dossier inscription_DE SPELEOLOGIE 2016

CREPS RHONE-ALPES
Passage de la 1ère armée - BP 38
07150 VALLON PONT D’ARC
Tél 04 75 88 15 21
Fax : 04 75 37 17 69
DIPLÔME D'ÉTAT DE LA JEUNESSE, DE
L'ÉDUCATION POPULAIRE ET DU
SPORT
"PERFECTIONNEMENT SPORTIF"
Photo
(à coller)
MENTION : SPELEOLOGIE
Je soussigné(e) NOM : ................................................................ ............... Prénom : .................................................
Nom de jeune fille (s’il y a lieu) : ...........................……..........Nat. : ......…….................…….... Sexe : ....................
Date de naissance : ....................................... Lieu : …………………………Département ou Pays : ..................
Adresse permanente : ....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................... Tél.: .........................................
sollicite mon inscription au Diplôme d'État de la Jeunesse, de l'Éducation Populaire et du Sport – Spécialité
Perfectionnement Sportif – Mention "SPELEOLOGIE", organisé par le CREPS Rhône-Alpes, site de Vallon Pont
d’Arc (sous réserve d’habilitation de la DRJSCS Rhône-Alpes) : Exigences préalables – Test de Sélection –
Positionnement : du 11 au 15 avril 2016 – Formation du 13 juin 2016 au 14 décembre 2017.
Fait à , …………………………….. , le…………………
Signature du candidat :
CONSTITUTION DU DOSSIER D'INSCRIPTION
Le dossier d'inscription est à adresser complet par le candidat au CREPS Rhône-Alpes
Impasse de la 1ère Armée - BP 38 – 07150 VALLON PONT D’ARC
au plus tard le 08 mars 2016 (cachet de la poste faisant foi)
Le dossier comprend les pièces suivantes :
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

La présente demande d'inscription,
Deux photographies d'identité dont une collée sur la demande d'inscription,
Une photocopie : soit du livret de famille, soit de la carte nationale d'identité en cours de validité,
soit du passeport en cours de validité, soit de l'extrait d'acte de naissance,


Une photocopie du diplôme de secourisme P.S.C.1 (ou équivalent : A.F.P.S ; S.S.T. …),
Pour les candidats de moins de 25 ans, une photocopie de l’attestation de recensement et du certificat
individuel de participation à l'appel de préparation à la défense.

Un certificat médical de non-contre-indication à la pratique et à l’enseignement de la spéléologie
datant de moins de trois mois à la date de clôture des inscriptions,

Si vous en êtes titulaire, une photocopie du brevet fédéral valant dispense des exigences préalables à l’entrée
en formation.
1) Moniteur Spéléologie de la FFS à jour de recyclage. Joindre l’attestation signée par le DTN.

Une liste de réalisation de vingt courses en cavités de classe 4, effectuées dans quatre massifs
karstiques différents (imprimé ci-joint)

Deux enveloppes timbrées au tarif en vigueur pour 20 gr et une pour 50 gr (16X 23), libellées au
nom et à l'adresse du candidat,

Un chèque de 25 € établit à l’ordre de l’agent comptable du CREPS de Vallon Pont d’Arc.
Pièces vérifiées et dossier certifié complet.
Fait à
Le .............................................
1
FICHE A RENSEIGNER
Nom : ......................................................................
Age : …………
Prénom : …………………………………….
et date de naissance : …….. /……../……….
Sexe : Masculin

Féminin

Adresse :
N° de sécurité Sociale : ……………………………………………….
Téléphone : .............................................
email : ………………………………………..@.......................................
Département (lieu principal d’habitation) : ……………………..……….…………….
Situation de famille :
 Concubin(e) ou pacsé(e)
 Veuf(ve)
 Célibataire
 Marié(e)
Diplôme(s) obtenu(s) : (entourez le diplôme le plus élevé)
1.
2.
3.
Supérieur à maîtrise > Bac + 4
Licence – Maîtrise
(BTS – DUT – DEUG) Bac + 2
4.
5.
6.
Bac
Brevet des collèges - CAP – BEP
autre
Intitulé de la formation envisagée : ………………………………………………………………………………………
VOTRE STATUT A L’ENTREE EN FORMATION
Cochez la ou les case(s) correspondante(s) à votre situation et joindre le ou les
justificatif(s) demandé(s) à votre dossier d’inscription.
Demandeur d’emploi de moins de 26 ans :
Depuis plus d’un an 
Depuis moins d’un an 
- Bénéficiaire de l’Allocation d’Aide au Retour à l’Emploi Formation (AREF).
- Non rémunéré par Pôle Emploi.


Consulter votre mission locale pour validation de votre projet
Demandeur d’emploi de plus de 26 ans :
Depuis plus d’un an 
Depuis moins d’un an 
- Bénéficiaire de l’Allocation d’Aide au Retour à l’Emploi Formation (AREF).
- Non rémunéré par Pôle Emploi.
- RSA



Consulter votre Pôle Emploi pour validation de votre projet
2
Jeune sortant d’un établissement scolaire depuis moins d’un an

(joindre le dernier certificat de scolarité (année en cours) et une attestation sur l’honneur de
non reprise des cours).
Salarié.
- Salarié pris en charge à 100% par un organisme, employeur….

(joindre une attestation de prise en charge financière).
Nom et adresse du financeur :
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Salarié pris en charge partielle par un organisme, employeur…

(joindre une attestation de prise en charge financière).
Nom et adresse du financeur :
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Salarié non pris en charge.

Travailleur indépendant.
Pensez à votre financement

Autres : (Préciser) : ………………………………………

Comment avez-vous eu connaissance de la formation organisée au CREPS Rhône-Alpes, site de
Vallon Pont d’Arc ?
 calendrier général du Ministère
 site web du Creps ou autre site, précisez…………………………
 salon étudiant ou professionnel
 réseau personnel, précisez……………………………………………..
 ancien stagiaire Creps
 autres : précisez……………………………………………………………
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