bulletin de participation - Enfer Vert - Pagesperso
Transcription
bulletin de participation - Enfer Vert - Pagesperso
bulletin de participation - enFer Vert 2016 (Remplissez complètement et lisiblement votre bulletin en caractères d’imprimerie) Si vous le souhaitez, vous pouvez vous inscrire en ligne sur le site : velo101.com Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Pays : Localité : Club : Fédération E-Mail (Nota :N’inscrire qu’une personne par bulletin - Pour le challenge, faire une liste unique) Circuit : m 53 km m 40 km m 28 km m 12 km m marche (12 km) FRAIS d’InSCRIPTIon : 8,5 Euros (+12 ans) ou 6,5 Euros (-12 ans) = __________Euros (assurance comprise) Autorisation parentale pour les mineurs Je soussigné(e) M./Mme ....................................................autorise ma fille / mon fils................................................. à participer à la randonnée VTT l’Enfer Vert Fait à .................................................... Signature Le ...................................................... Bulletin à nous retourner avant le 26 MARS 2016 accompagné de votre réglement par chèque libellé à l’ordre du Club Cyclo de Maroilles IMPERATIF Renseignements : Adresse Tél E-mail Site Internet Joindre une enveloppe (format 230 x 160) affranchie pour un poids de 20 à 50 g et libellée à votre adresse pour envoi du dossard : Club Cyclo de Maroilles BP 50206 59550 Maroilles : 03 27 77 86 99 : [email protected] : http://enfervert.pagesperso-orange.fr/ Je déclare avoir en ma possession un certificat médical de indication à la pratique du V.T.T. datant de moins d’un an. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et m’engage à le respecter. Conformémént à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification pour toutes les informations vous concernant. Signature non contre