Bulletin d`inscription Turquie Fréjus Toulon avril 2013

BULLETIN DE RESERVATION
BULLETIN DE RESERVATION
à retourner complété et accompagné de votre acompte au plus tôt (places limitées) à :
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DIRECTION DIOCESAINE DES PELERINAGES
DIRECTION DIOCESAINE DES PELERINAGES
CS 30518 – Evêché – 83041 TOULON CEDEX 9 - Tél. : 04.94.27.92.60
CS 30518 – Evêché – 83041 TOULON CEDEX 9 - Tél. : 04.94.27.92.60
Fax : 04.94.27.92.61 – Courriel : [email protected]
Fax : 04.94.27.92.61 – Courriel : [email protected]
Remplir un bulletin par couple OU un bulletin par personne seule.
Remplir un bulletin par couple OU un bulletin par personne seule.
Après lecture et acceptation du programme et des conditions de réservation relatives au
PELERINAGE en TURQUIE au 08 au 15 AVRIL 2013, veuillez inscrire :
Après lecture et acceptation du programme et des conditions de réservation relatives au
PELERINAGE en TURQUIE au 08 au 15 AVRIL 2013, veuillez inscrire :
Participant n°1 : Civilité (M., Mme, Mlle), Nom (d’usage ou d’épouse) / Prénom(s) : ……………….
Participant n°1 : Civilité (M., Mme, Mlle), Nom (d’usage ou d’épouse) / Prénom(s) : ……………….
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Adresse complète : ………………………………………….……………..…………………..….…..
Adresse complète : ………………………………………….……………..…………………..….…..
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Code Postal / Ville : …………………...……………………………………………………………...
Code Postal / Ville : …………………...……………………………………………………………...
Date et lieu de naissance : ……………...……………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ……………...……………………………………………………………..
Tél. fixe : ..... / ….. / ..... / ..... / ..... (répondeur O oui O non)
Tél. fixe : ..... / ….. / ..... / ..... / ..... (répondeur O oui O non)
Tél. mobile : 06 / ..... / ….. / ….. / .....
Tél. mobile : 06 / ..... / ….. / ….. / .....
Nationalité : …………………………… Courriel : ……….…………………..@……….…………..
Nationalité : …………………………… Courriel : ……….…………………..@……….…………..
Profession (pour les retraités, préciser retraité + profession dans la vie active) : ……………………………………
Profession (pour les retraités, préciser retraité + profession dans la vie active) : ……………………………………
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Carte nationale d’identité ou passeport n° : ………………….. Délivré le : ........................................
Carte nationale d’identité ou passeport n° : ………………….. Délivré le : ........................................
Par : …………………………………………. Expire le : …………………………………………..
Par : …………………………………………. Expire le : …………………………………………..
Participant n°2 : Civilité (M., Mme, Mlle), Nom (d’usage ou d’épouse) / Prénom(s) : ……………….
Participant n°2 : Civilité (M., Mme, Mlle), Nom (d’usage ou d’épouse) / Prénom(s) : ……………….
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Adresse complète : ………………………………………….……………..…………………..….…..
Adresse complète : ………………………………………….……………..…………………..….…..
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Code Postal / Ville : …………………...……………………………………………………………...
Code Postal / Ville : …………………...……………………………………………………………...
Date et lieu de naissance : ……………...……………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ……………...……………………………………………………………..
Tél. fixe : ..... / ….. / ..... / ..... / ..... (répondeur O oui O non)
Tél. fixe : ..... / ….. / ..... / ..... / ..... (répondeur O oui O non)
Tél. mobile : 06 / ..... / ….. / ….. / .....
Nationalité : …………………………… Courriel : ……….…………………..@……….…………..
Tél. mobile : 06 / ..... / ….. / ….. / .....
Nationalité : …………………………… Courriel : ……….…………………..@……….…………..
Profession (pour les retraités, préciser retraité + profession dans la vie active) : ……………………………………
Profession (pour les retraités, préciser retraité + profession dans la vie active) : ……………………………………
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Carte nationale d’identité ou passeport n° : ………………….. Délivré le : ........................................
Carte nationale d’identité ou passeport n° : ………………….. Délivré le : ........................................
Par : …………………………………………. Expire le : …………………………………………..
Par : …………………………………………. Expire le : …………………………………………..
Joindre la photocopie de la carte nationale d’identité recto verso ou du passeport (page
de la photo + page de l’adresse) de chaque personne inscrite. En cas de création ou de
renouvellement de la pièce d’identité au moment de l’inscription, prière de préciser la date
prévisionnelle de mise à disposition par l’administration compétente.
Joindre la photocopie de la carte nationale d’identité recto verso ou du passeport (page
de la photo + page de l’adresse) de chaque personne inscrite. En cas de création ou de
renouvellement de la pièce d’identité au moment de l’inscription, prière de préciser la date
prévisionnelle de mise à disposition par l’administration compétente.
Acompte : 450 € par personne (soit 900 € pour deux personnes) à l’inscription,
Acompte : 450 € par personne (soit 900 € pour deux personnes) à l’inscription,
Solde : selon le nombre de participants, hors éventuels réajustements tarifaires + 238 € pour une
chambre individuelle le cas échéant pour le 07 mars 2013 au plus tard.
Solde : selon le nombre de participants, hors éventuels réajustements tarifaires + 238 € pour une
chambre individuelle le cas échéant pour le 07 mars 2013 au plus tard.
Ci-joint le règlement de l’acompte (ou de la globalité du pèlerinage si inscription à compter
du 07 mars 2013) par chèque bancaire ou postal (possibilité autre échelonnement à définir avec la
direction des pèlerinages) à l’ordre de SERVICE DIOCESAIN DES PELERINAGES.
Ci-joint le règlement de l’acompte (ou de la globalité du pèlerinage si inscription à compter
du 07 mars 2013) par chèque bancaire ou postal (possibilité autre échelonnement à définir avec la
direction des pèlerinages) à l’ordre de SERVICE DIOCESAIN DES PELERINAGES.
Informations complémentaires :
Informations complémentaires :
O Je souhaite partager ma chambre avec : Nom / Prénom : ……………………………………….
(sous réserve d’inscription d’une autre ou de ladite personne faisant la même demande, sinon
chambre individuelle avec application du supplément chambre individuelle. Cette rubrique ne
concernant pas les ménages.
O Je souhaite partager ma chambre avec : Nom / Prénom : ……………………………………….
(sous réserve d’inscription d’une autre ou de ladite personne faisant la même demande, sinon
chambre individuelle avec application du supplément chambre individuelle. Cette rubrique ne
concernant pas les ménages.
O Nous préférons une chambre :
O à un grand lit matrimonial
O à 2 lits séparés
(concerne uniquement les ménages et sous réserve d’obtention auprès de tous les lieux
d’hébergement fréquentés durant le circuit)
O Nous préférons une chambre :
O à un grand lit matrimonial
O à 2 lits séparés
(concerne uniquement les ménages et sous réserve d’obtention auprès de tous les lieux
d’hébergement fréquentés durant le circuit)
O Je souhaite être logé(e) en chambre individuelle avec un supplément de 238 € (selon disponibilité)
O Je souhaite être logé(e) en chambre individuelle avec un supplément de 238 € (selon disponibilité)
Personne(s) à prévenir en cas d’urgence, nom(s) / téléphone(s), pour chaque personne inscrites :
Personne(s) à prévenir en cas d’urgence, nom(s) / téléphone(s), pour chaque personne inscrites :
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Données médicales à préciser pour chaque personne inscrite (insuffisance respiratoire, assistance
cardiaque, traitement contre le diabète, traitement contre la tension, …) :
Données médicales à préciser pour chaque personne inscrite (insuffisance respiratoire, assistance
cardiaque, traitement contre le diabète, traitement contre la tension, …) :
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Coordonnées de parents ou amis susceptibles d’être intéressés par ce pèlerinage :
Coordonnées de parents ou amis susceptibles d’être intéressés par ce pèlerinage :
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Fait à ………………………………………………..…………, le …………………………………..
Fait à ………………………………………………..…………, le …………………………………..
Signature :
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