Intestin Irritable : Le Régime pauvre en FODMAPs est

Congrès de Diététique
Thérapeutique et de Support Nutritionnel
Syndrome de l’Intestin Irritable :
Le Régime Pauvre en FODMAPs est-il la
Solution?
Hubert LOUIS et Amandine Szalai
Services de Gastroentérologie et de Diététique
PLAN





Syndrome de l’intestin irritable
Les FODMAPs
Dire quelques mots du gluten
FODMAPs: où les trouve-ton?
Régime pauvre en FODMAPs: comment faire en
pratique
2
Syndrome de l’Intestin Irritable (SII)
= Irritable Bowel Syndrome (IBS)
= Côlon irritable, côlon spastique, colopathie fonctionnelle
 TFI = ensembles de symptômes sans organicité évidente
3
Symptômes du SII
 Douleur abdominale ou inconfort chronique
 Exacerbés par le stress, les repas, la constipation, la
période pré-menstruelle
 Soulagés par la défécation, les renvois, les gaz
 Troubles du transit intestinal
 Diarrhée et/ou onstipation
 Autres symptômes digestifs
 Ballonnement
 Symptômes extra-intestinaux
 Fibromyalgie
4
Epidémiologie du SII




Universel: 10-15 %
Femmes 70 %, hommes 30 %
Tous les âges
50 % patients rapportent avoir souffert de symptômes
avant l’âge de 35 ans
5
SII: Impact Socio-Economique
Pathologie fréquente
Prévalence élevée: 10-20 % population
Coûts élevés pour
la société
(absentéisme,
Utilisations des
services de santé…)
Impact du SII
Qualité de vie altérée
 10 % consultations en médecine générale
 30% consultations en gastroentérologie
6
Histoire Naturelle du SII
Divorce
Gastroentérite
Prise d’antibiotiques
Pour angine
Patient SII
Symptômes modérés
Pas de symptôme
Temps (années)
7
SII – Mécanismes Physiopathologiques
Inflammation
Sensibité/Intolérance
Aliments
 Perméabilité muqueuse
Douleurs
Troubles du transit
Ballonnement
Hypersensibilité à
la douleur
Facteurs psychosociaux
Dépression, stress, anxiété
Dyssynergie abdominophrénique
Altérations microbiote
Troubles de la motilité
8
SII Post-Infectieux: après Gastroentérite
15 – 20 % SII surviennent après une gastroentérite
9
Traitement du SII
 Diagnostic positif, expliquer, rassurer
 Hygiène de vie, alimentation (régime)
 Médicaments: spasmolytiques, probiotiques, traiter le
symptôme principal, le trouble du transit associé…
 Thérapies non médicamenteuses (hypnose…)
10
11
Lien Alimentation et SII
Simren, Digestion 2001
12
Lien Alimentation et SII: quels Aliments?
Fromage, crème
Crudités choux, oignons, pois,
haricots secs
Epices
Aliments frits
Café, pizza
Simren, Digestion 2001
13
Source Alimentaire de Gaz Intestinaux: les
FODMAPs

Certains hydrates de carbone
sont peu absorbés
 effet osmotique (intestin
grêle), effet laxatif
 fermentation (colon),
formation de gaz, distension,
ballonnement, crampes
 “Coupables”: FODMAPs
Gibson, J Gastroenterol Hepatol 2010
14
Le Concept des FODMAPs
 FODMAP = Fermentable Oligo- Di- and Monosaccharides
And Polyols
Gibson and Shepherd, Clin Gastroenterol Hepatol 2008,
Staudacher, J Hum Nutr Diet 2011, Halland, Nat Rev
Gastroenterol Hepatol 2013
15
FODMAPs - Production de Gaz chez Volontaires
Sains
Les fructanes induisent une production de gaz (H2) et une distension du
colon
Murray, Am J Gastroenterol 2013
16
FODMAPs - Production de Gaz chez Patients SII
17
Ong et al, J Clin Gastro 2010
Un régime Pauvre en FODMAPs Améliore les
Symptômes du SII
 30 patients avec SII “FODMAPS
naïfs”, 8 volontaires sains reçoivent
le régime suivant en “simple
aveugle”
 Régime:


Pauvre en FODMAPs 3.05 g/j
Typical Aust 23.7 g/j
NNT = 4-5
Halmos, Gastroenterology 2014
18
Régime Pauvre en FODMAPs: Comment ça
marche?
1. ↓ Gaz (hydrogène, méthane)
2. ↓ Histamine
3. Modifications microbiote
McIntosh, Gut 2016
19
En Belgique?
 82 patients avec SII
 Diététicienne expérimentée
 Patient revus après 2 mois: amélioration
des douleurs, flatulences, ballonnement,
troubles du transit, fatigue
 25 % répondeurs complets
United European Gastroenterology Journal
October 2015 : Volume 3 : Supplement 1 20
Les Conseils Diététiques Traditionnels pour le
SII sont Efficaces
“Manger à heure régulière, pas
trop, environnement calme,
mâcher suffisamment, réduire
aliments gras, café, épices,
boissons gazeuses, choux, oignons,
haricots secs, chewing-gums,
édulcorants en -ol, alcool… »
Conseils < NICE Guidelines and the British
Dietetic
Association
Böhn et al, Gastroenterology 2015; 149:1399-1407
21
La Mode Des Régimes
Magasine M (Le Monde)
2013
22
Une Meilleure Santé sans Gluten?
23
Sensibilité Non Cœliaque au Gluten
 Réaction au gluten (ou blé, céréales)
 Mécanismes non encore entièrement élucidés
 Mise au point négative pour maladie cœliaque
 Symptômes lors consommation produits
contenant du gluten
 Symptômes type SII et symptômes extra intestinaux
(troubles comportement, dépression, fatigue, maux de
tête, douleurs musculaires et articulaires, perte poids),
dans les heures-jours qui suivent l’exposition au gluten
 Amélioration sous régime sans gluten
 Prévalence 5-10 %?
Sapone A et al, BMC Med 2012
24
La Sensibilité Non Coeliaque au Gluten Existe-t-elle?
Ne seraient-ce pas les FODMAPs qui causent les symptômes?
Etude après réduction des FODMAPs chez des patients dits “sensibles
au gluten”
Biesiekierski, Gastroenterology 2013
25
Les Aliments sans Gluten sont Pauvres en FODMAPs
g/portion
26
Biesiekierski et al, J Human Nutr Dietetics 2011
Les Aliments sans Gluten sont Pauvres en FODMAPs
Gluten-free products
Céréales
pauvres en
FODMAPs
adaptées aux
patients SII
g/portion
27
Biesiekierski et al, J Human Nutr Dietetics 2011
Régime Sans Gluten
Allergie au blé
< 1%
Maladie cœliaque
0,5—1%
Sensibilité non
cœliaque au gluten
5-10%?
28
Place du Régime Pauvre en FODMAPS dans le SII
 Rôle des aliments (FODMAPS) → symptômes
 Régime efficace sur les symptômes du SII: preuves
scientifiques
 Etudes: à court terme, effets à long terme? (carences,
modifications du microbiote)
 Peut être proposé en 1ère ligne dans le traitement du SII
 A adapter en fonction du patient, pas d’éviction stricte,
question de dose
 Conseils plus simples aussi efficaces?
29
30
Que veut dire « FODMAP’s »
= Sucres fermentescibles
à chaînes courtes
31
MONOSACCHARIDE = FRUCTOSE
 Glucose et galactose ont des mécanismes d’absorption spécifique par
transporteur : rapide et efficace
Sucres absorbés
 Fructose a 2 voies d’absorption via transporteur:
 GLUT 5: de faible capacité
Fructose = limite d’absorption
40 % de la population « fructose malabsorption »
 GLUT 2: transporteur de glucose et co-transporteur de fructose :
transporteur de haute capacité
Fructose dépend de la présence de glucose
Fructose / glucose ≤1
Fructose: bien absorbé
Fructose / glucose > 1
Fructose: pas bien absorbé
Max 3 g de fructose/portion (indépendament du glucose) = aliment « low fructose »
Short-chain carbohydrates and functional gastrointestinal disorders.
Shepherd SJ1, Lomer MC, Gibson PR, Am J Gastroenterol. 2013
32
MONOSACCHARIDE = FRUCTOSE
Aliments incriminés:
 Fruits: pomme, poire, mangue, cerises, pastèque
 Légumes: asperges, artichaut, pois mange-tout
 Miel et sirop de maïs à haute teneur en fructose
Saccharose
Rapport 1/1
Bien absorbé
33
LACTOSE : DISACCHARIDE
Absorption du lactose va
dépendre du taux de lactase
15 à 100 % de la population ont
un niveau insuffisant de lactase
(dépend de l’origine éthnique
et de la génétique )
34
LACTOSE : DISACCHARIDE
 Chez les intolérants au lactose, la plupart des patients ont un degré
d’activité lactasique
 Les symptômes se produisent lorsque le lactose est ingéré en
quantité de ≥ 7 g/ jour
Pas de régime strict sans lactose
Aliments incriminés:
Le lait (vache, chèvre ou brebis), le yaourt, la crème
glacée, la crème fraîche, les fromages frais
35
FRUCTANES – GALACTANES =
OLIGOSACCHARIDES
 Fructanes= Polymère de fructose terminé par un glucose
 Galactanes ou Galacto-oligosaccharides : Polymère de
galactose terminé par un fructose
Impossible d’absorption car absence d’enzyme de digestion
(absence de α-galactosidase)
Non absorbés
Rapidement fermentés (production de gaz)
36
FRUCTANES
 Aliments incriminés:
 Blé, orge, seigle =

Pâtes, pain, céréales, gâteaux, biscuits, craquelins, …
 Pêche, kaki, pastèque,
 Artichaut, asperge, betterave rouge, brocoli, choux
de Bruxelles, fenouil, poireau, ail, oignon, petits
pois, pois mange-tout,
 Chicorée
 Pistaches, noix de cajou
 Prébiotiques: Inuline, FOS
37
GALACTANES OU
GALACTO-OLIGO-SACCHARIDES (GOS)
 Aliments incriminés





Haricots secs
Haricots rouges
Pois chiches
Lentilles
Le soja
Légumineuses
38
POLYOLS
= Additifs utilisés par l’industrie dans certains produits « sans sucre »

Sorbitol (E420), mannitol (E421), maltitol (E965), xylitol (E967), ainsi que
l‘isomalt (E953)
 Aliments incriminés:
 Bonbons « sans sucre », chewing-gum « sans sucre »,
produits « sans sucre » pour diabétique
 Pomme, poire, abricot, nectarines, mûres, cerises,
prunes, pruneaux
 Avocat
 Petit-pois, chou-fleur, champignons, haricot mange-tout
Absorption: variations individuelles
39
HABITUDES DES CONSOMMATEURS
(AMÉRIQUE DU NORD, EUROPE DE L’OUEST)
Au cours de ces dernières décennies, augmentation de la
consommation de:
 Fructose
Jus de fruits
 Fructanes
Boissons à base de jus
Sirop de glucose-fructose ou sirop de
maïs à haute teneur en fructose
 Polyols dans les produits « sans sucre »
 Pour diminuer l’apport en calories et protéger la dentition
40
HISTORIQUE
Année 80-90 : études sur
le lien entre fructose, lactose et sorbitol dans le
soulagement des symptômes de l’intestin
irritable
Role of FODMAPs in Patients With Irritable Bowel Syndrome.
Mansueto P, Seidita A, D'Alcamo A, Carroccio A, Nutr Clin Pract. 2015
+ Autres études sur les sucres
fermentiscibles à chaînes courtes:
galactanes, fructanes et autres
polyols (mannitol, etc…)
41
2005
Personal view: food for thought--western lifestyle and susceptibility to Crohn's disease. The FODMAP hypothesis.
Gibson PR1, Shepherd SJ, Aliment Pharmacol Ther. 2005
2006
Fructose malabsorption and symptoms of irritable bowel syndrome: guidelines for effective dietary management.
Shepherd SJ1, Gibson PR, J Am Diet Assoc. 2006
Fructose et Fructanes
Etude rétrospective
(n=62 patients)
Amélioration des symptômes
abdominaux chez
74 % des patients (SII)
Introduction du régime pauvre en
FODMAP’s dans SII
Dr Peter Gibson
Dr Sue Shepherd
Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled
evidence.Shepherd SJ1, Parker FC, Muir JG, Gibson PR, Clin Gastroenterol Hepatol. 2008
Efficacité du régime pauvre en FODMAPs confirmée sur 25 patients (SII)
42
EN PRATIQUE:
RÉGIME PAUVRE EN FODMAPS ?
43
EN CONSULTATION
(DIÉTÉTICIEN AVEC EXPERTISE )
 Définir quantitativement et qualitativement les habitudes
alimentaires et mode de vie des patients
 Repérer les mauvaises habitudes alimentaires
 Repérer les FODMAPs dans leur vie quotidienne
 Carnet alimentaire ou interrogation directe
 Expliquer les mécanismes d’action des FODMAPs pour une
meilleure compréhension et adhésion du patient au régime
 Discuter des difficultés/contraintes du régime avec le patient
par rapport à la sévérité des symptômes
 Donner les instructions du régime
44
Régime: 2 Phases
Phase stricte
Régime pauvre en FODMAPs strict
pendant 6 à 8 semaines
Phase de
réintroduction
! Etape essentielle
Réintroduction d’un groupe de
FODMAPs à la fois.
45
PHASE STRICTE
• Le régime consiste à supprimer tous les aliments riches en FODMAPs
• Liste (non exhaustive) d’aliments riches ou pauvres en FODMAPs
• Liste d’aliments classés par famille alimentaire ou par type de FODMAPs
Alimentation pauvre en
FODMAPS
46
Aliments riches en FODMAPs
BOISSONS




Aliments pauvres en FODMAPs
Chicorée, infusion de pissenlit
! la caféine et l’alcool : peuvent accentuer les symptômes
Sirops de fruits
Certaines boissons énergétiques pour sportif (! fructose)
 Eau, thé, café léger
47
Aliments riches en FODMAPs
FRUITS
Aliments pauvres en FODMAPs
 Pomme, poire, pêche, nectarine, abricot, prune, mûres, cerises, mangue, kaki, pastèque,
avocat, figue, pruneau, lychee
 Fruits oléagineux : pistaches, noix de cajou
 Confiture, compote, jus de fruits, fruits au jus ou fruits secs des fruits à éviter !
 Banane, fraise, raisins, ananas, kiwi, framboise, melon, mandarine, orange, citron,
myrtilles, canneberge, airelles, fruit de la passion, caramboles, papaye, papaye, rhubarbe,
pamplemousse (max 1/2),
 Fruits oléagineux : amandes, noisettes, noix, cacahuètes : max 1 poignée
 Confiture, compote, jus de fruits (max 1 verre), fruits au jus ou fruits secs des fruits
permis!
4
8
Aliments riches en FODMAPs
LÉGUMES
Aliments pauvres en FODMAPs
 Artichaut, asperges, betterave, brocoli, choux de Bruxelles, chou-fleur, chou blanc et rouge,
chou vert, fenouil, maïs, champignon, poireaux, petits pois, pois mange-tout, ail, oignons,
échalotes, céleri, sauce tomate
 Jus de légumes ou potage des légumes à éviter !
 Carottes, haricots verts, chicon, endive, laitue, concombre, radis, olive, panais, potiron,
poivrons, bettes, épinards, courgette, aubergine, tomate (max 1), navet, chou rave, céleri
rave, germe de soja, luzerne, igname, cœurs de palmier, pousses de haricots, bok choy,
rutabaga, algues
 Jus de légumes ou potage des légumes permis !
 Basilic, ciboulette, cannelle, coriandre, gingembre, citronnelle, marjolaine, menthe, curcuma,
noix de muscade, poivre, sel, origan, persil, romarin, thym, moutarde.
4
9
Aliments riches en FODMAPs
FÉCULENTS
Aliments pauvres en FODMAPs
 Légumineuses: Pois chiche, lentilles, haricots rouges ou blancs, fèves de soja
 Céréales: Blé, seigle, orge
 Produits à base de ces céréales
Ex: pain, biscottes, craquelins, biscuits, semoule, pâtes, céréales petit-déjeuner, etc.



•
Pomme de terre
Céréales: Riz, maïs, épeautre, avoine, quinoa, sarrasin, amarante, millet, sorgho, tapioca
Produits à base de ces céréales permises
Ex : pain ou pâtes d’épeautre, galette de riz ou maïs, crêpe au sarrasin, polenta, flocons
d’avoine, Cornflakes®, Rice Krispies®, nouilles de riz, etc.
 Produits "sans gluten"
5
0
Aliments riches en FODMAPs
PRODUITS LAITIERS
Aliments pauvres en FODMAPs
 Lait: de vache, de chèvre ou de brebis
 Produits laitiers : crème fraîche, crème glacée, yaourt, desserts à base de lait, poudre de lait.
 Fromages: fromage blanc, frais (ex: kiri®, cottage, mascarpone, ricotta) et fondus (ex : vache
qui rit®)
 Lait: lait sans lactose, lait de riz ou d’amande, boissons au soja
 Fromages: à pâte dure (gouda, gruyère, etc.), à pâte mi-molle (camembert, brie, feta,
mozzarella, fromage de chèvre, etc.)
 Crèmes fraîches sans lactose
 Yaourt sans lactose
 Autres : sorbet, glace au soja ou crème au soja
5
1
Aliments riches en FODMAPs
AUTRES
Aliments pauvres en FODMAPs
 Édulcorants: tous les édulcorants se terminant en "ol": sorbitol (E420), mannitol (E421),
maltitol (E965), xylitol E967, ainsi que l‘isomalt (E953).
 Sucres: fructose, sirop de fructose (! boissons pour sportif), sirop de glucose-fructose, sirop
de mais, miel, sirop d’agave
 Aliments superflus « sans sucre »: chocolat, biscuits, bonbons, chewing-gum « sans sucre »
 Ketchup, pickles, sauce tartare, sauce barbecue
 Prébiotique : Fructo-oligosaccharides (FOS), inuline
 Viandes, volailles, poissons, coquillages, crustacés, œufs (!non préparés)
 Alternatives végétales au soja (tempeh, tofu, miso)
 Matières grasses: Huile, beurre, margarine.
 Édulcorants : édulcorants artificiels ne se terminant pas par « ol ».
 Sucres: sucre de table, glucose, sirop de sucre roux, sirop d’érable
 Aliments superflus * : confiserie, chocolat, cacao, mayonnaise, chips
* avec modération
5
2
PHASE DE REINTRODUCTION
! Etape essentielle: Tester les aliments riches en FODMAPs
 Varier l’alimentation (moins monotone)
 Evite une alimentation carencée
 Fibres solubles et insolubles
 Calcium
53
PHASE DE REINTRODUCTION
• Introduction d’un groupe de FODMAPs à la fois
• Les aliments sont donc réintroduits en fonction du type de FODMAPs qu’ils
contiennent
• Si le patient tolère un groupe de FODMAPs, il tolérera tous les aliments du
même groupe
• Polyols: les aliments qui contiennent du sorbitol et du mannitol doivent être
testés séparément.
• 1 :Tester d’abords les aliments qui contiennent un seul FODMAPs
• 2 :Ensuite, tester les aliments qui contiennent plusieurs FODMAPs
Proposition: Programme sur 6 semaines:
•
•
•
•
•
•
Semaine 1: Aliments riches en sorbitol
Semaine 2: Aliments riches en mannitol
Semaine 3: Aliments riches en lactose
Semaine 4: Aliments riches en galactanes
Semaine 5 :Aliments riches en fructose
Semaine 6: Aliments riches en fructanes
Possibilité d’intervertir les semaines (choix au patient)
54
1er temps: Tester le seuil de tolérance d’un groupe d’aliments
contenant le même FODMAPs (sur une semaine)
J1
J2
J3
Si pas de
symptôme
J4
Si pas de
symptôme
X2
Portion
à tester
Portion à
tester
Si symptôme: arrêt
J5
J6
Si pas de
symptôme
J7
Tolérance de
tous les
aliments qui
contiennent ce
FODMAPs
X3
Portion
à tester
Si symptôme: arrêt
Intolérance à ce FODMAPs.
Suppression tous les aliments
qui contiennent ce FODMAPs.
Ou réintroduction plus tard en
plus petite quantité.
Pour continuer la
réintroduction, éliminer
le FODMAPs toléré
pour tester un autre
FODMAPs
55
Portion à tester
(contient un seul FODMAPs)
FODMAPs
Lactose
125 ml de lait
125 g de yaourt
Fructose
1 càc de miel
1/2 mangue
Fructanes
! Fructanes:
1 tranche de pain
¼ gousse Dépend
d’ail ou 1 de
càcl’aliment
d’oignon
30 g deTester
pâtes aliment
cuites par aliment
2 càs de poireau ou betterave
Galactanes
Sorbitol
Mannitol
2 càs de légumineuses
10 noix de cajou
10 pistaches
Si pas de symptôme:
tolérance de tous les
aliments qui contiennent
ce FODMAPs
Si symptômes
réapparaissent:
intolérance
à ce FODMAPs
Suppression des
aliments qui
contiennent ce
FODMAPs
3 càs de brocoli
¼ avocat
1 tige de céleri
3 càs de chou fleur
Ou réintroduction plus
tard en plus petite
quantité
56
2 ème temps: tester les aliments riches en plusieurs FODMAPs
Fructanes
Polyols
Sorbitol
Abricot
+
Artichaut
+
Fructose
GOS
Lactose
Mannitol
+
+
 Les patients devront réintroduire des
aliments contenant plusieurs FODMAPs
 ! Tester un aliment à la fois
57
REMARQUES
 Ensuite, réintroduction de plusieurs aliments riches
en FODMAPs au cours d’un même repas
 ! Effet cumulatif des FODMAPs
 !!! Le seuil de tolérance est variable d’une personne
à l’autre.
 Réintroduire les aliments en fonction des habitudes
alimentaires et des goûts des patients
 Apprendre au patient à lire une étiquette (ex: fructose, polyols,
ail ou oignon)
 Conseiller un carnet alimentaire lors de la réintroduction pour
noter les aliments réintroduits et les symptômes éventuels
 Vérifier l’équilibre alimentaire des patients
58
INTÉRÊTS / DIFFICULTÉS
Intérêts du régime:
- Réduire les symptômes digestifs (diarrhée, ballonnements, douleurs,
flatulences)
- Découvrir d’autres céréales (quinoa, etc…)
- Autogestion des symptômes : les patients peuvent décider de manger
un aliment ou non en toute connaissance de cause
- Moins de médicaments
Difficultés/contraintes du régime:
-
Temps (courses, lecture des étiquettes…)
Organisation pour planifier les repas (idées= livres de recettes)
Coût
Repas à l’extérieur
Pas de disparition totale des symptômes
59
!!!!! Approche globale !!!!
Recommandations diététiques standards (NICE Guidelines):
 Boire suffisamment
 Eviter les boissons gazeuses et la caféine
 Modérer la consommation d’alcool
 Manger dans le calme et bien mâcher
 Eviter les repas trop gras et volumineux
 Fibres insolubles: limiter la consommation pour la diarrhée et augmenter
progressivement pour la constipation
Hygiène de vie:
 Tabac
 Activité physique régulière
 Gestion du stress: hypnose, yoga, etc…
 Psychothérapie: TCC (Thérapie – Cognitivo – Comportementale)
60
Effets à long terme …
• Risque de carences potentielles … mais nuancé:
- N’élimine pas des catégories entières d’aliments
- Réintroduction des aliments contenant des FODMAPs
Importance que le régime soit expliqué par un diététicien :
veille à l’équilibre nutritionnel, conseiller, recettes, astuces, etc.
• Modification de la flore bactérienne (carence en prébiotique):
réduction des bifidobactéries
The low-FODMAP diet for irritable bowel syndrome: Lights and shadows.
Molina-Infante J1, Serra J2, Fernandez-Bañares F3, Mearin F4, Gastroenterol Hepatol. 2015
Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome.
Staudacher HM1, Lomer MC, Anderson JL, Barrett JS, Muir JG, Irving PM, Whelan K, J Nutr. 2012
Role of FODMAPs in Patients With Irritable Bowel Syndrome.
Mansueto P, Seidita A, D'Alcamo A, Carroccio A, Nutr Clin Pract. 2015
61
CONCLUSION
Régime FODMAPs + recommandations diététiques standards pour SII:
- Efficacité prouvée chez le patient SII
- Pas de régime strict à vie
- Equilibre entre son confort digestif et son plaisir alimentaire
- Régime recommandé uniquement quand SII diagnostiqué