P_ADMED_001v2 communication du dossier patient HFM

Transcription

Procédure :
COMMUNICATION DU DOSSIER DU
PATIENT A L'HOPITAL DE FREYMING - PHG
Réf.: P/ADMED/001v2
Date d'application :
Mai 2006 R :2012
Mots clés :
Accès au dossier par un tiers, droits des malades, droit à la
communication, confidentialité
HôPITAL DE
FREYMING MERLEBACH
DIM
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SOMMAIRE
1. OBJET - DOMAINE D’APPLICATION
page 2
2. DEFINITIONS
page 2
3. DOCUMENTS DE REFERENCE
page 2
4. RESPONSABILITES
page 2
5. CONTENU
page 2-8
6. LIENS
page 8
7. ANNEXES
page 9-12
8. INDICATEURS D'EVALUATION
page 13
date de création
date de diffusion
date de révision
Version A : Septembre 2004
Version B : Mai 2006
Avril 2009
Modifications
Pages
2,
Avril 2006
Contenu
Suppression de la définition selon Roger France,
ajout de 3 textes de référence.
6,
Complément d'information /point 5.9.4 avant
dernier paragraphe : "l'ayant droit …"
9
Complément d'information dans la composition
réglementaire du dossier. Dernière phrase du 1°
Nom
Fonction
Date et signature
REDIGE par :
Dr Jean-François DÜRR
Médecin DIM
27/04/2006
VALIDE par :
Dr Alain LAUGROS
Médecin gastroentérologue
30/05/2006
APPROUVE par :
Huguette OTT
Responsable qualité
04/05/2006
DESTINATAIRES
MODE DE DIFFUSION
Tous les médecins de l'établissement
Les secrétariats médicaux
Les chefs d'unités de soins
Les archivistes
Support papier
Sur réseau interne K:\communication dossier
patient
P_ADMED_001v2 communication du dossier patient HFM - PHG.doc
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Mots clés :
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1. Objet et domaine d'application
Cette procédure détermine la conduite à suivre en cas de demande à l'hôpital de communication du dossier
hospitalier du patient à l'hôpital.
Le dossier du patient, constitué d'éléments relatifs au patient, est un document qui relève à la fois des règles du
secret professionnel et du droit à la communication des informations qu'il contient. Le dossier de soins
paramédical, étant partie intégrante du dossier du patient, obéit aux mêmes règles.
2. Définition
Anaes : Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales
et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit,
dans un établissement de santé.
3. Documents de référence
-
-
-
-
-
Décret n° 2003-701 du 28 juillet 2003 relatif aux conditions dans lesquelles l'Institut de veille sanitaire
accède aux informations couvertes par le secret médical ou industriel et modifiant le code de la santé
publique (partie réglementaire).
L'évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé – Dossier du patient :
amélioration de la qualité de la tenue et du contenu, réglementation et recommandations (Juin 2003
ANAES).
Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les
professionnels et les établissements de santé en application des articles L.1111-7 et L.1112-1 du code de
la santé publique. Journal Officiel n° 101 du 30 avril 2002.
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades.
Arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l'accès
aux informations concernant la santé d'une personne, et notamment l'accompagnement à cet accès.
Journal Officiel du 17 mars 2004.
Arrêt n° 270234 du Conseil d'Etat du 26 septembre 2005 censurant l'arrêté du 5 mars 2004.
Décret n° 2006-6 du 4 janvier 2006 relatif à l'hébergement de données de santé à caractère personnel et
modifiant le code de la santé publique dans sa partie réglementaire. Journal Officiel du 5 janvier 2006.
4. Responsabilités
-
Directeur de l'établissement
Médecin du DIM, Docteur Jean-François DÜRR
Tous les médecins de l'établissement
Les Chefs d'unité de soins
Les secrétariats médicaux
Les archivistes
5. Contenu
5.1. Qui peut demander l'accès aux informations médicales d'un patient ?
Les personnes pouvant accéder aux informations relatives à la santé d'une personne sont strictement
énumérées par la Loi du 4 mars 2002 :
- le patient lui-même ;
- la personne ayant l'autorité parentale, dans le cas d'un mineur ;
- le tuteur, dans le cas d'un majeur sous tutelle ;
- le ou les ayants droit d'une personne décédée ;
- le médecin intermédiaire désigné par l'une des personnes ci-dessus.
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Nous évoquerons également la transmission d'information à un autre professionnel de santé et notamment
au médecin traitant, au médecin ayant prescrit l'hospitalisation, et au médecin d'un autre hôpital.
Un tiers (conjoint, parent, avocat, personne de confiance) ne peut pas accéder au dossier d'un
patient majeur vivant, même si la demande est accompagnée d'un mandat écrit et signé du patient.
Dans un tel cas, la communication est effectuée au patient et à lui seul ; le patient peut ensuite
décider de communiquer son dossier à qui bon lui semble.
Le détenteur d'une curatelle est considéré comme un tiers et ne dispose d'aucun droit d'accès.
5.2. Quelles informations peuvent être demandées ?
Le demandeur peut demander d'accéder à l'ensemble des documents médicaux conservés dans
l'hôpital.
Au terme de la Loi, tout patient a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé, c'est-à-dire
l'ensemble des informations qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et
du traitement ou d'une action de prévention ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de
santé, et qui sont détenues dans l'hôpital. Ces informations sont normalement rassemblées dans le dossier
du patient.
Bien entendu, le demandeur peut demander l'accès à quelques pièces du dossier.
Deux précisions importantes :
-
Ne sont pas communicables, à quiconque, les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies
auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Ces informations non communicables sont saisies sur une fiche individualisée facilement repérable.
-
Ne sont communicables que les informations "formalisées" selon les termes de la Loi.
Qu'est-ce qu'une information formalisée ? Ce sont notamment les informations définies par la Loi
comme constituant le dossier (cf. page 9).
Ne sont pas considérées comme informations formalisées, les observations d'étudiant en médecine qui
n'auraient pas été validées par un médecin senior, ainsi que les notes personnelles d'un médecin.
Ces notes personnelles sont des "pense-bêtes" que le médecin détruira à la sortie du patient et qui ont
simplement accompagné le professionnel dans sa réflexion.
5.3. Comment le demandeur doit-il formuler sa demande ?
La demande ne peut être qu'écrite. Elle doit être explicite et signée, accompagnée d'une copie d'une pièce
d'identité officielle et si nécessaire d'une preuve de la qualité du demandeur (cf. pages 5 et suivantes) : ayant
droit, détenteur de l'autorité parentale, tuteur, médecin inscrit au tableau de l'Ordre, …
5.4. A qui doit parvenir la demande ?
Le demandeur peut adresser sa demande soit :
- au directeur de l'hôpital ;
- au service de consultation ou d'hospitalisation qui a pris en charge le patient ;
- éventuellement au médecin responsable du DIM, en cas de pièces complémentaires demandées.
5.5. Qui instruit la demande ?
La Direction et la CME ont désigné le Dr DÜRR comme responsable de l'organisation du suivi des
demandes. Ainsi, toute demande qui parvient à la Direction est transmise au Dr DÜRR pour mise en œuvre
dans le respect de la législation.
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Le Dr DÜRR vérifie la recevabilité de la demande (très souvent manquent la date de naissance du patient
concerné ou la pièce d'identité du demandeur) et sollicite, si nécessaire, par l'intermédiaire d'un formulaire
spécifique (cf. annexe page 12) le complément de pièces afin que la demande soit recevable. Une fois la
demande complète :
-
soit le patient a été pris en charge dans un service encore existant dans l'hôpital et la demande est
transmise au service concerné pour réalisation du transfert d'information,
soit le patient a été pris en charge dans un service qui n'existe plus et le DIM réalise l'envoi des pièces
demandées.
Afin de respecter une uniformité et la qualité du service rendu, il est souhaitable que toute demande
adressée directement à un service passe pour avis au DIM. Ceci peut très souvent se régler par téléphone.
En, l'absence du Dr DÜRR, les demandes parvenues à la Direction sont adressées directement au service
concerné qui gère la demande en suivant les instructions du présent document (notamment pour la
recevabilité de la demande, la présence des pièces identifiant le demandeur). Pour les autres cas, les
demandes sont mises en attente du retour du Dr DÜRR.
5.6. Le délai de communication
La communication doit intervenir :
• au plus tôt après un délai de réflexion du demandeur de 48 heures ;
• au plus tard,
- dans les 8 jours suivant la réception de la demande si les informations demandées datent de
moins de 5 ans ;
- dans les 2 mois suivant la réception de la demande si les informations demandées datent de plus
de 5 ans.
5.7. Le mode de communication
Deux modalités sont prévues par la Loi :
- soit la consultation sur place, avec remise éventuelle de copies de documents à la demande du
patient ;
- soit l'envoi de copies des documents au domicile du demandeur.
En pratique :
- La consultation sur place doit s'effectuer en présence d'une personne de l'hôpital qui peut être soit un
médecin ou secrétaire du service, soit le médecin DIM. Il ne faut pas laisser le demandeur seul avec le
dossier car il y a risque de disparition de pièces du dossier. La consultation est gratuite.
- La remise de copies ou leur envoi sont gratuits à l'hôpital de FREYMING. De ce fait en cas d'envoi
celui-ci se fait par courrier normal afin de diminuer les frais.
5.8. Le choix du mode de communication
Habituellement, c'est le demandeur qui choisit le mode de communication.
Si le choix est précisé dans la demande, l'hôpital doit répondre à la demande.
Par contre, si le choix est imprécis, il faut adresser le formulaire de demande de communication de
documents médicaux (cf. annexe page 12) au demandeur en lui faisant préciser le mode de communication
et également le mode par défaut retenu par l'hôpital en cas de non-réponse de sa part (à l'hôpital de
FREYMING, nous avons retenu l'envoi de copies).
Le demandeur doit alors préciser son choix dans le délai de 8 jours ou 2 mois selon l'ancienneté des
informations demandées.
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En cas de non-réponse du demandeur à l'issue de ce délai, l'hôpital communique les informations
demandées selon le mode par défaut retenu par l'hôpital.
Cas particuliers : le médecin hospitalier peut estimer que l'accès aux informations doit se faire par
l'intermédiaire d'un médecin. (Ceci devrait être exceptionnel ; si le patient a été régulièrement informé durant
son séjour, il ne devrait pas découvrir de faits inconnus dans son dossier). Dans ce cas, le demandeur doit
signifier s'il accepte la médiation médicale proposée. En cas de refus du demandeur, l'hôpital doit lui
communiquer les informations.
5.9. La communication pratique des dossiers
En dehors du cas normal, des situations particulières peuvent se présenter :
5.9.1. Le cas normal
Le demandeur peut :
- soit accéder directement aux informations le concernant ;
- soit désigner un médecin intermédiaire pour prendre connaissance des informations sur place ou par
envoi de documents.
Il faut savoir :
- que la demande se fait par écrit ;
- que le patient majeur n'a pas à justifier la raison de sa demande ;
- qu'il faut vérifier l'identité du demandeur : photocopie recto verso de la carte d'identité et, pour un
médecin intermédiaire, photocopie de sa carte d'inscription au Conseil de l'Ordre des Médecins (un
médecin qui a des intérêts personnels vis-à-vis du patient ne peut être médecin intermédiaire et
surtout s'il est médecin d'une compagnie d'assurance) ; en cas de problème n'hésitez pas à
demander l'avis du DIM ;
- que la consultation sur place doit se faire en présence d'une personne de l'hôpital.
5.9.2.
Le cas particulier d'informations à risques pour le patient
Le médecin, qui a établi ou est dépositaire des informations médicales, peut recommander la présence
d'une tierce personne (choisie librement par le patient) lors de la consultation des informations "pour des
motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne
concernée".
En pratique, avant toute communication, la secrétaire médicale doit s'assurer auprès du médecin
concerné de l'existence éventuelle d'une recommandation particulière de ce type.
Le demandeur peut accepter ou refuser d'être accompagné. En cas de refus, il faut lui donner les
informations demandées.
5.9.3.
Le cas particulier du patient mineur
Un mineur ne peut pas accéder à son dossier. Seul le (ou les) titulaire(s) de l'autorité parentale peut
accéder au dossier de son enfant mineur, en ayant fait la demande par écrit.
Il faut bien sûr vérifier l'identité du titulaire de l'autorité parentale ce qui n'est pas toujours simple dans les
familles recomposées et peut demander de voir le livret de famille ou d'obtenir un certificat d'état civil ou de
jugement.
Le mineur peut demander que l'accès du détenteur de l'autorité parentale se fasse par l'intermédiaire d'un
médecin (dont il faudra vérifier l'identité comme ci-dessus et qui peut être le médecin hospitalier). Ce
médecin est désigné par le détenteur de l'autorité parentale. Dans ce cas, les informations sont consultées
sur place en présence du médecin intermédiaire ou envoyées à son cabinet.
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Le mineur peut aussi souhaiter garder le secret sur un traitement ou une intervention imposé pour
sauvegarder sa santé. Dans ce cas, le mineur peut s'opposer à ce que le médecin hospitalier communique
au titulaire de l'autorité parentale les informations constituées à ce sujet. Le médecin hospitalier doit
s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à la communication de son dossier. En cas de maintien du
refus, le choix du mineur doit être respecté et noté par écrit dans le dossier.
ATTENTION : les parents d'un enfant devenu majeur ne peuvent pas accéder au dossier de leur enfant
même pour la période où il était mineur.
5.9.4.
Le cas particulier des ayants droit d'un patient décédé
Les ayants droit d'une personne décédée peuvent accéder, sous des conditions très précises, et toujours
en ayant fait la demande par écrit, à certaines informations concernant cette personne.
Qui est un ayant droit ?
L'ayant droit d'une personne décédée est la (ou les) personne(s) qui a un lien juridique prouvé avec le
patient.
Il faut donc que l'ayant droit prouve ce lien juridique par la production d'actes d'état civil (livret de famille,
acte de naissance, acte de mariage, acte de notoriété, contrat d'assurance vie, contrat particulier, …).
Ainsi les principaux ayants droit sont le conjoint survivant, les héritiers du défunt (ascendants,
descendants), les légataires (ceux qui succèdent au défunt par l'effet d'un testament).
Le partenaire d'un PACS et le concubin ne sont pas considérés en droit français comme des héritiers (ce
sont des tiers à la succession du défunt). Ils peuvent accéder aux informations médicales du défunt si ce
dernier les a expressément désignés comme légataires par testament).
Tout ayant droit a-t-il droit à communication ?
NON, le patient peut avoir exprimé de son vivant son opposition à cette communication. Cette opposition
doit figurer dans le dossier du patient, soit par un écrit du patient, soit par une annotation du médecin.
Dans ce cas, le refus de communication doit être notifié et expliqué au demandeur.
Quelle information est accessible par l'ayant droit ?
L'ayant droit doit motiver sa demande. Il ne peut la justifier que par l'un des trois motifs suivants :
- connaître les causes de la mort (la copie du certificat de décès suffit le plus souvent) ;
- défendre la mémoire du défunt ;
- faire valoir ses droits (d'ayant droit).
Le motif de la demande figurant dans ces trois motifs, l'ayant droit ne peut toutefois obtenir que les
informations nécessaires à la réponse au motif de la demande.
En cas de refus, celui-ci doit être motivé mais un simple certificat de mort naturelle peut être alors délivré
dans le respect du secret médical.
5.9.5.
Le cas particulier de la famille, des proches et de la personne de confiance
Ni la famille, ni les proches, ni la personne de confiance ne peuvent avoir accès directement au dossier
sans l'accord exprès du patient hospitalisé.
Si le patient est décédé, les membres de la famille peuvent invoquer leur éventuelle qualité d'ayants droit.
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5.9.6.
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Le cas particulier du médecin qui a prescrit l'hospitalisation
La communication du dossier d'un patient au médecin qui a prescrit l'hospitalisation (pas forcément le
médecin traitant) ne peut se faire qu'après accord du patient ou de son représentant légal (tuteur, titulaire
de l'autorité parentale), ou de ses ayants droit si le patient est décédé.
5.9.7.
Le cas particulier des échanges d'information entre hôpitaux
Lorsque des demandes téléphoniques de copie de dossier émanent d'autres établissements ayant en
charge le patient, il est indispensable d'exiger que la demande soit adressée par écrit ou par fax avec
entête du service demandeur. Ceci permet de vérifier l'identité du demandeur.
Cette demande doit être accompagnée d'une copie d'une pièce d'identité du patient et, si possible, d'un
document signé par le patient d'autorisation de transfert d'informations le concernant. Ceci permet de
vérifier que le patient est bien pris en charge dans le service demandeur et qu'il donne son accord à la
communication.
Ceci est indispensable pour les demandes provenant de service avec lequel vous ne travaillez pas
habituellement. Pour vos correspondants habituels, la demande par fax peut suffire. Il n'est pas nécessaire
d'obtenir l'accord du DIM pour ces cas, sauf en cas de difficulté.
Le transfert d'information par fax est à éviter (recommandation de la Direction des Hôpitaux) car il ne
garantit pas la confidentialité. Il faut donc dans la mesure du possible effectuer l'envoi de copies par
courrier.
5.9.8.
Le cas particulier des demandes d'accès par différents médecins
Le médecin responsable du DIM, les médecins conseils de la sécurité sociale, les médecins experts de
l'ANAES et les médecins inspecteurs de la santé peuvent accéder aux informations contenues dans les
dossiers de patient si elles sont nécessaires à l'exercice de leur mission. L'accord du patient n'est pas à
demander.
Le médecin expert auprès des tribunaux intervient dans des expertises judiciaires civiles ou pénales. Dans
les affaires civiles, la communication du dossier nécessite l'accord du patient. Dans les affaires pénales,
l'accord du patient n'est pas nécessaire.
Le médecin du travail ne peut accéder au dossier d'un salarié qu'avec l'accord exprès du salarié.
Le médecin militaire d'un centre de réforme peut se faire communiquer le dossier médical d'un militaire en
activité au moment des faits examinés dans le cadre d'une demande de pension militaire d'invalidité.
L'accord du patient n'est pas exigé car implicite. Une veuve, par contre, accompagnera la demande du
médecin de son accord écrit.
En aucun cas le médecin d'une compagnie d'assurance ne peut accéder aux informations médicales
concernant un assuré. Le secret médical interdit à tout médecin de communiquer un diagnostic ou un
quelconque renseignement médical à un assureur ou au médecin de l'assurance. Cette interdiction
concerne également l'envoi direct d'un certificat ou d'un extrait de dossier portant sur l'état de santé d'un
assuré.
5.9.9.
Dans tous les cas :
Il faut conserver dans le dossier de spécialité du patient les éléments écrits (lettres) échangés au cours de
la demande d'accès (lettre du demandeur, réponse de l'hôpital) ainsi qu'une trace de ce qui a été
réellement fait.
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NE PAS OUBLIER
La Loi prévoit que des informations sont données au patient lors de sa sortie.
Il doit être remis, au patient en main propre à sa sortie, copie des informations utiles à la continuité des soins ;
et, si le patient en fait la demande, il peut être adressé dans les huit jours après la sortie, au médecin que le
patient ou son représentant légal aura désigné, copie des éléments utiles à la continuité des soins.
En pratique, cela veut dire que :
le patient doit sortir avec une lettre de sortie, dont l'original est à conserver dans le dossier ;
il faut avoir demandé au patient (ceci est prévu dans le nouveau dossier) à quel médecin il souhaite que le
compte-rendu d'hospitalisation soit adressé.
6. Liens
-
Guide pratique du dossier soins infirmiers
Guide pratique du dossier médical
7. Annexes
-
Composition réglementaire du dossier hospitalier du patient ;
Organigramme de l'organisation de la communication des documents médicaux ;
Fiche expliquant au demandeur (patient, ayant droit) comment obtenir des documents médicaux – cette fiche
est adressée au demandeur (en cas de demande téléphonique) ;
Formulaire de demande destiné au demandeur en même temps que la fiche explicative.
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COMPOSITION REGLEMENTAIRE DU DOSSIER HOSPITALIER DU PATIENT
Un dossier médical est constitué pour chaque patient pris en charge dans un établissement de santé public
ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants :
1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans
l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours
du séjour hospitalier, et notamment :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
Les motifs d'hospitalisation ;
La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du
passage aux urgences ;
Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus,
examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
Les informations sur la démarche médicale ;
Le dossier d'anesthésie ;
Le compte rendu opératoire et/ou d'accouchement ;
Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme
par voie légale ou réglementaire ;
La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche
d'incident transfusionnel ;
Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
La décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés dans le cadre de la Loi relative aux
droits des malades et à la fin de vie (avis recueillis, nature et sens des concertations, motifs de la
décision).
2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour :
Elles comportent notamment :
•
•
•
•
Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
La fiche de liaison infirmière.
3° Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la
prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Ces informations ne sont pas communicables.
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ORGANIGRAMME DE L'ORGANISATION DE LA COMMUNICATION DES DOCUMENTS MEDICAUX
Demande de complément
DIRECTION
SERVICE
MEDECIN DIM
Vérifie la validité de
la
demande
et l'identité
du
demandeur
Demande
incomplète
Demande
complète
SERVICE EXISTANT
organise et réalise
la communication
avec ou sans
accompagnement
médical
SERVICE INEXISTANT
Le DIM organise et
réalise
la
communication
COMMUNICATION AU DEMANDEUR
Adresse le complément
DEMANDEUR
Adresse sa demande
écrite
et signée à
l'hôpital
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COMMENT OBTENIR DES DOCUMENTS MEDICAUX ?
Vous êtes un patient majeur
et vous souhaitez obtenir copie des documents médicaux vous concernant formalisés par les
professionnels de santé de l'Hôpital de Freyming-Merlebach.
Comment obtenir communication de documents ?
•
Soit par consultation sur place en prenant rendez-vous avec le médecin chef de service ou par l’intermédiaire de la
direction de l’établissement. Dans ce cas, vous pouvez demander la présence d’un médecin pour vous accompagner
et répondre à vos questions.
•
Soit par envoi postal sur demande écrite, à votre domicile ou à l’adresse du médecin que vous désignez comme
intermédiaire.
Dans tous les cas, le document joint vous permettra de formuler votre demande (formulaire ci-joint).
Quels sont les documents communicables ?
•
•
Lors de votre sortie, vous seront remis les éléments nécessaires à la continuité des soins.
Conformément à la loi, vous disposez d'un droit à communication de tous les documents nominatifs vous concernant
qui ont été établis par l'hôpital pendant votre séjour, et notamment :
le compte rendu d'hospitalisation ou de consultation
les comptes rendus des examens complémentaires (radios, biopsies, endoscopies, …)
le compte rendu opératoire
l'ordonnance de sortie
la fiche de liaison infirmière
•
Par contre toutes les informations recueillies auprès de votre entourage ne peuvent vous être communiquées.
Quels sont les délais de communication ?
•
Dans la plupart des cas, le délai est au minimum de 2 jours et au maximum de 8 jours.
•
Dans le cas de dossiers anciens (plus de 5 ans), le délai maximum est porté à 2 mois.
Quels sont les frais de communication ?
•
La consultation de documents sur place est gratuite.
•
La remise ou l’envoi de copie est gratuite.
Précautions d’usage :
La transmission d’informations médicales est une chose délicate et nécessite très souvent des explications par les médecins
les ayant formulées. Dans ce cas, le médecin hospitalier pourra vous recommander un accompagnement médical à la lecture
de votre dossier, vous êtes libre de le refuser.
Vous êtes un ayant droit d'un patient décédé à l'hôpital de Freyming Merlebach :
•
•
Vous pouvez obtenir communication d'informations contenues dans le dossier médical d’un patient décédé, si vous
avez la qualité d’ayant droit (acte de notoriété), et si cette demande est nécessaire soit pour défendre la mémoire du
défunt, soit pour faire valoir vos droits, soit pour connaître la cause de sa mort, sauf volonté contraire exprimée par le
patient avant son décès.
Vous ne pourrez accéder qu'aux seules informations nécessaires à votre demande.
Vous êtes titulaire de l'autorité parentale d'un enfant mineur :
•
•
•
•
Vous pouvez obtenir communication des informations contenues dans le dossier de vos enfants mineurs.
Votre enfant peut demander que cette communication se fasse par l'intermédiaire d'un médecin que vous désignerez.
Dans le cas de décision de dispense de consentement pour un traitement s’imposant pour sauvegarder la santé de
votre enfant, vous n’aurez pas accès à son dossier si votre enfant s’y oppose.
Si, à la date de la demande, votre enfant est majeur, nous ne pourrons pas vous communiquer d'information le
concernant.
Dans tous les cas, pour obtenir des renseignements, vous pouvez contacter la direction ou le médecin responsable
des archives médicales :
M. le Directeur de l'Hôpital de Freyming-Merlebach
2, rue de France • BP 50161
57804 • FREYMING-MERLEBACH Cedex
Téléphone : 03 87 81 80 01
ou
Docteur Jean-François DÜRR
Département d'Information Médicale
Téléphone : 03 87 81 80 34
Procédure :
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FORMULAIRE DE DEMANDE DE COMMUNICATION DE DOCUMENTS MEDICAUX
Ce document est à remplir par le demandeur et à adresser à l’adresse suivante :
Monsieur le Directeur de l'Hôpital de Freyming-Merlebach
2, rue de France • BP 50161 - 57804 • FREYMING-MERLEBACH Cedex
Remarques :
•
•
•
•
Toute demande incomplète ne pourra être satisfaite.
Un contrôle d’identité du demandeur sera réalisé.
Pour les envois postaux, vous devez systématiquement joindre une copie de votre pièce
d’identité et s’il y a lieu tout document attestant de votre qualité de représentant légal ou d’ayant
droit du patient.
Dans tous les cas, vous ne pourrez avoir accès aux informations recueillies auprès de
l’entourage, ou concernant l’entourage.
Identité du demandeur :
Je, soussigné(e) M / Mme / Mlle (nom, prénom, pour les femmes mariées, précisez le nom de famille)
.......................................................................................................................................................................................................
Né (e) le : .......................................................................................................................................................................................
Domicilié(e) à : ...............................................................................................................................................................................
Téléphone : ....................................................................................................................................................................................
Le cas échéant identité du patient si différente du demandeur :
M / Mme / Mlle (nom, prénom, pour les femmes mariées, précisez le nom de famille)
.......................................................................................................................................................................................................
Né (e) le : .......................................................................................................................................................................................
Demande la communication de la copie des éléments suivants :
Pour moi-même
Au nom de (mon fils, ma fille, la personne dont je suis le représentant légal ou l’ayant droit).
Compte rendu d’hospitalisation du ............................... au .............................
Les pièces suivantes : ....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Selon la modalité suivante : (Si vous ne précisez rien, vous recevrez les documents sous forme de copies)
Lecture sur place des documents précédemment mentionnés.
Dans ce cas, vous devez prendre rendez-vous avec le chef de service en précisant si vous souhaitez un accompagnement
médical à la lecture de vos documents.
Envoi postal au domicile du demandeur.
Dans ce cas joindre une photocopie recto-verso de votre carte d’identité.
Envoi postal au docteur : (nom, prénom, adresse) : ...............................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Dans ce cas joindre une photocopie recto-verso de votre carte d’identité.
Motif de la demande : à ne remplir qu’en cas de demande de communication d'éléments du dossier d’un patient décédé.
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Nom : ..................................................................................... Signature:
Date : ................................
Procédure :
HôPITAL DE
FREYMING MERLEBACH
DIM
Mots clés :
Mai 2006 R :2012
Page : 13/13
8. Indicateurs d'évaluation
Au 3ème trimestre de chaque année, évaluer les personnels, médical, paramédical et administratif
-
Quelle est votre fonction ?
Connaissez-vous l’existence de la procédure de communication du dossier patient ?
Dans quel support est-elle classée ?
Dans quel endroit est-elle rangée ?
Savez-vous qui a en charge la communication du dossier patient ? Si oui nommez sa fonction ?
Vous en êtes-vous servi ?
Informez-vous systématiquement le responsable des archives de l'émission de copies de dossier
Quelles difficultés avez-vous rencontrées ?

P_ADMED_001v2 communication du dossier patient HFM

Transcription

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