribution par âge des cas a
été observé : davantage de cas ont affecté
les adolescents et les adultes. En 1996, la
proportion de cas chez les nouveau-nés et
les enfants a augmenté de nouveau dans
les Länder où les données étaient collectées.
Les cas endémiques de rougeole apparaissent en Allemagne à un taux annuel compris entre 10 et 100 pour 100 000
habitants (5). En 1996, l’incidence a dû être
beaucoup plus élevée dans la plupart des
Länder. Au cours de cette épidémie, au
moins cinq à dix décès sont probablement
survenus, mais les données sont encore
incomplètes pour le moment. Dans les cinq
Länder qui ont un système de déclaration,
aucun décès n’a été signalé.
La baisse de l’incidence de la rougeole
par la vaccination a réduit notre conscience
du danger que représente cette infection
virale au niveau pulmonaire, neurologique
ou immunitaire. Les jeunes médecins sont
particulièrement enclins à oublier ce diagnostic (6).
Sérosurveillance
Depuis 1991, le Centre National de
Référence de la Rougeole, des Oreillons et
de la Rubéole au RKI assure une surveillance
de la rougeole basée sur les laboratoires
(7). Les résultats d’une étude récente de
séroprévalence chez des enfants âgés de
1 à 6 ans sont disponibles (figure 2). Les
échantillons ont été collectés au hasard à
travers tout le pays avant l’épidémie
(deuxième semestre 1995). Seules des
quantités résiduelles de sérum provenant
de patients anonymes étaient disponibles
2
3
4
Caractérisation /
Characterisation
Pays avec une couverture vaccinale élevée, une surveillance très efficace,
une éradication proche, ex. Finlande, Suède, Royaume-Uni
Countries with high coverage of vaccination, high effective surveillance,
elimination near at hand e.g. Finland, Sweden, United Kingdom
Pays rencontrant des problèmes réels pour maintenir une situation
favorable, ex. Hongrie, République Tchèque
Countries with actual problems to keep the favourable situation
e.g. Hungary, Czech Republic
Pays avec une circulation endémique du virus, une couverture vaccinale
insuffisante, des systèmes de surveillance insuffisants, ex. Allemagne, France,
Italie, Espagne
Countries with endemic virus circulation, insufficient coverage of
vaccination, lacks of surveillance system e.g. Germany, France, Italy, Spain
Pays avec des changements structurels fondamentaux, sans bases pour
des stratégies d’élimination, ex. Nouveaux Etats Indépendants
de l’ex-URSS, Yougoslavie
Countries with fundamental structural changes, actually no basis
for strategies of elimination
e.g. Newly Independant States of the former Soviet Union and Yugoslavia
In the fourth quarter, the number of
weekly reports fell almost to zero (2,3).
The epidemic was caused essentially by
an accumulation of people susceptible
to infection with measles virus that
resulted from unsatisfactory vaccination
coverage.
a dû se développer en raison d’une couverture vaccinale insuffisante. L’Allemagne
est encore loin d’atteindre une immunité de
groupe d’au moins 95% chez les enfants à
la fin de leur deuxième année de vie, taux
nécessaire pour l’élimination de la rougeole.
La figure 2 donne également les résultats
Figure 1
Incidence de la rougeole (pour 100 000 habitants) depuis 1985 dans
la RDA et, après l'unification en 1990, dans les cinq nouveaux Länder.
The incidence of measles (per 100 000 population) since 1985
in the GDR, after unification in 1990 in the five new Länder.
Pourcentage de séropositifs / Percentage of Seropositives
Les déclarations de rougeole provenant
des laboratoires situés dans la partie ouest
de l’Allemagne montrent que l’épidémie de
1996 a touché tout le pays ; elles reflètent
également le changement dans la distribution par âge caractéristique de la période
postérieure à la mise en place de programmes de vaccination (4).
even though the reported incidence rate
in these five Länder varied between 2-8
cases per 100 000 population. The peak
was reached (as in the pre-vaccination
era) in the second quarter of the year.
1990 / RDA / GDR
1995 / RFA / FRG
100
Immunité de groupe /
Herd Immunity
80
60
40
20
0
1<2
Age (année / year)
2<3
de la dernière surveillance sérologique
menée dans la RDA où la vaccination des
enfants contre la rougeole, généralement
obligatoire, existait depuis 1970 et où la
maladie était pratiquement éradiquée. ➤
3<4
4<5
5<6
more cases affected adolescents and
adults. In 1996 the proportion of cases
among infants and young children
increased again in the Länder where
data were collected.
Reports of measles received fro m
laboratories in the western part of
Germany show that the epidemic in
1996 affected the entire country. These
reports also reflect the change in age
distribution characteristic of the vaccination era (4).
Endemic cases of measles in
Germany occur at an annual rate between
10 and 100 per 100 000 population (5).
The incidence in 1996 must have been
much higher in most of the Länder.
During this epidemic at least 5-10 deaths
are likely to have occurred, but the
data are incomplete at present. In the
fivereporting Länder no deaths were
observed.
The reduction in the incidence of
measles due to vaccination has reduced
our awareness of the danger that a
measles infection poses to the lungs
and nervous and immune systems.
Young physicians are particularly prone
to miss the diagnosis (6).
Serosurveillance
Since 1991, the National Reference
Centre for Measles, Mumps, and Rubella
at the RKI has been practising laboratoryassisted surveillance of measles (7).
Results of a recent seroprevalence study
inchildren aged 1-6 years are available
(figure 2). Specimens were collected
randomly throughout the country before
the epidemic (in the second half of
1995). Only residual quantities of serum
f
rom anonymous patients were available,
therefore immunity due to vaccination
or to infection could not be differentiated.
A considerable immunity gap (percentage
of seronegative persons) could be seen
which must have developed as a result
ofinsufficient vaccine coverage. Germany
is a long way from achieving the herd
immunity of ≥95% at the end of the
second year of life necessary for the
elimination of measles. Figure 2 also
shows the results of the last serosurvey
in the GDR where children had been
vaccinated against measles since 1970
- generally on a compulsory basis - and
where measles was almost eliminated.
Circulating viruses
More than 90% of the children aged
1-9 years who developed measles had
not been vaccinated. In the years leading
up to 1996 a significant shift in the age
distribution of cases had been observed:
More than 90 specimens fro m
patients were studied using polymerase
chain reaction (PCR) to obtain a more
detailed picture of the measles epidemic
of 1996. Specimens obtained in a noninvasive way - like nasal, pharyngeal, ➤
89
Pour analyser de façon plus précise l’épidémie de 1996, plus de 90 prélèvements
effectués sur des malades ont été analysés par PCR. Les prélèvements réalisés de
façon non invasive étaient privilégiés : écouvillonnage nasal, pharyngé ou conjonctival
et urine. La PCR est utilisée au centre de
référence depuis 1993 pour confirmer les
cas suspects de rougeole et de complications vaccinales (8).
Le génotypage (9) a été réalisé en utilisant l’acide nucléique amplifié directement
à partir des échantillons. En 1996, les génotypes C et D circulaient simultanément ;
cela avait été observé pour la premièrefois
en 1993. Les séquences nucléotidiques
des virus de la rougeole détectés en 1996
ont montré une homologie de plus de 99%
avec celles des années précédentes, ce
qui indique que cette épidémie était associée à la circulation indigène de la rougeole.
Aucune souche importée n’a été identifiée
contrairement aux observations faites aux
Etats Unis après une épidémie survenue en
1989/90 (10).
➤ and conjunctival swabs and urine werepreferred. PCR has been established
at the RKI since 1993 to confirm cases
of suspected measles and complications
of vaccination (8).
Genotyping (9) was carried out using
nucleic acid amplified directly from the
La déclaration des cas de rougeole va
devenir obligatoire (suspicion, maladie,
décès, détection de virus) vraisemblablement après 1998. L’Allemagne participe au
réseau européen de surveillance sérologique (European Sero-Epidemiology Network
- ESEN) pour les maladies évitables par la
Imported virus strains were not found,
in contrast to observations made in the
United States after an outbreak in
1989/90 (10).
Comment
Effortsare being intensified at present
in Germany to increase vaccination
coverage. Particular attention is being
paid to increasing the proportion of
children who receive a second dose of
measles, mumps, and rubella (MMR)
vaccine. Organised vaccination campaigns
or national immunisation days are being
considered.
Figure 2
Taux pour 100 000 habitants / Rate per 100 000 population
➤ Virus circulants
Séroprévalence de la rougeole chez les enfants
d'âge préscolaire (1-6 ans)
Seroprevalence of measles in preschool children (1-6 years)
2,5
2
1990 : RDA/GDR, n = 480
1995 : RFA/FRG, n = 979
1,5
1
0,5
0
1
3
85
1
3
1
86
Année / Year
3
87
1
3
88
1
3
89
1
3
90
1
3
91
1
3
92
1
3
93
1
3
94
1
3
95
1
3
96
1
3
97
Méthode / Method : Enzyme immuno assay, Enzygnost®
Presumably after 1998, measles will
become notifiable nationally (suspicion,
illness, death, detection of virus).
Germany participates in the European
Sero-Epidemiology Network (ESEN) for
the surveillance of vaccine-preventable
diseases (11). In addition to further seroprevalence studies, we will continue
molecular epidemiology studies to
monitor the circulation of different
measles virus strains. ■
Commentaire
Les efforts s’intensifient actuellement
en Allemagne pour augmenter la couverture vaccinale et notamment augmenter la
proportion des enfants qui reçoivent la
deuxième dose de vaccin ROR (Rougeole,
Oreillons, Rubéole). Des campagnes de vaccination organisées ou des journées nationales de vaccination sont actuellement
envisagées.
References
90
vaccination (11). Parallèlement à d’autres
études de séroprévalence, nous continuerons les études d’épidémiologie moléculaire
pour étudier la circulation des différentes
souches du virus de la rougeole. ■
specimens. Genotypes C and D circulated
simultaneously in 1996, a situation which
had been first observed in 1993. The
nucleotide sequences of the measles
viruses detected in 1996 showed a
homology of more than 99% with those
of the preceding years which indicates
that this epidemic was associated with
the circulation of indigenous measles.
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Vol. 2 N°11
NOVEMBRE / NOVEMBER 1997
I
N DEX
D A N S L E S B U L L E T I N S N AT I O N A U X
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COQUELUCHE / PERTUSSIS
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I N T H E N AT I O N A L B U L L E T I N S
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I
PA R T I C I PA N T S
RÉSISTANCE ANTIMICROBIENNE /
ANTIMICROBIAL RESISTANCE
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RUBÉOLE / RUBELLA
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VARICELLE / CHICKENPOX
- Chickenpox. SCIEH Weekly Report 1997;
VIBRIO
-Vibio vulnificus. EPI-NEWS 1997; (35).
-Presence of Vibrio vulnificus
at a German Baltic coast is documented.
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La liste des contacts apparaît dans les numéros précédents ou sur le site web.
The list of contacts is available in the previous issues or on the web site
http://www.b3e.jussieu.fr/ceses/eurosurv
II
RESPONSABLES SCIENTIFIQUES /
SCIENTIFIC EDITORS
• J.C. Desenclos
Réseau National de Santé
Publique - Saint-Maurice - France
• J. Drucker
Réseau National de Santé
Publique - Saint-Maurice - France
• N. Gill
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Surveillance Centre - London United Kingdom
• S. Handysides
Surveillance Centre - London United Kingdom
COMITÉ DE RÉDACTION /
EDITORIAL BOARD
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• A. Dias
Saúde em Números - Portugal
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Bulletin Epidémiologique
Hebdomadaire - France
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Boletín Epidemiológico Semanal Spain
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• D. Greco
Istituto Superiore di Sanità - Italy
• M. Sprenger
Infectieziekten Bulletin Netherlands
• W .Kiehl
Epidemiologisches Bulletin Germany
• L. Thornton
Infectious Diseases Bulletin rIeland
• F.Van Loock
Epidemiologisch Bulletin van de
Gezondheidsinspectie van de
Vlaamse Gemeenschap Santé et communauté - Belgium
DIRECTEUR DE LA PUBLICATION /
MANAGING EDITOR
• J. B. Brunet
Centre Européen pour la
Surveillance Epidémiologique
du Sida - Saint-Maurice - France
RÉDACTEURS ADJOINTS /
DEPUTY EDITORS
• C. Akehurst
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Avenue London NW9 5EQ United Kingdom
Tel. (44) (0) 181 200 6868
Fax. (44) (0) 181 200 7868
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Surveillance Epidémiologique
du SIDA - 14 rue du Val d’Osne
94410 Saint-Maurice - France Tel. (33) (1) 43 96 65 45
Fax.( 33) (1) 43 96 50 81
SECRÉTARIAT/ SECRETARY
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• F. Mihoub
Saint-Maurice - France
EUROSURVEILLANCE
Hôpital National de Saint-Maurice
14, rue du Val d’Osne
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Fax. (33) (1) 43 96 50 81
ISSN: 1025 - 496X
IMPRESSION : PRISME 2000
RAGE / RABIES
- Fight against rabies in Switzerland.
(35): 234. [29 August. Germany]

Vol.2 N°11 - Eurosurveillance

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