dossier inscription DES SPELEOLOGIE session 2015

CREPS RHONE-ALPES
ère
Passage de la 1 armée - BP 38
07150 VALLON PONT D’ARC
Tél 04 75 88 15 10
Fax : 04 75 37 17 69
DIPLÔME D'ÉTAT SUPERIEUR DE LA JEUNESSE,
DE L'ÉDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT
"PERFECTIONNEMENT SPORTIF"
MENTION : SPELEOLOGIE
Photo
(à coller)
Je soussigné(e) NOM : ................................................................. ............... Prénom : .................................................
Nom de jeune fille (s’il y a lieu) : ...........................……..........Nat. : ......…….................…….... Sexe : .............................
Date de naissance : ....................................... Lieu : …………………………Département ou Pays : ...............................
Adresse permanente : ...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................... Tél.: ..........................................
Courriel :…………………………………………………………………………..
Sollicite mon inscription au Diplôme d'État Supérieur de la Jeunesse, de l'Éducation Populaire et du Sport – Spécialité
Perfectionnement Sportif – Mention "SPELEOLOGIE", organisé par le CREPS Rhône-Alpes (sous réserve
d’habilitation de la DRJSCS Rhône-Alpes) : Exigences préalables – Test de Sélection – Positionnement : du 13 au 16
octobre 2015 – Formation du 13 janvier 2016 au 29 mars 2017.
Fait à , …………………………….. , le…………………………………. Signature du candidat :
CONSTITUTION DU DOSSIER D'INSCRIPTION
Le dossier d'inscription est à adresser complet par le candidat
au CREPS Rhône-Alpes
Impasse de la 1ère Armée - BP 38 – 07150 VALLON PONT D’ARC
Au plus tard pour le 17 septembre 2015
Le dossier comprend les pièces suivantes :
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La présente demande d'inscription,
Deux photographies d'identité dont une collée sur la demande d'inscription,
Une photocopie : soit du livret de famille, soit de la carte nationale d'identité en cours de validité, soit du
passeport en cours de validité, soit de l'extrait d'acte de naissance,
Une photocopie du diplôme de secourisme P.S.C.1 (ou équivalent : A.F.P.S ; S.S.T. …)
Pour les candidats de moins de 25 ans, une photocopie de l’attestation de recensement et du certificat
individuel de participation à l'appel de préparation à la défense.
Un certificat médical de non-contre-indication à la pratique et à l’enseignement de la spéléologie datant de
moins de trois mois à la date de clôture des inscriptions,
Si vous en êtes titulaire, une photocopie du brevet d’état ou du brevet fédéral valant dispense des exigences
préalables à l’entrée en formation.
1) Instructeur Spéléologie de la FFS à jour de recyclage. Joindre l’attestation signée par le DTN.
Ou
2) BEES premier degré option spéléologie
Deux enveloppes timbrées au tarif en vigueur pour 20 gr et une pour 50 gr (16X 23), libellées au nom et à
l'adresse du candidat,
Pièces vérifiées et dossier certifié complet.
Fait à ______________________________Le _____________________________________
FICHE A RENSEIGNER
Nom : .............................................................................
Age : …………
Prénom : …………………………………….
et date de naissance : …….. /……../……….
Sexe : Masculin

Féminin

Adresse :
N° de sécurité Sociale : ……………………………………………….
Téléphone :.....................................................
email :
Département (lieu principal d’habitation) : ……………………..……….…………….
 Concubin(e) ou pacsé(e)
 Veuf(ve)
 Célibataire
 Marié(e)
Situation de famille :
Diplôme(s) obtenu(s) : (entourez le diplôme le plus élevé)
1.
2.
3.
Supérieur à maîtrise > Bac + 4
Licence – Maîtrise
(BTS – DUT – DEUG) Bac + 2
4.
5.
6.
Bac
Brevet des collèges - CAP – BEP
autre
Intitulé de la formation envisagée : ………………………………………………………………………………………
VOTRE STATUT A L’ENTREE EN FORMATION
Cochez la ou (les) case(s) correspondante(s) à votre situation et joindre le ou (les)
justificatif(s) demandé(s) à votre dossier d’inscription.
Demandeur d’emploi de moins de 26 ans :
Depuis plus d’un an 
Depuis moins d’un an 
- Bénéficiaire de l’Allocation d’Aide au Retour à l’Emploi Formation (AREF).
- Non rémunéré par Pôle Emploi.


Consulter votre mission locale pour validation de votre projet
Demandeur d’emploi de plus de 26 ans :
Depuis plus d’un an 
Depuis moins d’un an 
- Bénéficiaire de l’Allocation d’Aide au Retour à l’Emploi Formation (AREF).
- Non rémunéré par Pôle Emploi.
- RSA
Consulter votre Pôle Emploi pour validation de votre projet



Salarié.

- Salarié pris en charge à 100% par un organisme, employeur….
(joindre une attestation de prise en charge financière).
Nom et adresse du financeur :
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................

- Salarié pris en charge partielle par un organisme, employeur…
(joindre une attestation de prise en charge financière).
Nom et adresse du financeur :
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................

- Salarié non pris en charge.

Travailleur indépendant.
Autres : (Préciser) : ………………………………………

Comment avez-vous eu connaissance de la formation organisée au CREPS Rhône-Alpes, site de Vallon Pont d’Arc ?
 calendrier général du Ministère
 site web du Creps ou autre site, précisez…………………………
 salon étudiant ou professionnel
 réseau personnel, précisez……………………………………………..
 ancien stagiaire Creps
 autres : précisez……………………………………………………………