e formation LRS - Ligue Rein et Santé

Accompagnement thérapeutique Pros santé
e. formation
Fiches LRS - accompagnants du parcours médical
Fiche 1
Semaines de 60 heures… Durée moyenne de consultation de 16 minutes… Nul n’ignore
que les professionnels de santé courent après le temps. Un timing serré qui ne laisse que
peu de place à l’information et la prévention, à leur grand regret.
Quotimed : 10 % de praticiens en moins entre 2007 et 2017
La médecine générale confrontée à l’érosion de ses effectifs
Selon les dernières statistiques de l’Ordre des médecins, la médecine générale a perdu 5 % de
ses effectifs entre 2007 et 2012, et l’érosion devrait se poursuivre au même rythme jusqu’en
2017. La majorité des départements français va être confrontée à cette décrue et à
l’augmentation de la moyenne d’âge des médecins de famille. Dans ce tableau sombre percent
des « lueurs d’espoir » : près de 35 % de jeunes généralistes s’installent en libéral cinq ans
après leur inscription au tableau.
Portait-type du médecin en 2012
http://www.lequotidiendumedecin.fr/actualite/exercice/portait-type-du-medecin-en2012?ku=y5Bw5EEv-7ax9-AyAx-y88A-7yAE69v78E57
Remarques préalables préventives :
L’hypertension et le diabète sont des facteurs de risque majeurs d’insuffisance rénale, ainsi
que certaines maladies génétiques ; il faut donc ne pas négliger les antécédents familiaux
d’insuffisance rénale chronique et de diabète.
Beaucoup de diabétiques n'ont pas compris qu'ils avaient un risque accru d’insuffisance
rénale ; il est pour eux important de les informer et de leur rappeler la nécessité d'une
surveillance.
Une mauvaise hygiène de vie, le stress, une alimentation déséquilibrée ou excédentaire, en
particulier en ce qui concerne le sel ou le sucre, peuvent entraîner des troubles métaboliques
avec une retentissement rénal.
Nous estimons qu’en présence d'une ou plusieurs réponses positives à ces questions et ce
d'autant que l'âge dépasse 60 ans, il faudra avertir le patient qu'il présente un risque accru
d'insuffisance rénale et qu’un dépistage lui est recommandé.
Rappel des facteurs de risque d'insuffisance rénale (Agence de Biomédecine) :
• Diabète
• Hypertension
• Obésité > 30 kg/m²
• Maladie cardiovasculaire
• Personnes âgées > 60 ans
• Antécédents familiaux d’insuffisance rénale chronique
• Uropathies obstructives
• Maladies de système
• Médicaments néphrotoxiques
• Bas poids de naissance (<2,5 kg)
• Épisodes d’insuffisance rénale aiguë
Les marqueurs d’atteinte rénale peuvent être des anomalies morphologiques (à l’échographie
ou autres examens…), histologiques (sur une biopsie rénale) ou biologiques : protéinurie
clinique, albuminurie, hématurie, leucocyturie.
La protéinurie clinique peut être définie par un ratio albuminurie/créatininurie > 30 mg/mmol
(> 300 mg/g) ou un ratio protéinurie/créatininurie > 50 mg/mmol (> 500 mg/g) ou une
protéinurie des 24 heures > 0,5 g.
Actuellement, une microalbuminurie (albuminurie de faible débit), définie par un ratio
albuminurie/créatininurie entre 3 à 30 mg/mmol (30 à 300 mg/g) est considérée comme un
marqueur de risque de maladie rénale chronique chez le diabétique de type 1 ou de type 2 et
comme un marqueur indépendant de risque cardio-vasculaire chez l’hypertendu.
Voir Pdf Fiche conseil au patient remise par le consultant santé
Chaque minute, les reins filtrent et nettoient environ un litre de sang, en éliminant les déchets
et en régulant précisément la composition de l’organisme.
Les maladies rénales, contrairement à ce qu’on nomme « le mal aux reins », sont
silencieuses en dehors des calculs urinaires. Ainsi ne sont-elles pas souvent détectées
suffisamment à temps pour permettre de prévenir ou au moins retarder l'évolution vers
l'Insuffisance Rénale Chronique (IRC), parfois grave (et surtout irréversible).
Voir son médecin ou son pharmacien pour qu'il vous conseille, pour vous en prémunir.
Recommandations générales : une vie saine pour des reins solides...
Comment prendre soin de vos reins ? Soyez vigilant
Tous les moyens de prévention et de lutte contre le diabète, l'hypertension artérielle et les
maladies cardiovasculaires sont importants. De plus, une bonne hygiène de vie contribue à la
bonne santé des reins.
Lorsque l’on est en bonne santé, certaines règles très simples permettent de préserver le bon
état de ses reins. Elles contribuent également à la prévention des maladies cardiovasculaires et
métaboliques :
• Boire la quantité d’eau adaptée à ses besoins (au moins 1 à 1.5 litre par jour), répartie
sur la journée, afin de faciliter le travail des reins ;
• Avoir une alimentation équilibrée afin d’éviter le surpoids et l’excès de cholestérol ;
• Ne pas manger trop salé car l’excès de sel favorise l’hypertension, facteur de risque
des maladies rénales ;
• Pratiquer régulièrement une activité physique pour prévenir la surcharge pondérale et
l'obésité, souvent associées au diabète et à l'hypertension artérielle ;
• Arrêter de fumer car le tabac accélère l'évolution des maladies rénales et cardiovasculaires en accélérant le vieillissement.
Vous pouvez aussi :
• Faire contrôler régulièrement votre tension artérielle. En effet, une tension trop élevée
peut révéler un problème rénal ou en provoquer un ;
• Les tests par bandelette urinaire permettent de rechercher la présence d'albumine et de
sang dans les urines ;
• Si vous êtes diabétique et/ou hypertendu, un dosage annuel de la créatinine sanguine
est recommandé. La recherche dans les urines de protéine ou de microalbumine doit
être également périodiquement réalisée.
En outre, il convient de faire attention à certaines substances qui peuvent être toxiques à terme
pour les reins. Ainsi il faut absolument :
• Eviter l’automédication ; elle peut être nocive pour les reins ;
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris l’aspirine, peuvent être toxiques
pour les reins. Il en est de même pour certains analgésiques, comme le Paracétamol,
s’ils sont utilisés à fortes doses sur de longues périodes ;
• Etre vigilant quant à l’abus de laxatifs ou de diurétiques ;
•
•
•
•
•
Eviter la consommation de produits dont la composition n’est pas clairement identifiée
(herbes chinoises et autres substances pour maigrir, compléments alimentaires, …) ;
Se méfier des régimes hyperprotéinés, qui peuvent fatiguer les reins ;
A côté des médicaments déjà cités, d'autres sont connus pour leur toxicité rénale :
lithium, immuno-suppresseurs et anti-cancéreux ;
Les produits de contraste injectés pour imagerie (iode pour les scanners, substances
paramagnétiques pour les IRM)
peuvent aggraver une insuffisance rénale
préexistante ;
De manière générale, soyez vigilant et n'hésitez pas à évoquer ces questions avec votre
médecin et/ou votre pharmacien.
Chaque année l’on dépiste de nouveaux malades rénaux chroniques, parfois à un stade
terminal, tenter de ne pas en faire partie, vous vous en porterez bien mieux..
L’insuffisance rénale chronique
Demain, 25% de la population européenne aura plus de 60 ans, soit
personnes et les pathologies chroniques vont se développer.
160 millions de
Un Français sur 20 a les reins malades et ne le sait pas ! Aux horizons 2025 et 2050, du seul
fait du vieillissement de la population, le coût de la prise en charge de l’insuffisance rénale
chronique (IRC) devrait s’établir entre 5 et 6 milliards d’euros. Cette estimation ne prend en
compte ni l’augmentation des coûts des actes médicaux, ni celle pourtant inéluctable de la
prévalence de l’insuffisance rénale chronique en raison notamment de l’augmentation du
diabète de type 2 dans la plupart des pays développés.
Quels sont les patients ayant un risque particulier de développer une insuffisance rénale
chronique (IRC) ?
C'est avant tout les hypertendus et les diabétiques, qu'ils soient traités par médicaments
antihypertenseurs et antidiabétiques oraux, ou simplement par mesures hygiéno-diététiques.
Il existe plusieurs autres facteurs de risque dont le plus fréquent est l'âge de plus de 60 ans ;
en effet, physiologiquement, le fonctionnement rénal décroît progressivement, ce qui explique
la plus grande vulnérabilité des personnes âgées.
L'insuffisance rénale n'entraîne aucun symptôme pendant la plus grande partie de son
évolution. On ne se sent donc pas malade ! Les signes qui alertent le patient, tels que fatigue,
perte d'appétit, essoufflement, démangeaisons, n'apparaissent qu'au stade terminal, quand la
dialyse ou la transplantation deviennent nécessaires.
L’insuffisance rénale chronique est un risque pour bon nombre de vos patients. Nous vous
proposons quelques clés pour la dépister et ralentir sa progression.
L’hypertension et le diabète sont des facteurs de risque majeurs d’insuffisance rénale, ainsi
que certaines maladies génétiques ; il faut donc ne pas négliger les antécédents familiaux
d’insuffisance rénale chronique et de diabète.
Beaucoup de diabétiques n'ont pas compris qu'ils avaient un risque accru d’insuffisance rénale
; il est pour eux important de les informer et de leur rappeler la nécessité d'une surveillance.
Une mauvaise hygiène de vie, le stress, une alimentation déséquilibrée ou excédentaire, en
particulier en ce qui concerne le sel ou le sucre, peuvent entraîner des troubles métaboliques
avec un retentissement rénal.
Rappel des facteurs de risque d'insuffisance rénale (Agence de Biomédecine) :
• Diabète
• Hypertension
• Obésité > 30 kg/m²
• Maladie cardiovasculaire
• Personnes âgées > 60 ans
• Antécédents familiaux d’insuffisance rénale chronique
• Uropathies obstructives
• Maladies de système
• Médicaments néphrotoxiques
• Bas poids de naissance (<2,5 kg)
• Épisodes d’insuffisance rénale aiguë
Les marqueurs d’atteinte rénale peuvent être des anomalies morphologiques (à l’échographie
ou autres examens…), histologiques (sur une biopsie rénale) ou biologiques : hématurie,
leucocyturie, protéinurie et actuellement, microalbuminurie qui est un marqueur de
retentissement rénal plus précoce en présence de diabète, d'hypertension artérielle et maladie
cardio-vasculaire.
Recommandations générales : Comment prendre soin de ses reins ?
Tous les moyens de prévention et de lutte contre le diabète, l'hypertension artérielle et les
maladies cardiovasculaires sont importants. De plus, une bonne hygiène de vie contribue à la
bonne santé des reins.
Quelques conseils…
• Boire la quantité d’eau adaptée à ses besoins (au moins 1 à 1.5 litre par jour), répartie sur la
journée, afin de faciliter le travail des reins
• Avoir une alimentation équilibrée afin d’éviter le surpoids et l’excès de cholestérol
• Ne pas manger trop salé car l’excès de sel favorise l’hypertension, facteur de risque des
maladies rénales
• Pratiquer régulièrement une activité physique pour prévenir la surcharge pondérale et
l'obésité, souvent associées au diabète et à l'hypertension artérielle
• Arrêter de fumer car le tabac accélère l'évolution des maladies rénales et cardio-vasculaires
en accélérant le vieillissement
A faire également :
• Faire contrôler régulièrement sa tension artérielle. En effet, une tension trop élevée peut
révéler un problème rénal ou en provoquer un
• Les tests par bandelette urinaire permettent de rechercher la présence d'albumine et de sang
dans les urines
• Pour une personne diabétique et/ou hypertendue, un dosage annuel de la créatinine sanguine
est recommandé. La recherche dans les urines de protéine ou de microalbumine doit être
également périodiquement réalisée
Faire attention à certaines substances qui peuvent être toxiques à terme pour les reins. Ainsi il
faut absolument :
• Eviter l’automédication ; elle peut être nocive pour les reins
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, peuvent être toxiques pour les reins. Il en est de
même pour certains analgésiques, comme le Paracétamol et l'Aspirine, s’ils sont utilisés à
fortes doses sur de longues périodes
• Etre vigilant quant à l’abus de laxatifs ou de diurétiques
• Eviter la consommation de produits dont la composition n’est pas clairement identifiée
(herbes chinoises et autres substances pour maigrir, compléments alimentaires, …)
• Se méfier des régimes hyperprotéinés, qui peuvent fatiguer les reins
• A côté des médicaments déjà cités, d'autres sont connus pour leur toxicité rénale : lithium,
immuno-suppresseurs et anti-cancéreux
• L'IRC peut être aggravée par l'injection de produits de contraste iodés pour imagerie
(scanners surtout). Par contre, l'IRC expose au risque de Fibrose Néphrogénique Systémique
(grave modification de la peau et des tissus) lors de l'utilisation des substances
paramagnétiques (IRM)
En voilà un
Infos_n12.pdf
exemple
déjà
réalisé
:
http://www.rein-echos.org/resources/Reins-
Validation août 2012 : F. Didelot – M. Raoult –G. Rousseau
On peut ralentir cette perte de néphrons secondaire à une maladie rénale, dont la conséquence
est une diminution de la filtration glomérulaire, avec l’aide de médicaments appropriés et
d’un suivi médical attentif.
Fiche 2
Les recommandations du staff médical
de la Ligue Rein et Santé
Phases traversées par le patient et degré de sa maladie rénale
L'insuffisance rénale chronique est le déclin lent et progressif de la fonction rénale. Elle est
habituellement la complication d'une autre maladie. À la différence de l'insuffisance rénale
aiguë, qui survient rapidement et soudainement, l'insuffisance rénale chronique s'installe
graduellement - pendant des semaines, des mois ou des années - à mesure que les reins
cessent lentement de fonctionner, ce qui mène à l'insuffisance rénale terminale (IRT).
Lorsque les deux reins ne fonctionnent plus correctement, notre organisme est petit à petit
empoisonné par les déchets qui ne sont plus éliminés.
L'insuffisance rénale est dite chronique lorsque cette perte de fonction est progressive, et que
les lésions présentes dans les reins ont un caractère irréversible.
Dans bien des cas, elle progresse graduellement, sur un grand nombre d’années.
Plus scientifiquement :
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par une diminution persistante du débit de
filtration glomérulaire (DFG), mesuré ou le plus souvent évalué à partir de certaines formules
nécessitant un dosage de la créatinine plasmatique. (la clairance de la créatinine est la
méthode la plus courante permettant d’apprécier le DFG). Le DFG normal (clairance de la
créatinine) est compris entre 90 et 120 ml/mn/1,73m2 de surface corporelle.
Classification des différents stades de l’insuffisance rénale chronique :
Stade 1 Maladie rénale chronique
DFG (clairance de la créatinine) > 60 ml / mn (60 – 89), avec existence d’anomalies rénales
biologiques et/ou anatomiques et/ou morphologiques.
Stade 2 IRC modérée
DFG entre 30 et 59 ml / mn.
Stade 3 IRC sévère
DFG entre 15 et 29 ml / mn.
Stade 4 IRC terminale (les reins ne fonctionnent presque plus, la dialyse ou la transplantation
sont nécessaires)
DFG < 15 ml / mn.
Que va t-il se passer, à chaque étape d’évolution d’une maladie rénale ?
Tous ces exemples illustrent bien l’intérêt d’un suivi régulier et conjoint par le généraliste et
le néphrologue (auquel s’ajoute, pour les diabétiques, le suivi par le diabétologue, le
cardiologue, l’ophtalmologiste,…), qui permet de dépister et de prendre en charge à temps les
différentes perturbations entraînées par une insuffisance rénale chronique. Il permet aussi de
préparer le moment venu la dialyse et la greffe
Aux stades 1 et 2, les consultations chez le néphrologue sont espacées. On procède à la
vaccination contre l’hépatite B si nécessaire, on met en place les mesures thérapeutiques
permettant de stabiliser ou de freiner l’évolution (notamment contrôle de la pression artérielle
par les antihypertenseurs néphroprotecteurs). On peut conseiller l’inscription dans un réseau
de santé (exemple RENIF en Ile de France), qui permet en particulier le recours à une
diététicienne pour conseiller un régime modérément restreint en protéines.
Au stade 3, les consultations spécialisées se rapprochent, on corrige éventuellement les
troubles phosphocalciques, l’anémie, on aborde l’information sur les différentes modalités de
dialyse, la greffe.
Au stade 4, la dialyse est imminente. Mais l’indication ne repose pas uniquement sur la valeur
du DFG. Elle tient également compte de l’état général, du retentissement de l’IRC,
notamment cardiovasculaire (mauvais tolérance cardiaque). L’information pré-dialyse doit
être renouvelée, ainsi que le contact éventuel avec une équipe de transplantation pour finaliser
le lourd bilan pré-transplantation et confirmer l’inscription sur liste d’attente de greffe.
L’éducation thérapeutique peut également être utile à ce stade, surtout lorsqu’une technique
de dialyse autonome est choisie par le patient (dialyse péritonéale, auto-dialyse ou
hémodialyse à domicile).
On conçoit bien que lorsque le patient n’est vu qu’à ce stade, il aborde cette épreuve dans les
plus mauvaises conditions médicales et psychologiques. Plusieurs études ont du reste montré
que cette prise en charge tardive influait défavorablement sur la qualité et la durée de vie de
ces patients.
Dépistages primitifs par bandelettes urinaires :
Selon l’OMS, le dépistage demande une organisation et une assurance de qualité a tous les
niveaux. Un dépistage est qualifie de pertinent lorsqu’il concourt a améliorer la morbidité et la
mortalité d’une population.
Cette pertinence est jugée au travers d’une liste de critères en rapport avec la nature de
l’affection a dépister, les qualités du test de dépistage utilise, le diagnostic, le traitement de
l’affection dépistée, ainsi que l’efficacité et la sécurité, les implications économiques,
l’organisation et l’évaluation du dépistage
Un test à l’aide d’une bandelette réactive permet de dépister une insuffisance rénale, mais
aussi, la présence de sucre ou de corps cétoniques dans les urines, ce qui constitue un signal
d’alarme chez le patient diabétique. La bandelette urinaire est une méthode d'analyse
biologique instantanée des urines qui sont mises en contact avec des réactifs spécifiques.
Il doit déboucher sur des mesures thérapeutiques ou préventives concrètes et une offre
régionale adaptée
1) Diabète
La glycémie correspond au taux de glucose (sucre) présent dans notre sang.
A jeun, la valeur normale de la glycémie est de 0,8 à 1 gramme par litre de sang.
On parle d'hypoglycémie lorsque le taux de sucre dans le sang est trop faible, et
d'hyperglycémie lorsqu'il est trop élevé.
Le diabète se définit par une glycémie supérieure à 1,26 g/l.
Il est peut-être détecté lors d'une analyse d'urine.
L’analyse des urines à l’aide d’une bandelette permet de détecter une glycosurie ou une
acétonurie.
· La glycosurie correspond à la présence de sucres dans les urines. Sa valeur normale est
nulle. La glycosurie apparaît lorsque la glycémie (taux de sucre dans le sang) est supérieure
à 1,80 g/l. Elle permet d’apprécier l’équilibre du diabète, mais pas de détecter
une glycémie entre 1,26 et 1,80 g/l.
· L’acétonurie correspond à la présence d’acétone dans les urines. Il convient de rechercher
la présence d’acétone chez le patient diabétique :
o en cas de maladie ;
o lorsque la glycémie est très élevée (au-dessus de 2,50 g/l).
Le diagnostic du diabète doit toutefois être confirmé par une prise de sang à jeun avec
mesure de la glycémie.
Les diabétiques peuvent contrôler leur glycémie régulièrement grâce à un glycomètre. Un
appareil portatif qui permet de prélever une goutte de sang au bout du doigt.
2) IRC
Dépistage et/ou surveillance biologique des urines :
PH : en complément d’autres paramètres. Permet de mesurer
l’acidité
Leucocytes : symptôme d'infection urinaire. (présence de pus dans les urines)
Nitrite : infection bactérienne des reins ou des voies urinaires. (la plupart des germes
en fabriquent)
Densité : permet de savoir si les urines sont concentrées
Glucose : dépistage et contrôle du diabète sucré ou d'une hyperglycémie.
Cétone : anomalies du métabolisme. Les corps cétoniques sont présents dans les
urines en cas d’hypoglycémie et d’hyperglycémie.
Acide ascorbique : avertissement de résultats erronés (sous-estimés) lors de la détermination
du glucose et du sang.
Protéine : symptôme d’une maladie des reins et des voies urinaires. Evaluation de la
fonction rénale : insuffisance rénale.
Sang : traumatisme urinaire, menstruations, infections graves des reins et des voies
urinaires, urolithiase (petits calculs), soupçon de tumeur des reins ou de la vessie.
Bilirubine : lésions du parenchyme hépatique, ictère obstructif (appelé aussi « extrahépatique
» pour les problèmes d’écoulement des sécrétions biliaires).
Urobilinogène : lésions aigües ou chroniques du parenchyme hépatique, ictère hémolytique,
état pathologique du canal intestinal
Médications de l'insuffisance rénale chronique (IRC)
Base de travail du 24.08.12
Le traitement de l'IRC vise à corriger les complications qui émaillent l'évolution de la maladie.
Ces complications apparaissent progressivement (et silencieusement) en fonction du stade de
gravité de la maladie rénale.
L'IRC est définie à partir du calcul de la clairance de la créatinine (la seule source de
créatinine est celle qui est contenue dans les muscles) ou du débit de filtration glomérulaire
(DFG) :
la clairance de la créatinine est la quantité de sang que le rein peut complètement débarrasser
de cette substance par unité de temps (la minute) ; cette clairance est calculée :
soit à partir des dosages de créatinine sanguine et des urines de 24h00, avec un facteur de
correction pour le sexe féminin (musculature moindre)
soit en utilisant la formule de Cockcroft et Gault qui prend en compte le dosage de la
créatinine sanguine, le poids, l'âge et le sexe
le DFG est la quantité de sang filtrée par unité de temps (la minute) par le glomérule ; le
glomérule (filtre rénal) est l'un des quatre composants du néphron avec les tubes rénaux
(excrètent ou retiennent les éléments filtrés par le glomérule), le tissu interstitiel (tissu de
soutien) et les vaisseaux (artères, veines et capillaires) ; le néphron est l'unité fonctionnelle
rénale et nous naissons avec un million de néphrons par rein ; en pratique, ce débit est évalué
grâce à la formule de l'étude MDRD simplifiée (Modification of Diet in Renal Disease), à
partir du dosage de la créatinine sanguine, de l'âge, du sexe et de l'origine caucasienne ou
africaine.
Ces deux notions sont assimilables en pratique courante.
Actuellement, c'est l'équation de l'étude MDRD qui est recommandée par la Société
francophone de néphrologie ; le DFG est exprimé en ml/min/1.73m².
Les cinq stades de l'IRC :
Stade 1 : DFG > 90 ; maladie rénale sans diminution du DFG (absence d'IRC)
Stade 2 : DFG entre 60 et 89 ; IRC légère
Stade 3 : DFG entre 30 et 59 ; IRC modérée
Stade 4 : DFG entre 15 et 29 ; IRC sévère
Stade 5 : DFG < 15 ; IRC terminale
Au stade 1
Les deux cibles de l'intervention médicale sont le traitement de la cause de la maladie rénale
quand elle est identifiée et la préservation néphronique.
Les deux causes les plus fréquentes d'atteinte rénale sont :
le diabète de type 2 : à côté des mesures hygiéno-diététiques, absolument essentielles, les
antidiabétiques oraux appartiennent aux classes suivantes :
biguanides[F1] (Metformine),
sulfamides hypoglycémiants (Glibenclamide, Gliclazide, Glimépiride et Glipizide),
inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (Saxagliptine, Sitagliptine et Vildagliptine)
glinides (Répaglinide).
Si l'équilibre glycémique n'est pas obtenu, les injections des analogues du Glucagon Like
Peptide-1, Liraglutide ou Exénatide, peuvent retarder le recours à l'insuline.
l'hypertension artérielle (HTA) avec différentes classes thérapeutiques, toujours associées aux
mesures hygiéno-diététiques :
Bêtabloquants
Diurétiques thiazidiques, de l'anse ou épargneurs de potassium
Inhibiteurs calciques
Inhibiteurs de la rénine
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC)
Antagonistes de l'angiotensine II (ARA2)
Antihypertenseurs d'action centrale
Parmi les autres causes, les glomérulonéphrites chroniques peuvent être traitées par les
corticoïdes (prednisone), parfois associés aux immunosuppresseurs (cyclophosphamide,
melphalan, mycophénolate mofétil, ciclosporine).
La préservation néphronique est d'abord basée sur le maintien d'une pression artérielle
optimale (130/80 mmHg), la réduction de la protéinurie en deçà de 0.5 g/j ; chez le diabétique,
la microalbuminurie doit être en deçà de 300 mg/g créatininurie. Ces objectifs requièrent la
prescription d'IEC, ARA2 ou inhibiteurs de la rénine.
La préservation néphronique comporte également la prévention de la néphrotoxicité avec
l'éviction ou à défaut, l'utilisation raisonnée des antiinflammatoires non stéroïdiens, de
certains antibiotiques comme les aminosides, des produits de contraste iodés pour certaines
imageries médicales.
Enfin, le contrôle des facteurs de risque vasculaires participe à la protection rénale : activité
physique, alimentation quantitativement non excessive, en protéines en particulier, restreinte
en sel et graisses d'origine animale, arrêt du tabac, traitement des hypercholestérolémies.
A partir du stade 2 (DFG entre 60 et 89 ml/min/1.73m² ; IRC légère)
Les mesures précédentes sont poursuivies mais deviennent insuffisantes, en raison de
l'apparition fréquente de troubles phospho-calciques et/ou d'anémie qui doivent être
régulièrement recherchés du fait de leur absence d'expression clinique initiale.
Les troubles phospho-calciques
L'hyperphosphorémie nécessite les chélateurs du phosphore
carbonate de calcium au cours des repas : CALCIDIA ®
acétate de calcium : PHOSPHOSORB ®
sévélamer (RENVELA ® ou uniquement chez le dialysé RENAGEL ®)
lanthane (FOSRENOL ®)
Les sels d’aluminium (LITHIAGEL ®) doivent être évités, car toxiques.
L'insuffisance en vitamine D impose un apport supplémentaire
ergocalciférol (vitamine D2) - STÉROGYL ®
calcifédiol (25-OH-vit D3) - DÉDROGYL ®
alfacalcidol (1-OH- vit D3) - UN-ALFA ®
calcitriol (1,25-(OH)2- vit D3) – ROCALTROL ®
L'hypocalcémie est traitée par la supplémentation en calcium (en fin de repas) et en dérivés de
la vitamine D.
Le traitement médical de l'hyperparathyroidie secondaire comporte :
carbonate de calcium
dérivés de la vitamine D
calcimimétiques chez le dialysé : Cinacalcet (MIMPARA ®)
L'anémie rénale est traitée par différents moyens pour éviter la transfusion sanguine
Apport de fer per os : sulfate ferreux (FUMAFER ®, TARDYFERON ®)
Apport par perfusion intra-veineuse : hydroxyde ferrique-saccharose (VENOFER
hydroxyde ferrique et dextran (FERRISAT ®)
®
), ou
Erythropoïétines (EPO) : EPO-α (EPREX ®), EPO-β (NEORECORMON ®), darbepoetin α
(ARANESP ®), MPG- EPO-β (MIRCERA ®), EPO biosimilaires.
Le stade 3 : le DFG est compris entre 30 et 59 ml/min/1.73m², l'IRC est modérée.
A côté des mesures précédentes, les prescriptions médicamenteuses doivent être ré évaluées :
adapter la posologie des médicaments à élimination rénale (antibiotiques en particulier)
arrêter les médicaments et substances dangereuses, ou si nécessaires, étudier leur rapport
risque/bénéfice ; c'est le cas des biguanides, héparines de bas poids moléculaires, digitaliques,
des sels de gadolinium utilisés pour les IRM, …)
suspendre et remplacer les médicaments devenus inefficaces : diurétiques thiazidiques,
norfloxacine (antibiotique de la famille des quinolones de 2ème génération), …
Les patients doivent être informés du risque médicamenteux.
Le stade 4 correspond à l'IRC sévère, le DFG est entre 15 et 29 ml/min/1.73m².
Les complications précédentes s'aggravent et les patients sont de plus en plus vulnérables ; en
particulier, le risque iatrogène est plus important.
Les médicaments et substances dangereuses doivent être absolument évités en dehors des
situations particulières comme la coronarographie en urgence (injection de produits de
contraste iodés).
Par ailleurs, le régime doit être revu ; limitation des protéines, du sel, des sources de
phosphore et de potassium, quantité adéquate d'eau, à augmenter en cas de fortes chaleur, de
fièvre ou de diarrhée.
Plus l'IRC progresse, plus les troubles hydro-électrolytiques risquent de survenir :
hyperkaliémie, acidose métabolique, les deux étant souvent associées ; elles répondent à :
résines échangeuse d’ions pour les hyperkaliémies (KAYEXALATE ®, RESIKALI ®) et
contre-indication formelle des diurétiques épargneurs de potassium
Acidose métabolique : 4 à 6 g/j de bicarbonates de sodium ou eau de Vichy.
La malnutrition doit être recherchée et combattue avec la diététicienne, avec apport de
compléments nutritionnels.
A ce stade, les modalités de remplacement de la fonction rénale doivent être revues avec le
patient pour préparer l'avenir.
Le stade 5 est celui de l'IRC improprement appelée "terminale" ; DFG < 15 ml/min/
1.73m².
Le traitement de substitution doit être mis en place selon les cas, entre 8 et 15 ml/min/1.73m²,
avec l'accord du patient ; le refus et les contre-indications au traitement par dialyse sont des
situations tout à fait rares en France.
Hémodialyse et dialyse péritonéale : les solutés et matériels sont dans la majorité des cas
directement fournis par les laboratoires.
Transplantation rénale
Inhibiteurs des cytokines : ciclosporine (NEORAL®, SANDIMMUN®) Evérolimus
(CERTICAN®), Sirolimus (RAPAMUNE®), Tacrolimus (ADVAGRAF®, MODIGRAF®,
PROGRAF®).
Inhibiteurs de la synthèse d'ADN : acide mycophénolique (CELLCEPT®,
MYCOPHENOLATE MOFETIL®, MYFORTIC®), Azathioprine (IMUREL®).
Anticorps antilymphocytaires : OKT3 et ATG, Ac anti-IL2R
Corticoïdes
Dictionnaire :
*biomarqueur : tout paramètre de biologie médicale mesurable par une technique d'analyse
spécialisée.
Validation août 2012 : F. Didelot – M. Raoult –G. Rousseau
Fiche 3
Le Dr K. parraine la LRS
Questions et réponse d’un néphrologue
1) Comment cerner la maladie rénale, suivre son évolution, et cela à partir de
quelles paramètres Docteur SVP ?
Réponse du Dr K. :
L’insuffisance rénale est une maladie particulièrement silencieuse et sournoise, ce qui
explique qu’on la découvre encore trop souvent à un stade avancé. Les signes urinaires
sont souvent absents, en dehors de quelques maladies urologiques à l’origine de l’insuffisance
rénale (prostate par exemple). On n’a aucune difficulté à uriner, la diurèse est conservée voire
souvent augmentée ! Les symptômes, volontiers tardifs, n’attirent pas toujours d’emblée
l’attention sur le rein, et les anomalies biologiques (notamment urinaires) peuvent rester
longtemps, isolées. Il faut donc contrôler systématiquement la fonction rénale dans certaines
circonstances : œdèmes avec prise de poids rapide, présence de sang et/ou de protéines dans
les urines, hypertension artérielle, diabète, essoufflement, anémie ; mais aussi
systématiquement après 60 ans (une fois par an), et en présence d’antécédents personnels ou
familiaux particuliers, ou lors de l’administration de médicaments potentiellement toxiques
pour les reins.
Ce dépistage est effectué par le médecin généraliste, par un spécialiste qui suit le patient pour
une affection susceptible de se compliquer d’insuffisance rénale (urologue, diabétologue,
cardiologue,..). Si un problème rénal est détecté, il faut alors adresser (aussi précocement que
possible) le patient à un néphrologue (le spécialiste des maladies des reins) qui fera le point de
la situation et proposera, le cas échéant, des explorations à visée diagnostique (biopsie rénale
par exemple), puis des recommandations thérapeutiques, diététiques (avec l’aide d’une
diététicienne), et de suivi.
Le dépistage d’une maladie rénale et/ou d’une insuffisance rénale repose sur des examens
simples, sanguins et urinaires, que nous verrons plus loin.
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par une diminution persistante du
débit de filtration glomérulaire (DFG), mesuré ou le plus souvent évalué à partir de
certaines formules nécessitant un dosage de la créatinine plasmatique. (la clairance de la
créatinine est la méthode la plus courante permettant d’apprécier le DFG). Le DFG normal
(clairance de la créatinine) est compris entre 90 et 120 ml/mn/1,73m2 de surface corporelle.
2) Il faut préalablement découvrir, donc dépister une insuffisance rénale.
Quels sont Docteur les critères pour le médecin généraliste, ou pour le
néphrologue, soit les paramètres qui leurs permettent de cerner l’insuffisance
rénale ?
Réponse du Dr K. :
Il existe de nombreux facteurs de risque qui peuvent prédisposer à une atteinte rénale.
Certains sont bien connus : les anomalies congénitales ou acquises des voies urinaires qui
gênent l’évacuation normale des urines ou provoquent des infections ascendantes
(pyélonéphrites), les glomérulonéphrites de causes très variées (notamment infectieuse,
bactérienne ou virale -VIH), l’hypertension artérielle non suivie ou non contrôlée (aux
alentours de 140/90, voire 130/80 en cas de pathologie associée), le diabète qui est une des
causes principales actuellement (l’atteinte rénale doit être systématiquement et régulièrement
recherchée dans ce contexte), des médicaments (antiinflammatoires, produits de contraste
iodés dans des conditions particulières, certains antibiotiques, certaines chimiothérapies…),
les antécédents de maladies rénales transmissibles génétiquement.
D’autres ne sont pas toujours présents à l’esprit. Ainsi, le surpoids et a fortiori l’obésité
favorisent l’insuffisance rénale en entraînant une hyper filtration prolongée. Le tabagisme est
un facteur aggravant indiscutable, aussi bien chez le sujet diabétique que non diabétique. Des
médicaments qui s’accumulent ou ont des interactions avec d’autres peuvent comporter un
risque pour les reins, d’où l’importance de respecter les doses prescrites et de ne pas faire de
« mélanges » sans en parler à son médecin. Une bonne hygiène de vie, une activité physique
régulière, ne peuvent qu’être bénéfiques pour les reins comme pour la santé en général. Enfin,
ne pas oublier que les hommes sont deux fois plus exposés à l’insuffisance rénale que les
femmes.
Comme il a été dit plus haut, l’insuffisance rénale est volontiers silencieuse. Elle peut être
découverte dans des circonstances très diverses. Il peut s’agir d’une maladie rénale connue et
surveillée, au cours de laquelle on constate une altération progressive de la fonction rénale.
Dans ce cas, il faut adresser rapidement le patient à un néphrologue (près de trente pour cent
des malades sont vus moins de six mois avant le stade de la dialyse). Ailleurs, la maladie
rénale est inconnue ou se déclare plus tardivement. Le diagnostic sera fait soit à l’occasion de
manifestations liées à la néphropathie (présence de sang ou d’albumine dans les urines,
œdèmes, hypertension) conduisant à évaluer la fonction rénale, soit à l’occasion d’un bilan
biologique systématique ou demandé pour d’autres raisons (d’où l’importance de bien les
interpréter), soit devant des symptômes aussi banals qu’un essoufflement, une perte d’appétit,
des nausées, une pâleur anormale…
Le bilan de dépistage est simple : recherche de protéines dans l’urine (sur les urines de 24
heures, mais aussi –plus simplement - sur échantillon d’urines du matin, couplé au dosage de
la créatinine urinaire), examen cytobactériologique urinaire (il est inutile de faire en dépistage
le fastidieux compte d’Addis, qui nécessite un recueil d’urines pendant 3 heures), dosage de
créatinine plasmatique (parfois couplé à celui de l’urée), échographie rénale afin d’apprécier
la taille des reins, leurs contours, leur structure, et les voies excrétrices. D’autres examens
s’avèrent utiles pour apprécier le retentissement éventuel d’une insuffisance rénale :
numération globulaire, vitesse de sédimentation (VS) et dosage de la C réactive protéine ou
CRP (marqueurs d’inflammation), ferritine, ionogramme sanguin avec dosage des protides et
des bicarbonates, glycémie, uricémie, calcémie, phosphorémie, dosage de parathormone et de
vitamine D, bilan lipidique, …
3) Insuffisance rénale chronique dépistée Docteur, quelles analyses de sang et
d’urine sont nécessaires ?
Quels sont les principaux termes et unités employés ?
Réponse du Dr K. :
Chez l'Homme, chaque rein compte environ un million d'unités microscopiques qui ont pour
fonction de filtrer le sang et de l'épurer de ses déchets : ce sont les néphrons. Les reins
reçoivent un cinquième du débit cardiaque, soir un litre par minute. Le sang est composé
d’éléments figurés (globules rouges, globules blancs) et de plasma. Les éléments figurés
restent à l’intérieur des vaisseaux en quasi-totalité, le plasma est filtré par le rein. Environ 150
litres de plasma sont ainsi filtrés par jour, dont la plupart est réabsorbée au cours de la
traversée des néphrons, puisque la quantité d’urines émise chaque jour est d’environ un litre et
demi.
Voilà le vocabulaire important pour vous et son sens :
La créatinine est un produit terminal du catabolisme musculaire, elle est filtrée par les reins,
c’est pour cela qu’elle est couramment utilisée comme marqueur de l’insuffisance rénale. Le
taux de créatinine dépend essentiellement de deux facteurs : la masse musculaire et la
fonction rénale. À fonction rénale équivalente, notre ami Schwarzenegger aura une créatinine
plus élevée qu’une jeune fille de 55 kg… Un taux de créatinine de 120µmol/l (13 mg/l) sera a
priori considéré comme normal chez lui alors qu’il serait franchement élevé chez la jeune fille
en question. L’urée, très ancrée dans nos souvenirs, est beaucoup moins fiable que la
créatinine pour apprécier la fonction rénale car son taux est influencé pas d’autres facteurs tels
que l’hydratation (si on de boit pas suffisamment alors qu’il fait très chaud ou qu’on fait du
sport, l’urée va s’élever bien plus vite que la créatinine) , et l’alimentation ( si on engloutit
tous les jours une côte de bœuf à l’Hippopotamus, l’urée sanguine sera plus élevée que si on
suit un régime pauvre en protides). Contrairement à ce qu’on croit souvent, une élévation
modérée de l’urée n’entraîne aucun symptôme. Ce n’est que lorsque les taux sont très élevés
(par exemple >35 mmol/l, >2 g/l) que surviennent des troubles digestifs, brûlures gastriques,
nausées, perte d’appétit, voire hémorragies digestives (encore ces troubles ne sont-ils pas
seulement liés à l’élévation de l’urée, mais aussi à d’autres perturbations engendrées par
l’insuffisance rénale chronique). Dans le suivi de l’IRC, il est cependant utile de disposer de
dosages simultanés de l’urée et de la créatinine pour voir s’ils évoluent de façon parallèle ou
non. On peut en tirer des informations utiles.
Si la créatinine est un meilleur marqueur que l’urée, elle est loin d’être parfaitement fiable. Le
DFG (débit de filtration glomérulaire) qui définit la fonction rénale, peut être abaissé de
près de 40 % alors que le taux sanguin de créatinine reste encore dans les valeurs normales,
notamment chez les personnes âgées, d’où l’intérêt d’évaluer ce DFG. En pratique courante,
on peut le mesurer mais ceci nécessite un recueil des urines de 24h, fastidieux et souvent
entaché d’erreurs. C’est pourquoi on recourt les plus souvent à des formules qui permettent
d’évaluer le DFG à partir d’un simple dosage de la créatinine plasmatique. Il en existe deux.
La formule de Cockcroft et Gault fait intervenir l’âge, le poids, et le sexe. Elle a été validée et
appliquée depuis quelques années par les laboratoires d’analyse, sur recommandation de la
Société de Néphrologie. Mais cette formule sous-estime la valeur du DFG chez les sujets âgés
et maigres, et au contraire la surestime chez les sujets obèses, où un bonne partie du poids est
due à la graisse et non aux muscles… La formule MDRD est maintenant recommandée, car
elle est plus fiable dans ces deux circonstances, mais aussi chez les sujets africains. Elle
nécessite un petit logiciel de calcul.
Il ne faut pas oublier que ces deux formules ne donnent qu’une évaluation du DFG : il ne faut
pas les prendre au ml/mn près ! Leur but est surtout le dépistage et l’appréciation du degré de
l’insuffisance rénale. Une décision de mise en dialyse ne se fonde pas seulement sur la valeur
obtenue par l’une ou l’autre de ces formules, mais aussi sur le retentissement de l’IRC sur
différents paramètres (retentissement cardiovasculaire, anémie, bilan phosphocalcique,..). De
même, une diminution modérée du DFG (aux alentours de 50ml/mn par exemple) chez une
personne âgée n’ayant par ailleurs aucun signe d’atteinte rénale et aucun retentissement n’est
pas synonyme d’IRC avec risque d’évolution vers la dialyse ! En revanche, cette notion peut
conduire à observer une certaine prudence dans les prescriptions, notamment adapter la dose
des médicaments éliminés par le rein pour éviter des effets secondaires liés à une
accumulation de ceux-ci. C’est un bon exemple de médecine de prévention… On soigne des
patients et non des valeurs biologiques ! Celles-ci représentent une aide au diagnostic et à
l’appréciation d’une situation donnée.
Il est important de prendre l’avis d’un néphrologue en cas de signes d’atteinte rénale
(protéines dans l’urine, microalbuminurie persistante chez le diabétique, sang dans l’urine,..)
et/ou d’insuffisance rénale, même débutante. Le néphrologue fera le point de la situation,
proposera éventuellement des examens complémentaires (biopsie rénale), qui auront d’autant
plus de chance de donner des résultats utiles qu’ils auront été effectués précocement, rassurera
le cas échéant, et pourra mettre en place un protocole de suivi avec le médecin généraliste. Ce
suivi peut se faire à intervalles plus ou moins rapprochés (tous les ans parfois, tous les six
mois ou tous les trois mois, voire moins, en cas d’insuffisance rénale importante). Il est
capital car il permet d’adapter le traitement et de préparer à la dialyse et/ou à la greffe lorsque
la fonction rénale de dégrade (DFG aux alentours de 30ml/mn). Aujourd’hui, encore trente
pour cent des patients atteints d’IRC sont vus par un néphrologue moins de six mois avant le
début de la dialyse et ceci est très préjudiciable pour leur avenir. Les patients vus tôt et suivis
régulièrement par un néphrologue, en collaboration avec leur généraliste, bénéficient de la
prise en charge la plus appropriée, aussi bien au plan médical qu’humain dans une situation
très anxiogène : protection éventuelle contre l’hépatite B, médicaments adaptés susceptibles
de ralentir l’évolution de l’IRC (antihypertenseurs, en particuliers inhibiteurs de l’enzyme de
conversion et antagonistes de l’angiotensine 2 qui diminuent à la fois la pression artérielle et
la protéinurie comme la microalbuminurie, et sont donc davantage « néphroprotecteurs »),
correction de l’anémie, des troubles du calcium et du phosphore, information sur les
différentes options de dialyse et sur la greffe… Cela leur permet d’aborder dans les meilleures
conditions la dialyse, si elle s’avère nécessaire, et de préserver leur avenir,
puisqu’actuellement les dialysés et greffés vivent de plus en plus longtemps !
En cas de variation des résultats biologiques, de chiffres inscrits en gras, que faire ?
Avant tout, ne pas s’affoler à tort. L’ordinateur est stupide, il met systématiquement en gras
les valeurs qui s’écartent des valeurs définies comme normales, même si cet écart est minime
De plus il faut se rappeler que même dans les meilleurs laboratoires d’analyse, les résultats
sont donnés avec une petite marge d’approximation. Le mieux est de noter les valeurs qui
inquiètent pour en parler au généraliste ou au néphrologue lors de la prochaine consultation, à
moins bien sûr que la valeur en question soit très différente des précédentes ou très anormale,
auquel cas il faut contacter le médecin rapidement, ne fut-ce que pour vérifier le bilan.
Par exemple, si la créatinine est plus élevée qu’auparavant, il peut être utile de voir si l’urée a
monté parallèlement (au cas où elle ait été dosée simultanément), de regarder si cette
élévation de la créatinine s’accompagne de modifications qui témoignent d’un retentissement
plus important de l’IRC (anémie, baisse du calcium,…). Mais de toute façon, ce qui compte,
c’est l’évolution sur plusieurs dosages qui permettra de constater qu’il s’agit d’une
modification transitoire (ce qui est loin d’être rare) ou d’une évolution progressive (ce qui
permettra de prendre certaines dispositions à temps).
Pour citer quelques autres exemples :
Un taux de potassium modérément élevé (jusqu’à 5,5 mmol/l) ne comporte pas grand risque ;
Un taux de bicarbonates inférieur à 22 mmol/l (acidose) justifie un traitement alcalinisant ;
Mais un taux d’acide urique élevé à 508 µmol/l (90 mg/l) ne justifie pas de traitement en
l’absence de crise de goutte.
La microalbuminurie peut varier de 40% chez la même personne, elle augmente facilement en
ca d’effort physique, de fièvre, d’infection urinaire (d’où l’intérêt de toujours demander un
ECBU en même temps) ;
La présence de germes dans l’urine doit être interprétée en fonction de leur concentration
(significative seulement si >100.000 colonies/ml) et de l’existence éventuelle d’une
leucocyturie anormale (>10.000/ml)et de signes cliniques (brûlures en urinant) ;
La VS peut être élevée sans traduire forcément une inflammation, la CRP est alors normale ;
Il est habituel de constater un taux de parathormone élevé dans l’IRC (jusqu’à au moins 3 fois
la normale) et ceci ne requiert pas de traitement. En revanche, il faut prendre en considération,
sans urgence immédiate, des taux de calcémie franchement abaissés (ex < 2,10 mmol/l ou 84
mg/l) ou des taux de phosphorémie élevés (ex >1,8mmol/l ou 56 mg/ l) et les corriger avec
des traitements appropriés ;
En l’absence de déficit en fer associé, une anémie importante (hémoglobine<10g/l) peut
justifier un traitement par érythropoïétine recombinante (EPO), donné par injections sous
cutanées (toutes les semaines à tous les mois), sous surveillance de la pression artérielle et de
la numération globulaire.
Enfin, en dehors des examens complémentaires, l’appréciation du bon contrôle de la pression
artérielle repose sur une moyenne des chiffres relevés. Ce n’est pas parce qu’on trouve une
fois, lors d’une consultation, une pression artérielle à 160/90 qu’il faut changer le traitement,
surtout si les chiffres observés en auto-mesure sont normaux. La pression artérielle doit
toujours être mesurée après cinq minutes de repos, au calme. Le stress d’une consultation, une
attente un peu longue, peuvent suffire à faire monter la tension alors qu’elle est normale à la
maison. En cas de doute, on peut recourir à un enregistrement ambulatoire de la pression
artérielle, ou mieux à l’auto-mesure pour les patients qui les peuvent. Dans ce cas, il est
préférable d’utiliser un appareil d’auto-mesure avec brassard (la prise de tension au poignet
est plus sensible aux variations de position), et il est inutile de prendre la tension vingt fois par
jour… La meilleure méthode pour avoir une bonne idée du contrôle tensionnel est celle des
« 3 fois 3 » : 3 mesures de tension matin et soir, 3 jours de suite.
Tous ces exemples illustrent bien l’intérêt d’un suivi régulier et conjoint par le généraliste et
le néphrologue (auquel s’ajoute, pour les diabétiques, le suivi par le diabétologue, le
cardiologue, l’ophtalmologiste,…), qui permet de dépister et de prendre en charge à temps les
différentes perturbations entraînées par une insuffisance rénale chronique. Il permet aussi de
préparer le moment venu la dialyse et la greffe
Aux stades 1 et 2, les consultations chez le néphrologue sont espacées. On procède à la
vaccination contre l’hépatite B si nécessaire, on met en place les mesures thérapeutiques
permettant de stabiliser ou de freiner l’évolution (notamment contrôle de la pression artérielle
par les antihypertenseurs néphroprotecteurs). On peut conseiller l’inscription dans un réseau
de santé (exemple RENIF en Ile de France), qui permet en particulier le recours à une
diététicienne pour conseiller un régime modérément restreint en protéines.
Au stade 3, les consultations spécialisées se rapprochent, on corrige éventuellement les
troubles phosphocalciques, l’anémie, on aborde l’information sur les différentes modalités de
dialyse, la greffe.
Au stade 4, la dialyse est imminente. Mais l’indication ne repose pas uniquement sur la
valeur du DFG. Elle tient également compte de l’état général, du retentissement de l’IRC,
notamment cardiovasculaire (mauvais tolérance cardiaque). L’information pré-dialyse doit
être renouvelée, ainsi que le contact éventuel avec une équipe de transplantation pour finaliser
le lourd bilan pré-transplantation et confirmer l’inscription sur liste d’attente de greffe.
L’éducation thérapeutique peut également être utile à ce stade, surtout lorsqu’une technique
de dialyse autonome est choisie par le patient (dialyse péritonéale, auto-dialyse ou
hémodialyse à domicile).
On conçoit bien que lorsque le patient n’est vu qu’à ce stade, il aborde cette épreuve dans les
plus mauvaises conditions médicales et psychologiques. Plusieurs études ont du reste montré
que cette prise en charge tardive influait défavorablement sur la qualité et la durée de vie de
ces patients.
Encadré : Annexe tableau des valeurs moyennes pouvant intéresser les insuffisants rénaux
chroniques:
Voilà quelques chiffres clés et unités de repères pour vous, lors des résultats d’examens
de laboratoires :
Les valeurs indiquées sont des valeurs moyennes, données ici à titre indicatif : les valeurs
normales varient selon les laboratoires, les résultats qui s’en écartent en plus ou en moins
s’affichent en gras, même si la variation est modeste… Pas de panique ! Il faut en parler
d’abord à son médecin, soit lors de la prochaine consultation, soit plus tôt si l’écart est très
important.
- Numération globulaire
Globules rouges (hématies)
Femme
Homme
Globules blancs (leucocytes)
4 à 5,2 millions/mm3
4,4 à 5,7 millions/mm3
4.000 à 10.000/mm3
Hématocrite (Hct)
Femme
Homme
Hémoglobine (Hb)
Femme
Homme
Plaquettes
Vitesse de sédimentation
37 à 46 %
42 à 52%
12,3 à 15,7 g/100 ml
14 à 17,4 g/100 ml
130.000 à 400.000/mm3
6 à10 mm/1 heure
- Ionogramme sanguin
- Sodium 138 à 142 mmol/l
- Potassium 3,8 à 5,2 mmol/l
- Chlore 100 à 105 mmol
- Bicarbonates 25 à 27 mmol/l
- Urée 2,5 à 7,5 mmol/l (0,15 à 0,45 g/l
- Créatinine 50 à 110 µmol/l (6 à 12 mg/l), chez l’homme jusqu’à 120 µmol/l (13mg/l) en
raison de la masse musculaire plus élevée.
- Clairance de la créatinine (DFG) : 90 à 120 ml/mn
- Protéinurie : 0 à 0,10 g/l
- Microalbuminurie : <20 mg/l, ou mieux <20 mg/g de créatininurie.
- Examen cytobactériologique urinaire (ECBU) : hématies < 10.000/ml, leucocytes
<10.000/ml, culture stérile (< 1000 colonies/ml).
- Glycémie : 3,6 à 5,5 mmol/l ( 0,8 à 1 g/l)
- Hémoglobine glyquée (suivi du diabète) :< 6,5 %
- Uricémie : 120 à 420 µmol/l (20 à 70 mg/l)
- Calcémie : 2,25 à 2,5 mmol/l (90 à 100 mg/l)
- Phosphorémie : 0,8 à 1,5 mmol/l (25 à 46 mg/l)
- Ferritine : 20 à 400 µg/l (20 à 200 chez la femme)
- Parathormone : 10 à 65 ng/l
- Vit D3 : >30ng/l ou 75 nmol/l
- Cholestérol total <2 g/l (<5 mmol/l), HDL cholestérol (le « bon ») : >0,35 g/l, (>0,9
mmol/l), LDL cholestérol (le « mauvais ») :<1,60 g/l, (4,1 mmo/l), triglycérides ;<1,5
g/l (<1,7 mmol/l).
4) A propos du suivi de l’insuffisance rénale chronique terminale (en dialyse
et transplantation) quels facteurs suivez-vous de près Docteur ?
Réponse du Dr K. :
En dialyse, plusieurs éléments font l’objet d’une attention particulière, et justifient la
réalisation régulière de bilans avant et après dialyse (tous les quinze jours à tous les mois), et
d’autres bilans plus espacés, tous les trois ou six mois, et d’un bilan annuel :
- le poids « sec », c’est-à-dire le poids qui ne comporte pas de surcharge hydrique. En
hémodialyse, il est déterminé par des données cliniques (pression artérielle normale, sans
chutes, absence de crampes) et biologiques (taux des protides sanguins avant et après dialyse).
Il doit être réévalué en permanence car il peut varier à l’occasion d’un état grippal, d’une
perte d’appétit, d’une diarrhée, etc. Si le patient perd de la masse musculaire et que le poids
sec n’est pas diminué, il peut développer une surcharge qui se manifestera brutalement sous
forme d’un œdème pulmonaire par exemple. Cette notion de poids sec doit également être
appréhendée en dialyse péritonéale.
- L’état nutritionnel. Il est souhaitable qu’il soit évalué régulièrement avec l’aide d’une
diététicienne, qui apportera en même temps des conseils précieux pour le suivi des contraintes
diététiques toujours lourdes.
- La pression artérielle qui doit être contrôlée, avant tout par le maintien au poids sec, et au
besoin par des antihypertenseurs.
- Les taux d’urée et de créatinine avant et après dialyse, qui permettent d’apprécier la qualité
de l’épuration extra rénale (et de calculer éventuellement le fameux index KT/V, qui
renseigne sur l’efficacité de l’épuration extra rénale).
- Le taux de potassium avant dialyse, très sensible aux excès alimentaires, surtout au retour
des week-ends (où il y a un intervalle de 3 jours entre deux dialyses), avec risque de
complications cardiaques graves s’il atteint 6mmol/l.
- Le taux des bicarbonates avant dialyse, pour corriger une acidose éventuelle (l’acidose est
très préjudiciable à l’état nutritionnel et majore les conséquences osseuse de l’IRC).
- L’anémie (il est souhaitable que l’hémoglobine se situe entre 11 et 12 g/100ml, ni au dessus,
ni en dessous de 10g/100ml). La plupart des patients reçoivent de l’EPO pour tenir cet
objectif. La ferritine est aussi régulièrement dosée pour apprécier les réserves de fer.
- Le calcium et le phosphore qui doivent rester dans des valeurs proches de la normale.
- À intervalles plus espacés, la parathormone et la vitamine D, le bilan lipidique, le bilan
hépatique, l’état cardiaque (échographie) et osseux, tous ces éléments étant communiqués à
l’équipe de transplantation si le patient est inscrit sur liste d’attente…
Après greffe, ce sont les indicateurs habituels de la fonction rénale qui sont contrôlés à
intervalles variables suivant la date de la greffe (protéinurie, ECBU, créatinine, NFS,…). S’y
ajoutent les dosages de tel ou tel immunodépresseur en fonction du protocole thérapeutique
utilisé, indispensables car la plupart des immunodépresseurs peuvent avoir des conséquences
délétères en cas de surdosage, notamment sur le rein (exemple : Ciclosporine, Tacrolimus...).
La vigilance est au niveau maximum dans les premiers mois suivant la greffe, où les rejets et
les complications infectieuses sont plus fréquents. Toute variation, même modérée, d’un
paramètre doit faire l’objet d’un contrôle rapide.
Il ne faut pas oublier que la réussite de la greffe repose aussi sur l’observance rigoureuse du
traitement immunodépresseur, même s’il est donné – dans les meilleurs cas – à petites doses,
observance indispensable pour maintenir la tolérance du greffon. Si le traitement n’est pas
régulièrement suivi, on met en péril son rein greffé, ce bien particulièrement précieux qui
permet de vivre sans les contraintes de la dialyse, avec une qualité de vie souvent bien
meilleure. Ce traitement doit être poursuivi à vie. La greffe n’est pas une guérison complète !
Les retours en dialyse sont possibles (une nouvelle greffe aussi, heureusement !) et il faut
donc rester attentif, et ne pas surajouter de facteurs de risque (prise de poids excessive,
tabagisme, diabète, hypercholestérolémie,…).
Après plusieurs années de greffe réussie, il faut aussi savoir que l’incidence des cancers est
légèrement augmentée et prendre les mesures préventives nécessaires : éviter l’exposition au
soleil ou se protéger (ceci dès le début de la greffe), effectuer les examens de dépistage
conseillés, consulter en cas de symptômes anormaux...
L’observance du traitement et la vigilance, même des années après, sont le secret d’une
longue vie !
5) Quelles sont vos conclusions Docteur K. ?
Réponse du Dr K. :
Le patient atteint d’une maladie rénale chronique, avec ou sans insuffisance rénale, doit suivre
scrupuleusement ses traitements, mais aussi doit apprendre à lire ses résultats d’analyses,
suivre les améliorations comme les aggravations éventuelles, sans crainte excessive, et surtout
en parler avec son médecin généraliste ou son néphrologue lors de sa prochaine consultation,
et au besoin l’alerter avant celle-ci s’il constate des variations importantes ou anormales.
C’est ainsi qu’il deviendra un véritable acteur de sa santé.
Rappel : Classification des différents stades de l’insuffisance rénale chronique :
Stade 1 Maladie rénale chronique
DFG (clairance de la créatinine) > 60 ml / mn (60 – 89), avec existence d’anomalies rénales
biologiques et/ou anatomiques et/ou morphologiques.
Stade 2 IRC modérée
DFG entre 30 et 59 ml / mn.
Stade 3 IRC sévère
DFG entre 15 et 29 ml / mn.
Stade 4 IRC terminale (les reins ne fonctionnent presque plus, la dialyse ou la transplantation
sont nécessaires)
DFG < 15 ml / mn.
Rein échos, remercie le Docteur K. pour cet éclairage fort important pour nos lecteurs.
Nous pensons que ces entretiens pourraient faire l’objet de vidéos pour l’ETP , nous en
avons déjà défini les contenus.
Fiche annexe
Les diabètes :
145 millions de personnes sont concernées par le diabète sucré (hyperglycémie chronique)
dans le monde en 2000 et on estime qu’il y en aura 300 millions en 2025. En France cela
concerne déjà 2,8 millions de personnes (4 à 600 000 ignorent qu’ils ont le diabète), deux
millions ont un diabète de type 2 et 200 000 un diabète de type 1. La prévalence, 4,8% de la
population générale.
Il existe trois principaux types de diabète, la plus commune est diabète de type 2 qui tend à se
produire plus tard dans la vie, mais il peut être vu chez les jeunes. Dans ce type de diabète, le
pancréas ne produit pas suffisamment d'insuline et le corps n'utilise pas correctement
l'insuline qui est produite. Diabète de type 1, d'autre part, est une maladie auto-immune dans
laquelle le système immunitaire de l'organisme attaque et détruit les cellules productrices
d'insuline du pancréas. Les personnes diabétiques de type 1 dépendent d'une source externe
d'insuline pour la vie - la maladie est généralement diagnostiquée chez les enfants et les
jeunes. Le troisième type, le diabète gestationnel, se produit lorsque l'hyperglycémie est
originaire pendant la grossesse et se termine généralement après la grossesse. Les femmes qui
subissent ce type de diabète sont plus à risque de développer un diabète de type 2 dans les
cinq à dix ans.
Le diabète de type 1 (ou diabète maigre) concerne l’ insulinodépendant (carence en insuline
venant du pancréas), un contrôle de la glycémie est essentiel. Le diabète de type 1 survient à
égalité chez les hommes et les femmes.
Le diabète de type 2 (ou diabète gras) est non insulinodépendant, avec résistance des tissus à
l’insuline. Il touche 3% de la population en France.
Sur le site Internet : www.parlonsdiabète.com il est précisé : Ce que vous mangez, quand vous
le mangez et les quantités que vous mangez affecte votre taux de glycémie. Le glucose est le
sucre principal du sang et la source principale d'énergie pour l'organisme. Si vous êtes
diabétique (ou avez une tolérance diminuée pour le glucose) votre glycémie peut monter trop
haut si vous mangez trop. Votre glycémie peut également monter ou baisser trop si vous ne
prenez pas le bon dosage de médicament, insuline comprise.
Les causes principales :
- sédentarisation et alimentation déséquilibrée (plus riche en sucres et en graisses
qu’auparavant en sus du grignotage) ;
- allongement de la durée de vie
- dépistage plus intensif.
Il s’agit d’une cause nationale de santé publique, qui coûte plus de 6 milliards d’euros à
l’assurance maladie (environ 4 000 euros/an/patient).
Les recherches actuelles s’orientent vers la mise au point d’insulines non injectables comme
l’insuline par voie nasale, ou l’amélioration des « pompes à insuline », un dispositif que le
diabétique porte sur lui en permanence et qui délivre de l’insuline à la demande. Dictionnaire
de la pensée médicale au PUF.
Le diabète de type 2, le plus répandu (30% développent une atteinte rénale qui évolue
vers l’insuffisance rénale terminale)
20 % de français prédisposés et 2 % de diabétiques vraiment touchés par le « diabète gras » ;
causé généralement par le surpoids (l’obésité) la sédentarité et une hérédité maudite. On prend
du poids pour pas grand chose et la cinquantaine nous est fatale. En fait 70 à 80% des
diabétiques de type 2 sont obèses. Si on y ajoute de l’hypertension, voire du cholestérol, le
tabagisme les facteurs s’aggravent naturellement, maigrir est la seule solution pour ce
pancréas qui ne produit pas assez d’insuline. Il nous faut nous priver, changer nos habitudes
alimentaires, faire du sport… stopper l’excès de calories.
Des diabétiques dans la famille (par le sang) ou peut être étiez-vous la maman d’un gros bébé
(4 kg et plus à sa naissance) ou encore avez-vous constaté un taux de glycémie fluctuant, mais
surtout avouez un peu trop d’obésité, plutôt mal gérée (monsieur, madame restez svelte le
plus longtemps possible). Privilégier les fibres, les fruits, les légumes à chaque repas (car sans
graisse).
Le diabète gras entraîne :
- Une soif anormale ;
- On urine beaucoup et souvent ;
- La faim, la fatigue ;
- Infection de la peau, démangeaisons.
Recommandations et bonnes pratiques (février 1999) sur le traitement médicamenteux pour le
diabète de type 2, sur le site de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, soit :
http://afssaps.sante.fr/htm/7/indplan.htm et http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/5540.pdf
Le diabète sucré associé à une hypertension artérielle seraient responsables de 40% des
causes d’IRT .
Entre le diabète et l’insuffisance rénale il y a parfois plusieurs années pour que celle-ci se
déclare, en fait pour 35% des diabétiques l’IR arrive 15 ans après la découverte du diabète.
Il y a ainsi près de 30 % de diabétiques en centre de dialyse contre 2 à 3 % auparavant, que se
passe-t-il ? L’évolution de notre alimentation (à l’américaine) en serait-elle la cause ? En sus
le nombre de cas de diabète augmente avec l’âge.
C’est l’hyperglycémie qui a endommagé la fonction rénale et conduit à la dialyse.
La néphropathie diabétique reste une épidémie mondiale dont la prévalence a doublé entre
1990 et 2000, elle représente aux Etats-Unis, 45% des patients en insuffisance rénale
chronique terminale. Dans ce cas on constate un index de masse corporelle et une pression
artérielle plus élevées, un rapport protéinurie/créatininurie plus élevé, une anémie et un risque
cardiovasculaire, plus sévère.
Pour ralentir le vitesse de dégradation de la fonction rénale, quelques points clés :
- Arrêt du tabac ;
- Contrôles lipidique et glycémique et tensionnel ;
- Traitement de l’anémie et abaissement de la protéinurie
J-M Cisterne précise sur Internet (Len médical) :
Le diabète est une pathologie de plus en plus prépondérante en néphrologie et nécessite une
prise en charge thérapeutique efficace, agressive, multidisciplinaire.
Les nanotechnologies…Petit, petit, petit…tout est petit dans notre vie (J. Dutronc)
Michel Raoult a assisté au Forum du C.E.S le jeudi 1er février sur les Nanotechnologies et fait
ici référence à la brochure distribuée par le Ministère, « A la découverte du nanomonde ».
Nous voilà réduit à penser à l’échelle atomique, là où seuls les scientifiques peuvent nous
expliquer ce qui se passe. Partant du principe que : quand on connaît on a moins peur et que
l’on peut se protéger que de ce que l’on connaît, nous allons disserter sur ce que l’on veut
bien nous laisser entendre au Ministère délégué à la recherche, actuellement.
Avouons que nous sommes dépassés, la puissance de nos ordinateurs double tous les 18 mois,
donc dans 10 ans on ira 100 fois plus vite avec, peut-être, du 100 fois plus
petit…qu’aujourd’hui. S’il suffit de s’adapter, reconnaissons que cela va très vite. Des
nouvelles valeurs se font jour, les NTIC on ouvert hier un chemin inconnu, il nous reste à aller
découvrir le nanomonde.
Le « nm » (nanomètre 0.000.000.001 mètre) milliardième de mètre, nécessite des
nanocomposants, mais voyons d’abord un plus grand du côté de la micro. D’abord la
microtechnologie actuelle (la microélectronique et les microsystèmes, par exemple). Tel ce
microsystème, distributeur futur d’insuline par une matrice de microaiguilles très fines
(pénétration très faible et insensible pour le patient). Tel la microfluidique pour l’analyse
biomédicale, qui permettra de réduire très nettement le volume des prélèvements sur le patient
et la consommation des réactifs, ainsi que le temps et le coût des analyses. Miniaturiser le
prélèvement on ne s’en plaindra pas et un laboratoire sur puce utilisé à domicile comme à
l’hôpital, après tout, pourquoi pas ?
La biopuce à ADN, est plus inquiétante, quand on touche à la molécule et à la génétique….
Mais si c’est pour faire du préventif adapté à chaque cas, avant même l’apparition des
symptômes, pourquoi pas ?
Alors quand est-il maintenant des fameux « nanos » et en fait de la mécanique quantique ?
Apparemment on est en plein progrès du côté des microscopes, de la modélisation et de la
simulation numérique, mais lorsqu’il s’agit de poussière électronique communicante cela se
complique, surtout lorsque celle-ci sera utilisée pour la surveillance médicale des patients.
Pour les implants et les prothèses biocompatibles qui remplaceront le métal par de la
céramique renforcée par des nanoparticules, qui ainsi augmenteront la durée de vie des
prothèses à 30 ans, cela se conçoit un peu mieux. Quoi qu’il est difficile de savoir ce qu’il
adviendra réellement trente années plus tard ?
A tout ces nouveaux matériaux escomptés, on ajoutera les capteurs chimiques et biologiques
(surveillance de la qualité de l’eau, analyse médicale, dépistage des épidémies).
Mais cela n’est rien dans le domaine qui nous concerne, soit les implants biocompatibles, on
prévoit pour la greffe d’encapsuler les cellules greffées (pancréas par exemple, pour les
diabétiques) dans une cellule semi-perméable qui permettra de se préserver contre l’attaque
du système immunitaire. Et l’on prévoit également d’injecter dans le sang des patients des
anticorps spécifiques à la tumeur, qui se fixeront dessus pour la détruire. On interfèrera dans
le monde du vivant et éthiquement ce sera assez dur à accepter (voir les OGM).
Apprentis sorciers, très certainement, mais ouvrant un avenir plein de promesses, en mesure
de tenter plus particulièrement les dialysés et transplantés rénaux âgés, qui escomptent,
espèrent ou attendent « l’imminente » arrivée des cellules souches et les progrès des
laboratoires (comparables à ceux des NTIC), passant de la recherche fondamentale à la
recherche appliquée, de l’animal à l’homme...Eradiquer la chronicité invasive des maux qui
nous condamnent à l’IRCT, serait un très joli challenge intemporel, pour sûr !
Pour en savoir plus : www.nanomicro.recherche.gouv.fr ou www.rmnt.org