Actualités virologiques des tests de dépistage - AP-HM

Actualités virologiques des tests de dépistage
Tests classiques et TROD en 2013
Perspectives
Dr J. Cottalorda - Dufayard
La « Cascade » de la prise en charge en France
(2010)
100%
90%
100%
149900
20%
81
74%
80%
121100
70%
111500
61%
52%
60%
90100
50%
77400
40%
30%
20%
10%
0%
infectés VIH
diagnostiqués
suivis
traités
CV<50 copies
CROI 2013 Costagliola Abs 1030
Origine des nouvelles contaminations en France
Ignorent
leur positivité
Connaissent
leur positivité
19 %
64%
des nouvelles contaminations
81 %
Nombre de personnes
contaminées:
150200
36%
des nouvelles contaminations
Nouvelles contaminations /an:
7500
D’après Virginie Supervie
Comment chercher les patients non diagnostiqués ?
Virus plasmatique
+ Ag soluble
Réplication
 Ag p24
CV plasmatique
 Quantification
de l’ARN plasmatique
(PCR quantitative)
Évolution des marqueurs virologiques dans le sang
périphérique au cours du temps
Anticorps
ARN plasmatique
Seuil de détection
des marqueurs:
variable selon les
techniques
Antigène P24
J0 (contage)
J15
J20-21-------- 6 semaines
Temps en jours
Le test de dépistage « classique »
 Pratiqué en laboratoire
 Prise de sang
 Fait sur sérum ou plasma
 Test « ELISA » de dernière
génération
 Détecte les anticorps VIH
 Et l’antigène p24
Après une contamination, le test est trouvé positif au bout de 2 à 6 semaines
Test ELISA négatif
Test ELISA positif
Test de confirmation sur le même prélèvement :
Western-Blot ou test apparenté (immunoblot)
Met en évidence de façon spécifique les anticorps dirigés contre les
différentes protéines du virus
Bandes témoins de la réaction
Bandes spécifiques du VIH1
Bandes spécifiques du VIH2
Et demande d’un 2ème prélèvement pour affirmer la séropositivité VIH
Qu’est ce qu’un Test Rapide d’Orientation Diagnostique ?
Un TROD est un test unitaire, à lecture subjective, de réalisation
simple et conçu pour donner un résultat dans un délai court.
Il peut être réalisé sur sang total, salive, sérum ou plasma en
fonction des matrices des différents tests.
Principe:
 antigène viral fixé sur un support
 Capture des anticorps présents dans le prélèvement
 Immuno-filtration ou immuno-chromatographie
 Révélation (positive)du complexe Ag/Ac par un système à
réaction colorée.
Principe du TDR
Bande témoin
Bande HIV
- +
Immuno - chromatographie
Test Détermine
Immuno-filtration
Test INSTI
Différents types de prélèvements pour les TROD
Sérum ou plasma
Sang total
Différents types de prélèvements pour les TDR
Urines:
« Salive »:
Recueil standardisé entre gencive et lèvre
= Liquide créviculaire
Délai de positivité: peut aller jusqu’à 3 mois après la contamination
Délai d’apparition des AC allongé par TRT pré ou Post-exposition
TROD marqués CE sur sang total ou salive et évalués
Vikia Biomérieux
Détermine Inverness
Détermine Combo Ag/Ac
INSTI Biolytical
OraQuick
Sang et salive
Évaluation des tests sang total ou salive
Hôpital St Louis/AFSSAPS 2009 (J.M. Molina, F. Simon)
Test sur urine
Test rapide HIV pour détection simultanée AC
et Ag p24
Mauvaise sensibilité de la détection d’Ag: résultats restent décevants
CROI 2013 ABS 631: pas de gain pour le diagnostic par rapport à un TROD AC seuls
Où et par qui ?
 Professionnel de santé
 Intervenant associatif: salarié ou bénévole, non professionnel de santé,
intervenant dans une structure de prévention ou une structure associative, à
condition qu’il ait préalablement suivi une formation à l’utilisation des TROD
de l’infection VIH 1 et 2
Ce test ne permet qu’une orientation diagnostique et ne constitue
pas un diagnostic biologique
 En cas de TROD positif, la personne concernée est invitée systématiquement
à réaliser, auprès d’un médecin ou d’un établissement de santé, un diagnostic
biologique de l’infection VIH dans les conditions définies à l’article 1er du 28
mai 2010
 En cas de TROD négatif, informer des limites de ces tests
(délai de 3 mois après une prise de risque +++)
 Information sur les autres IST et les hépatites
Comment chercher les patients non diagnostiqués ?
 TROD et dépistage communautaire
 Dépistage par les TROD en médecine de ville
 Étude DEPIVIH (groupe d’Etude et de Recherche Ville-Hôpital)
 Impact du dépistage de routine dans des services d’urgence
 Etude à Denver (Jama 2010)
Effet modeste du dépistage de routine comparé à un test à l’initiative
du médecin.
 2 études en Ile de France
o Étude dans 31 services d’urgence en Ile de France
o Étude ANRS URDEP (Plos One 2012)
Dépistage de routine dans des services d’urgence
2 études en Ile de France
 Bonne acceptabilité
 Problème de faisabilité
 Prévalence des nouveaux diagnostics
 Étude des 31 services d’urgence
0.14%
 efficience du dépistage généralisé discutable.
coût/efficacité limite, surtout dans les zones à prévalence faible.
 Étude URDEP
0.61%
 supérieur au taux de 0.1% pour lequel le dépistage peut être
considéré comme coût/efficace.
Dépistage en fonction de la prévalence?
Proposer le test à tous les hommes?
Algorithme définissant un certain nombre de critères?
Autotests
• Achat sur Internet
• USA: octobre 2012
Mise en vente libre
d’un test salivaire
évalué
• France: étude Webtest
3.5% ont utilisé des autotests
vendus en ligne
France: encore très discuté
Pour:
- Anonymat
- Facilité d’accès
- Rapidité
- Promotion de l’autonomie
Contre:
- Performance des tests, évaluation
- Absence de counselling
-Articulation avec la filière de soins
Les TROD Hépatites: Hépatite B
 Ag HBs: nombreuses trousses disponibles
sensibilité
Determine HBs Ag (Alere)
96.6%
Vikia (BioMerieux)
96.5%
Quick Profile (lumiQuick Diag)
90.5%
spécificité
100%
99.9%
99.9%
Bottero J. Hepatol
DRW-HBs Ag Assay: Sensibilité 0.38 – 0.97 IU/ml (selon les génos)
 AC anti HBs:
Défaut de sensibilité (60.1%) mais bonne spécificité (98%)
 Résultats fiables uniquement si le test est positif
Les TROD Hépatites: hépatite C
OraQuick HCV (Meridian Bioscience): meilleures performances
 Sur différentes matrices:
sérum, sang total veineux ou capillaire, salive
 Sensibilité: 98.1 – 99.9%
 Spécificité: 99.6 -99.9%
Lee and al. J. Virol. Methods 2011
Larrat and al. J. Clin. Virol 2012
Drobnik and al. Am. J. Public Health 2011
Conclusions (1)
 Changement de paradigme dans le dépistage VIH: la place des TROD
dans les stratégies de dépistage est devenue une évidence.
 L’utilisation des TROD dans le domaine des hépatites est en plein essor:
nécessité d’une autorisation légale pour les tests VHC et VHB comme pour
le VIH.
 Marquage CE, amélioration et évaluation des performances, suivi de la
qualité…
 Informer sur les limites de ces tests:
 VIH : délai de positivité après la contamination: manque de sensibilité en
primo-infection (tests combinés Ag/AC ne sont pas encore performants)
 Délai d’apparition des AC variable selon les sujets
 Impact des traitements pré et post exposition
Conclusions (2)
 Interprétation et suite à donner à un TROD positif
 VIH: Il faut confirmer par un dépistage « classique »
 VHC: Il faut rechercher le virus dans le sang par une CV VHC
( = contact avec le virus mais des guérisons spontanées sont possibles)
 Auto-tests
 Nécessité de commercialiser des tests évalués.
 Débat sur leur place dans l’élargissement de l’offre de dépistage.
 Problème de l’intégration aux circuits de soins.