F11-44 - Physimed.com

QUESTIONNAIRE MÉDICAL POUR
F11-44
BILAN DE SANTÉ
VERSION 10
Services de santé
A) Emploi :
Employeur :
B) État civil : Célibataire :
Marié(e)
Séparé(e)/divorcé(e) :
Identification du patient
(Étiquette)
C) Enfants :
Non :
Oui :
Conjoint de fait :
Veuf(ve) :
Combien? _________
D) Date du dernier examen médical complet :
Par qui :
E) Qui est votre MD de famille? :
F) Antécédents familiaux : (cochez les cases appropriées)
Maladies
Père
Mère
Frères ou
sœurs
Grands-parents, oncles, tantes, nièce/neveux
Diabète
Hypertension artérielle
(1-2-9-13)
Maladie cardiaque
Dépression – anxiété
Arthrite
Ostéoporose
(20 ou 21)
Cancer du côlon
(19)
Cancer de la prostate
Cancer du poumon
(22)
Cancer du sein
Cancer ovarien
Autres types de cancer
Autres
G) Avez-vous déjà été hospitalisé? (si oui, remplissez les cases appropriées)
1ÈRE FOIS
INFORMATIONS
2E FOIS
3E FOIS
4E FOIS
5E FOIS
Quand?
Hôpital
Raison
H) Prenez-vous des médicaments quelconques?
Non
Oui
Lesquels? :
I) Avez-vous des allergies?
Non
Oui
Précisez :
HABITUDES DE VIE
1)
2)
Thé-Café
Non
Oui
Nombre de tasses par jour?
Non
Oui
Depuis quel âge?
Non
Oui
Désirez-vous de l’aide pour arrêter?
Non
Oui
(23)
(1-2-5-9-13-23)
Fumeur
Si oui, désirez-vous arrêter?
3)
Non
Oui
Si oui, cessé en :
Exposition significative à la fumée secondaire(23)
Non
Oui
Nombre d’année d’exposition :
5)
Consommation de drogues
Non
Oui
Type :
6)
Consommation d’alcool
Non
Oui
4)
Ancien fumeur :
Nombre de cigarettes par jour?
Considérez-vous que votre consommation
d’alcool est un problème?
Non
> de 5 consommations/ jour
2 à 4 consommations/ jour
1 à 2 consommations/jour
Occasionnellement
Oui
IMMUNISATION
7)
Êtes-vous à jour dans vos vaccins?
Non
Oui
8)
Si vous voyagez à l’extérieur du Canada cette
année, désirez-vous consulter notre Clinique
santé-voyage? (10)
Non
Oui
Si oui, dans quel(s) pays voyagerez-vous?
F11-44 v010a Questionnaire medical pour bilan de sante.doc
9) Avez-vous déjà reçu les vaccins suivants? (si oui, cochez)
Twinrix (26) (Hépatites A & B)
Zostavax (29) (zona)
Tétanos
(27)
(< 10 ans)
Grippe (30) (cette année)
Gardasil
(28)
(VPH)
Pneumonie (31)
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ACTIVITÉS PHYSIQUES
10)
Faites-vous de l’activité physique :
Non
Oui
Fréquence
moins 1 h/semaine
1 h à 3 h/semaine
3 à 5 h/semaine
+ de 5 h/semaine
Si oui, quels types d’activités pratiquez-vous?
11)
Si non, pour quelle(s) raison(s)?
12)
Depuis combien de temps êtes-vous inactif?
13)
Avez-vous l’intention de débuter un programme d’exercices? (1-2)
manque d’intérêt
paresse
manque de temps
incapacité physique
manque d’infrastructure
autre
Non
Oui
STRESS
14)
Veuillez quantifier votre niveau de stress en général:
Aucun
15)
faible
moyen
élevé
excessif (2)
Quelles sont les sources de votre stress?
Travail
Conjoint(e)
Enfants
Parents
Financier
Manque de temps
Maladie
Autres
16)
Souffrez-vous d’insomnie?
17)
(8)
Non
Oui
Souffrez-vous d’anxiété?
Non
Oui
18)
Pensez-vous être déprimé?
Non
Oui
19)
Avez-vous remarqué une perte d’intérêt à faire des activités?
Non
Oui
20)
Désirez-vous un support pour vous aider à mieux gérer votre stress?
Non
Oui
Si oui, de quel type?
Psychologue
(25)
Médication
Massothérapie
ALIMENTATION
21)
Veuillez qualifier votre alimentation en général :
très pauvre
22)
déficiente
moyenne
saine
excellente
Au cours des 12 derniers mois, est-ce que votre poids a fluctué?
Non
Oui
Gain de poids
Perte de poids
Combien? _____ lb / kg
Pourquoi? _______________________________
Combien? _____ lb / kg
Pourquoi?
23)
Considérez-vous avoir un problème d’obésité? (1-2-8-13)
Non
Oui
24)
Désirez-vous un support pour atteindre votre poids santé?
Non
Oui
Si oui, de quel type?
(24)
Diététiste
Médication
___________
Programme d’exercices
Chirurgie bariatrique
RISQUES D’INFECTIONS
25)
Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine?
Non
Oui
26)
Avez-vous déjà été en contact avec des personnes à risque ou ayant l’hépatite B ou C, ou
encore le SIDA?
Non
Oui
27)
Avez-vous déjà reçu des traitements d'acupuncture, des soins d'électrolyse, des tatouages
ou des piercing?
Non
Oui
28)
Avez-vous déjà fait usage de drogues injectables?
Non
Oui
29)
Êtes-vous à risque d’infections sexuellement transmissibles? (17)
Non
Oui
Non
Oui
30)
Voulez-vous subir un dépistage d’infections sexuellement transmissibles?
(17)
Si oui, quelle année :
AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT OU SOUFFREZ-VOUS DES PROBLÈMES OU SYMPTÔMES SUIVANTS?
Antérieurement
31)
Handicap quelconque : ...............................................................................................................................
32)
Palpitations (cœur qui bat vite) ou rythme cardiaque irrégulier: (1-2-12) ..........................................................
33)
Malaises ou douleurs à la poitrine, sous forme de serrements : (1-2-13) .........................................................
34)
Jambes, chevilles ou pieds enflés : (12) ........................................................................................................
35)
Malaises ou douleurs dans les jambes ou les mollets à la marche : (9) ........................................................
36)
Varices : .....................................................................................................................................................
37)
Haute pression artérielle : (1-2-8-9-12-13) ...........................................................................................................
Prenez-vous votre pression artérielle régulièrement?
F11-44 v010a Questionnaire medical pour bilan de sante.doc
Non
Actuellement
Oui  (apportez votre relevé de pression)
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AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT OU SOUFFREZ-VOUS DES PROBLÈMES OU SYMPTÔMES SUIVANTS? (SUITE)
Antérieurement
38)
Maladie cardiaque (angine et/ou crise cardiaque ou autres) : (1-2-9-12)...........................................................
39)
Problème de cholestérol et/ou traitement en cours pour le cholestérol: (1-2-9-12-13) .........................................
40)
Perte de connaissance, évanouissement : (1-2) ............................................................................................
41)
Vertiges – étourdissements : (1) ...................................................................................................................
42)
Engourdissement et/ou faiblesses des membres : ......................................................................................
43)
Convulsion / épilepsie : ...............................................................................................................................
44)
Maux de tête / migraines : ..........................................................................................................................
45)
Perte de mémoire : .....................................................................................................................................
46)
Bruits ou cillements dans les oreilles : (6) .....................................................................................................
47)
Exposition régulière aux bruits intenses : (6) ................................................................................................
48)
Diminution d’audition : (6) .............................................................................................................................
49)
Douleur dans les sinus ou dans les oreilles : ..............................................................................................
50)
Essoufflement au repos ou à l’effort : (1-2-3-5) ................................................................................................
51)
Toux avec crachats presque tous les matins : (3-5) .......................................................................................
52)
Crachats de sang : (3) ..................................................................................................................................
53)
Sueurs nocturnes et/ou fièvre légère depuis plus de trois mois : (3) .............................................................
54)
Maladie pulmonaire (asthme, bronchite, emphysème) : (3-5) ........................................................................
55)
Saignement de nez sans raison apparente : ...............................................................................................
56)
Problème de ronflements : (8) ......................................................................................................................
57)
Sensation de fatigue même après une nuit de sommeil : (8) ........................................................................
58)
Sensation de vouloir s’endormir durant la journée (au travail, devant la télévision, dans l’auto, etc.) : (8) ...................
59)
Étouffements, arrêt de la respiration durant le sommeil (rapporté par votre conjoint(e)) : (8) ........................
60)
Apnée du sommeil : ...................................................................................................................................
61)
Mauvaise haleine : (15) .................................................................................................................................
62)
Brûlements d’estomac, acidité, gaz ou malaises digestifs : (15) ....................................................................
63)
Vomissement de sang : (15) .........................................................................................................................
64)
Ulcère d’estomac : (15) .................................................................................................................................
65)
Douleurs abdominales : ..............................................................................................................................
66)
Selles noires et/ou sang dans les selles : (15-20 ou 21) .....................................................................................
67)
Douleur au moment où vous passez vos selles : ........................................................................................
68)
Changement dans la fréquence et/ou consistance des selles : (20) ..............................................................
69)
Diarrhée persistante : .................................................................................................................................
70)
Constipation : (12).........................................................................................................................................
71)
Date de la dernière colonoscopie :
72)
73)
Oui
Non
Désirez-vous passer une colonoscopie? (21)……………………………………..
Intolérance aux produits laitiers : ................................................................................................................
74)
Intolérance aux produits à base de blé (32): .................................................................................................
75)
Faiblesse, irritabilité, tremblements, étourdissements, sensation de tête légère entre les repas (33) : .....................
76)
Bosse et/ou pulsation dans l’abdomen
77)
Soif augmentée : ........................................................................................................................................
78)
Diabète : (1-2-9-16) ..........................................................................................................................................
79)
Maladie de la glande thyroïde : (1-11) ............................................................................................................
80)
Sensation d’avoir trop froid ou trop chaud : (12) ............................................................................................
81)
Tremblements : (12)......................................................................................................................................
82)
Manque d’énergie, fatigue inhabituelle ou épuisement : (12-14)......................................................................
83)
Diminution de la joie de vivre et/ou irritabilité : (12-14) ....................................................................................
84)
Tristesse, pleurs faciles : (12) .......................................................................................................................
85)
Dépression ou anxiété : (12) .........................................................................................................................
86)
Douleurs musculaires ou des tendons (incluant tendinite, bursite): .............................................................
87)
Douleurs articulaires (arthrite, arthrose) (34) : ...............................................................................................
88)
Diminution de la taille (êtes-vous plus petit qu’avant?) : (4) ..........................................................................
89)
Fracture d’un os suite à un traumatisme léger : (4) .......................................................................................
(35)
Actuellement
: ................................................................................................
F11-44 v010a Questionnaire medical pour bilan de sante.doc
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AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT OU SOUFFREZ-VOUS DES PROBLÈMES OU SYMPTÔMES SUIVANTS? (SUITE)
90)
Bosse sur le corps ou ganglions enflés : .....................................................................................................
91)
Nombreux coups de soleil ou taches foncées sur la peau : .........................................................................
92)
Douleur et/ou brûlement en urinant et/ou envie fréquente d’uriner : (18) .......................................................
93)
Sang dans les urines : (18-19) ........................................................................................................................
94)
Troubles visuels et/ou irritation des yeux : ..................................................................................................
95)
Désirez-vous subir un examen visuel? : (7) .........................................................
Oui
Non
Oui
Non
Antérieurement
Actuellement
Antérieurement
Actuellement
Antérieurement
Actuellement
Pour les patients diabétiques
96)
Avez-vous vu un spécialiste des yeux? :...........................................................
Date du dernier examen? :
97)
Avez-vous des problèmes aux pieds? :.............................................................
Oui
Non
98)
Prenez-vous régulièrement votre taux de sucre à la maison? :
Oui
Non
Les résultats varient entre
Pour les femmes :
G
et
P
A
(à compléter par le médecin)
99)
Écoulements vaginaux :.............................................................................................................................
100)
Boutons sur la vulve : ................................................................................................................................
101)
Bosse dans les seins ou aisselles (22) .........................................................................................................
102)
Bouffées de chaleur : .................................................................................................................................
103)
Incontinence urinaire : ...............................................................................................................................
104)
Irrégularité du cycle menstruel : .................................................................................................................
105)
Menstruations abondantes :.......................................................................................................................
106)
Menstruations douloureuses : ....................................................................................................................
107)
Date des dernières menstruations :
108)
Date du dernier PAP test :
109)
Désirez-vous passer un PAP test? ……………………………………………
110)
Date de la dernière mammographie :
111)
Oui
Non
Oui
Non
112)
Désirez-vous passer une mammographie? (22) …………………………………
Date de la dernière ostéodensitométrie :
113)
Désirez-vous passer une ostéodensitométrie? (4) ………………………………
Oui
Non
Pour les hommes
114)
Écoulement du pénis : ...............................................................................................................................
115)
Bosse sur les testicules : ...........................................................................................................................
116)
Boutons sur le pénis : ................................................................................................................................
117)
Réveils pendant la nuit pour uriner : (8-19) ...................................................................................................
118)
Diminution de la force du jet d’urine : (19)....................................................................................................
119)
Diminution de la force, des performances athlétiques ou du rendement au travail : (14) ..............................
120)
Tendance à s’endormir après le souper : (14)..............................................................................................
121)
Dysfonction érectile (problèmes d’érection et/ou érections moins fermes) : (13-14) .......................................
122)
Diminution de la libido (baisse du désir sexuel) : (14) ..................................................................................
123)
Désirez-vous subir une vasectomie? : ...............................................................
Oui
Non
Autre (précisez) :
Signature du patient :
Date :
/
/
Signature de l’infirmière GMF :
Date :
/
/
Signature du médecin :
Date :
/
/
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