Ce questionnaire individuel peut être anonyme

Ce questionnaire individuel peut être anonyme
pour ceux qui le souhaitent
Âge :  65 – 69 ans
 70 - 74 ans
Vous êtes :
 Un homme
 une femme
Vous êtes :
☐ Célibataire
☐ Marié(e)
 75 – 80 ans
 81 ans et +
☐ Pacsé(e)
☐ Séparé(e)
☐ Veuf(ve)
☐ autre
Quels sont vos revenus mensuels nets approximatifs?
☐ 0 à 800 €
☐ 801 à 1000 €
☐ 1501 à 2000 €
☐ 2501 à 3000 €
Votre habitat est-il isolé ? ☐ oui ☐ non
☐ 1001 à 1500 €
☐ plus de 3000 €
Nombre de personnes vivant au domicile ?
Dans quel type d'habitat vivez-vous ?
☐ Un immeuble sans ascenseur
☐ Une maison avec étages
☐ Un immeuble avec ascenseur
☐ Une maison de plain-pied
Dans quel quartier vivez-vous ?
☐ Centre- ville
☐ Ar santé/ les Fontaines
☐ Brélévenez
☐ Ker-Uhel
☐ Rive Gauche
☐ Buhulien
Vous êtes :
☐ Propriétaire
☐ Locataire
Si locataire ?
☐ En union libre
☐ Autre
☐ Loguivy-Les-Lannion
☐ Servel Beg Léguer
☐ Hébergé à titre gratuit dans la famille
☐ Hébergé à titre onéreux
☐ Parc social
☐ Parc privé
Souhaitez-vous demeurer à Lannion dans les prochaines années ? (une seule réponse possible)
☐ Oui, le plus longtemps possible à votre domicile actuel
☐ Oui, le plus longtemps possible mais dans un logement plus adapté
☐ Oui, mais seulement à court terme (un déménagement est envisagé par la suite)
☐ Non, un déménagement est d’ores et déjà envisagé
Si vous envisagez de déménager ou vous avez un projet de déménagement à court ou à long terme, pour quelles
raisons ? (plusieurs réponses possibles)
☐ Rapprochement familial, changement de région...
☐ Isolement trop important
☐ Logement devenu trop compliqué à entretenir et à vivre
☐ Logement devenu trop coûteux
☐ Logement devenu trop éloigné des services et commerces ☐ Autres :
Comment définiriez-vous, votre logement idéal ? (plusieurs réponses possible)
☐ Un appartement une chambre
☐ Une maison en colocation
☐ Un appartement deux chambres
☐ Une petite maison individuelle
☐ Un appartement individuel avec salle commune
☐ Autre
Dans l'idéal un logement doit être en priorité proche des (plusieurs réponses possible)
☐ Commerces
☐ Structures d’activités et de loisirs
☐ Services publics (poste, mairie...)
☐ Espaces verts
☐ Solutions de transports en commun ☐ Autre :
Avez-vous réalisé des aménagements au sein de votre logement ou prévoyez-vous d'en faire ?
☐ OUI ☐ NON
Si oui quels types d’aménagements ? (plusieurs réponses possibles)
☐ Douche de plain-pied
☐ Installation de la chambre au rez-de-chaussée
☐ WC réhaussé
☐ Barre d’appui/poignée de soutien
☐ Escalier (ex : rampe, monte escalier électrique) ☐ Isolation
☐ Autres :
Si non, pour quelles raisons ? (plusieurs réponses possibles)
☐ Coût financier trop important
☐ Démarches et/ou organisation trop compliquées
☐ Manque d’information ou d’interlocuteur identifié
☐ Pas besoin d’aménagements
☐ Aménagements irréalisables
Connaissez-vous le point info habitat ? ☐ OUI ☐ NON
Connaissez-vous les services de transport existants ? ☐ OUI ☐ NON
Quels moyens de locomotion utilisez-vous pour vous déplacer ? (Plusieurs choix possibles)
☐ Voiture personnelle
☐ Transport à la demande spécialisée
☐ Taxis
☐ Déplacements doux (pied, vélo...)
☐ Bus
☐ Autres
Eprouvez-vous des difficultés pour vous déplacer ? ☐ OUI ☐ NON
Si oui pourquoi ?
☐ Absence de moyen de transport
☐ Véhicule personnel hors d'usage
☐ Tarifs des transports en commun trop élevés ☐ Disponibilité des parkings
☐ Transports en commun inadaptés
☐ Accès et déplacements dans la ville
Trouvez-vous le centre-ville attractif ? ☐ oui ☐ non
Si oui, quel sont ses point forts ?
☐ Offre culturelle ☐ Offre commerciale
☐ Espaces publics ☐ Animations
☐ Patrimoine historique et naturel
☐ Autre : précisez……………
Où faites-vous vos courses ? (plusieurs réponses possibles)
☐ Hypermarché ou supermarché
☐ Les Halles
☐ Epicerie et petits commerces
☐ Commerces du centre- ville ☐ Marché hebdomadaire
☐ Autre : (en ligne par ex)
Selon vous, que faudrait-il en priorité pour améliorer l’attractivité du centre-ville ? (Plusieurs réponses
possibles)
☐ Renforcer son offre culturelle
☐ Dynamiser l’offre commerciale
☐ Faciliter l’accès et les déplacements
☐ Réaménager les espaces verts (parc, sentier..)
☐ Valoriser le patrimoine historique
☐ Construire de nouveaux logements
☐ Développer des animations
☐ Autre : précisez……………
Vous sortez en moyenne ou recevez des amis ou de la famille (une seule réponse possible)
☐ Tous les jours
☐ Presque jamais
☐ Une à plusieurs fois par mois
☐ Une fois par semaine
☐ Plusieurs fois par semaine
☐ Jamais
Si vous ne sortez pas ou peu, est-ce : (plusieurs réponses possibles)
☐ Par manque d’information
☐ Par choix
☐ Par manque de moyens financiers
☐ Par manque d’accompagnement
☐ Du fait de problème de santé
☐ Autre :
☐ Par manque de transport adapté
À quelles occasions sortez-vous ? (plusieurs réponses possibles)
☐ Pour voir votre famille/vos amis
☐ Pour des activités sportives, culturelles
☐ Pour les démarches administratives
☐ Pour faire des soins
☐ Pour des loisirs
☐ Autre :
☐ Pour faire les courses
Éprouvez-vous un sentiment de solitude ? (une seule réponse possible)
☐ Jamais
☐ Parfois
☐ Régulièrement
☐ Très souvent
☐ Toujours
Actuellement, comment vous tenez vous informé des activités de loisirs ? (plusieurs réponses possibles)
☐ Accueil Mairie
☐ Site internet de la ville de Lannion
☐ Centre Communal d’Action Sociale
☐ Forum des associations
☐ Votre entourage
☐ Presse locale et régionale
☐ Magazine de la ville de Lannion
☐ Panneaux lumineux, affichage
Quelles difficultés rencontrez- vous pour participer à des activités de loisirs à Lannion ?
(plusieurs choix possibles)
☐ Manque d’information
☐ Coût des activités
☐ Difficulté de déplacement
☐ Horaires des activités
☐ Pas d'intérêt pour les activités proposées
☐ Autre raison (préciser) :
Assurez-vous une activité de bénévolat ?
☐ oui ☐non
Si oui dans quel domaine ?
☐Activités manuelles
☐ Activités sportives
☐ Activités caritatives
☐ Activités culturelles
☐ Le multimédia
Partez-vous en vacances ? ☐ oui ☐ non si oui : combien de jours par an ?
Si oui, où allez-vous ?
☐ Dans la famille
☐ En location (camping, ou autre)
☐ Chez des amis
☐ Camping-car
☐ A l'hôtel ou chambre d'hôte
☐ En voyage organisé
☐ Autre
Si non pourquoi ?
☐ Coût
☐Mobilité
☐ Distance
☐ Pas envie
☐ Autre
Avez-vous une mutuelle santé ? ☐ OUI ☐ NON
SI OUI êtes-vous satisfait de sa prise en charge ?
☐ Médecine douce
☐ Dentaire
☐ Optique
Si NON pourquoi ?
☐ Par choix
☐ Coût trop élevé
☐ Cure
☐ Autre
☐ Je n'ai jamais fait la démarche
☐ Autre :
Connaissez-vous les mutuelles collectives proposées par le CCAS
Avez-vous un médecin référent ? ☐ OUI ☐ NON
☐ OUI ☐ NON
Si non pourquoi ?
Rencontrez-vous des difficultés à obtenir des rendez-vous médicaux ? ☐ OUI ☐ NON
☐ Médecin généraliste
☐ Médecin spécialiste
Si oui pourquoi ?
☐ Manque de praticiens
☐ Eloignement des praticiens
Connaissez- vous les services ?
☐ Service action sociale des caisses de retraite
☐ Cap santé
Eprouvez-vous des difficultés pour?
☐ Régler les charges courantes, le loyer....
☐ Trouver un logement
☐ Se déplacer
☐ Accéder à la santé
☐ Difficultés de mobilité
☐ Centre Communal d'Action Sociale (CCAS)
☐ Accéder aux loisirs
☐ Se maintenir à son domicile
☐ Autre (précisez)
Connaissez-vous les services du CCAS ?
☐ Portage de repas
☐ Téléalarme
Savez-vous que le CCAS a des professionnels qui peuvent vous accompagner ?
☐ oui ☐ non
NOM :
Adresse :
Prénom :
A compléter et à retourner avant le 30 septembre 2016
au CCAS 11 Bd Louis Guilloux 22300 LANNION