Etude de la tuberculose chez les professionnels

INT J TUBERC LUNG DIS 5(10):939–945
© 2001 IUATLD
Etude de la tuberculose chez les professionnels de santé
du secteur public au Maroc
C. H. Laraqui,* S. Ottmani,† M. Ait Hammou,‡ N. Bencheikh,† J. Mahjour†
* UFR Sécurité et Santé au Travail ; Faculté des Sciences de l’Education, Rabat ; † Direction de l’Epidémiologie et
de la Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Rabat ; ‡ Service de pneumophtisiologie, Hôpital de Kénitra,
Kénitra, Maroc
R ÉS U M É
C A D R E : La tuberculose est une des causes importantes de
morbidité au Maroc ; son incidence annuelle est de 100
cas pour 100 000 habitants. Le risque de tuberculose est
constant pour les professionnels de santé en contact avec
des patients présentant une tuberculose bacillifère.
O B J E T : Evaluer le risque et l’incidence de la tuberculose
chez le personnel de soins et étudier la distribution avec
une analyse de cohorte.
M É T H O D E : Un questionnaire a été diffusé dans toutes
les provinces et préfectures du Royaume concernant
les cas de tuberculose déclarés entre 1994 et 1997 chez les
professionnels de santé.
R É S U L T A T S : Durant ces 4 années, 130 nouveaux cas de
tuberculose ont été enregistrés chez le personnel de soins :
73 hommes (56 %) et 57 femmes (44 %), au niveau de
30 provinces et préfectures. L’âge moyen chez l’homme
est de 41,3 8,9 ans et chez la femme de 38,6 8,4 ans
(P 0,093). L’incidence cumulée moyenne est de 85,3/
100 000 professionnels de santé ; celle des médecins des
centres de diagnostic spécialisés de la tuberculose est de
1094,8/100 000. L’enquête n’a pas montré de différence
significative entre les incidences cumulées moyennes annuelles des médecins (83,4), des infirmiers (78,5) et du
personnel administratif (94,3). L’analyse de cohorte a
mis en évidence des taux moyens annuels de succès de
89,2 %, d’échecs de 0,9 %, de perdus de vue de 0,8 %,
de décès de 3,8 % et de transfert de 3,1 %. Plusieurs
études ont montré des défaillances dans les conditions
d’hygiène et de sécurité en milieu de soins (absence de
gants, masques, prise de repas sur les lieux de travail).
C O N C L U S I O N : Globalement, le risque de tuberculose
n’est pas plus élevé parmi les professionnels de santé que
parmi la population générale ; cependant, il est plus important dans les centres de diagnostic spécialisés de la tuberculose. La création récente d’unités de santé au travail en milieu de soins permettra une amélioration des
conditions de travail avec le respect des mesures préventives recommandées.
M O T S C L É S : risque tuberculeux ; professionnels de santé ;
prévention ; Maroc
LA TUBERCULOSE est une des causes importantes
de morbidité au Maroc ; 29 000 à 30 000 cas sont
détectés par an, soit une incidence avoisinant 100 à
105 nouveaux cas par 100 000 habitants.1 Le risque
de tuberculose est constant pour les professionnels de
santé en contact avec des patients présentant une tuberculose bacillifère (service de pneumo-phtisiologie,
de maladies infectieuses, de soins aux patients immunodéprimés, d’endoscopie, de laboratoires de prélèvements biologiques). Enfin il ne faut pas méconnaître
le risque de contamination durant la réalisation de
prélèvements post mortem. La transmission de la tuberculose, interhumaine principalement par voie aérienne, est favorisée par la toux déclenchée notamment
par les aérosolisations. Ce risque réel peut être particulièrement grave s’il s’agit de bacilles tuberculeux
multi-résistants, en particulier dans des unités de
soins spécialisées dans la tuberculose.2–4
Notre étude se propose d’évaluer l’incidence, d’estimer le risque de tuberculose chez les professionnels
de santé et d’étudier sa distribution avec une analyse
de cohorte.
POPULATION CIBLE ET MÉTHODE
Un questionnaire concernant les cas de tuberculose déclarés entre 1994 et 1997 parmi les professionnels de
santé a été diffusé dans toutes les provinces et préfectures du Royaume. Le questionnaire précise les données socioprofessionnelles (sexe, âge, grade, fonction),
la forme de tuberculose (tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive, tuberculose pulmonaire à bacilloscopie négative et tuberculose extrapulmonaire) et le
devenir des malades (guérison, échec du traitement,
transfert du malade, décès, rechute, et autres).
L’analyse statistique repose sur l’étude des va-
Correspondanceá : Professeur C H Laraqui, 44 avenue Lalla Yacout, Casablanca, Maroc. Tél: (212) 22 27 78 06. Tél/Fax:
(212) 22 27 86 50. e-mail: [email protected]
Article submitted 15 January 2001. Final version accepted 1 July 2001.
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The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 3 La tuberculose chez les médecins des centres
de diagnostic spécialisés de la tuberculose
Tableau 1 L’incidence annuelle de la tuberculose parmi
les professionnels de santé
Année
Nouveaux
cas
Population
IC
Année
Nouveaux
cas
Population
IC
1994
1995
1996
1997
Total
32
26
39
33
130
37 604
37 850
38 212
38 781
152 447
85,1
68,7
102,1
85,1
85,3
1994
1995
1996
1997
0
1
4
1
114
153
145
136
0
653,6
2758,6
735,5
IC incidence cumulée par 100 000 personnels de soins.
IC Incidence cumulée par 100 000 personnels de soins.
riances, sur le test « t » de Student pour la comparaison des moyennes et sur l’analyse des écarts réduits
pour la comparaison des pourcentages. Pour les grandeurs qualitatives, elle repose sur l’étude du 2 avec
ou sans correction de Yates. Le seuil de signification
choisi correspond à une valeur de P de 0,05.
nel, la répartition des sujets tuberculeux est de 79
infirmiers (62,7 %), 33 administratifs (26,2 %) et 14
médecins (11,1 %). Les incidences cumulées moyennes
annuelles de la tuberculose chez les infirmiers, les médecins et le personnel administratif sont respectivement
de 78,5, 83,4 et 94,3 pour 100 000 ; la différence n’est
pas statistiquement significative (P 0,5) (Tableau 2).
RÉSULTATS
Distribution de la tuberculose selon
les structures de soins
Dans les centres de diagnostic spécialisés de la tuberculose, 31 cas (25,8 %) ont été observés, 31 cas
(25,8 %) au sein des hôpitaux et 58 cas (48,4 %) au
niveau de l’administration et des structures de soins
de base. L’incidence cumulée moyenne annuelle, de
1994 à 1997, de la tuberculose chez les médecins des
centres de diagnostic spécialisés de la tuberculose est
la plus élevée ; elle est de 1094,8/100 000 (Tableau 3).
Caractéristiques de la population
Durant ces quatre années, 130 nouveaux cas de tuberculose ont été enregistrés au niveau des 30 provinces et préfectures, 73 hommes (56 %) et 57 femmes
(44 %). L’âge moyen chez l’homme est de 41,3 8,9
ans et chez la femme de 38,6 8,4 ans (P 0,093).
L’incidence cumulée moyenne annuelle est de 85,3
pour 100 000 professionnels de santé. Dans les provinces ou préfectures qui ont déclaré des cas de tuberculose, la médiane est de trois. Le maximum de cas a
été notifié à la préfecture de Méknès Ismailia : 14 cas
(10,8 %). Le sexe masculin prédomine, avec 73 hommes (56 %) contre 57 femmes (44 %). L’âge moyen
est de 40,1 ans et se répartit comme suit : femmes :
38,6 8,4 ans, hommes : 41,3 8,9 ans (P 0,093).
L’incidence annuelle de la tuberculose parmi
les professionnels de santé
L’incidence cumulée moyenne annuelle de la tuberculose
est de 85,3 pour 100 000 professionnels de santé (Tableau 1). L’incidence cumulée a chuté en 1995 (68,7 cas/
100 000) et a augmenté en 1996 (102,1 cas/100 000).
Ces fluctuations ne sont pas statistiquement significatives par rapport à l’incidence cumulée moyenne annuelle (P 0,19 et P 0,21). Selon le statut profession-
Tableau 2
Distribution de la tuberculose
selon la forme et le sexe
La tuberculose pulmonaire à microscopie positive est
la plus fréquente (68 cas, 52,3 %), suivie de la tuberculose extra-pulmonaire (46 cas, 35,4 %) puis de la
tuberculose pulmonaire à microscopie négative (16
cas, 12,3 %). Le taux de confirmation de la tuberculose pulmonaire est donc de 68/84 (81 %). Les taux
de confirmation de la tuberculose pulmonaire chez la
femme et chez l’homme sont respectivement de 17/27
(63 %) et de 51/57 (89 %, P 0,004) (Tableau 4).
Analyse de cohorte
Les définitions de l’échec, des perdus de vue, du
décès et du transfert, sont un préalable nécessaire
La tuberculose chez le personnel de santé
Médecins
Infirmiers
Personnel administratif
Année
NC
Population
IC
NC
Population
IC
NC
Population
IC
1994
1995
1996
1997
Total
3
2
5
4
14
4 422
4 158
4 007
4 193
16 780
67,8
48,1
124,8
95,4
83,4
23
14
23
19
79
24 471
24 959
25 536
25 693
100 659
94
56,1
90,1
74
78,5
5
9
11
8
33
8 711
8 733
8 669
8 895
35 008
57,4
103,1
126,9
90
94,3
NC nombre de nouveaux cas ; IC incidence cumulée par 100 000 personnels de soins.
La tuberculose chez les professionnels de santé du secteur public au Maroc
Tableau 4
et le sexe
Distribution de la tuberculose selon la forme
Forme
Femmes
n (%)
Hommes
n (%)
Total
n (%)
TPM
TPM
TEP
Total
17 (29,8)
10 (17,5)
30 (52,6)
57 (100)
51 (69,9)
6 (8,2)
16 (21,9)
73 (100)
68 (52,3)
16 (12,3)
46 (35,4)
130 (100)
TPM tuberculose pulmonaire à microscopie positive ; TPM tuberculose pulmonaire à microscopie négative ; TEP tuberculose extrapulmonaire.
pour la compréhension de l’analyse de cohorte (Tableau 5).2–5
L’échec signifie un patient dont l’examen bactériologique des expectorations reste positif tout au
long du traitement jusqu’au cinquième ou sixième
mois ou redevient positif aux mêmes échéances après
une négativation transitoire ; ou un patient qui a interrompu son traitement pendant 2 mois au minimum
après le début de la chimiothérapie et se révèle, par la
suite, frottis positif. Le pourcentage d’échec retrouvé
de 1994 à 1997 était de 0,9.
Les perdus de vue sont des malades qui ont interrompu leur traitement et qui n’ont plus été revus par
les services de santé au terme de la période normale de
leur traitement. Ils représentaient dans notre enquête
0,8 %.
Le décès signifie un patient décédé pendant le
traitement, quel que soit la cause du décès. Ce dernier
est survenu dans 3,8 % des cas.
Le transfert qualifie un malade qui a quitté sa formation sanitaire d’origine, où il était déclaré comme
nouveau cas, vers une autre formation pour la poursuite de la prise en charge. Dans notre étude, ce transfert a concerné 3,1 % du personnel de soins.
DISCUSSION
Intérêt et limites de notre travail
Cette étude, permettant une approche préliminaire et
globale du problème tuberculeux chez le personnel de
soins, comporte certaines limites. En effet, l’effectif
restreint ne permet pas une analyse par stratification
et empêche d’aboutir à des conclusions précises. Le
dénominateur n’étant pas bien maîtrisé, il existe très
Tableau 5
Analyse de cohorte
Année
Cas
n
1994
1995
1996
1997
Total
32
26
39
33
130
Perdus
Succès Echecs de vue Décès Transfert Autres
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
84,3
88,5
89,7
93,9
89,2
0
0
0
3
0, 9
0
0
2,6
0
0,8
9,4
3,8
2,6
0
3,8
3,1
7,7
2,6
0
3,1
3,1
0
2,6
3
2,3
941
probablement une sous-estimation des cas de tuberculose parmi les professionnels de santé. L’incidence
cumulée moyenne annuelle plus élevée chez le personnel administratif, bien qu’en principe moins exposé,
pourrait s’expliquer par son niveau socio-économique
bas. Par ailleurs, la valeur retrouvée chez ce dernier,
de 94,3/100 000, n’est pas significativement plus
élevée que celle observée chez la population médecins/
infirmiers, qui est de 79,2 (P 0,25)
Comparaison de nos résultats avec la littérature
Globalement, si dans notre étude le risque de tuberculose n’est pas plus élevé que celui de la population
générale (incidence cumulée moyenne annuelle de
85,2/100 000 professionnels de santé), il est très important chez le personnel de soins des centres de diagnostic spécialisés de la tuberculose (CDST). L’incidence cumulée moyenne annuelle chez les médecins des
CDST est de 1094,8/100 000, soit 10 fois plus grande
que celle de la population générale. En effet, d’autres
études menées chez les professionnels de santé au
Maroc ont montré des fréquences plus élevées par
rapport à celles de la population générale. Dans deux
travaux sur le risque tuberculeux, réalisés par Hilal en
1998 à l’hôpital d’Inezgane spécialisé de la tuberculose,6 et par El Boutaybi en 1999 à l’hôpital Hassan II de
Khouribga,7 l’incidence notée est quatre fois supérieure
à celle de la population générale. Mortaji aussi, dans
une étude en 1996 à l’hôpital de pneumo-phtisiologie
Sidi Said de Méknès, a trouvé une incidence cinq fois
plus élevée que celle de la population générale.8 Tous ces
auteurs marocains ont noté des mauvaises conditions de
travail du personnel soignant ainsi que des défaillances
en matière de prévention du risque tuberculeux.
D’autres enquêtes étrangères ont montré que le
risque potentiel de contamination du personnel soignant existe. Dans ce sens, une enquête française a
montré la réalité du risque tuberculeux encouru par le
personnel hospitalier avec une répartition ubiquitaire
dans tous les services dont certains doivent cependant
être considérés à haut risque ; il en est ainsi pour les
services de pneumologie, d’infectiologie et d’ORL, respectivement en cause dans près de 7 %, 8 % et 7 %
des cas de tuberculose. Par ailleurs, ceux accueillant
des personnes âgées sont aussi des services exposés,
compte tenu de l’épidémiologie de la tuberculose.
Deux catégories professionnelles particulièrement exposées, du fait de leurs contacts avec des malades et/ou
des produits biologiques contaminés, sont les infirmières
concernées dans près de 50 % des cas alors qu’elles ne
représentent que 22 à 23 % de l’effectif du personnel
non médical, et les laborantins (tous laboratoires confondus) dans 10 % des cas alors qu’ils ne représentent
que 4% de l’effectif du personnel non médical.9
Dans une enquête sur la transmission de la tuberculose chez le personnel hospitalier effectuée en Belgique en 1995, l’incidence de la tuberculose a été calculée à 36/100 000 pour l’ensemble du personnel
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The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
hospitalier et 77/100 000 pour le personnel de laboratoire, soit 2,5 et 5,4 fois plus que l’incidence nationale.10 Aux USA lors d’une enquête en 1992, un hôpital sur huit déclarait qu’un employé avait développé
une tuberculose acquise dans le cadre de son travail.11
Une étude sur le risque tuberculeux chez les professionnels de santé en Angleterre et au Pays de Galles,
réalisée en 1988 et 1993 en se basant sur le recensement de 1991, a identifié 119 cas de tuberculose, dont
61 infirmiers et 42 médecins ; le taux était de 11,8/
100 000 par an en comparaison avec celui d’autres
professions qui était de 3,3/100 000. Les auteurs ont
conclu que les professionnels de santé sont les plus exposés à la tuberculose.12
La tuberculose professionnelle peut également
avoir un aspect d’épidémie nosocomiale. Une étude
menée au Malawi en 1996 a montré que 108 sur
3042 professionnels de santé de 40 hôpitaux ont été
notifiés et traités pour une tuberculose (soit 3,6 %)
dont 22 cas étaient des tuberculoses pulmonaires à
microscopie positive, 40 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative et 46 cas de tuberculose
extra-pulmonaire. Le taux de décès était de 24%. Le
risque relatif était de 11,9 (IC95% 9,8–14,4) pour
la tuberculose toutes formes confondues : de 5,9
(IC95% 3,9–9,0) pour la tuberculose à microscopie
positive, de 13 (IC95% 9,5–17,7) pour la tuberculose
à microscopie négative et de 18,4 (IC95% 13,8–24,6)
pour la tuberculose extra-pulmonaire (P 0,05). En
1996 dans les hôpitaux, les cas de tuberculose variaient de 29 à 915 ; il n’y avait aucun cas de tuberculose parmi le personnel de soins dans les hôpitaux où
le nombre de tuberculeux était inférieur ou égal à
100, alors que le pourcentage de tuberculeux parmi
toutes les catégories du personnel de santé était élevé
dans tous les hôpitaux où les cas annuels de tuberculose pris en charge dépassaient la centaine.13 Cette
étude montre un taux élevé de la tuberculose chez les
professionnels de santé au Malawi et donc la nécessité
de prendre des mesures afin de les protéger.13,14
En Roumanie, les auteurs ont étudié 38 cas de tuberculose diagnostiqués entre 1992 et 1996 parmi les
1092 employés (médecins et non médecins) des départements de pneumophtisiologie à Bucarest (hôpitaux et unités mobiles). La plupart des cas avait des
atteintes pulmonaires, soit 76,3 % ; 85,7 % ont bénéficié de bacilloscopies et 66,7 % parmi eux étaient
positifs. Les résultats thérapeutiques, évalués un an
après, avaient montré un seul échec thérapeutique. Le
risque annuel moyen de la tuberculose chez le personnel de pneumophtisiologie correspondait à une
fréquence de 700/100 000, soit 6,36 fois plus élevé
que la fréquence de la tuberculose dans la population
générale. Cette conclusion appelle à des mesures urgentes de protection du personnel soignant.15
Une étude réalisée par Vergnenegre et col. dans le
service de médecine du travail du CHRU de Limoges
a porté sur une période de 14 années de 1979 à
1992.16 Parmi les 8842 dossiers du personnel hospitalier, 27 cas de tuberculose ont été retrouvés. Les services de pneumologie et de gérontologie ont le plus
grand nombre de cas. Donc le risque est accru dans la
mesure où différentes études soulignent une incidence
plus élevée chez le personnel soignant que dans la
population générale. C’est ainsi que Florentin et col.
en France ont retrouvé une incidence de la tuberculose plus élevée que celle de la population générale,
soit 43/100 000 chez le personnel infirmier.9
Pour évaluer le risque professionnel de tuberculose
parmi le personnel de santé à Abidjan, une enquête
s’étendant d’octobre 1996 à janvier 1997 a été réalisée avec le consentement d’un personnel de soins de
quatre services où la prévalence de la tuberculose
parmi les patients était élevée et de deux services où la
prévalence était basse. Elle a consisté en un questionnaire, des tests tuberculiniques et des radiographies
pulmonaires. Cette étude a trouvé une prévalence
plus élevée des tests tuberculiniques positifs dans les
services où la prévalence de tuberculose est élevée que
dans ceux où la prévalence est basse (92 % contre
72 %). Ces constatations indiquent que les tests tuberculiniques positifs parmi le personnel de soins sont en
rapport avec l’importance du contact avec les tuberculeux et donc le personnel de soins à Abidjan risque
une transmission nosocomiale de la tuberculose.17
La même constatation a été faite par des auteurs
thaïlandais18 et canadiens qui concluent que, même
dans un hôpital qui reçoit peu de tuberculeux, les
conversions des tests cutanés peuvent avoir lieu chez
le personnel de soins exposé.19
Seules deux études diffèrent des précédentes :
Weiss à Philadelphie aux USA a noté une nette diminution de l’infection et de la maladie tuberculeuse
chez les élèves infirmières. En effet, de 1935 à 1939,
10,7 % des étudiantes étaient atteintes, de 1962 à
1971 l’infection survient chez 4,2 % des élèves et la
maladie se développe chez 0,6 % d’entre elles.10
Pleszewski et Fitzgerald, en Colombie britannique,
ont rapporté que les taux de maladie parmi les infirmières (3,6 4,4/100 000) sont inférieurs à ceux
de la population générale (9,0 0,8/100 000). Ils
n’ont pas décelé de différence entre la population
générale, d’une part, et les physiothérapeutes, les médecins généralistes et les internes, d’autre part.20 Les
auteurs concluent que les professionnels de santé de
Colombie britannique n’ont pas un risque accru de
tuberculose, mais la taille réduite de leur échantillon
pourrait avoir limité la détection de cas et d’être à
l’origine d’une sous-estimation.
Prévention et surveillance
Un échantillon représentatif de médecins du travail
hospitaliers en France21 a répondu à un questionnaire
sur les moyens de prévention de la tuberculose professionnelle ; 22 % ne pratiquent pas de BCG au delà de
l’âge de 25 ans, 93 % n’effectuent pas de dépistage du
La tuberculose chez les professionnels de santé du secteur public au Maroc
Sida avant de vacciner. La plupart des médecins effectuent des radiographies pulmonaires tous les ans pour
les personnels de pneumologie et d’infectiologie et tous
les 2 ans pour ceux des autres services. La réglementation dans ce domaine est peu précise et les auteurs préconisent qu’elle soit complétée par des recommandations fixant une périodicité pour les tests tuberculiniques
et les dépistages radiographiques pulmonaires. En 1993
des recommandations pour la prévention de la transmission de la tuberculose dans les lieux de soins ont été
édictées par le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de
France et le groupe de travail sur la tuberculose :22
• éviter le regroupement dans les mêmes services de
patients immunodéprimés réceptifs et de patients tuberculeux, qui créent des conditions favorables à la
survenue d’épidémies de tuberculose nosocomiale ;
• éviter les aérosols et les manœuvres d’expectoration qui favorisent la diffusion du bacille tuberculeux par les gouttelettes de salive infectées ;
• mettre en place une surveillance clinique et épidémiologique de la tuberculose dans tous les hôpitaux (nombre de patients, antibiorésistance, éventuelles contaminations nosocomiales, observations
chez le personnel) ;
• surveiller le respect des mesures d’isolement (chambre seule, porte fermée), et de protection : gants,
masques adaptés (la protection conférée par les
masques n’est pas totale et son efficacité épidémiologique n’est pas connue), blouses ;
• assurer un renouvellement suffisant de l’air dans les
chambres (six renouvellements par heure) des
hôpitaux climatisés, et pour les hôpitaux non climatisés (fenêtres ouvertes, portes fermées) ;
• développement de chambres en pression négative
évacuant l’air filtré vers l’extérieur, réservées aux
formes les plus contagieuses avec souche résistante
(dans les pays industrialisés).
Conditions de travail et sécurité
Des études marocaines menées en milieu de soins ont
insisté sur les mauvaises conditions de travail.6–8 Les
installations sanitaires sont généralement communes
pour le personnel et les malades, la salle de repos des
soignants est contiguë à celle des malades. Les défaillances notées concernent la prévention de la transmission de la tuberculose avec absence de mesures d’isolement des malades contagieux et de protection (gants et
masques adaptés). Le personnel de soins prend ses
repas sur les lieux de travail. Même en milieu phtisiologique, des manquements manifestes en mesures de
prévention et de sécurité ont été constatés à différents
niveaux et dans tous les lieux de travail (accueil, consultation, admission, service d’hospitalisation, salles
d’exploration et d’analyses, laboratoire). Toutes les
études nationales et internationales insistent sur le rôle
capital de la prévention fondée sur les recommanda-
943
tions déjà citées : mesures d’hygiène et de sécurité et
amélioration des conditions de travail (aération suffisante, masques, bavettes, gants, blouses, installations
sanitaires correctes, armoires, lieux réservés pour les
repas, diminution de la charge physique et mentale par
une bonne organisation du travail et un effectif suffisant).23–25 Dans ce sens, en 1996 un guide national
marocain de lutte antituberculeuse25 a été élaboré par
le ministère de la santé, édité en plusieurs milliers
d’exemplaires et destiné à tous les professionnels de
santé impliqués directement ou indirectement dans la
lutte antituberculeuse, quels que soient les secteurs de
leurs exercices et quels que soient leurs niveaux de qualification. Ce guide ne précise que les mesures de sécurité dans un laboratoire (aménagement du laboratoire,
manipulation des prélèvements et mesures concernant
le personnel) et néglige les recommandations pour la
prévention de la transmission de la tuberculose dans les
autres lieux de soins et l’apport de la médecine du travail en milieu de soins. Les mesures concernant le personnel exerçant dans les laboratoires de tuberculose
sont l’abstention de manipuler des produits tuberculeux en cas d’infections respiratoires aiguës, l’obligation de la vaccination par le BCG et un examen médical incluant une radiophotographie systématique des
poumons une fois par an. La création récente, par le
ministère de la santé en 1997, d’unités de santé au
travail, dans les provinces et préfectures médicales,
contribuera de manière efficace à l’amélioration des
conditions de travail, à l’éducation sanitaire et à la formation du personnel de santé en matière de prévention
de la tuberculose. Ces unités de médecine du travail, dirigées par des médecins du travail, ont pour mission essentielle la surveillance du milieu de travail et de la
santé du personnel soignant. Leurs autres missions
sont les vaccinations, les conseils médicaux et les actions d’information, d’éducation et de communication.
Entrepris en parallèle avec des actions de prévention, le
dépistage systématisé doit être prioritairement ciblé en
direction des sujets les plus exposés : agents ayant des
antécédents et/ou des facteurs de risques personnels,
agents travaillant dans des services exposés et/ou
dont la charge de travail comporte des manœuvres
augmentant le risque (aérosols, bronchoscopie,
kinésithérapie, . . . ) mais également devant tous les
symptômes évocateurs de tuberculose, même si ceuxci ne sont bien souvent pas spécifiques. Ce dépistage
repose sur la pratique des clichés pulmonaires et des
tests tuberculiniques (notamment l’augmentation
de la réponse allergique), dont il convient de
redéfinir d’une façon consensuelle les modalités
afin de parvenir à une attitude de dépistage efficace
et pertinente.8
Enfin, un dossier médical adapté au milieu de
soins, élaboré au niveau ministériel, mis à la disposition de tous les médecins du travail, sera rempli pour
chaque personnel de santé et l’accompagnera durant
toute sa vie.
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The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Législation et réparation de la
tuberculose au Maroc
Dans le secteur privé, la tuberculose en milieu de
soins est considérée comme maladie professionnelle et
est réparée au titre du « tableau 31 », qui traite des affections professionnelles dues aux bacilles tuberculeux. La désignation des maladies intéresse la tuberculose cutanée ou sous-cutanée, la tuberculose
ganglionnaire, la synovite, l’ostéo-arthrite, la tuberculose pleurale et pulmonaire. Dans le régime de la
fonction publique, il n’existe pas de tableaux, on
parle plutôt d’accidents ou de maladies en relation
avec le travail. La déclaration d’un accident ou d’une
maladie en relation avec le travail doit être faite par
l’agent au service du personnel. Contrairement aux
tableaux des maladies professionnelles où la présomption d’imputabilité au travail est reconnue, c’est
à l’agent de fournir un dossier complet avec témoignages afin de statuer sur l’imputabilité au service.
Cette étude a permis d’estimer le risque tuberculeux
chez le personnel de soins et doit constituer un
prélude pour élaborer un système de prévention et de
surveillance épidémiologique de la tuberculose chez
les professionnels de santé.26
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SUMMARY
S E T T I N G : Tuberculosis is one of the most important
causes of disease in Morocco, with an annual incidence
of 100 cases per 100 000 population. There is a permanent risk of tuberculosis for health care workers in contact with bacillary positive tuberculosis patients.
O B J E C T I V E : To evaluate the risk and incidence of tuberculosis in health care workers and to study its distribution by cohort analysis.
A questionnaire was sent to all of the provinces and prefectures of the kingdom to gather information on tuberculosis cases notified between 1994 and
1997 in health care workers.
R E S U L T S : Over the 4-year period, 130 new cases of
tuberculosis were notified among health care workers in
30 provinces and prefectures: 73 men (56%) and 57
women (44%), with a mean age of 41.3 8.9 and 38.6 METHODS:
La tuberculose chez les professionnels de santé du secteur public au Maroc
8.4 years, respectively (P 0.093). The mean cumulative incidence was 85.3/100 000 health care workers; for
doctors in specialist diagnostic centres for tuberculosis it
was 1094.8/100 000. The survey showed no significant
difference between the mean annual cumulative incidences for doctors (83.4), nurses (78.5) and administrative staff (94.3). The cohort analysis indicated a mean annual success rate of 89.2%, failure rate of 0.9%, lost to
follow-up 0.8%, death 3.8% and transfer out 3.1%. Several studies have shown weaknesses in the conditions of
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hygiene and security in the health centres (such as lack of
gloves and masks, and meals taken within the workplace).
C O N C L U S I O N : The risk of tuberculosis is not much
higher in health care workers in general than in the general population; however, it is significantly higher in the
specialist diagnostic centres for tuberculosis. The recent
creation of health units for personnel working in the
health centres should result in improvements in working
conditions if the recommended preventive measures are
respected.
RESUMEN
M A R C O D E R E F E R E N C I A : La tuberculosis es una causa
importante de morbilidad en Marruecos y su incidencia
anual es de 100 casos por 100.000 habitantes. El riesgo
de tuberculosis es constante para los profesionales de la
salud en contacto con los pacientes que presentan una
tuberculosis bacilífera.
O B J E C T I V O : Evaluar el riesgo y la incidencia de la tuberculosis en el personal afectado y estudiar la distribución
con un análisis de cohortes.
M E T O D O : Se ha distribuido un cuestionario en todas las
provincias y prefecturas del Reino relacionado con todos
los casos de tuberculosis declarados entre 1994 y 1997
entre los profesionales de la salud.
R E S U L T A D O S : En estos 4 años se registraron 130 casos
nuevos de tuberculosis en el personal de la salud : 73
hombres (56%) y 57 mujeres (44%), a nivel de 30 provincias y prefecturas. La edad media en el hombre fue de
41,5 8,9 años y en la mujer, de 38,6 8,4 años (P 0,093). La incidencia acumulada media fue de 85,3 por
100.000 profesionales de la salud ; la de los médicos de
los centros de diagnóstico especializados en tuberculosis
fue de 1094,8 por 100.000. La encuesta no mostró diferencias significativas entre las incidencias acumuladas
medias anuales de los médicos (83,4), de las enfermeras
(78,5) y del personal administrativo (94,3). El análisis de
los cohortes ha puesto en evidencia tasas medias anuales
de éxito del 89,2%, de fracasos del 0,9%, de perdidos de
vista de 0,8%, de muertes del 3,8% y de traslados del
3,1%. Muchos estudios han mostrado fallas en las
condiciones de higiene y de seguridad en los centros de
atención (falta de guantes, máscaras, comidas en los
lugares de trabajo).
C O N C L U S I O N E S : En general, el riesgo de tuberculosis
no es más elevado que el de la población general, sin embargo, es más importante en los centros de diagnóstico
especializados en tuberculosis. La creación reciente de
unidades de atención en los medios laborales permitirá
la mejoría de las condiciones de trabajo y el respeto a las
medidas preventivas recomendadas.