HPV Amplicor - Roche Diagnostics

SANTÉ
DE
LA
M É D I C A L I S AT I O N
FEMME
Cancer du col de l’utérus :
nouvelles approches avec le test
PCR “HPV Amplicor”
G
ynécologue oncologue de formation,
le Dr J. Monsonégo se consacre depuis
plus de 20 ans à l’étude des pathologies
génitales basses et aux pathologies liées
aux infections à Papillomavirus (HPV).
Occupé principalement par son activité clinique,
essentiellement en pratique de ville, il est directeur
médical d’établissement à l’Institut Fournier où il a créé
un centre de colposcopie très actif.
Une partie de son activité est consacré à la recherche,
à la formation et à l’enseignement dans le cadre
de PROGIN en France (Programme de Recherche et
Observatoire sur les Infections Génitales et Néoplasiques)
et EUROGIN à l’international (European Research
Organization on Genital Infection and Neoplasia).
En tant que spécialiste des cancers du col liés
aux infections à Papillomavirus, il a évalué le test HPV
sur Cobas Amplicor de Roche Diagnostics, et c’est
à ce titre que nous l’avons interrogé.
Dr J. Monsonégo
à partir d’un frottis, le diagnostic histologique de lésions
induites par le Papillomavirus à partir d’une biopsie, et,
d’autre part, à partir de la colposcopie qui est un examen
morphologique direct.
Mais on s’est vite rendu compte que toutes ces
approches morphologiques basées sur le diagnostic
de l’œil humain, certes pertinentes et performantes,
avaient leurs limites, dont essentiellement un manque
de sensibilité pour le frottis, et un manque de spécificité pour l’histologie et la colposcopie, c’est-à-dire un
manque de reproductibilité du diagnostic des anomalies
morphologiques.
En revanche, le test biologique, notamment celui de Roche
Diagnostics qui permet de détecter les 13 génotypes HPV à
haut risque, ne souffre pas de problème de reproductibilité
diagnostique et il apporte une aide complémentaire au clinicien car la réponse est “positif” ou “négatif”.
Pour vous praticien, quels sont aujourd’hui
les apports d’un test moléculaire HPV dans la prise
en charge de vos patientes ?
« Jusqu’à ces dernières années, le diagnostic de l’infection
à Papillomavirus était basé d’une part, sur la détection et la
reconnaissance d’anomalies morphologiques en cytologie
Lésions malpighiennes
Classification Bethesda
(cytologie)
Cancer
H.SIL
Lésion de haut grade
L.SIL
Lésion de bas grade
ASC-US
Atypies légères
ASC-H
Atypies n’excluant pas H.SIL
J
O
U
R
N
A
L
D
’
Classification Richart
(histologie)
Cancer
CIN2
CIN3
Intérêt et indications du test HPV dans
les frottis anormaux
L’intérêt du test HPV, c’est d’abord la prise en charge des
frottis anormaux qui représentent en moyenne, tous stades confondus, 5 % des 5 à 6 millions de frottis pratiqués
en France chaque année, soit environ 250 à 300 000 frottis
anormaux.
CIN1
I
N
F
O
R
M
A T
I
O
N
28
B I O M É D I CA L E
-
N °
73
-
N O V E M B R E
2 0 0 5
SANTÉ
Parmi ces frottis anormaux, il y a :
- les frottis d’aspect indéterminé ou ambigus, dits ASC-US
(Atypical Squamous Cells of Undeterminated Significance)
qui représentent environ la moitié des frottis anormaux
- les frottis de bas grade appelés L.SIL (Low Squamous
Intraepithelial Lesion), terminologie de Bethesda, qui représentent en moyenne 30 % des frottis anormaux
- les frottis de haut grade H.SIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion), en moyenne 20 % des frottis anormaux
- les lésions glandulaires, très rares
- les cancers, qui représentent 3 400 cas tous les ans.
Quand une femme a un frottis H.SIL, il y a 9 chances sur 10 pour qu’elle ait une vraie lésion de
haut grade histologiquement confirmée : on
pratiquera une colposcopie pour faire le diagnostic et la traiter, car les lésions de haut
grade sont à risque de cancer.
Si le frottis est L.SIL, elle a 25 % de chances d’avoir une lésion de haut grade histologiquement confirmée, et on lui propose
aussi une colposcopie.
Enfin, si une femme a un frottis ASC-US, elle
aura 8 % de risque d’avoir une lésion de haut
grade histologiquement confirmée. »
U
R
N
A
L
D
’
I
N
F
O
R
M
A T
I
O
N
FEMME
Si en pratique, la colposcopie effectuée par un clinicien
bien entraîné, après un test HPV, a la même performance
en terme de sensibilité que le test HPV, plus de 95 % de
sensibilité à reconnaître les lésions de haut grade, la différence est qu’avec le test HPV réalisé avant la colposcopie, on augmente la spécificité de la colposcopie.
Dans l’étude Amplicor que nous avons faite, la spécificité
de la colposcopie seule était inférieure à 35 %, mais après
un test HPV, la spécificité de la colposcopie à reconnaître
les lésions de haut grade passait à 45 ou 50 %. On améliore ainsi avec le test HPV la performance du clinicien à
reconnaître en colposcopie des lésions réelles que la
colposcopie seule fait moins bien.
Dans la prise en charge des frottis AS-CUS, cette troisième
option permet de ne retenir pour un examen colposcopique
que les femmes ASC-US HPV positif.
La très grande sensibilité du test HPV Amplicor,
supérieure à 98 %, et sa VPN de 98 % font que ce
test permet de doubler la fréquence de détection
des lésions de haut grade (de 8 % à 20 % pour les
ASC-US HPV+).
En France, on a le choix entre l’une ou l’autre de ces trois
options, mais pas deux en même temps.
Dans les recommandations américaines, si une femme a
un frottis ASC-US et un HPV+, et si sa colposcopie est normale, on recommande de faire soit un frottis à 9 mois soit
un test HPV à 12 mois, et ces deux approches sont aussi
performantes l’une que l’autre pour identifier des lésions
qui seraient apparues dans l’intervalle.
Place du test HPV dans les frottis ASC-US
« Une des premières indications du test HPV en pratique, ce sont les frottis ASC-US, car on sait parfaitement
aujourd’hui, en particulier avec le test Amplicor, que lorsqu’il n’y a pas de Papillomavirus à risque dans les frottis
ASC-US, la valeur prédictive négative du test (VPN) est de
99 % : donc pour une femme ayant un frottis AS-CUS HPV
négatif, il n’y a pas d’indication de colposcopie.
Bien que très peu onéreuse et ayant une très grande sensibilité (98 %) à reconnaître les lésions de haut grade, donc
pouvant être prescrite à grande échelle, la colposcopie a
néanmoins des limites, en particulier quand elle est réalisée
de façon systématique : on peut être confronté alors à des
problèmes de spécificité, c’est-à-dire que l’on va rencontrer des anomalies sur le col ne correspondant pas à des
lésions.
En réalité on va se heurter à une difficulté inhérente à
la colposcopie, c’est-à-dire de faire ensuite une biopsie
dirigée avec comme conséquence les cas de CIN1, c’està-dire de dysplasies légères dont le diagnostic n’est pas
reproductible : ainsi, par exemple, la concordance diagnostique de lames de CIN1, vues par cinq pathologistes, n’est
que de 40 %.
Donc l’avantage du test HPV Amplicor dans les frottis
ASC-US est d’éviter les problèmes inhérents à la prise
en charge de ces frottis par la colposcopie :
- si la femme est HPV négatif, on arrête les investigations
- si elle est HPV positif, on fait une colposcopie et la probabilité de retrouver une lésion de haut grade sous-jacente
passe de 8 % pour tous les ASC-US confondus, à 20 %
pour les ASC-US HPV positifs.
O
LA
Les recommandations émises en 2002 par l’ANAES
pour la prise en charge des frottis ASC-US sont pratiquement calquées sur celles existant déjà aux EtatsUnis avec trois alternatives de prise en charge.
c Suivi par frottis : l’ASC-US étant banal, avec absence de
lésions 9 fois sur 10, les patientes seront suivies seulement
par frottis :
• après 6 mois, si le frottis est négatif, on pratique un autre
frottis 6 mois plus tard et si ce dernier est négatif, on
passe à un suivi annuel
• en revanche s’il est positif à 6 mois, on pratiquera une
colposcopie.
Cette option “frottis” est facile et pratique, mais
manque de sensibilité, le frottis ASC-US pouvant passer à côté des lésions de haut grade
dans 30 % des cas.
c Colposcopie immédiate
si frottis ASC-US :
elle est très sensible pour reconnaître les
lésions de haut grade, mais manque de
spécificité dans beaucoup de situations.
c Test HPV/PCR : la sensibilité du test HPV
Amplicor à reconnaître les lésions de haut
grade est de 98 %.
Donc il y a très peu de cas de lésions de haut grade
réelles qui échapperaient à un test HPV positif. Sa VPN est
de 98 %.
Vous avez évalué le test Roche “Amplicor HPV”,
quelles sont vos conclusions sur ses
performances cliniques ?
J
DE
29
B I O M É D I CA L E
-
N °
73
-
N O V E M B R E
2 0 0 5
SANTÉ
DE
LA
MÉD I CA LI SATI O N
FEMME
frottis n’est pas toujours pertinent pour identifier des lésions
résiduelles ou futures. Et on sait, d’autre part, que chez ces
personnes la sensibilité du test HPV à identifier des lésions
résiduelles ou de nouvelles lésions, est également supérieure à 98 %, donc nettement plus sensible que le frottis.
Il n’y a pratiquement pas ou très peu de lésions résiduelles
ou récurrentes qui échapperaient à un test viral dans le
suivi post-opératoire de ces femmes.
L’ANAES va examiner cette indication pour l’inscrire à
la Nomenclature des actes de biologie médicale dans
le cas du suivi des femmes traitées.
Place du test HPV dans les frottis de bas grade
et chez la femme de plus de 40 ans
En général le test n’est pas nécessaire car dans 83 à 85 %
des cas, il y a du Papillomavirus à risque ; donc il n’y a pas
de triage à faire dans cette catégorie de frottis.
Cependant, on sait que la prévalence de l’infection HPV
dans les frottis de bas grade est fonction de l’âge : elle est
forte chez les jeunes femmes de moins de 30 ans (80 %),
et elle diminue avec l’âge, devenant équivalente à celle des
ASC-US, de l’ordre de 50 %. Il pourrait donc y avoir intérêt à faire un test HPV dans les frottis bas grade pour
les femmes de plus de 40 ans, mais ceci n’est par
recommandé par l’ANAES, donc pas remboursé.
Test HPV et “impression colposcopique”
Chez les femmes adressées en colposcopie, le test HPV
peut-il aider celui qui la pratique à anticiper le diagnostic à
l’aide de l’évolution colposcopique ?
La réponse est oui, nous l’avons démontré
avec le test HPV Amplicor.
En effet, ce test augmente la sensibilité de la colposcopie, c’est-àdire les chances du clinicien à
reconnaître les cols normaux
des cols anormaux ; il en retire
une “impression colposcopique”
et, ensuite le diagnostic est fait
à l’histologie. Donc “l’impression colposcopique” peut être
améliorée par le test HPV.
Cependant, s’il n’est pas question de faire un test HPV dans
toutes les situations colposcopiques, ce test est utile dans certaines autres situations, où la vision d’un
spécialiste même averti est insuffisante.
C’est le cas par exemple, des modifications
mineures de la zone de transformation, et de
toutes les lésions situées topographiquement dans le
canal cervical, lequel est difficile à explorer et où les biopsies ne peuvent pas toujours être faites.
Ce qui est important, c’est que lorsque le test HPV
est négatif, on a la quasi-certitude qu’il n’y a pas de
lésions et qu’on n’a donc pas besoin de faire un geste
agressif.
En revanche, si le test est positif, on va considérer les choses autrement.
Ainsi, il y a des situations colposcopiques où le test peut
aider le clinicien à prédire les anomalies ou à libérer la
femme d’une exploration plus importante.
En résumé, l’intérêt du test HPV selon la catégorie de frottis
est directement lié à la fréquence de l’infection HPV.
Pour les frottis haut grade (H.SIL), comme nous
l’avons vu, il n’y a aucun intérêt à faire un
test HPV puisque dans plus de 90 % des
frottis il y a de l’HPV associé.
En somme, l’intérêt du test HPV pour
“trier” les femmes qui ont un frottis anormal, est lié à la fréquence
de l’infection dans la catégorie de
frottis concernée.
Plus la fréquence est élevée, et
moins ce “tri” est nécessaire. »
Le remboursement du test
HPV est limité aux frottis
ASC-US : dans votre
expérience et votre pratique,
y a-t-il d’autres cas où cette
prescription vous semble
recommandée ?
Le test HPV dans le suivi des
femmes traitées
« Dans le suivi des femmes traitées, par exemple pour
une dysplasie, après conisation... ou laser, on sait que le
Frottis anormal : conduite à tenir
ASC-H
H.SIL
AGC
(anomalies glandulaires)
Colposcopie
immédiate
Colposcopie
immédiate
ou frottis différé
à 6 mois
L.SIL
Colposcopie
immédiate,
ou frottis différé
à 6 mois,
ou typage viral HPV
ASC-US
J
O
U
R
N
A
L
Test HPV et dépistage primaire
La dernière situation, qui s’inscrit dans une forte perspective d’avenir, est celle de l’introduction du test
HPV dans le dépistage primaire, c’est-à-dire le “toutvenant”.
Le frottis traditionnel a une sensibilité de détection
inférieure à 70 %, et il y a des frottis normaux avec
des lésions sous-jacentes ; la sensibilité passe à 99 %
si l’on rajoute le test HPV au frottis de dépistage, ce
D
’
I
N
F
O
R
M
A T
I
O
N
30
B I O M É D I CA L E
-
N °
73
-
N O V E M B R E
2 0 0 5
SANTÉ
qui veut dire qu’aucune lésion significative n’échappera à
ce test combiné.
Un frottis est pertinent en termes de détection s’il s’inscrit dans un calendrier régulier, à savoir, en France, en
moyenne tous les 2 (voire 3) ans, pour les femmes de 20
à 65 ans. Mais dans la pratique, cette régularité n’est pas
observée, ce qui explique qu’on observe encore des cancers aujourd’hui.
En permettant d’élever le seuil de sensibilité à 99 %, on va
se focaliser sur les populations étiquetées à risque, et libérer la majorité des femmes d’un dépistage rapproché, qui
elles ne sont pas à risque. »
En résumé, le génotypage est intéressant dans la
prise en charge des frottis anormaux, dans le suivi
des femmes traitées et dans le dépistage primaire où
il va permettre de réduire les coûts.
L’un des obstacles majeurs à l’utilisation du test HPV en
dépistage primaire est son coût : en effet, chez les femmes
de plus de 30 ans il y a 5 à 7 % de femmes HPV positives,
mais avec frottis négatif, normal et sans lésions. Dans ce
cas le génotypage des HPV 16 et 18 va permettre de réduire considérablement le nombre de femmes nécessitant un
suivi rapproché.
Or, aujourd’hui, pour pallier l’absence de recommandation
et de prise en charge du génotypage HPV 16 et 18 chez
ces femmes HPV positives et frottis négatif, on a recours à
la notion de “persistance” comme “marqueur” indirect de
risque lésionnel actuel ou futur. Ainsi, on refait un test HPV
12 à 18 mois plus tard : si le test est positif, on considère
la patiente comme persistante pour l’infection HPV ; cette
persistance est une indication de colposcopie.
Cependant, cette persistance aura une signification très
forte pour les types HPV 16 et 18, mais relative pour les
autres types viraux.
dépistage primaire, car dans cette population la prévalence de l’infection HPV est si forte qu’on a, avec le test
HPV, une VPP basse.
- Après 30 ans, on va stratifier en fonction du risque
sans oublier que 9 femmes sur 10 sont HPV négatives.
On va donc concentrer ses efforts de dépistage sur les
10 % de femmes restantes.
Des études économiques et de modélisation concernant
cette approche, ont montré un rapport coût/bénéfice
favorable en terme de santé publique.
On va donc s’orienter dans l’avenir vers l’utilisation du
test HPV dans le suivi des femmes traitées et en dépistage primaire, en gardant à l’esprit qu’on aura toujours
le problème de la couverture, l’amélioration de la performance d’un test n’amenant pas forcément les femmes à
se faire dépister.
Cette stratégie de dépistage (frottis et test HPV) a été
Charge virale et colposcopie
Enfin, avec la PCR qui permet de quantifier une charge
virale, celle-ci peut être considérée comme un bon marqueur lésionnel.
Ainsi par exemple, un frottis normal mais HPV positif
avec une charge virale élevée sera probablement une
indication de colposcopie, même si la cytologie est
négative.
déjà retenue aux Etats-Unis, elle permet de sélectionner
les populations à risque, à savoir en moyenne 12 à 15 %
des femmes après 30 ans, et libérer d’un dépistage trop
rapproché celles qui sont HPV négatives.
Quel sera dans l’avenir la place du génotypage ?
Quel est l’apport de la technique PCR ?
En résumé il existe 3 indicateurs lésionnels intéressants :
- la persistance de l’infection HPV+
- la charge virale quantitative en PCR ou semi-quantitative,
- le génotypage HPV 16-18 : on sait en effet parfaitement
que ce sont les lésions à génotype 16-18 qui persistent le
plus, et que les autres ont tendance à “clearer”. »
Génotypage et prise en charge des frottis
anormaux
« Les tests dont nous disposons actuellement détectent un
cocktail de 13 à 15 génotypes de Papillomavirus (sur les 37)
que l’on retrouve le plus souvent dans les lésions à risque.
De ce fait on augmente la sensibilité du test.
Or on sait que la prévalence des génotypes HPV 16 et 18
dans les frottis normaux et dans les cancers, est celle qui est
la plus importante, essentiellement en Europe et aux EtatsUnis, ce qui représente 85 % des cas sur les 2 continents.
U
R
N
A
L
D
’
I
N
F
O
R
M
A T
I
O
FEMME
Génotypage et vaccination
Le génotypage va être très utile dans la perspective de l’arrivée sur le marché de vaccins contre les types 16 et 18.
Il serait du reste intéressant d’examiner l’efficacité
vaccinale à travers le génotypage.
- Avant l’âge de 30 ans, pas de test HPV dans le
O
LA
Le ratio de la prévalence de l’infection HPV 16 et 18 dans
les frottis bas grade et dans les cancers, est de 1/2, ce qui
veut dire que toutes les lésions de bas grade ne vont pas
évoluer vers des cancers ; ce sont les lésions de bas grade
HPV 16 et 18 qui vont être clairement en relation avec les
cancers.
Donc le génotypage va permettre de sélectionner des
populations à risque lésionnel de cancer, et que l’on va
prendre plus particulièrement en charge.
Approche du test HPV en dépistage
primaire
J
DE
N
Référence
J. Monsonego et al. Performance of the Roche Amplicor® Human papillomavirus
(HPV) test in prediction of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) in women with
abnormal PAP smear. Accepté 14/07/2005 in Gynecologic Oncology
Contact : [email protected]
31
B I O M É D I CA L E
-
N °
73
-
N O V E M B R E
2 0 0 5