allergie lait de vache ATCHOUM n°2_FE PREST 1025 (01)

ATCHOUM ! – LE JOURNAL DE L'ALLERGIE
N° 2 – FEVRIER 2001
ALLERGIE AUX PROTEINES DE LAIT DE VACHE
Place de l'allergie aux protéines de lait de vache dans les allergies alimentaires
L'allergie aux protéines du lait de vache (APLV) est probablement l'allergie alimentaire (AA) la mieux connue.
• L'allergie aux protéines du lait de vache est la quatrième cause d'allergie alimentaire chez l'enfant, après l'allergie à
l'œuf, à l’arachide et au poisson. Elle est responsable de 12,6% des AA de l'enfant de moins de 15 ans. Dans la population
générale, l'incidence de l'APLV varie de 0,1 à 7,5% selon les études.
• Le diagnostic différentiel avec l’intolérance aux PLV (qui présente un tableau clinique semblable) repose sur des
explorations immuno-allergologiques, l’allergie étant IgE médiée et l’intolérance non IgE médiée.
• L’allergie aux protéines du lait de vache guérit avant l’âge de 3 ans dans 40 à 90% des cas. Il faut se garder d’un
diagnostic par excès car le régime sans lait est coûteux est très astreignant.
Les signes cliniques
Il existe souvent une confusion entre allergie et intolérance aux protéines du lait de vache. Les allergies aux PLV sont aussi
fréquentes que les intolérances. Néanmoins, le passage d'une intolérance vers une APLV est toujours possible. Les principales
caractéristiques de l'allergie et de l'intolérance aux protéines de lait de vache sont indiquées dans le tableau ci-dessous :
Signes cliniques
Allergie au lait de vache
cutanés, respiratoires,
digestifs, systémiques
Intolérance au lait de vache
identiques,
mais digestifs prédominants
Délai
immédiat et retardé
retardé +++
Explorations - Tests cutanés
(non réalisables)
- IgE spécifiques
- Epreuve d’éviction/
réintoduction
positifs en général
négatifs
positifs le plus souvent
positive
négatives
positive
Le lait de vache est le premier aliment ingéré par le nourrisson, de sorte que l'allergie aux protéines du lait de vache est la
première à apparaître, avec un début précoce, souvent avant l'âge de 6 mois. Le plus souvent, l’allergie aux PLV apparaît au
sevrage, après un ou deux biberons, ou même dès le premier biberon si l’enfant a été sensibilisé par un supplément lacté donné à
la maternité ou par passage de PLV dans le lait maternel. Classiquement, le diagnostic est évoqué chez un nourrisson allaité qui
présente, peu de temps après le sevrage, une urticaire aiguë.
Les manifestations cliniques sont :
-gastro-intestinales (de l’ordre de 50 %), avec vomissements et diarrhées aiguës aqueuses dans les minutes qui suivent l'ingestion
de lait. Parfois, le tableau est plus insidieux avec régurgitation, cris postprandiaux, constipation, anorexie avec dégoût du lait,
diarrhée chronique, cassure de la courbe du poids.
-cutanées (10 à 50% des cas)
-respiratoires (10 à 30% des cas)
-le choc anaphylaxique (de l’ordre de 10% des allergies aux PLV) peut inaugurer l’affection, ou plus fréquemment, survenir au
moment de réintroductions effectuées dans un but diagnostique.
Certains facteurs favorisants ont pu être mis en évidence : antécédents familiaux d'atopie (retrouvés chez plus de 80% des
enfants), exposition précoce aux PLV (une sensibilisation in utero, un biberon donné à la maternité avant l'allaitement…), gastroentérite virale.
Les allergènes
Le lait contient plus de trente protéines, toutes potentiellement allergisantes. Les caséines et la béta-lactoglobuline sont le plus
souvent en cause, mais toutes les protéines peuvent être incriminées. La caséine est l'allergène en cause dans la majorité des
APLV persistantes.
SELARL Fleurquin-Bouilloux-Albouy-Bosc-Bringer BP 108 12001 RODEZ CEDEX
Le diagnostic
Les tests cutanés
Les tests cutanés avec l'extrait allergénique, du lait frais ou avec le lait absorbé habituellement par l'enfant sont pour l'instant
interdits, à cause du risque de transmission de prion. Ces tests étaient positifs dans le cas d'une réaction allergique IgE médiée
(possibilité de faux négatifs en raison du jeune âge du nourrisson), négatifs dans le cas contraire.
Le bilan de l’enfant allergique aux PLV doit comporter les pricks tests suivants :
Caséine
Beurre
Soja
lait de soja
Veau
Bœuf
hydrolysats de protéines du lactosérum (Alfaré, Peptijunior)
hydrolysats de caséine (Galliagène Progress, Nutramigen, Pregestimil )
isolats de soja et collagène de porc (Prégomine Peptijunior)
Acides aminés de synthèse (Néocate)
Préparations pour nourrisson à base de protéines de soja (Prosobee)
Les IgE spécifiques : f2 lait de vache / f76 alpha-lactalbumine / f77 béta-lactoglobuline / f78 caséine
La recherche des IgE sériques spécifiques, disponibles pour le lait de vache et les protéines du lait (alpha-lactalbumine, bétalactoglobuline et caséine) peut être négative (malgré l’allergie) et lorsqu'elle est positive, elle ne suffit pas au diagnostic (de
nombreux nourrissons ont des IgE anti-PLV sans allergie clinique).
Sampson a montré que si les IgE spécifiques pour le lait sont supérieures à 32 kUA/L , il y a plus de 95% de chance que l'allergie
soit présente; cependant ce taux est rarement atteint. Si les IgE sont inférieures à 0,8 kUA/L, il y a plus de 95% de chance que
l’enfant ne soit pas allergique. Le suivi du taux des IgE spécifiques est un bon moyen de guider les dates de réintroduction. Une
diminution des concentrations d’IgE spécifiques orientera vers une réintroduction plus précoce, alors que des taux stables ou qui
s’élèvent la retardera.
Epreuve d’éviction / réintroduction du lait
C’est le seul moyen d’avoir la preuve du diagnostic. L’éviction totale du lait entraîne une disparition des symptômes. La
réintroduction peut être inutile si le diagnostic est évident. Sinon, il sera effectué en milieu hospitalier après un à deux mois
d’éviction totale du lait, selon des modalités qui diffèrent selon les équipes hospitalières.
Les allergies croisées
Les allergies croisées avec le soja intéressent 8 à 14% des allergies aux PLV. Elles doivent être dépistées par les explorations
allergologiques appropriées pour guider la substitution. L’alpha lactalbumine comporte une homologie de 40% avec le lysozyme
du blanc d’œuf, mais sans réactivité croisée avec ce dernier. Les réactions croisées avec le veau et le bœuf sont rares, elles sont
détectées par les tests allergologiques.
D’après les données de la littérature, 1 à 10% des allergiques aux PLV ont aussi une allergie aux hydrolysats de protéines. Le
choix de l’hydrolysat est guidé par les tests cutanés vis-à-vis des différents hydrolysats.
Le traitement
Éviction
Il repose sur l’exclusion complète des PLV sous toutes les formes : lait, fromages blancs, yaourts, crème, beurre, entremets,
glaces, chocolat au lait, bonbons… Les parents doivent être avertis de la nécessité de regarder toutes les étiquettes des aliments.
Chez le nourrisson, à la place du lait, on utilise un hydrolysat poussé de protéines ou lait « anallergénique » : les produits
commercialisés sont : ALFARE (Nestlé), PEPTI-JUNIOR (Nutricia), NUTRAMIGEN, PREGESTIMIL (Mead-Johnson),
GALLIAGENE (Gallia). Il faut distinguer ces laits dits « anallergéniques » des laits hypoallergéniques dont l’hydrolyse de la fraction
protidique est insuffisante : les laits hypoallergéniques ne doivent en aucun cas être utilisés chez l’enfant ayant une allergie aux
PLV. Une supplémentation calcique est nécessaire à tout âge. Le lait de soja sera évité car il est à l’origine de sensibilisation
précoce au soja. La réintroduction du lait se fera en milieu hospitalier, sous surveillance étroite vers l’âge de 10 à 12 mois.
L’évolution
L’allergie aux protéines du lait de vache guérit avant l’âge de 3 ans dans 40 à 90% des cas. Les allergies persistantes
concernent plutôt les enfants ayant d’autres allergies alimentaires associées. Un enfant allergique au lait de vache, même s’il
est guéri, doit bénéficier d’un bilan allergologique, aux âges de 4 et 6 ans, avec la recherche de nouvelles allergies
alimentaires ou de sensibilisation aux pneumallergènes. Classiquement, les allergiques au lait de vache développeront
d’autres allergies alimentaires (35% des cas), un asthme (60% des cas), et une rhinite allergique (50% des cas). Une telle
évolution n’est pas relevée au cours de l’intolérance au lait de vache.
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