23ème ENFER VERT - SRIAS Nord-Pas-de

LOTS
MAROILLES
Dimanche 07 Avril 2013
4500
participants
en 2012
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1 VTT Haut de Gamme offert par Ets Ducrot Christian de Maroilles
Votre poids en Maroilles offert par les Fromagers de la Thiérache ( FAUQUET)
1 Week-end au Val Joly (Hébergement en chalet) offert par la station touristique du Val Joly
1 Lot offert par Hainaut Prestige
VTT offerts par :
Le Crédit Agricole Nord de France de Landrecies
Le Comité d’Entreprise de Maubeuge Construction Automobile
Magasin Carrefour Market de Landrecies
L’UFOLEP
La Municipalité de Maroilles
L’association des commerçants et artisants de Maroilles (ACAM)
Boucherie-Charcuterie Andriès de Maroilles et de Rousies
Les Cycles LEMENU de Landrecies
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3 VTT offerts par l’UFOLEP
Lots divers
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Le challenge récompense les équipes les plus représentées
1 VTT offert par SARL Assurances Sculfort
1 VTT offert par le CE de Maubeuge Construction Automobile
1 VTT offert par le Club Cyclo de Maroilles
Lots offerts les Ets. DEFROIDMONT de Maroilles
1 Chope
+ 1 Maroilles Fauquet
offerts à chaque participant
23ème ENFER VERT
Inscriptions en ligne
sur velo101.com
Circuits :
12 km
Départ libre de 9h30 à 10h
28-40-53 km
Départ libre de 9h00 à 10h
Marche (10 km) Départ à partir de 10h
Tirage au sort pour les enfants de - 12 ans
Challenge inter-entreprise / club
Règlement disponible sur notre site :
http://enfervert.pagesperso-orange.fr/
Renseignements :
Tél/Fax :
E-mail :
Site
:
Tirage au sort parmi les numéros de dossards à 15 heures
Présence obligatoire
03 27 77 86 99
[email protected]
http://enfervert.pagesperso-orange.fr/
AT T E N T I O N P A S D ’ I N S C R I P T I O N S U R P L A C E
Organisé par le Club Cyclo de Maroilles, la Fédération UFOLEP
avec le soutien du Conseil Général, de la Municipalité de Maroilles
et du Conseil Régional.
BULLETIN DE PARTICIPATION - ENFER VERT 2013
(Remplissez complètement et lisiblement votre bulletin en caractères d’imprimerie)
Si vous le souhaitez, vous pouvez vous inscrire en ligne sur le site : velo101.com
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Dans le cadre d’un partenariat entre la Section Régionale Interministérielle d’Action
Sociale (SRIAS) et le Club Cyclo de Maroilles, les Agents de la Fonction Publique d’Etat
de la Région Nord Pas de Calais UNIQUEMENT, actifs ou retraités bénéficient d’une
participation de 4€ par membre de chaque famille.
Merci de justifier votre appartenance à la fonction publique d’Etat
La SRIAS et le Club Cyclo de Maroilles se réservent le droit de contrôler
et de refuser toute inscription non conforme.
Adresse :
Code postal :
Pour cela, en plus du bulletin de participation à l’Enfer Vert (le seul faisant
foi), vous devez remplir la fiche ci-dessous.
Inscription uniquement par courrier
Pays :
Localité :
INSCRIPTION SRIAS - Enfer Vert 2013
Club :
Fédération
Tarif inscription : 4 Euros (+ 12 ans) et 2,5 Euros (- 12 ans)
E-Mail
(Nota :N’inscrire qu’une personne par bulletin - Pour le challenge, faire une liste unique)
Circuit :
Inscription des Agents de la Fonction Publique d’Etat de la Région Nord
Pas de Calais UNIQUEMENT
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53 km 40 km 28 km 12 km marche (10 km)
FRAIS D’INSCRIPTION : 8 Euros (+12 ans) ou 6,5 Euros (-12 ans) = __________Euros
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné(e) M./Mme ....................................................autorise ma fille / mon fils.................................................
à participer à la randonnée VTT l’Enfer Vert
Fait à ....................................................
Le ......................................................
Adresse
Tél/Fax
E-mail
Site Internet
Ministère : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Administration : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse du lieu de travail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date et signature sur l’honneur
Signature
Bulletin à nous retourner avant le 30 MARS 2013 accompagné de votre réglement
par chèque libellé à l’ordre du Club Cyclo de Maroilles
Renseignements :
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IMPERATIF
Joindre une enveloppe
(format 230 x 160) affranchie
pour un poids de 20 à 50 g
et libellée à votre adresse
pour envoi du dossard
: Club Cyclo de Maroilles
BP 50206
59550 Maroilles
: 03 27 77 86 99
: [email protected]
: http://enfervert.pagesperso-orange.fr/
Je déclare avoir en ma possession un certificat médical de
indication à la pratique du V.T.T. datant de moins d’un an.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et m’engage à le respecter.
Conformémént à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un
droit d’accès et de rectification pour toutes les informations vous concernant.
Signature
non
contre