Diagnostic Update Juilet 2010

Juillet 10
Diagnostic
Update
Cas clinique
Biomarqueurs cardiaques – L’intérêt du Nt-proBNP
Andrew W. Beardow
BVM&S, MRCVS, Dipl. ACVIM (Cardiologie),
Disease Focus Initiative Manager, IDEXX Laboratories
Tabor
atient : Tabor, chat mâle de race Européenne
P
castré et âgé de 2 ans
Motif de la consultation : Tabor est présenté en
consultation pour son examen de santé annuel
et ses vaccins.
Anamnèse : Aucune anomalie n’a été signalée
par le passé. Son alimentation est constituée de
croquettes et d’aliments en boîte.
Examen clinique
Tabor était vif, alerte, réactif et bien hydraté. La couleur des muqueuses et le temps de recoloration capillaire étaient normaux.
L’auscultation thoracique a mis en évidence un souffle systolique
de grade 2/6, le point d’auscultation maximum étant situé à la base
du cœur, du côté gauche. La fréquence respiratoire était normale.
L’auscultation des poumons ne présentait aucune particularité. La
fréquence cardiaque oscillait entre 160 et 210 battements par minute. Le poids de l’animal était de 5 kg.
Le reste des paramètres de l’examen clinique étaient situés dans
les valeurs usuelles.
Évaluation
Le diagnostic différentiel du souffle cardiaque de Tabor comprenait un souffle bénin dû à une turbulence du flux sanguin, une myocardiopathie et une cardiopathie congénitale.
Examens complémentaires
Une NFS, un bilan biochimique général, un dosage de la T4 et des
radiographies du thorax ont été réalisés.
Résultats de laboratoire
Les résultats de la NFS, du bilan biochimique général et du dosage de la T4 étaient compris dans les valeurs usuelles.
Radiographies du thorax : Les radiographies thoraciques ont révélé une cardiomégalie généralisée ambiguë, mais le champ des
vaisseaux pulmonaires et des poumons étaient normaux.
Analyses supplémentaires : Un échantillon de sang a été prélevé
et envoyé au laboratoire d’analyses pour mesurer la concentration
plasmatique en Nt-proBNP.
Un rendez-vous de suivi a été pris afin de mesurer la pression
artérielle de Tabor à son arrivée à la clinique, et ce avant toute
autre intervention. Il est prévu également de réaliser un échocardiogramme lors de cette consultation.
Concentration plasmatique en Nt-proBNP : Le dosage met en évidence une valeur de 135 pmol/l. Cette valeur est élevée et compatible avec une cardiopathie. Le vétérinaire de Tabor est alors
certain qu’une échocardiographie est indiquée pour déterminer
l’étiologie de l’affection cardiaque de Tabor.
Ventricule gauche
Chambre de chasse du
ventricule gauche
Valve mitrale
Atrium gauche
Figure 1. Coupe grand axe en mode 2D montrant un épaississement de la
paroi libre du ventricule gauche (trait) et une hypertrophie septale asymétrique (flèche) en diastole.
Chambre de chasse du
ventricule gauche
Atrium gauche
Figure 2. Coupe grand axe en mode 2D correspondant à une image en
systole. Une partie de la valve mitrale est attirée dans la chambre de
chasse du ventricule gauche (flèche). Cela entraîne des turbulences du
flux sanguin dans la chambre de chasse. Le soulèvement de la valve mitrale provoque une fuite secondaire. Ces deux modifications peuvent être
associées à un souffle audible.
Plusieurs études récentes ont montré qu’il existe des différences
entre les concentrations en Nt-proBNP des chats témoins en bonne santé, des chats atteints de cardiopathie asymptomatiques et
des chats souffrant d’insuffisance cardiaque congestive.1,2
Ce test peut donc se révéler utile sur le plan de la clinique, en tant
que test initial permettant de dépister une affection cardiaque
suspectée chez un chat. En outre, ce test peut aider à différencier les causes respiratoires des causes cardiaques en cas de
dyspnée chez un chat symptomatique.3,4
Pression artérielle : La pression artérielle de Tabor, mesurée à
l’aide d’un sphygmomanomètre et d’une sonde Doppler, était
normale (la moyenne des cinq mesures réalisées dans une pièce
calme était de 150 mmHg).
Résultats de l’échocardiogramme : Les figures 1 à 3 mettent en
évidence une hypertrophie ventriculaire gauche. (Ce n’est pas
la meilleure incidence pour effectuer des mesures quantitatives,
mais la réalisation d’une coupe petit axe en mode M révèle une
épaisseur de paroi de 6,5 mm.) L’examen montre une hypertrophie asymétrique du septum ; une obstruction dynamique de la
chambre de chasse du ventricule gauche (présence d’un mouvement systolique antérieur du feuillet de la valve mitrale) et une
insuffisance mitrale associée sont également documentées.
Les figures 2 et 3 montrent une partie de la valve mitrale à l’origine
de l’obstruction dynamique de la chambre de chasse du ventricule gauche. Cette obstruction entraîne des turbulences du flux
sanguin dans la chambre de chasse du ventricule gauche, ce
qui contribue au souffle cardiaque. Le soulèvement de la valve
mitrale provoque une insuffisance de cette dernière et, à la suite,
une régurgitation mitrale. Une hypertrophie de l’atrium gauche est
également observée.
Chambre de chasse du
ventricule gauche
Atrium gauche
RM
Figure 3. Coupe grand axe en mode 2D correspondant à une image en systole. Le signal de l’échographie Doppler couleur apparaît sur cette image.
Nous voyons des turbulences du flux sanguin dans la chambre de chasse
du ventricule gauche (représentées par l’aspect moucheté en couleur). Un
jet de régurgitation mitrale (RM) est également visible, probablement du
fait du soulèvement de la valve mitrale.
Diagnostic final
Il s’agit-là d’un tableau clinique assez représentatif d’un chat présentant une myocardiopathie hypertrophique obstructive
(CMHO). La forme obstructive, confirmée par la présence d’un
mouvement systolique antérieur de la valve mitrale, est une composante fréquente de la maladie (signalée dans plus de 60 % des
cas). Un souffle cardiaque est souvent découvert de façon fortuite au cours de l’examen clinique. Dans le cas présent, l’augmentation de la concentration en Nt-proBNP est venue étayer
l’hypothèse d’une cardiopathie, qui a été confirmée et documentée par l’échocardiographie de contrôle.
Prise en charge recommandée
Le traitement d’une myocardiopathie asymptomatique chez le
chat reste controversé et il n’y a pas à l’heure actuelle de consensus quant à sa prise en charge. À ce jour, on ne dispose d’aucun
élément permettant d’affirmer que le traitement permet de ralentir
l’évolution de la maladie ou de retarder l’apparition des signes
cliniques, ou qu’il en améliore le pronostic.
Certains cardiologues préfèreraient ne pas recommander de traitement alors que d’autres se prononceraient en sa faveur. Compte
tenu de la présence d’une obstruction dynamique de la chambre
de chasse du ventricule gauche, un bêta-bloquant tel que l’aténolol pourrait être administré une ou deux fois par jour et la dose
adaptée de manière à atteindre une fréquence cardiaque au repos comprise entre 160 et 180 battements par minute. Un inhibiteur calcique pourrait être envisagé étant donné l’importance de
l’hypertrophie ventriculaire gauche. Un inhibiteur de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine (IECA) pourrait également être envisagé du fait de la dilatation de l’atrium gauche. Certains cardiologues auraient éventuellement recours à l’association d’un IECA et
d’un inhibiteur calcique ou un bêta-bloquant.
L’intervalle auquel il est nécessaire d’effectuer un contrôle est subjectif. Dans le cas où un bêta-bloquant a été administré, il semble
raisonnable de revoir le chat au bout de 1 à 2 semaines afin de
mesurer sa fréquence cardiaque et d’adapter la dose en conséquence. De nombreux cardiologues pratiqueraient une nouvelle
échocardiographie au bout de 6 à 12 mois. Des radiographies du
thorax seraient indiquées dans le cas où le chat viendrait à présenter des signes cliniques d’insuffisance cardiaque congestive
(tachypnée, dyspnée, toux ou syncope, par exemple).
L’intérêt de réaliser une surveillance des concentrations en NtproBNP est actuellement à l’étude. Il est nécessaire de mener des
études supplémentaires pour établir s’il existe une corrélation entre l’augmentation des concentrations en Nt-proBNP et l’évolution
de la maladie, ou pour savoir si une prise en charge réussie s’accompagne d’une stabilisation ou d’un abaissement des concentrations en Nt-proBNP.
Bien que la prise en charge de la cardiopathie de Tabor ne soit
pas simple, il ne faut pas sous-estimer l’intérêt de pouvoir poser
un diagnostic avec certitude. Les propriétaires de Tabor savent
maintenant que leur chat a une affection cardiaque. Il peut leur
être demandé de surveiller l’animal plus étroitement afin d’être à
même de déceler tout signe évoquant l’apparition d’une insuffisance cardiaque congestive (accélération de la fréquence respiratoire, dyspnée, toux, intolérance à l’exercice ou léthargie). En
cas de signes cliniques, les propriétaires de Tabor sauront qu’ils
doivent consulter leur vétérinaire dans les plus brefs délais.
Références
1. Connolly DJ, Soares Magalhaes RJ, Syme HM, Boswood A, Fuentes VL,
Chu L, Metcalf M. Circulating natriuretic peptides in cats with heart disease.
J Vet Intern Med. 2008;22:96–105.
2. Fox PR, Oyama MA, MacDonald K, Reynolds CA. Assessment of NtproBNP concentration in asymptomatic cats with cardiomyopathy [ACVIM
Abstract 191]. J Vet Intern Med. 2008;22:759.
3. Wess G, Daisenberger P, Hirschberger J. The utility of NT-proBNP to differentiate cardiac and respiratory causes of dyspnea in cats [ACVIM Abstract
28]. J Vet Intern Med. 2008;22:707.
4. Fox PR, Oyama MA, MacDonald K, Reynolds CA. Comparison of Nt-proBNP concentration in cats with acute dyspnea from cardiac or respiratory
disease [ACVIM Abstract 65]. J Vet Intern Med. 2008;22:719.
FOCUS
Le bilan de santé cardiaque
au 21ème siècle
tableau 1
Âge :
Animaux jeunes – affection congénitale
Note d’état
corporel :
Il est peu probable que des animaux obèses présentent
une cardiopathie grave ; par contre, l’obésité peut exacerber des troubles respiratoires sous-jacents
Auscultation :
Le caractère et le siège d’un souffle peuvent permettre de réduire la liste des diagnostics différentiels, et la
présence et le caractère d’un bruit de galop constituent
des éléments importants : Bruit de galop B4 chez le chat :
myocardiopathie hypertrophique ; bruit de galop B3 chez
le chien : myocardiopathie dilatée ; bruit de galop B3 chez
le chat : myocardiopathie dilatée ou restrictive
Race :
Pinscher, lévrier d’Écosse, dogue allemand : myocardiopathie dilatée ; chat de race Maine Coon : myocardiopathie hypertrophique
Pouls :
Artériel : pouls bondissant lors de persistance du canal
artériel, pouls faible lors de sténose sous-aortique ;
distension des veines jugulaires lors d’une insuffisance
cardiaque droite
Andrew W. Beardow
BVM&S, MRCVS, Dipl. ACVIM (Cardiologie), Disease Focus Initiative Manager, IDEXX Laboratories
En médecine vétérinaire, une véritable révolution des examens diagnostiques a eu lieu au cours des 30 dernières années. Dorénavant,
la réalisation d’un bilan peut être plus précoce chez les patients à
risque, et il est possible de mettre en place une surveillance étroite
et un traitement adapté chez les animaux déjà malades.
La possibilité d’acquérir toujours davantage d’informations diagnostiques nécessite néanmoins certaines précautions. Nous
devons d’abord comprendre la pertinence des informations que
ces techniques génèrent et, tout aussi important, en connaître les
limites, afin de tirer le meilleur parti de ces informations et réussir
la prise en charge de l’animal affecté.
La cardiologie est l’un des domaines où des avancées considérables ont été effectuées en termes d’examens diagnostiques
vétérinaires. À titre d’exemple, on peut citer l’échocardiographie
Doppler tissulaire et un nouveau groupe d’examens sanguins qui
mesurent des biomarqueurs cardiaques tels que le Nt-proBNP.
Dans cet article, nous passerons en revue les examens diagnostiques cardiaques dont dispose actuellement le vétérinaire, en nous
concentrant plus particulièrement sur les nouvelles techniques et
la manière dont elles s’intègrent à l’exercice quotidien de la cardiologie vétérinaire.
Aujourd’hui, le vétérinaire dispose des techniques
diagnostiques suivantes :
•Examen clinique et auscultation
•Électrocardiogramme (ECG)
•Radiographies du thorax
•Échocardiographie
•Analyse Doppler du flux sanguin et des tissus
•Biomarqueurs cardiaques : Nt-proBNP
Anamnèse et examen clinique
L’intérêt de l’anamnèse et de l’examen clinique est souvent sousestimé. Le tableau 1 présente des exemples de leur contribution à
l’évaluation du patient cardiaque.
Électrocardiogramme (ECG)
Aucun autre examen diagnostique ne peut fournir des informations aussi précises sur l’étiologie d’une arythmie. L’arythmie
sinusale, qui peut être importante par moments, est un phénomène normal bien connu chez le chien. Cette arythmie se caractérise par un rythme lent, mais qu’il peut être difficile de différencier
d’autres arythmies comme par exemple un bloc atrio-ventriculaire
du deuxième degré ou la survenue peu fréquente d’extrasystoles
atriales. Les anomalies de la conduction, qui peuvent rendre peu
aisé l’établissement de l’étiologie d’une arythmie, ne sont décelables qu’à l’ECG. En cas de contention, les chats ont habituellement une fréquence cardiaque qui dépasse 200 battements par
minute. À une telle fréquence, la présence d’une arythmie peut être
difficile à entendre et l’ECG est alors le seul moyen de confirmer
l’existence d’une anomalie.
Radiographies du thorax
Les radiographies du thorax fournissent de précieuses informations, non seulement sur la taille du cœur mais aussi sur l’état des
vaisseaux pulmonaires et des poumons. Ces informations permettent de différencier une insuffisance cardiaque gauche (œdème
pulmonaire) d’une pneumopathie primitive. La mise en évidence
d’une atteinte alvéolaire (caractérisée par des bronchogrammes
aériques), d’une distension des veines pulmonaires (l’artère et la
veine situées de part et d’autre de la bronche sont normalement de
même taille), ainsi que d’une dilatation de l’atrium gauche constituent des critères diagnostiques en faveur d’un œdème pulmonaire d’origine cardiaque. La présence de ces trois caractéristiques conforte notre diagnostic d’insuffisance cardiaque gauche,
sauf si la survenue est brutale (comme dans le cas d’une rupture
des cordages tendineux). Compte tenu des modifications non
spécifiques ou liées à l’âge intervenant au niveau des poumons,
de la conformation du thorax ou de la technique radiographique, il
peut s’avérer difficile de pouvoir systématiquement visualiser ces
trois caractéristiques, rendant délicat le diagnostic d’un œdème
pulmonaire d’origine cardiaque à partir de radiographies du thorax. Cependant, les radiographies permettent d’évaluer globalement toute modification de la taille du cœur et restent la meilleure
méthode de diagnostic de l’insuffisance cardiaque gauche.
Échocardiographie
Une échocardiographie bidimensionnelle du cœur fournit des informations quantitatives non seulement sur la taille des cavités
cardiaques et l’épaisseur de la paroi, mais aussi sur les modifications dynamiques qui se produisent au cours du cycle cardiaque.
L’évolution de ces mouvements peut fournir des indices importants, lorsqu’il est question de rechercher une pathologie asymptomatique. L’échocardiographie Doppler est une technique spécialisée qui utilise les modifications de fréquence du signal ultrasonore
pour évaluer à la fois le sens et la vélocité du flux sanguin. C’est
un élément fondamental des évaluations échocardiographiques,
notamment chez les patients atteints d’une maladie congénitale.
L’échocardiographie tridimensionnelle (écho 3D) et l’échocardiographie Doppler tissulaire sont deux des dernières avancées des
techniques échocardiographiques. Comme son nom l’indique,
l’écho 3D utilise des algorithmes informatiques pour construire
des images complexes en trois dimensions. Les chercheurs se
servent déjà de cette technique pour cartographier les modifications de la structure en trois dimensions des valves cardiaques, ce
qui pourrait permettre un jour d’élucider la physiopathologie des
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valvulopathies mitrales.1 L’échocardiographie Doppler tissulaire
est une modification de la technique du Doppler et fournit des mesures exactes de la vitesse des mouvements des parois comme
de leur sens. Grâce à cette technique, il est possible d’évaluer
les modifications fonctionnelles tant locales que générales. Elle
pourrait apporter des informations plus précises sur les changements intervenant tôt dans l’étiologie de pathologies telles que la
myocardiopathie dilatée par exemple.2
Libération du Nt-proBNP dans la circulation
Figure 4. Le Nt-proBNP est synthétisé et stocké dans les cellules
sous forme de prohormone. Au
Site de
moment de sa libération celclivage
lulaire, il est clivé en deux,
la partie C-terminale active
(BNP) et la partie N-terminale inactive (Nt-proBNP). Cellule musculaire
cardiaque
Toutes les deux peuvent
Sang
être mesurées, mais le
Nt-proBNP est plus stable
et par conséquent plus
souvent mesuré en médeNt-proBNP
cine vétérinaire.
Prohormone
BNP
Le Nt-proBNP est synthétisé et stocké dans les cellules sous forme
de prohormone. Au moment de sa libération cellulaire, il est clivé
en deux, la partie C-terminale active (BNP) et la partie N-terminale
inactive (Nt-proBNP). Toutes les deux peuvent être mesurées, mais
le Nt-proBNP est plus stable et par conséquent plus souvent mesuré en médecine vétérinaire.
Biomarqueurs cardiaques
Il s’agit d’une nouvelle méthode diagnostique très intéressante
qui a pris une grande importance en médecine humaine et commence seulement à être reconnue en cardiologie vétérinaire. Si un
certain nombre de biomarqueurs cardiaques ont été utilisés pour
déterminer l’état myocardique d’un patient, seuls deux sont disponibles en médecine vétérinaire. La troponine-I est un constituant
fondamental du muscle cardiaque qui est libéré en réponse à des
lésions myocardiques. C’est l’un des biomarqueurs les plus importants utilisés en médecine humaine où l’infarctus du myocarde
et les lésions du muscle cardiaque qui s’ensuivent représentent la
principale cause de cardiopathie chez l’homme. En cas de lésions
myocardiques suffisantes pour provoquer la libération de troponine-I, ce qui est le cas dans nombre de maladies affectant les
patients en médecine vétérinaire, la troponine-I est habituellement
libérée beaucoup plus tard alors que la maladie en est à un stade
avancé. Un marqueur plus utile serait un marqueur libéré à un
stade précoce du processus pathologique et qui augmenterait en
fonction de l’ampleur de la maladie. Des études ont révélé que le
Nt-proBNP est un marqueur qui se comporte ainsi, chez le chien
comme chez le chat, et qui peut fournir des informations diagnostiques complémentaires intéressantes.3,4
Le Nt-proBNP appartient à une famille d’hormones natriurétiques
(favorisant l’excrétion du sodium et de l’eau) qui sont libérées en
réponse à une élévation de la pression et de l’étirement du muscle
cardiaque.
Ces hormones sont stockées dans les myocytes cardiaques sous
forme de prohormones qui, à leur libération, sont clivées en deux :
une hormone active (partie C-terminale) et un fragment N-terminal
inactif (figure 4). Ces deux fragments sont mesurables, mais l’hormone active a une demi-vie très courte, ce qui fait du fragment
N-terminal plus stable un paramètre plus intéressant à mesurer.
Un certain nombre d’études publiées récemment montrent l’utilité
clinique du Nt-proBNP. Les indications pour lesquelles est proposée la mesure du Nt-proBNP sont présentées dans le tableau 2.
Il est important de garder à l’esprit que ces nouveaux tests diagnostiques sont une valeur ajoutée et ne sauraient se substituer à
l’approche classique, à savoir une anamnèse et un examen clinique approfondis suivis des examens complémentaires appropriés,
choisis en fonction des hypothèses diagnostiques envisagées et
de l’information que chacun d’entre eux peut fournir.
tableau 2
Indications
Chien
Chat
Différencier une affection cardiaque
d’une affection respiratoire3,4
(probablement chez les
chiens à haut risque,
mais non prouvé)
Détecter une affection
asymptomatique4,5
Évaluer les patients présentant des
signes de cardiopathie3,4
Évaluer les patients présentant des
signes d’insuffisance cardiaque3,4
Références
1. Oyama MA. 3-dimensional echocardiographic evaluation of canine MVD.
Proceedings from: 26th Annual ACVIM Forum; June 4–7, 2008, San Antonio,
Texas.
2. Estrada A, Chetboul VJ. Tissue Doppler evaluation of ventricular synchrony.
J Vet Cardiol. 2006;8:129 –137.
3. Oyama MA, Fox PR, Rush JE, Rozanski EA, Lesser M. Clinical utility of
serum N-terminal pro-B-type natriuretic peptide concentration for identifying cardiac disease in dogs and assessing disease severity. JAVMA.
2008;22:96–105.
4. Connolly DJ, Magalhaes RJ, Syme HM, Boswood A, Fuentes VL, Chu L,
Metcalf M. Circulating natriuretic peptides in cats with heart disease. J Vet
Intern Med. 2008;22:96–105.
5. Fox PR, Oyama MA, MacDonald K, Reynolds CA. Assessment of Nt-proBNP
concentration in asymptomatic cats with cardiomyopathy [ACVIM Abstract
191]. J Vet Intern Med. 2008;22:759.
Franck Guetta, DVM
Reference Laboratory Medical Associate
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