FROTTIS CERVICO-UTERIN EN MILIEU LIQUIDE : QUELS

FROTTIS CERVICO-UTERIN EN MILIEU LIQUIDE : QUELS AVANTAGES
PRATIQUES POUR LE PRATICIEN ?
M. Courtade-Saïdi, L. Collin, J. Aziza
UF d’Histologie-Cytologie - Service d’Anatomie Pathologique et Histologie-Cytologie
CHU Rangueil
PLAN
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Principes généraux de la réalisation d’un frottis cervico-utérin (FCU)
Les différentes techniques de prélèvements
o Frottis traditionnel
o Frottis en milieu liquide
Les outils de prélèvement
o Spatule d’Ayre
o Cervex brush
o Cytobrush
o Autres
Avantages et inconvénients des différentes techniques
Le test HPV
Les limites du FCU
TEXTE
Le frottis cervico-utérin (FCU) est le moyen de dépistage le plus simple et le plus rapide des
lésions précancéreuses du col de l’utérus. En effet, les cancers invasifs du col de l’utérus sont
généralement précédés par une longue période où la maladie demeure à l’état « pré-invasif ».
A ce stade, la maladie n’est pas symptomatique et les lésions ne sont pas visibles à l’œil nu.
En revanche, l’examen microscopique peut mettre en évidence un spectre d’événements allant
de l’atypie cellulaire aux différents degrés de dysplasie ou de néoplasie cervicale
intraépithéliale (CIN) avant d’évoluer finalement vers un carcinome invasif.
Dans ce contexte, le cancer du col de l’utérus est une maladie que l’on peut dépister
facilement par les frottis de dépistage et prévenir dans la majorité des cas.
Un diagnostic à un stade précoce de la maladie est le meilleur atout pour augmenter les
chances de guérison.
Les méthodes de dépistage
Le dépistage systématique et régulier par des frottis cervico-utérins, dès les premiers rapports
sexuels et jusqu’à 65 ans, est le meilleur moyen pour découvrir et traiter les lésions
précancéreuses et, ainsi, prévenir l’apparition d’un cancer invasif du col de l’utérus.
Le résultat attendu de ce dépistage systématique est une baisse de 90% du nombre de cancers
invasifs.
Deux techniques sont validées sur le plan de l’efficacité et sont, toutes deux, remboursées par
l’Assurance Maladie. En terme d’efficacité, les premières études ont montré que les deux
techniques étaient équivalentes, mais des études complémentaires sont en cours pour
confirmer ce résultat.
La technique conventionnelle
C’est la technique décrite par George Papanicolaou et elle demeure la méthode la plus
utilisée.
Le prélèvement s’effectue avec une spatule d'Ayre associée à une brosse endocervicale ou un
Cervex Brush™ ou une spatule d'Ayre modifiée qui permettent de prélever à la fois au niveau
de l'orifice cervical externe et au niveau de l'endocol.
Les cellules ainsi prélevées sont étalées de façon uniforme sur une lame de microscope et
fixées immédiatement. Les lames, ainsi préparées, sont rapidement, ensuite, expédiées au
laboratoire qui effectuera leur lecture.
La technique en milieu liquide ou en « couche mince »
Cette technique consiste en un prélèvement de cellules à l’aide d’une brosse qui est
immédiatement rincée dans le flacon qui contient un conservateur cellulaire permettant le
transport de l’échantillon au laboratoire. Au laboratoire les différentes étapes de filtration,
collection et transfert des cellules sur une lame permettent d’éliminer une grande partie des
cellules inflammatoires, du mucus et des hématies qui pourraient gêner l’interprétation.
Le prélèvement en vue d’un étalement en couche mince est d’un coût plus élevé mais il
permet de conserver du matériel de réserve et donc de pouvoir réaliser des lames
supplémentaires en cas de besoin. Il est également possible de rechercher sur le matériel
résiduel l’ADN de papillomavirus humain (HPV).
Quelle que soit la technique utilisée, la qualité du prélèvement est primordiale car elle
conditionne l’interprétation par le cytologiste.
Le nombre de cellules doit être suffisant, pour cela le prélèvement doit être assez appuyé.
D’autre part, toute la circonférence cervicale doit être balayée par le prélèvement ainsi que la
zone de jonction. En effet, c’est majoritairement à ce niveau que l’on risque de détecter des
anomalies cytologiques. Les dispositifs de prélèvements sont à adapter à l’anatomie du col de
la patiente. En cas de sténose cervicale, il est souhaitable d’utiliser une Cytobrush pour le
versant endocervical. Les dispositifs de type Cervex Brush sont également satisfaisants à eux
seuls dans une grande majorité des cas et donnent souvent des résultats supérieurs à ceux
obtenus avec la spatule d’Ayre.
Les principales techniques en milieu liquide :
ThinPrep : méthode de suspension en milieu liquide avec recueil des cellules sur un filtre
secondairement appliqué sur une lame
PrepStain : méthode avec gradient de centrifugation permettant l’élimination des cellules
inflammatoires
Ces deux techniques, les plus utilisées, ont reçu l’agrément de la FDA respectivement
en 1996 et 1998 en raison d’une amélioration de la qualité du prélèvement et plus récemment
pour une meilleure détection des lésions de haut grade.
Cytoscreen : méthode de cytocentrifugation avec adaptation de la quantité de cellules selon
leur densité dans le prélèvement
Autres : moins répandues
Toutes ces méthodes assurent une lyse des globules rouges. Pour autant, cela ne justifie pas de
réaliser le frottis en période menstruelle en raison de la contamination par des cellules
endométriales.
Les deux premières méthodes permettent une diminution considérable du nombre des cellules
inflammatoires autorisant une meilleure observation des cellules d’intérêt.
Avantages du recueil en milieu liquide:
Pour le praticien :
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pas d’étalement sur lame, pas de fixation à la laque
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facilité de prélèvement
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identification directe du flacon
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possibilité de demander le test HPV sur le même prélèvement
Pour le cytologiste :
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lyse des globules rouges
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fixation immédiate assurée
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élimination d’une grande partie des cellules inflammatoires (Autocyte et Thinprep)
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aspect monocouche des cellules (pas de superpositions)
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lecture d’un spot sur une seule lame
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possibilité de conserver du prélèvement pour des études complémentaires (test HPV
sur le même prélèvement…)
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possibilité d’automatisation de la lecture cytologique : ThinPrep Imager
Inconvénients du recueil en milieu liquide:
Pour le praticien :
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aucun
Pour le cytologiste :
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un seul, le cout. Il est assumé par la structure du laboratoire ce qui explique que tous
les laboratoires ne puissent pas utiliser ces techniques en milieu liquide
Le dépistage par ces techniques en monocouche est-il supérieur au frottis traditionnel ?
Cela dépend des études.
Plusieurs montrent une augmentation de la sensibilité et de la spécificité avec le recueil en
milieu liquide, une moindre incidence d’ASCUS.
L’étude menée en France sous l’égide de l’ANAES par la Société Française de Cytologie
Clinique (financement indépendant) a souligné les avantages d’une meilleure qualité de
prélèvement et la possibilité de réaliser un typage HPV avec le matériel résiduel. Les données
disponibles en 2002 sont insuffisantes pour privilégier ce type de prélèvement en terme de
sensibilité et de spécificité.
La recherche de Papillomavirus (HPV) sur les frottis en « couche mince » est-elle utile ?
Il existe deux indications majeures à cette recherche :
- lors de diagnostic d’ASCUS, la recherche d’HPV sur le même prélèvement que celui
du frottis permet d’adapter la surveillance de la patiente. Dans cette indication, cet
examen est remboursé par la sécurité sociale.
- lors de la présence d’anomalies cytologiques survenant après conisation pour lésion de
haut grade
A ce jour, une recherche systématique d’HPV sur les FCU est inutile, en raison de l’incidence
de l’infection virale par rapport aux lésions associées. En revanche, une recherche ciblée dans
certains cas précis (comme indiqué ci-dessus) peut s’avérer très utile pour adapter la
surveillance.
Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-utérin anormal - Actualisation 2002
ANAES / Service des recommandations professionnelles et service évaluation économique / Septembre 2002
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SYSTÈME DE BETHESDA 2001 (résumé)
QUALITÉ DU PRÉLÈVEMENT
Satisfaisant pour évaluation
Non satisfaisant pour évaluation (préciser la raison)
INTERPRÉTATION/RÉSULTAT
Absence de lésion malpighienne intra-épithéliale ou de signe de malignité (NIL/M).
S’il y a lieu, préciser :
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présence de micro-organismes : Trichomonas vaginalis ; éléments mycéliens, par
exemple évoquant le candida ; anomalies de la flore vaginale évoquant une vaginose
bactérienne ; bactéries de type actinomyces ; modifications cellulaires évoquant un
herpès simplex ;
autres modifications non néoplasiques : modifications réactionnelles (inflammation,
irradiation, ou présence d’un dispositif intra-utérin) ; présence de cellules glandulaires
bénignes post-hystérectomie ; atrophie.
Anomalies des cellules malpighiennes :
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atypies des cellules malpighiennes (ASC) : de signification indéterminée (ASC-US)
ou ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut
grade (ASC-H) ;
lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL), regroupant
koïlocytes/dysplasie légère/CIN 1 ;
lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL), regroupant dysplasies
modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3. Le cas échéant présence d’éléments faisant
suspecter un processus invasif (sans autre précision) ;
carcinome malpighien.
Anomalies des cellules glandulaires :
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atypies des cellules glandulaires (AGC) : endocervicales, endométriales ou sans autre
précision (NOS) ;
atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie : endocervicales ou sans
autre précision (NOS) ;
adénocarcinome endocervical in situ (AIS) ;
adénocarcinome.
Autres (liste non limitative) :
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cellules endométriales chez une femme âgée de 40 ans ou plus.
Préciser si l’examen est automatisé et si la recherche des HPV a été réalisée.
Notes et recommandations concises, formulées en termes de suggestions, et si possible accompagnées
de
références.
Site Internet : <http://bethesda2001.cancer.gov>