Inscription Stage de Danse Brésilienne 18 et 19 juin 2016, Talence

Inscription Stage de Danse Brésilienne
18 et 19 juin 2016, Talence
à renvoyer avant le 01 mai 2016
dans la limite des 30 places disponibles
Inscription individuelle
Nom : …………………………………………… Prénom : ………………………………………………………
Date de naissance : ___ - ___ - _____
Adresse complète : ………………………………………………………………………………………………..…
Code postal : ……………… Ville : ………………………………………………………………………
Téléphone : - Fixe : ____ ____ ____ ____ ____ - Portable : ____ ____ ____ ____ ____
Courriel : ……………………………………………………………………………………
Taille de t-shirt :
S
M
L
XL
Inscription groupée
Nom (responsable du groupe) : ……………………………………… Prénom : ………………………………………
Adresse complète : ………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………… Ville : ………………………………………………………………
Téléphone : - Fixe : ____ ____ ____ ____ ____ - Portable : ____ ____ ____ ____ ____
Courriel : ………………………………………………………………………………………………………………………
Nombre de personnes participantes : ………………
Taille de t-shirts : ……… S ……… M ……… L ……… XL
Paiement
Stage 1 journée Nombre de personnes : ………… x 35 euros = …………… euros
Stage 2 jours Nombre de personnes : ………… x 55 euros = …………… euros
Hébergement 1 nuit (samedi)
Nombre de personnes : ………… x 20 euros = …………… euros
Hébergement 2 nuits (vendredi et samedi)
Nombre de personnes : ………… x 35 euros = …………… euros
Total : ……………
Mode de paiement :
par chèque à l’ordre de Toda Nação
par virement bancaire
Adresse postale : Toda Nação - Chez madame LABADIE Cathy - 7 rue du Bayot – 33140 Cadaujac
Courriel : [email protected]
Toda Nação – Banque Populaire Aquitaine Centre atlantique
IBAN : FR76 1090 7000 0146 0210 2645 916
BIC : CCBPFRPPBDX
Je reconnais avoir lu et accepte les conditions de participation aux stages
Fait à : ……………………………… le …………………………
Signature du stagiaire ou du responsable groupe