SIFEM - Urgences gynécologiques

URGENCES GYNECOLOGIQUES
INGRID MILLET
Imagerie Médicale Montpellier, CHU Lapeyronie
2 dogmes devant une douleur aiguë en gynécologie
- Toute femme non ménopausée a potentiellement une GEU
ET - Toute femme avec des douleurs pelviennes a potentiellement une salpingite
INTRODUCTION
INTR
RODUCTION
La douleur pelvienne aiguë est un motif fréquent de consultation aux Urgences.
Une éventuelle grossesse doit rapidement être éliminée chez les patientes en
âge de procréer (dosage plasmatique des βHCG).
Les causes dépendront de l’âge +++ et du statut hormonal de la patiente, mais
également du contexte septique ou hémorragique. Tout retard diagnostique
peut avoir un impact sur la morbidité (fertilité, stérilité, douleurs chroniques).
L’échographie est à privilégier en 1ère intention, par voie sus pubienne puis par voie
endocavitaire. Le recours à l’imagerie en coupe (scanner ou IRM) est préconisé en
2e intention en cas d’échographie non contributive ou d’incertitude diagnostique.
B. RUPTURE DE KYSTE OVARIEN
Très fréquent.
Kyste du corps jaune >> kyste fonctionnel > endométriome.
Phase lutéale +++.
Douleur pelvienne de début BRUTAL avec remaniements hétérogènes non
vascularisés intra kystiques en échographie et hémopéritoine d’abondance
variable (Fig. 3).
Traitement symptomatique en général, en l’absence de signes de
déglobulisation aiguë.
Fig. 3 : Rupture de kyste du corps jaune en
échographie (a) et scanner (b) chez une
patiente de 32 ans. Notez l’aspect de masse
complexe annexielle droite en échographie,
le caillot sentinelle péri-ovarien droit (*)
et la paroi flexueuse, rehaussée du kyste
aaissé (flèche) en scanner.
1. URGENCES DU 1EERR TRIMESTRE DE
E GROSSESS
GROSSESSE
SE
A. GEU :
URGENCE VITALE car risque d’hémorragie massive par rupture du sac
gestationnel ou de la paroi tubaire (Fig.1).
Fig. 1 : GEU tubaire gauche rompu en scanner, état de choc hémorragique chez une patiente
de 25 ans. Notez l’hémopéritoine (*), la couronne de trophoblaste hypervasculaire (flèche) et le
saignement actif avec extravasation intra péritonéale de contraste (tête de flèche).
Localisation tubaire dans 97 % des cas.
Triade diagnostique (voie vaginale) :
1. vacuité utérine (ou « pseudo-sac »)
2. ET βHCG > 1500 UI/L
3. ET masse complexe annexielle (extra-ovarienne +++)
ø
ø
C. TORSION D’ANNEXE
Rare : 2 % des urgences gynécologiques.
Chez l’adulte, presque TOUJOURS sur masse ovarienne pré-existante, en
général BENIGNE (tératome mature, kyste fonctionnel ou organique bénin,
fibrome ovarien…).
Douleur pelvienne intermittente, +/- intense avec signes digestifs+++ (nausées/
vomissements).
En imagerie, association d’un ou plusieurs signes suivants (Fig. 4) :
‰ Congestion de l’ovaire (augmenté de taille),
‰ Trompe épaisse adjacente formant une masse inter-utéro-ovarienne,
‰ Spire de torsion,
‰ Annexe déplacée dans 2/3 des cas,
‰ Utérus dévié du coté de la torsion dans 50% des cas.
ø Suspecter une nécrose ovarienne en cas d’hyper-leucocytose ou de
syndrome fébrile.
ø La torsion peut n’intéresser que la trompe notamment en cas de
salpinx préexistant.
Préciser la taille de la GEU (si > 3.5 cm alors contre-indication au
traitement médical).
GIU et GEU peuvent coexister mais quasiment exclusivement en
contexte de PMA
B. AUTRES URGENCES DU 1ER T DE GROSSESSE :
‰ fausse couche spontanée
‰ hématome décidual
‰ œuf clair
‰ rétention de trophoblaste (post FCS ou curetage)
‰ maladie trophoblastique (môle +++)
‰ malformation artério-veineuse (post curetage)
Mais aussi : rupture de kyste ovarien, torsion d’annexe…
2. URGENCES
UR
RGENCES GYNÉCOLOGIQUES
GYN
NÉCOLOGIQUES
HORS
CONTEXTE
GROSSESSE
HO
ORS DU CONTE
EXTE DE GROSSE
ESSE
Fig. 4 : Torsion annexielle droite sur tératome mature en scanner, patiente de 35 ans. Notez
le volumineux tératome ovarien droit (*) médialisé, la masse inter-utéro-ovarienne correspondant à la trompe congestive tordue (tête de flèche), l’ovaire gauche sain (flèche). Ut=utérus.
D. COMPLICATIONS DE MYOMES UTÉRINS
‰ Nécrobiose = nécrose aseptique hémorragique du myome.
Contexte de post-partum ou de grossesse +++.
Douleurs aspécifiques avec fébricule et syndrome inflammatoire biologique.
Diagnostic essentiellement en IRM avec myome non vascularisé de signal
hétérogène en T2, avec couronne hémorragique hyperintense en T1.
‰ Rupture / Torsion = le plus souvent sur un myome sous séreux pédiculé (Fig. 5).
A. MALADIE INFLAMMATOIRE PELVIENNE
Cause la plus fréquente de douleur pelvienne aiguë +++.
Infection par voie ascendante.
Symptômes frustres aspécifiques, douleur à la mobilisation du col de l’utérus
à l’examen avec +/- leucorrhées.
Imagerie fonction de la progression de la maladie : endométrite, salpingite,
ovarite, abcès tubo-ovarien (Fig. 2), pelvi-péritonite.
Hospitalisation en cas d’abcès tubo-ovarien, de pelvipéritonite ou de sepsis grave.
Complications tardives : GEU, stérilité, salpingite chronique.
ø Y penser en cas d’inflammation marquée de la graisse pelvienne.
ø Chez la femme ménopausée, un abcès tubo-ovarien est en général
d’origine digestive (appendicite ou diverticulite) et non par un
mécanisme ascendant.
Fig. 5 : Rupture d’un myome sous séreux pédiculé et nécrobiosé en IRM chez une patiente à J5
du post partum (a et b : T2, c : T1FS, d : T1FSgado). Notez la bonne visualisation du pédicule du
myome corporéal latéral gauche en T2, la solution de continuité de la paroi du myome (flèche)
témoignant de sa rupture, l’ovaire gauche normal (tête de flèche).
E. AUTRES URGENCES GYNÉCOLOGIQUES
‰ Syndrome d’hyperstimulation ovarienne : contexte de PMA, ovaires
volumineux avec gros follicules, ascite abondante, +/- épanchement pleural.
‰ Thrombose de la veine ovarienne : contexte de post-partum ++.
‰ Endométriose de révélation aiguë : souvent sur un site d’endométriose
extra gynécologique : paroi abdominale, intestinal (occlusion digestive sur
nodule d’endométriose) ou appendiculaire.
BIBLIOGRAPHIE
Fig. 2 : Abcès tubo-ovarien droit chez une patiente de 30 ans, en échographie (a), scanner
(b) et IRM (c : T2 et d : T1FSgado). Notez l’infiltration de la graisse pelvienne (*), l’épaisseur et
l’important rehaussement des parois de l’abcès.
Kamaya A, Shin L, Chen B, Desser TS. Emergency gynecologic imaging. Semin Ultrasound CT MR. 2008 Oct;29(5):353-68.
Kruszka PS, Kruszka SJ. EvaluaƟon of acute pelvic pain in women. Am Fam Physician. 2010 Jul 15;82(2):141-7.
Kaproth-Joslin K, Sidhu R, BhaƩ S, et al. Resident and Fellow EducaƟon Feature: US Assessment of Acute Female Pelvic Pain: Test Your
Knowledge. Radiographics. 2014 Sep-Oct;34(5):1440-1.