Inscription Stage de Maracatu Nação 18 et 19 juin 2016, Talence

Inscription Stage de Maracatu Nação
18 et 19 juin 2016, Talence
à renvoyer avant le 1er mai 2016
dans la limite des 90 places disponibles
Inscription individuelle
Nom : …………………………………………… Prénom : ………………………………………………………
Date de naissance : ___ - ___ - _____
Adresse complète : ………………………………………………………………………………………………..…
Code postal : ……………… Ville : ………………………………………………………………………
Téléphone : - Fixe : ____ ____ ____ ____ ____ - Portable : ____ ____ ____ ____ ____
Courriel : ……………………………………………………………………………………
Taille de t-shirt :
S
M
L
XL
XXL
Inscription groupée
Nom (responsable du groupe) : ……………………………………… Prénom : ………………………………………
Adresse complète : ………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………… Ville : ………………………………………………………………
Téléphone : - Fixe : ____ ____ ____ ____ ____ - Portable : ____ ____ ____ ____ ____
Courriel : ………………………………………………………………………………………………………………………
Nombre de personnes participants : ………………
Taille de t-shirts : ……… S ……… M ……… L ……… XL ……… XXL
Paiement
Stage Nombre de personnes : ………… x 65 euros = …………… euros
Hébergement 1 nuit (samedi) Nombre de personnes : ………… x 20 euros ou gratuit = …………… euros
Hébergement 2 nuits (vendredi et samedi) Nombre de personnes : ………… x 35 euros ou gratuit = …………… euros
Total : ……………
Mode de paiement :
par chèque à l’ordre de Toda Nação
par virement bancaire
Adresse postale : Toda Nação - Chez madame LABADIE Cathy - 7 rue du Bayot - 33140 Cadaujac
Courriel : [email protected]
Toda Nação – Banque Populaire Aquitaine Centre atlantique
IBAN : FR76 1090 7000 0146 0210 2645 916
BIC : CCBPFRPPBDX
Je reconnais avoir lu et accepte les conditions de participation aux stages
Fait à : ……………………………… le …………………………
Signature du stagiaire ou du responsable groupe