L`enfant maladroit

La maladresse
L’enfant maladroit
J.Mancini
DIU neuropédiatrie mars 2007
Trouble spécifique
• parfois maladresse purement isolée,
gênant l'enfant dans diverses réalisations
• On invoque alors, par analogie aux
pathologies acquises de l'adulte, une
dyspraxie
• D'autres auteurs incriminent un trouble
spécifique du développement moteur ou
encore un trouble de l'acquisition de la
coordination
• multiples circonstances
• qui varient selon l'intensité du trouble et sa
spécificité.
• pathologique quand elle retentit de
manière négative sur l’autonomie de
l’enfant et son fonctionnement social, en
particulier scolaire.
• De multiples causes peuvent rendre un
enfant maladroit
Trouble spécifique
• Prévalence
• 6%
• concerne 2 à 4 fois plus souvent les
garçons que les filles
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DES DÉFINITIONS ET DES
CONCEPTS
• DES DÉFINITIONS ET DES CONCEPTS
DES DÉFINITIONS ET DES
CONCEPTS
Dans le DSM IV
• le trouble de l'acquisition de la coordination
est défini selon des critères voisins:
La réalisation des activités nécessitant une
coordination motrice est significativement
inférieure à ce que l'on pourrait attendre compte
tenu de l'âge chronologique et des capacités
intellectuelles :
– retard dans les étapes du développement
psychomoteur
– maladresse avec les objets
– mauvais résultats sportifs
– mauvaise écriture
Dans la CIM 10,
• le trouble spécifique du développement
moteur (F82)
• altération sévère du développement de la
coordination motrice,
• non imputable exclusivement à un retard
mental global ou à une affection neurologique
spécifique, congénitale ou acquise.
DES DÉFINITIONS ET DES
CONCEPTS
Dyspraxie,
• Trouble
de la planification, de la programmation
de gestes complexes, intentionnels et
finalisés
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Les praxies
Les praxies
•  la coordination volontaire de
mouvements orientés vers un but
• Le mouvement observé dans ce contexte
est le fruit d'un apprentissage
• L'intention qui le sous-tend est consciente
et dirigée
• La praxie se traduit ainsi par une activité
motrice orientée qu'on appelle le geste.
• Le geste intentionnel suppose l'élaboration
d'un programme moteur visant l'obtention
d'un but à atteindre
Les praxies
Les praxies
• Au niveau interne
le sujet va prendre en compte
– les afférences kinesthésiques
– proprioceptives
– vestibulaires
• Au niveau externe
l'intégration concerne les informations
sensorielles, qu'elles soient
– visuelles
– tactiles
– auditives
• Cette élaboration s'effectue à partir de
rétroactions internes et externes
• au niveau de l'aire prémotrice
mise en place la séquence qui va permettre
l'élaboration du geste complexe
• Le nombre de gestes correctement exécutés
croit de façon linéaire entre 6 et 11 ans
• C'est vers 11 ans que les praxies sont matures
dans l'ensemble des activités de la vie
quotidienne et scolaire
• Rôle crucial de l'intégration sensorielle des
afférences visuelles et spatiales
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Différentes hypothèses
• Parmi les afférences sensorielles, AYRES
insiste sur le rôle des afférences tactiles
Différentes hypothèses
CERMAK distingue deux grands groupes de
dyspraxies
• les troubles de planification motrice liés à un
déficit d'anticipation.
• Selon DEWEY, c'est dans sa représentation
abstraite que le geste est perturbé
Il n 'y a pas de difficultés motrices ou
perceptivo-motrices mais des
problèmes dans la conceptualisation symbolique
du geste
• Le deuxième grand groupe de cet auteur
concernerait les troubles d'exécution, qui gênent
la réalisation motrice: dyspraxies exécutives
EXPRESSION CLINIQUE
EXPRESSION CLINIQUE
Les maladresses motrices de la vie quotidienne
• chutes fréquentes, se cogne souvent, laisse tout
échapper de ses mains.
• La précision des gestes est pauvre
– habillage qui va se révéler long et nécessiter des efforts très
importants
– boutonnage et confection des lacets de chaussures = épreuves
quasi insurmontables.
– trouble de conceptualisation: ce sont les dyspraxies
de planification primaire,
– en rapport avec des problèmes d'intégration
sensorielle, ce sont les dyspraxies de planification
secondaire.
En motricité fine
• gros retard dans les activités de coloriage,
de dessin, de découpage
• Dans l'alimentation
– l'enfant est gêné pour la maîtrise des couverts,
– pour verser un liquide sans un récipient..
• Dans les activités de loisirs
– difficultés à apprendre et à faire de la bicyclette.
– mauvais dans les jeux de balle
• L'enfant manifeste peu d'intérêt pour les
jeux de construction
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EXPRESSION CLINIQUE
Dans le domaine perceptif et spatial
• L'enfant fait une mauvaise interprétation des objets dans
l'espace
• il perçoit mal la localisation, la trajectoire d'une balle.
• beaucoup de difficultés avec les diagonales et les
obliques.
• la reconnaissance droite/gauche est difficile à intégrer.
• Souvent les enfants ont des troubles d'orientation dans
l'espace.
• Plus rarement, déficits de perception tactile ou
hypersensibilité au tact.
EXPRESSION CLINIQUE
Retentissement scolaire
En écriture
• mauvaise préhension du crayon
• difficultés du geste
•  calligraphie difficile
• Souvent la production est quasiment
illisible. Les productions écrites sont mal
organisées.
EXPRESSION CLINIQUE
• Dans le domaine temporel
– très mauvais jugement sur le temps écoulé
– Impossible d’évaluer le temps d'un trajet en
voiture
• Schéma corporel
régulièrement pauvre et mal construit
EXPRESSION CLINIQUE
Retentissement scolaire
En lecture
• discrimination de lettres voisines
p /q difficile
• analyse d'un texte
– qui nécessite un décodage de gauche à droite
– puis de haut en bas
• peut comporter des erreurs et des omissions
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EXPRESSION CLINIQUE
Retentissement scolaire
En mathématiques
• la lecture des nombres
– À considérer de droite à gauche pour reconnaître la
valeur de position (unités, dizaines, centaines)
– mais à lire de gauche à droite pour en faire la lecture
• L'apprentissage des algorithmes mathématiques
– procédure qui s'effectue de droite à gauche pour les
additions, les soustractions, les multiplications
– dans l'autre sens pour les divisions.
• en géométrie, difficultés liées à une mauvaise
appréhension des relations spatiales
EXPRESSION CLINIQUE
Retentissement affectif
• mauvaise estime de soi
• conscient de son échec l’enfant dyspraxique
dépense en vain de l’énergie dans différentes
stratégies
• ridiculisé par ses pairs, recherche la compagnie
de plus jeunes enfants  identité particulière
• dépendance accrue vis à vis de l'adulte
• Passivité excessive du fait de la surprotection
des adultes
DIAGNOSTIC D’UNE
DYSPRAXIE
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DIAGNOSTIC D’UNE DYSPRAXIE
Anamnèse
• antécédents familiaux et personnels en insistant
– sur les circonstances de la naissance,
– l’âge de la première inquiétude
– celui des différentes étapes du développement de
l’enfant
• On s’assure que l'enfant a été normalement
exposé à l'apprentissage de tel ou tel geste
Diagnostic différentiel
Troubles secondaires
• à une IMC
– Ainsi dans une hémiparésie congénitale discrète
déficit moteur du membre supérieursous-utilisation
et moindre efficacité
– séquelles d’une naissance prématurée
déficits variables mais bien souvent un tableau de
dyspraxie visuo-spatiale propre à la prématurité
• Une ataxie congénitale peut prendre le masque
initial d’une maladresse
DIAGNOSTIC D’UNE DYSPRAXIE
examen clinique
• L’examen vérifie l’absence de pathologie
sensorielle, d’éventuelles dysmorphies
• Un examen ophtalmologique et un bilan
orthoptique sont à réaliser dès qu’on suspecte
un trouble oculomoteur
• L’examen neurologique doit être soigneux et
complet
– hypotonie globale chez le jeune enfant
– anomalies discrètes à type de « soft signs » par
exemple des mouvements choréiformes des
membres, des syncinésies d'imitation, chez l’enfant
plus grand
Diagnostic différentiel
Troubles secondaires
à des mouvements anormaux
• dystonies essentielles, chorées
• Myoclonies : «syndrome du bol du petit
déjeuner » rapporté dans le cadre de l’épilepsie
myoclonique juvénile
• Tics : maladresse paroxystique surtout dans le
cadre d’un syndrome de Gilles de la Tourette
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Diagnostic différentiel
Troubles secondaires
à des pathologies périphériques
• plus rarement en cause
• ne pas pouvoir monter un escalier à 3 ans
doit immédiatement faire évoquer une
myopathie de Duchenne chez un garçon
Diagnostic positif
à l’issue de l’examen
• maladresse isolée
• on évoque le diagnostic de dyspraxie
développementale
• a fortiori si fluctuation des performances
d’un essai à l’autre
• on confirme le diagnostic par une
approche psychométrique
Félix (13;2)
approche psychométrique
Dissociation significative
• au test d’intelligence de l’échelle de Wechsler
(WPPSI ou WISC selon l'âge)
• entre le QIV et le QIP
• QIV supérieur de plus de 12 points au QIP
Au WISC IV préservation de l’indice de
compréhension verbale; atteinte plus marquée
de l’indice concernant le raisonnement perceptif
et celui de vitesse de traitement
Motif de consultation
trouble comportement à l'école (perturbe) travaille peu, n’est pas
concentré
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Précocité intellectuelle + difficultés associées et spécifiques concernant les
fonctions hémisphériques droites
- Dyspraxie visuo-constructive + difficultés concernant le
raisonnement à partir d’un matériel visuel.
- Difficultés d’organisation temporelle (temporalité abstraite) +
dyschronie (anamnèse).
-Limitations dans les capacités programmatoires et exécutives
(copie de la figure de REY).
- Impulsivité cognitive liée à la rapidité idéatoire mais minorant
les performances aux épreuves et rendant compte en partie des
difficultés observées sur le plan du raisonnement perceptif
(prise d’indices pas toujours complète…).
- Des limitations en MDT pouvant se répercuter sur les
performances en mathématiques.
- Capacités le contrôle cognitif (inhibition cognitive) tout à fait
préservées et les capacités mnésiques sont d’excellent niveau
(avec stockage parfait immédiat et robuste des informations et
particulier concernant les informations verbales).
- Comportement : Félix s’est montré très mature dans la
relation, capable d’une compréhension très fine et tout à fait
agréable/coopérant.
Félix : copie figure de Rey
approche psychométrique
Chez le jeune enfant, autour de 4 ans
• échelle de coordination motrice globale de
CHARLOP-ATWELL ou « Mouvement ABC »
• le test d’imitation de gestes de BERGES et
LÉZINE
• épreuves de tâches visuo-constructives extraites
du test de BRUNET et LÉZINE ou du test de Mc
CARTHY
– pont de 5 cubes ou puzzle de 4 morceaux à 3 ans
– une barrière ou un puzzle de 10 morceaux à 4 ans
approche psychométrique
Chez le jeune enfant, autour de 4 ans
étude du graphisme
• prise du crayon inadaptée
• l’enfant dessine peu et mal
• Il ne peut reproduire les formes
géométriques simples,
– trait vertical, horizontal et rond à 3 ans
– rond, croix, carré à 4 ans
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approche psychométrique
Après 5-6 ans
• test de perception visuelle de FROSTIG ,
• tests visuo-constructifs
– figure de REY B
– test de BENDER
– cubes de KOHS
• l’étude du graphisme
– reproduction de formes pré scripturales
– écriture de lettres, du prénom
– dessin du bonhomme ( test de GOODENOUGH ou de
MAC CARTHY )
Copie de figures géométriques
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approche psychométrique
Au delà de 7 ans
• échelle de développement moteur de LINCOLN
OZERETSKI (LOMSD)
• figure de Rey A
• test des bâtonnets de BUTTERS et BARTON
• l’étude graphométrique
– niveau graphique par rapport à l’âge et au niveau
d’apprentissage
– vitesse d’écriture
Figure de Rey (copie)
• évaluation des capacités d’analyse visuelle, de la programmation
logique et ordonnée du modèle, de la structuration des relations des
éléments les uns avec les autres.
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Test des bâtonnets de Butters et Barton
FORMES CLINIQUES
FORMES CLINIQUES
dyspraxie constructive
• difficultés d’assemblage spatial de
différentes unités en un ensemble (jeux,
puzzles, graphisme…).
• Les enfants porteurs d’un Syndrome de
Williams présentent, au sein d’un profil
neuropsychologique très particulier des
troubles caractéristiques dans ce domaine
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FORMES CLINIQUES
dyspraxie visuo-spatiale
observée chez les anciens prématurés
• troubles neuro-visuels, et troubles de la
structuration spatiale
• +/- strabisme alternant précoce
• troubles du regard
• troubles oculo-moteurs
– trouble de la poursuite oculaire
– du calibrage des saccades
FORMES CLINIQUES
dyspraxie visuo-spatiale
observée chez les anciens prématurés
• La non-acquisition de stratégies de regard valides et
différenciées rend compte de l'inefficacité du canal visuel
pour la plupart des acquisitions de base
• Balayage des scènes visuelles perturbé
• Exploration visuelle de l'environnement ou de dessins
compromise
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FORMES CLINIQUES
dyspraxie visuo-spatiale
observée chez les anciens prématurés
• Cette forme est très pénalisante sur le plan
scolaire
• L’enfant est gêné pour construire l'espace à 2
dimensions: page, feuille, tableau, écran
• espace où les mouvements oculomoteurs sont
irremplaçables pour situer les éléments les uns
par rapport aux autres (topologie)
FORMES CLINIQUES
dyspraxie visuo-spatiale
observée chez les anciens prématurés
Perturbation du calcul
• implications dans les activités de dénombrement
évidentes
– certains éléments seront vus et comptés plusieurs
fois
– alors que d'autres seront oubliés
FORMES CLINIQUES
FORMES CLINIQUES
dyspraxie visuo-spatiale
observée chez les anciens prématurés
dyspraxie visuo-spatiale
observée chez les anciens prématurés
Perturbation de la lecture
Perturbation de l’écriture
• Qui nécessite une stratégie de regard très
élaborée
• la prise d'information, est défaillante pour
des raisons instrumentales
• l’enfant se relit difficilement (dysgraphie)
• énergie démesurée dans le geste graphique (au
dépens de l'attention aux autres aspects,
notamment orthographique, du mot écrit)
•  instauration progressive et inéluctable d'une
dysorthographie
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FORMES CLINIQUES
Par analogie aux apraxies de l’adulte , on distingue :
Dyspraxie idéomotrice
• Elle est dominée par l’échec dans l’utilisation
d’outils ou même dans leur mime d’utilisation : par
exemple l’enfant est incapable de faire semblant de
repasser
Dyspraxie idéatoire
• L’enfant se révèle incapable de réaliser des gestes
symboliques (au revoir, chut…)
Dyspraxie de l’habillage
Pierre, 11 ans
FORMES CLINIQUES
Formes associées
• A d’autres troubles du développement
– hyperkinésie avec déficit attentionnel
– Troubles spécifiques d’acquisition du
langage…
PRISE EN CHARGE
• Dans le syndrome de Gerstman s’associent
une indistinction D/G, une agnosie digitale,
une dyscalculie
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PRISE EN CHARGE
La prise en charge s'adapte à chaque cas
• en fonction de l'âge
• de l'importance du trouble
• de son étiologie
• de son retentissement dans la vie
quotidienne et scolaire
PRISE EN CHARGE
• Approche pluri-disciplinaire souvent
nécessaire (psychomotricité, ergothérapie,
orthopsie )
• Prise en charge des troubles associés
PRISE EN CHARGE
PRISE EN CHARGE
La psychomotricité est à proposer tôt
• elle permet un travail sur la conscience du corps
• l' expérimentation personnelle
• constitue le lieu où l' enfant peut trouver des
stratégies de compensation
La réadaptatation est indispensable:
• faire comprendre les difficultés de l' enfant
à son entourage et à ses enseignants
• Dans la vie quotidienne
• travail sur l' autonomie en donnant des
aides
–
–
–
–
aide par la verbalisation
travail sur l'image mentale,
raisonnement,
rééducation graphique ...
– utilisation de scratchs
– matériel simplifié
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PRISE EN CHARGE
A l'école d'autres moyens peuvent être mis en place
•
•
•
•
•
•
simplification et meilleure lisibilité du matériel
aide verbale
décomposition des tâches
repérage spatial par des couleurs, surlignage"
respect de la lenteur de réalisation
Pour l' écriture,tendre vers une lisibilité et valoriser le travail
surtout si le raisonnement est bon
• parfois recours au clavier d’un ordinateur
• Selon l'importance du trouble, une scolarisation sur deux
niveaux, une intégration en CLISS peuvent être
nécessaires
CONCLUSION
• La maladresse d’un enfant ne doit pas être
banalisée
• Les dyspraxies sont des troubles
développementaux complexes dont les
mécanismes ne sont pas encore clairement
élucidés
• Leur répercussion sur les apprentissages est
importante et nécessite un diagnostic affiné pour
proposer une prise en charge adaptée
• La collaboration de la famille et des enseignants
est indispensable
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