EXEMPLE DE FICHE DIAGNOSTIC SIAO

SIAO - 115 VAR (Hébergement et Logement)
Tél : 04 94 93 16 56
Fax : 04 94 93 15 95
[email protected]
DEMANDE D’HEBERGEMENT OU DE LOGEMENT
Ce document est exclusivement destiné aux instructeurs qui n’ont pas accès à l’application
PROGDIS.
Nous vous informons que les éléments figurant sur la fiche pourront être copiés-collés en la
forme sur le Progiciel
Rappel :
Les SIAO hébergement et logement ont une double mission :
Participer au service public de l’hébergement et du logement en facilitant l’admission dans
les structures et les parcours de personnes vers le logement. Mais aussi, observer les besoins
et les évolutions à l’échelle départementale.
La fiche de diagnostic relative aux demandes d’hébergement, d’insertion et de logement
adapté est destinée à déterminer avec l’usager les premières étapes d’un parcours vers
l’autonomie.
Cette fiche sera complétée par un travailleur social qualifié. La question centrale reste :
« Qu’avons-nous à connaître pour prendre une décision d’hébergement d’insertion ou
d’entrée dans un logement adapté ou ordinaire ? ».
Les principes déontologiques :
Le secret professionnel est une obligation pour certaines catégories de professionnels. Il
n’est jamais opposable au principal intéressé. Il sert à protéger la personne avant tout.
L’obligation de discrétion s’impose dans toute profession. Le devoir de réserve s’applique
aux fonctionnaires au nom de la neutralité du service public.
Le secret partagé n’existe pas dans la loi, du fait du caractère imprécis de cette notion et des
risques qui en découlent.
Quelles informations partager ?
L’échange entre professionnels d’un réseau est nécessaire pour assurer une prise en charge
de qualité des personnes mais également pour entretenir le partenariat. Mais seule
l’information utile à la prise en charge justifie un partage d’informations. Il est donc
nécessaire de clarifier les modalités d’échange d’informations en fonction des missions
respectives de chacun et des éventuelles règles en matière de secret professionnel.
1
L’ORIGINE DE LA DEMANDE
Date de la demande : ……………
Service demandeur……………………………………………
Zone géographique (commune, Chef lieu, autre agglomération, département limitrophe, autre
département) :……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom et fonction du travailleur social qui a instruit la demande :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N°tel : ……………………………….. Fax : …………………………………. Email : ………………………………………………………
Demandeur :
Conjoint (si concerné par la demande) :
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Sexe :
□ Homme □ Femme
Sexe :
□ Homme □ Femme
Nom de jeune fille :
Nom de jeune fille :
Date et lieu de naissance :
Date et lieu de naissance :
Nationalité :
Nationalité :
Adresse (ou domiciliation) :
Adresse (ou domiciliation) :
Tél :
Tél :
SITUATION FAMILIALE
Composition familiale
□ Femme seule
□ Couple sans enfant
□ Homme avec enfant(s)
□ Homme seul
□ Femme avec enfant(s)
□ Couple avec enfant(s)
Statut matrimonial
□ Célibataire
□ En couple
□ Séparé(e) ou démarche en cours
□ Femme enceinte
2
Naissance prévue le :
□ Divorcé(e)
□ Veuf (ve)
□ Marié(e)
□ Pacsé(e)
LA NATURE DE LA DEMANDE CONCERNE-T-ELLE DU LOGEMENT OU DE L’HEBERGEMENT
Cochez uniquement la case correspondante à la nature de la demande
HEBERGEMENT □
LOGEMENT □
Préconisation envisagée
*Hébergement
OU
*Remplir l’annexe n°1 pour la demande d’Hébergement
* Logement adapté
*Remplir l’annexe n° 2 pour la demande de Logement
Adapté
□ Urgence UHU ou UHUH
□ Insertion
□ Stabilisation
□ CHRS : Collectif □ Chambre individuelle □
Appartement en diffus □
□ Maisons Relais / Pensions de famille
□ Résidences sociales
□ JFT
□ FTM
□ Intermédiation Locative
□ ALT
LA FAMILLE ACCEPTE – T-ELLE LA SEPARATION ?………………………………………………………………….
□
□
Accompagnement social demandé :
Oui
Non
Type d’accompagnement :………………………………………………………………………………………………………………….
Territoires et structures préconisées :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je soussigné(e) M………………………………………………………………………………………... certifie que la demande
ci-dessus est conforme à mon projet d’orientation. J’atteste sur l’honneur l’exactitude des
informations que j’ai fournies. J’autorise la transmission des éléments de mon dossier aux
organismes sollicités, dans le respect des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 relative à
l’informatique et aux libertés
Signature de l’orienteur :
3
Signature du ménage demandeur :
MOTIF DE LA DEMANDE
□ Sortie d’hébergement d’urgence
□ Sortie de structure d’Insertion
□ Sortie de structure de stabilisation
□ Fin d’hospitalisation (Hôpital général)
□ Fin d’incarcération
□ Violences familiales □ Violences conjugales
□ Logement inadapté (indigne, trop cher….)
□ Regroupement familial
□ Prioritaire DALO
□ Mobilité professionnelle
□ Chômage, perte d’emploi
□ Sortie CADA
□ Fin de cure ou postcure
□ Fin d’hospitalisation (psychiatrie)
□ Fin de prise en charge ASE
□ Autres violences
□ Expulsion locative (réalisée ou en cours)
□ Rupture (famille, amis)
□ Installation sur le département
□ Sortie de foyer jeune majeur
□ Réorientation vers un autre CHRS (collectif, diffus) □ Intermittents de la rue
□ Information non renseignée
□ Refus de répondre
SITUATION RESIDENTIELLE ACTUELLE
□ Logement □ Domicile Conjugal □ Rue □ Hôpital
□ Ami(e)/Famille
□ CHRS
□ Hébergement mobile ou de fortune □ Hôtel payé par le ménage
□ Centre Pénitentiaire □ Foyers
□ UHU
□ UHUH □ Non renseigné
Durée approximative de l’errance :
IDENTITE DES PERSONNES A CHARGE DU OU DES DEMANDEURS
Nom/Prénom
Date et lieu de
naissance
Sexe
□ Oui □ Non
Droit : □ Droit de garde □ Droit de visite
Placement :
4
Lien de
parenté
Age
Présence
discontinue à
préciser (garde
alternée, droit
d’hébergement,
prise en charge
ASE, etc.)
□ Accord amiable □ Jugement
Mesure Educative : □ Oui □ Non
Décision :
Nombres de majeurs à héberger ou à loger :
Nombre de mineurs à héberger ou à loger :
ORIENTE(E) PAR
□ Demande directe
□ Accueil de jour
□ Ami ou famille
□ CCAS
□ Etabl. Santé
□ Ne sait pas
□ Police/Gendarme
□ Logement adapté
□ Service social Conseil Général
□ Association
□ Autre
□
□
(préciser)……………………………………………
Le ménage a-t-il un référent social ?
Oui
Non
Coordonnées : …………………………………
Nom du remplaçant :…………………
SITUATION PROFESSIONNELLE
Situation par rapport à l’emploi (CDI tps plein, CDI tps partiel, CDD tps plein, CDD tps partiel, intérim,
emploi aidé, apprentissage, stage rémunéré, retraité, sans emploi, étudiant, formation, inconnu) :
Demandeur : ……………………………………………..
Conjoint : ………………………………………………..
Embauché depuis le :……………………………
Embauché depuis le : ……………………………..
Lieu : …………………………………………………..
Lieu : ………………………………………………………
Type de contrat : ………………………………………..
Type de contrat : …………………………………………
Sans emploi depuis le :……………………………………………………………………………………………………………………
SITUATION FINANCIERE
Nature et montant des ressources du ménage
Aucune
Salaire : …………………………..
RSA :………………………….
Nom et coordonnées du référent : …………………………………………………………………………………………………….
AAH/Rente/MDPH :……………………………………………..
Ind. Chômage : …………………...
Prest. Familiales : …………………………………………………
Retraite : …………………………….
I.J./Invalidité : ………………..
Autres : ……………………………………
Revenus fiscal de référence :
N-1……………………………………
N-2……………………………………
Informations non renseignées
Refus de répondre
Charges supportées lors de la demande d’hébergement ou de relogement adapté
Loyer ou Participation : ……………….
Assurance :…………………………….
EDF/GDF : ……………………………
Eau : …………………………………..
Mutuelle : ………………………..
Autres (préciser)……………….....................................................
Montant total des charges :……………………………………………………
Dettes – Crédits
Origine
Montant initial
Reste dû
Modalités de remboursement
Loyer
……………….€
…………….€
…...............€
Charges logement
Consommation
Découvert bancaire
Montant total des dettes : …………………………
Montant remb/mois : ……………
Dossier de surendettement :
Oui
Non
En cours
Date de dépôt du dossier :
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
5
□
□
□ Oui
Moratoire :
□ Non
Jusqu’au :
SITUATION ADMINISTRATIVE ET DROITS SOCIAUX
Demandeur
Carte d’identité
Carte de séjour
Conjoint
□ Oui
□ Oui
□ Non
□ Non
□
□
Statut de réfugié
Oui
Non
En cours
Refusé
Récépissé de demande de titre de séjour :
Oui
Non
Autorisation Provisoire de séjour
□
□
□
□
□
□ Visa touristique
□ Visa long séjour
□ Information non renseignée
□ Refus de répondre
Demande d’asile
□ Oui □Non
□ En cours □ Débouté
□ Régime général simple
CMU
□ Oui
□ Non
AME
□ Oui
□ Non
CMU complémentaire □ Oui
□ Non
Mutuelle
□ Oui
□ Oui
□ Non
□ Non
□
□ Non
Allocataire CAF
En cours N° d’allocataire :
□
MSA
Oui
En cours N° d’allocataire :
Autres caisses et allocations :
□
6
Carte d’identité
Carte de séjour
□ Oui
□ Oui
□ Non
□ Non
□
□
Statut de réfugié
Oui
Non
En cours
Refusé
Récépissé de demande de titre de séjour :
Oui
Non
Autorisation Provisoire de séjour
□
□
□
□
□
□ Visa touristique
□ Visa long séjour
□ Information non renseignée
□ Refus de répondre
Demande d’asile
□ Oui □ Non
□ En cours □ Débouté
□ Régime général simple
CMU
□ Oui
□ Non
AME
□ Oui
□Non
CMU complémentaire □ Oui
□ Non
Mutuelle
□ Oui
□ Oui
□ Non
□ Non
□
□ Non
Allocataire CAF
En cours N° d’allocataire :
□
MSA
Oui
En cours N° d’allocataire :
Autres caisses et allocations :
□
INFORMATIONS RELATIVES AU PARCOURS LOGEMENT
□
□
Le ménage a-t-il déjà vécu en logement autonome :
Oui
Non
Raison du départ ou situation actuelle au regard du Logement :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dans le parc social :
Oui
Non
Dans le parc privé :
Oui
Non
Secteurs géographiques :…………………………………………………………………………………………………………………….
Réservation préfectorale :
Oui
Non
Le ménage possède des meubles :
Oui
Non
□
□
□ □
□
□
□
□
Dossier de demande de logement déposé : □ Oui □ Non
N° unique : ……………………….
Auprès de quel(s) bailleur(s) : ………………………………………………………………………...
Capacités financières à accéder au logement □ Oui □ Non
Autonome par rapport à la prise en charge d’un logement □ Oui □ Non
Dossier déposé auprès d’un réservataire : □ Oui □ Non
Lequel ? : …………………………………
Dossier DALO déposé : □ Oui □ Non
Prioritaire DALO □ Oui □ Non
Dossier DAHO déposé : □ Oui □ Non
Prioritaire DAHO □ Oui □ Non
Le ménage a déjà bénéficié du FSL : □ Oui □ Non
Quand ? …………………………………….
ASLL Accès : □ Oui □ Non
ASLL Maintien : □ Oui □ Non
Spécificités à prendre en compte (santé, autonomie…)
Spécificité médico-sociale du demandeur et personnes à charge (adultes et enfants) :
Ex : l’état de santé nécessite t-il une prise en charge spécifique, des soins à poursuivre… ?
(Veillez au respect du secret médical : ne pas mentionner d’informations concernant des pathologies
dont pourrait souffrir le demandeur ou sa famille)
Avez-vous un référent sante ?
Oui
non
Coordonnées du référent santé :………………………………………………………………………………………………………….
Souhaitez-vous bénéficier d’un suivi suite à une problématique santé ?
Oui
Non
□
□
□
□
Votre état de santé nécessite t-il des exigences particulières par rapport au logement ?
Oui
Non
□
□
Précisez lesquelles :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7
SYNTHESE DE L’ORIENTATION PROPOSEE
Demande ou souhait particulier (localisation, présence d’animaux, besoins santé…) :
(type d’animal, vaccins, catégorie)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Evaluation de la situation et proposition partagées avec le ménage :
Ce rapport social peut être copié-collé en la forme sur le Progiciel
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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8
TRAITEMENT DE LA DEMANDE PAR LES SIAO HEBERGEMENT OU LOGEMENT
□ Dossier complet
□ Dossier incomplet
DECISION ET SUITE DONNEE
□ Proposé à (structure) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
□ Admission
□ Refus
Si refus, motif (une seule réponse possible) :
□ Exclusion temporaire
□ Hors critères du projet d’établissement
□ Situation administrative
□ Refus de l’usager
□ Autre (préciser) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□
□
Inscription en liste d’attente :
Oui
Non
Réorientation vers :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
9
DEMANDE D’HEBERGEMENT OU DE LOGEMENT
Mémento à l’attention des intervenants sociaux
pour remplir la demande d’hébergement ou de logement
1) Informations complémentaires à renseigner dans les différentes rubriques de la
demande
- Page 4 Le motif de la demande
Violences conjugales = violences au sein du couple
Violences familiales = violences par un membre de la famille contre un autre membre
(parent, partenaire, enfant…)
Situation résidentielle actuelle : cette question sert à apprécier la situation antérieure du
demandeur. Si le demandeur ne souhaite pas y répondre, elle ne doit pas empêcher
l’orientation.
Durée approximative de l’errance : Information nécessaire à évaluer la capacité de la
personne à « rebondir », ou à s’inscrire dans une solution d’hébergement plus ou moins
autonome.
- Page 5 Situation Financière et professionnelle : Il faut une évaluation mensuelle des ressources.
Dans la rubrique des dettes, les indus CAF doivent être signalés.
- Page 6 Situation administrative : si l’hébergement est accessible aux personnes étrangères
quelle que soit leur situation, il n’en est pas de même pour le logement adapté. Une
personne en situation irrégulière sur le territoire ne pourra pas prétendre à l’ALT par
exemple.
- Page 7 Informations relatives au parcours logement : les questions posées dans cette partie du
diagnostic visent à évaluer le parcours antérieur dans le logement. A ce stade, l’orientation
peut se faire vers de l’hébergement d’insertion ou, pour les personnes les plus proches de
l’autonomie, vers du logement adapté, voire vers du logement ordinaire.
Spécificités à prendre en compte (santé, autonomie…): cette synthèse sera volontairement
succincte, car les questions de santé doivent être abordées par un professionnel de santé et
faire l’objet d’un dossier spécifique, dont l’accès sera protégé (secret médical). Le travail sur
cet aspect du diagnostic devra être négocié avec des partenaires du secteur sanitaire. Ne
sont donc reprises ici que des questions générales permettant de savoir s’il est nécessaire
d’orienter le ménage vers une prise en charge sanitaire. Ce complément d’information
permettra de mettre en adéquation la situation sanitaire et sociale et l’orientation proposée
ainsi que d’accompagner la personne dans le cadre de ses soins une fois admise sur la
structure.
10
- Page 9 Motif du refus : il s’agit de définir le motif principal du refus.
Hors critères du projet d’établissement : la circulaire SIAO précise qu’une orientation faite
par le SIAO peut être refusée par l’établissement sur la base de son projet social : il s’agira de
faire valoir l’écart entre les besoins de la personne et les modes de prise en charge et
d’accompagnement de la structure.
Les annexes 1 et 2 :
Afin d’aider le travailleur social à cibler et identifier la structure la plus adaptée à la demande
de l’usager, deux tableaux récapitulatif sont à leur disposition en annexe. Ils sont pré-remplis
de manière à ce que le prescripteur visualise au mieux l’orientation et puisse la valider par
une croix dans la colonne et case correspondante.
2) Informations complémentaires à renseigner dans la synthèse de l’orientation
La synthèse de l’orientation proposée doit permettre de produire des éléments qualitatifs,
utiles à l’étude de la demande en commission territoriales SIAO, notamment le motif
principal du recours à l’hébergement ou logement. Celui-ci peut être reformulé pour
préciser s’il relève de la perte du logement actuel (indiquer le motif), d’une décohabitation
familiale, du transfert d’une structure à une autre, du souhait de quitter un logement
insalubre, d’une rupture…
Il est de mentionnée toute connaissance d’une mesure d’Assistance Educative. Idem pour une
mesure de protection de la personne (majeur protégé) visant le demandeur.
3)Liste des pièces à vérifier auprès du demandeur
Toutes pièces relatives à l’étude une demande d’hébergement seront jointes au dossier.
Toutes pièces relatives à l’étude une demande de logement seront jointes au dossier afin
d’être remises au gestionnaire en cas d’attribution.
LISTE DES PIECES A VERIFIER AUPRES DU DEMANDEUR
□ Pièce d’identité en cours de validité
□ Justificatif de situation familiale
□ Justificatif ressources des 3 derniers mois
□ Dernier avis d’imposition
□ Attestation justificatif de domicile
□ Toute pièce relative à l’étude de la situation
□ Attestation indu CAF
□
□
□
11
ANNEXE 1 : HEBERGEMENT
Dans la dernière colonne du tableau, insérez une croix dans la ou les case(s) qui correspondent à la préconisation envisagée et au secteur géographique adaptés à la situation du demandeur
(se).
Nom de la structure
Public accueilli
Accueil
collectif
CHRS Argence
X
X
Toulon
X
X
Toulon
CHRS Christan Baussan
Femme avec enfant(s)
Couple avec enfant(s)
Femme avec enfant(s)
Couple avec enfant(s)
Tout public
sauf homme seul
X
Brignoles
Les Adrets du Var
Femme avec enfant(s)
CHRS Accueil Provençal
Homme seul
X
Toulon
CHRS L’Etape
Dispositif urgence = accueil du
public de 17h à 8h
Homme seul
X
Toulon
CHRS La Maison Saint-Louis
Homme seul
X
CHRS L’Escale
Tout public
sauf familles
CHRS La Respélido
CHRS Les Adrets diffus « L’As de
Cœur » (chambres individuelle)
CHRS La FONTAINE du GrandJacques
12
Homme seul
(autonome dans les
actes du quotidien)
Homme seul
Accueil en
chambre
individuelle
Accueil
Appartement
Diffus
(cohabitation)
X
X
Accueil
semi diffus
X
Secteur Géographique
Fréjus, Cogolin, Cavalaire,
Draguignan, Toulon
X
Toulon
X
Seyne sur Mer
X
(personne
Solliès-Pont
Brignoles
Préconisation
envisagée par le
ménage
ANNEXE 2 : LOGEMENT ADAPTE
Dans la dernière colonne du tableau, insérez une croix dans la ou les case(s) qui correspondent à la préconisation envisagée et au secteur géographique
adaptés à la situation du demandeur (se).
Nom de la structure
Public accueilli
Dispositif
Secteur Géographique
ADOMA
Tout public
Résidence sociale
Département
API PROVENCE
LE CHEMIN DE MASSILLON
Isolés
Tout public
Résidence sociale
Maison relais , ALT, IML
Département
Hyères
MEDIATION
Hommes seuls
Maison Relais
Fréjus
MALBUISSON
CHV/MOISSONS
MPLD
OVA
Isolés de plus de 50 ans
Tout public
Maison Relais
Alt, IML
Bormes les Mimosas
TPM
Isolés et couples sans enfant
Maison Relais, ALT,IML
TPM
Familles
Maison Relais
Le Beausset
Tout public
Maison Relais
La Garde
MLH (Méditerranée Large
Horizon)
AGLAE Accueil Femina
FOYER DE JEUNES
TRAVAILLEURS
Isolés 18-30 ans
FJT
AVAF
Tout public
IML
Brignoles
Département
ALINEA
ALT DANTON
Tout public 18-30 ans
Tout public
ALT
IML
Toulon
CCAS St RAPHAEL
CCAS Hyères
APS-CJ
SEV
Tout public
Tout public
Tout public 18-25 ans
Tout public
ALT
ALT
ALT
IML
Hyères
Hyères
Secteur Fréjus
Liste non exhaustive
13
Toulon
Préconisation envisagée
par le ménage