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Plainte Transcription
Déclaration de maladie Assurance maladie collective
Allianz Suisse Société d’Assurances SA Allianz Suisse, Service des sinistres, Case postale, 8010 Zurich – Fax 058 358 40 40 Déclaration de maladie Assurance maladie collective Employeur Maladie Maternité Accident Décès survenu le Nom et adresse avec n° postal d’acheminement N° de sinistre N° de police ________________ Nom et adresse de l’assureur LPP Groupe de personnes assurées d’après le contrat Personne assurée Téléphone Courriel Nom, prénom et adresse avec n° postal d’acheminement Date de naissance État civil Nationalité Permis de séjour N° AVS Langue pour la correspondance Engagement a i Sexe féminin masculin Courriel Date d’engagement Activité professionnelle Fonction : Absence f Téléphone / Mobile cadre apprenti employé / ouvrier chef d’entreprise membre de famille Contrat : Horaires de travail de l’assuré : Jours par semaine : Heures par semaine : Pénibilité physique du travail : légère moyenne lourde Travail assis debout assis / debout Moment de la cessation d’activité ? __________________ complètement partiellement à % à durée indéterminée à durée déterminée jusqu’au de travail résilié dès le Horaires de travail usuels (heures par semaine) : Occupation : irrégulière temps réduit Un objet de plus de 10 kg peut-il être soulevé : non Si oui, de combien de kg ? ________ kg tous les jours _____ fois Fréquence ? chaque semaine peu souvent non La personne a-t-elle déjà repris le travail ? complètement Si oui, quand ? __________ temps partiel, à Durée prévue de l’absence ? Maternité, terme de la naissance prévu : Type de maladie / blessure Considérez-vous qu’un contrôle du patient soit pertinent ? Si oui, veuillez le justifier sur une feuille séparée. Médecin traitant / hôpital Nom et adresse avec n° postal d’acheminement Salaire (selon AVS ou police si convenu différemment) Salaire de base brut avant le début de l’incapacité de travail ou la moyenne des douze derniers mois en cas de périodes de travail irrégulières ou de fortes variations non oui oui % oui Téléphone CHF par heure mois année Allocations pour enfants, famille e Gratification, 13 mois de salaire (et suivants) Indemnités pour vacances, jours fériés Autres compléments de salaire (p. ex. à la tâche, commission, travail par roulement) Genre : Imposé à la source ? Coordonnées de paiement Paiement à : employeur non oui Si oui, n° RCE : personne assurée Compte postal Nom de la banque / N° de compte bancaire et de clearing ou n° IBAN WGDDI47F - 0909 Autres prestations d’assurance L’assuré a-t-il déjà droit à une indemnité journalière ou à une rente d’une caisse-maladie, d’une assurance-accidents obligatoire selon la LAA, de l’assurance-invalidité, de l’assurance militaire, d’une institution de prévoyance professionnelle, de la caisse de chômage ou d’une assurance privée? Si oui, de laquelle ? non oui La maladie / la maternité / l’accident a-t-elle/il pour incidence le versement de prestations d’autres polices d’Allianz Suisse ? non oui Si oui, n° de police? Lieu et date Destinataire : Allianz Suisse Timbre et signature de l’employeur Allianz Suisse Société d’Assurances SA Allianz Suisse, Service des sinistres, Case postale, 8010 Zurich – Fax 058 358 40 40 Déclaration de maladie Assurance maladie collective Employeur Maladie Maternité Accident Décès survenu le Nom et adresse avec n° postal d’acheminement N° de sinistre N° de police Nom et adresse de l’assureur LPP Groupe de personnes assurées d’après le contrat Personne assurée Téléphone Courriel Nom, prénom et adresse avec n° postal d’acheminement Date de naissance État civil Nationalité Permis de séjour N° AVS Langue pour la correspondance Engagement a i Sexe féminin masculin Téléphone / Mobile Courriel Date d’engagement Activité professionnelle Fonction : Absence f cadre apprenti employé / ouvrier chef d’entreprise membre de famille Contrat : à durée indéterminée à durée déterminée jusqu’au de travail résilié dès le Horaires de travail de l’assuré/e : Jours par semaine : Heures par semaine : Pénibilité physique du travail : légère moyenne lourde Travail assis debout assis / debout Moment de la cessation d’activité ? __________________ complètement partiellement à % Horaires de travail usuels (heures par semaine) : irrégulière temps réduit Occupation : Un objet de plus de 10 kg peut-il être soulevé : non Si oui, de combien de kg ? ________ kg tous les jours _____ fois Fréquence ? chaque semaine peu souvent non La personne a-t-elle déjà repris le travail ? Si oui, quand ? __________ complètement temps partiel, à Durée prévue de l’absence ? Maternité, terme de la naissance prévu : Type de maladie / blessure Considérez-vous qu’un contrôle du patient soit pertinent ? Si oui, veuillez le justifier sur une feuille séparée. Médecin traitant / hôpital Nom et adresse avec n° postal d’acheminement Salaire (selon AVS ou police si convenu différemment) Salaire de base brut avant le début de l’incapacité de travail ou la moyenne des douze derniers mois en cas de périodes de travail irrégulières ou de fortes variations non oui oui % oui Téléphone CHF par heure mois année Allocations pour enfants, famille e Gratification, 13 mois de salaire (et suivants) Indemnités pour vacances, jours fériés Autres compléments de salaire (p. ex. à la tâche, commission, travail par roulement) Genre : Imposé à la source ? Coordonnées de paiement Paiement à : employeur non oui Si oui, n° RCE : personne assurée Compte postal Nom de la banque / N° de compte bancaire et de clearing ou n° IBAN Autres prestations d’assurance L’assuré a-t-il déjà droit à une indemnité journalière ou à une rente d’une caisse-maladie, d’une assurance-accidents obligatoire selon la LAA, de l’assurance-invalidité, de l’assurance militaire, d’une institution de prévoyance professionnelle, de la caisse de chômage ou d’une assurance privée? Si oui, de laquelle ? non oui La maladie / la maternité / l’accident a-t-elle/il pour incidence le versement de prestations d’autres polices d’Allianz Suisse ? non oui Si oui, n° de police? Lieu et date Copie pour l’employeur Timbre et signature de l’employeur Allianz Suisse Société d’Assurances SA Allianz Suisse, Service des sinistres, Case postale, 8010 Zurich – Fax 058 358 40 40 Rapport médical initial Assurance collective indemnités journalières de maladie Employeur Maladie Maternité Accident Décès survenu le Nom et adresse avec n° postal d’acheminement N° de sinistre N° de police Nom et adresse de l’assureur LPP Groupe de personnes assurées d’après le contrat Personne assurée Téléphone Courriel Nom, prénom et adresse avec n° postal d’acheminement Date de naissance État civil Nationalité Permis de séjour N° AVS Langue pour la correspondance Engagement f a i Sexe masculin Courriel Date d’engagement Activité professionnelle Fonction : cadre apprenti employé/ ouvrier chef d’entreprise membre de famille Contrat : Horaires de travail de l’assuré: Jours par semaine : Heures par semaine : Pénibilité physique du travail : légère moyenne lourde Travail assis debout assis / debout Moment de la cessation d’activité ? __________________ complètement partiellement à % Absence féminin Téléphone / Mobile à durée indéterminée à durée déterminée jusqu’au de travail résilié dès le Horaires de travail usuels (heures par semaine) : Occupation : irrégulière temps réduit Un objet de plus de 10 kg peut-il être soulevé : non Si oui, de combien de kg ? ________ kg tous les jours _____ fois Fréquence ? chaque semaine peu souvent non La personne a-t-elle déjà repris le travail ? Si oui, quand ? __________ complètement temps partiel, à À remplir par le médecin si l’incapacité de travail se poursuit 1. Diagnostic(s) avec incidence sur l’incapacité de travail : 2. Cause : 3. Date du début du traitement : 4. Quand et de quelle manière l’affection s’est-elle manifestée dans un premier temps d’après la personne assurée ? 5. La personne assurée a-t-elle déjà été en traitement médical pour les mêmes affections ? oui, de à chez quel médecin ? non 6. La personne assurée a-t-elle subi une incapacité de travail résultant de ces affections ? oui, de à non 7. Thérapie : qu’avez-vous entrepris jusqu’à présent ? 8. Des examens médicaux par des spécialistes ont-ils eu lieu ou sont-ils prévus dans le contexte de ces affections ? oui, chez quel médecin ? quand ? non 9. Une hospitalisation a-t-elle eu lieu ou est-elle prévue pour le traitement de ces affections ? oui, quand ? où ? Opérations effectuées ou prévues ? non maladie accident maladie professionnelle Date : 10. Incapacité de travail dès le : 11. Pronostic pour la reprise du travail prévue à partir du 12. Quelle assurance est compétente pour les frais de traitement ? LAMal LAA AI AM 13. Observations Honoraires : CHF de fin du traitement jusqu’au (inclus) jusqu’au (inclus) de la prochaine visite Degré de l’incapacité de travail en % Degré de l’incapacité de travail en % à assurance de responsabilité civile % autres (veuillez joindre un bulletin de versement) Lieu et date Destinataire: maternité, terme de la naissance prévu : Timbre et signature du médecin personne assurée ¼ médecin traitant ¼ Allianz Suisse oui oui % Allianz Suisse Société d’Assurances SA Allianz Suisse, Service des sinistres, Case postale, 8010 Zurich – Fax 058 358 40 40 Carte de maladie et procuration Assurance collective indemnités journalières de maladie Employeur Maladie Maternité Accident Décès survenu le Nom et adresse avec n° postal d’acheminement N° de sinistre N° de police Nom et adresse de l’assureur LPP Groupe de personnes assurées d’après le contrat Personne assurée Téléphone Courriel Nom, prénom et adresse avec n° postal d’acheminement Date de naissance État civil Nationalité Permis de séjour N° AVS Langue pour la correspondance Engagement f a i Sexe féminin Téléphone / Mobile Courriel Date d’engagement Activité professionnelle masculin Procuration Le/la soussigné(e) autorise Allianz Suisse à traiter toutes les données nécessaires à la gestion du sinistre annoncé. Le/la soussigné(e) délie expressément le personnel médical et ses auxiliaires de leur obligation de garder le secret et les autorise à communiquer à Allianz Suisse, si celle-ci en fait la demande, toutes les données nécessaires à la gestion du sinistre en question. En outre, Allianz Suisse est autorisée à demander les renseignements nécessaires aux employeurs, aux autorités et à des tiers ainsi qu’à consulter des dossiers officiels, en particulier auprès d’offices AI, d’institutions de prévoyance professionnelle (caisses de pensions), de caisses-maladie et de chômage, d’assureurs LPP et d’autres assureurs sociaux et privés concernés. L’assureur qui consent à la consultation des dossiers est, pour sa part, autorisé à transmettre à Allianz Suisse, sans qu’aucune autre autorisation ne doive être présentée, des copies de tous les documents utiles et pertinents pour la gestion du sinistre annoncé. Le/la soussigné(e) autorise Allianz Suisse à communiquer des données à l’office AI, à la caisse de pensions ou à d’autres assureurs sociaux et privés compétents. Lieu et date Signature de la personne assurée Indications pour la personne assurée Nous vous prions de bien vouloir reporter le n° de sinistre – qui est mentionné sur toutes les correspondances d’Allianz Suisse – sur la carte de maladie et de toujours l’indiquer en cas de demande. La procuration doit être signée avant la première visite chez le médecin. Vous conservez cette carte de maladie tout au long de la durée de l’incapacité de travail. Elle doit être présentée au médecin à chaque consultation : l’incapacité de travail y sera mentionnée. Cette carte de maladie ne constitue aucune reconnaissance d’obligation de verser des prestations. En cas d’incapacité de travail prolongée, l’employeur est tenu de remettre une copie de la carte de maladie à Allianz Suisse à la fin de chaque mois. À la reprise du travail, l’employeur doit remettre sans délai l’original de la carte de maladie à Allianz Suisse. Les personnes concernées par une capacité de travail à temps partiel doivent se conformer au temps plein, sauf prescription contraire du médecin. Inscriptions par le médecin traitant Date Incapacité de travail de la prochaine de la dernière degré consultation consultation % à partir du Signature du médecin Date Incapacité de travail de la prochaine de la dernière degré consultation consultation % Maladie Maternité à partir du Accident Signature du médecin Maladie professionnelle La personne assurée a subi un traitement à l’hôpital du au (inclus) Remarques éventuelles concernant la capacité partielle de travail Le traitement médical s’est terminé le 1.) %, c.-à-d. h/jour à % Timbre du médecin 2.) %, c.-à-d. h/jour à % 3.) %, c.-à-d. h/jour à % Indications pour l’employeur : veuillez répondre aux questions suivantes avant de faire suivre ce formulaire à Allianz Suisse La personne assurée a-t-elle repris le travail ? non oui Les rapports de travail avec la personne assurée sont dissous au Lieu et date Destinataire : Si oui, quand ? . . Timbre et signature de l’employeur personne assurée ¼ employeur ¼ Allianz Suisse
