formulaire licence ufolep saison 2016-2017 Montdidier Athletix -1

Transcription

MONTDIDIER ATHLETIX
www.montdidierathletix.fr
ADHÉSION ET LICENCE ATHLE 2016-2017
À retourner à : Montdidier Athlétix – 16 Bd Debeney - 80500 MONTDIDIER.
Veuillez écrire en lettres majuscules pour éviter les erreurs, merci !
Mr Mme Melle
NOM :
Né(e) le :
Prénom :
..
/ .. / …. /
Sexe : F ou M
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Téléphone fixe :
Portable :
e-mail :
Date d'émission du certificat médical (voir modèle ci-joint)
de moins de 3 mois au jour de la demande de licence
.. / .. / …. /
JE DEMANDE UNE LICENCE ET MON ADHÉSION AU CLUB :
Jeunes (moins de 16 ans)
4 à 10 ans (Ufolep athlétisme, courses hors stade, championnats Ufolep) IL FAUT AUSSI REMPLIR UN FORMULAIRE UFOLEP
11 à 15 ans (Ufolep athlétisme, courses hors stade, championnats Ufolep) IL FAUT AUSSI REMPLIR UN FORMULAIRE UFOLEP
35 €
40 €
Je commande un maillot du club (obligatoire pour l’athlétisme FFA et les championnats FFA et Ufolep).
Maillot sans prénom (25€)
oui
non
Maillot avec prénom (25€)
oui
non
Si Prénom :
Veuillez en préciser la taille (demandez impérativement à essayer un maillot):
4/6 ans
6/8 ans
10/12 ans
14/16 ans
XS
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Je commande une veste du club (10€)
oui
non
Veuillez en préciser la taille (demandez impérativement à essayer un maillot):
4/6 ans
6/8 ans
10/12 ans
14/16 ans
XS
VOIR AUSSI LE BON DE COMMANDE DE VESTES DU CLUB JOINT À CE FORMULAIRE
Montdidier Athlétix – 16 Bld Debeney - 80500 MONTDIDIER. [email protected] - www.montdidierathletix.fr
Association loi 1901 déclarée au journal officiel sous le n° 0803001915. N° d'agrément jeunesse et sports n° D 80 S 1059
SIRET 488 848 060 00015 APE 926 C
MONTDIDIER ATHLETIX
Notes d’information :
1. Nos licences sont prises auprès de la FFA (Fédération Française d'Athlétisme) pour les adultes et auprès de l'Union
Française des Œuvres Laïques d'Éducation Physique (Ufolep) pour les jeunes. La FFA est la fédération olympique
reconnue par l'État. L'Ufolep est une fédération multisports dont la devise est "tous les sports autrement". Elle est
moins axée sur la performance sportive que la FFA et il est plus facile à se qualifier pour les "critériums"
(championnats) régionaux et nationaux de l'Ufolep. La licence « FFA Compétition » s’adresse seulement aux
adhérents adultes souhaitant participer à des championnats FFA Départementaux et (sur qualification) Régionaux et
Nationaux…). Sinon, prenez "FFA Running". Un jeune d'un bon niveau ou qui veut faire beaucoup de compétitions a
plutôt intérêt de prendre les deux licences FFA et Ufolep. Dans ce dernier cas, une réduction est accordée au moins
de 16 ans, donc les licences FFA + Ufolep au prix de 75 euros. Les adultes qui souhaitent prendre une licence Ufolep
en plus de la licence FFA sont priés de contacter le Secrétaire du club.
2. Nous n'avons plus la subvention du Centre National pour le Développement du Sport (CNDS) qui nous permettait
depuis quelques années d'offrir une remise de 50% sur licences féminines adultes. Donc les licences hommes et
femmes sont au même prix.
3. Les licenciés Ufolep doivent aussi signer un formulaire spécifique Ufolep. Si vous étiez licencié(e) Ufolep l'année
dernière, le formulaire vous sera remis par les responsables du club, vous n'auriez qu'à le signer. Si vous n'étiez pas
licencié(e) Ufolep l'année dernière, demandez le formulaire Ufolep à l'un des responsables du club.
4. À partir de 100 euros, facilité de paiement en 4 fois. Remise de 5 euros sur présentation d'une carte d'étudiant.
5. Pour 4 licences au sein de la même famille (au moins 2 adultes et 2 enfants), la licence du plus jeune est offerte.
6. De par leur adhésion ou le maintien de leur adhésion, tous les membres du club (ou les parents ou le responsable
légal pour un membre mineur) qui n'ont signé le règlement interne du club (ci-joint) l'acceptent de fait.
7. Les "Pass’Sport et Culture" du Conseil Général sont acceptés.
8. Si vous avez besoin d'une facture acquittée (pour un comité d'entreprise ou autre), veuillez nous le signaler.
RÈGLEMENT INTERNE
Ce règlement interne, approuvé par l'Assemblée Générale Ordinaire du 24 sept 2010, a été créé afin d'assurer le bon
fonctionnement de l'association Montdidier Athlétix en facilitant l'inscription, l'entraînement et la participation aux
compétitions de tous les athlètes et en promouvant une bonne ambiance au sein du club. De par leur adhésion ou le
maintien de leur adhésion, tous les membres du club (ou les parents ou le responsable légal pour un membre
mineur) qui n'ont signé ce règlement l'acceptent de fait.
Adhésions au club
1.
L'adhésion au club n'est effective qu'après réception du dossier complet comprenant la fiche
d'inscription remplie et signée (avec l'autorisation du représentant légal pour les mineurs) et l'original
du certificat médical daté de moins de 3 mois au jour de la demande, spécifiant pratique de la course à
pied et/ou de l’athlétisme avec la précision "y compris en compétition" (photocopies non-admises), un
chèque bancaire à l'ordre de "Montdidier Athlétix" d'un montant correspondant à la cotisation
annuelle, et le présent règlement accepté, daté et signé.
2.
La licence UFOLEP. sera directement donnée par le coach à chaque licencié. Le maillot du club est
remis à chaque athlète qui le demande, au prix forfaitaire de 25 euros avec ou sans le prénom (le
maillot coûte environ 30 € au club).
Entraînements
3.
Lors des entraînements, une tenue adaptée (vêtements de sport et chaussures de sport) est exigée. Il
faut une paire de chaussures dédiée pour l'entrainement à l'intérieur du gymnase. L'enfant changera de
chaussures en arrivant dans le gymnase. Les enfants en tenue de ville ne seront pas acceptés : un jean
n'est pas un vêtement de sport, les ballerines ne sont pas des chaussures de sport. Selon le temps, il
faut prévoir une casquette ou un bonnet, des gants et une veste imperméable si l'entraînement a lieu
dehors.
4.
Si un athlète mineur est allergique ou asthmatique, il doit être muni de son traitement.
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5.
Les athlètes doivent être sur le lieu de l'entraînement (en tenue) cinq minutes avant l'heure officielle du
début de l'entraînement (par exemple 17h10 pour 17h15). L'athlète saluera toutes les personnes
présentes à son arrivée sur le lieu de l'entraînement et à son départ. Il est respectueux des
infrastructures et des matériaux qui sont mis à sa disposition. Notamment, il ne monte pas dans les
gradins du gymnase. Il est respectueux des entraîneurs et des encadrants et attentif à leurs conseils et à
leurs instructions. L'athlète ne perturbera pas l'entraînement de ses camarades ou d'autres groupes. Une
participation régulière aux entraînements est indispensable au progrès de l'athlète.
6.
À la fin de l'entraînement, les parents ou le responsable d'un athlète mineur doivent le récupérer à
l'intérieur de l'Espace Pasteur. En dehors des horaires officiels des séances et à l'extérieur de
l'Espace Pasteur, l'athlète n'est pas sous la responsabilité du club. Les joggeurs prévoyant une sortie
longue devront prendre leurs dispositions car le gymnase est parfois fermé après 19h45.
AUTORISATION PARENTALE
(pour les mineurs seulement)
Je soussigné(e), M. (NOM, Prénom) ---------------------------------------------------------------------------------------demeurant à ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------− déclare sur l'honneur avoir plein exercice de puissance parentale sur le mineur ci-dessous désigné :
(NOM - Prénom) ---------------------------------------------------------------------- ----------------------------------Et autorise le club Montdidier Athlétix à :
• faire participer le mineur aux activités sportives et de plein air pratiqués au sein du club Montdidier Athlétix.
• faire participer le mineur aux différentes compétitions sportives inscrites au calendrier ou ayant un caractère amical.
• à utiliser toute images et tout document concernant mon enfant, à des fins strictes de promotion de l’athlète ou du club.
•
présenter le mineur en cas de contrôle anti-dopage ordonné par le Ministère de la Jeunesse et des Sports.
•
prendre toutes les dispositions qui s'imposent en cas d'accident survenu pendant les dites activités.
Pièces à joindre à la demande de licence et à déposer 16 Bd Debeney - 80500 MONTDIDIER:
1.
2.
3.
L'ORIGINAL DU CERTIFICAT MÉDICAL DE MOINS DE TROIS MOIS précisant obligatoirement "la pratique
de l’athlétisme ou la course à pied en compétition" (pour la course à pied) ou "la pratique de l’athlétisme" (pour la
marche uniquement); photocopies non-admises mais faites-en pour vous !
UN CHEQUE DU MONTANT CORRESPONDANT À LA DEMANDE (licence + maillots + vestes éventuels) à
l'ordre de ‘Montdidier Athlétix’).
POUR LES MINEURS : l'autorisation parentale ci-dessus signée par le représentant légal.
4. POUR LES LICENCIES UFOLEP : le formulaire Ufolep
Mode de paiement :
A:
chèque
espèces
€
montant total :
Le :
.. /
.. /
…. /
Signature de l’adhérent (ou d'un parent ou d'un représentant légal pour les mineurs),
qui vaut acceptation également du règlement interne
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CRÉNEAUX D'ENTRAINEMENT (informations à garder)
Les principaux entraînements en 2016-2017 (Gymnase Pasteur, Montdidier)
Catégories d'âge et années de naissance (valables à partir du 1er novembre 2016) : Baby Athlé (BB) 2010 et Après, Ecole Athlé (EA) de 2007
à 2009, Poussins/Poussines (PO) 2005 et 2006, Benjamin(e)s (BE) 2003 et 2004, Minimes (MI) 2001 et 2002, Cadets/Cadettes (CA) 1999 et
2000, Juniors 1997 et 1998, Espoirs(es) ES 1994 et 1996, Séniors (es) (SE) 1977 à 1993, adultes 1976 et avant.
□
□
Mercredi
Mercredi
16h30 – 17h30
17h30 – 18h30
Athlé : EA et PO (4 à 10 ans)
Athlé : BE-MI-CA (11 à 16 ans)
□
Vendredi
18h00 – 19h30
Athlé : BE-MI-CA (11 à 16 ans)
SIRET 488 848 060 00015 APE 926 C
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BON DE COMMANDE - VESTES
Le club a fait fabriquer des vestes par l'entreprise Airspire (Wimereux). Il y a un modèle adulte (respirant, bleu nuit,
presque noir) et un modèle enfant (coupe-vent classique, bleu royal). Ce sont surtout des vêtements à porter
pendant l'échauffement, avant une course ou après une course ou (pour les jeunes) pendant un entrainement l'hiver.
Le club participe financièrement à l'opération car ces vestes vous sont proposées en-dessous du prix coutant. Le
Forum des Associations le samedi 6 septembre prochain (sur le terrain de Jeu de Paume près de l'hôpital) sera une
bonne occasion de faire l'essayage !
MODÈLE ADULTE
Nombre de vestes adultes _________x 25 € = _________ €
Taille (les vestes taillent très grand, demandez impérativement à en essayer une !):
XS
S
M
L
XL
MODÈLE ENFANT
Nombre de vestes enfants _________x 10 € = _________ €
Taille(s) (les vestes taillent grand, demandez impérativement à en essayer une !):
4 ans
6 ans
8 ans
10 ans
12 ans
14 ans
XS
S
NOM :
Mode de paiement :
Prénom :
chèque
espèces
€
montant total :
(chèques à l’ordre de Montdidier Athletix, le tout à retourner à Montdidier Athlétix – 16 Bd Debeney - 80500 MONTDIDIER.
A:
Le :
.. /
.. /
…. /
Signature
SIRET 488 848 060 00015 APE 926 C
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Ceci est un modèle dont votre médecin pourrait s’inspirer. Pour les licences "marche" seulement, vous
pouvez barrer les mots «… en compétition »; sinon, la mention "… l’athlétisme ou la course à pied en
compétition…" est obligatoire
SIRET 488 848 060 00015 APE 926 C
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Sur la page suivante se trouve un formulaire Ufolep
(pour les licences des moins de 16 ans, à signer par
un parent ou le responsable légal).
Il ne faut pas remplir les diverses rubriques (le club
s'en occupe), signez simplement en bas à droite, à
l'endroit indiqué "DATE ET SIGNATURE
OBLIGATOIRE DU LICENCIE R1-R2-R3-R5R6".
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