Doit-on intervenir sur l`arrêt tabagique en centre de réadaptationMai

INFO-TOXICO
Domrémy Mauricie / Centre-du-Québec
MAI 2012 Vol. 24 N° 1
DOIT-ON INTERVENIR SUR L’ARRÊT TABAGIQUE
EN CENTRE DE RÉADAPTATION?
Article déjà paru dans le Volume 14, numéro 2 – Été 2011 du bulletin de l’Alliance québécoise pour la santé du cœur intitulé Les actualités du Cœur.
Tout comportement qui nous apporte une sensation de plaisir
risque de créer chez l’utilisateur une motivation à vouloir la retrouver. Plus la récompense sera gratifiante plus l’usager voudra la
répéter. Ceci va progressivement évoluer vers une recherche compulsive et viendra modifier le jugement de l’utilisateur. La maladie
addictive vient alors de se structurer. L’addiction ou l’assuétude est
donc un trouble chronique et récidivant, dominé par une compulsion à consommer un produit (alcool, nicotine, ...) ou à répéter un
comportement (jeu,...) et par la perte de contrôle sur cette pulsion
devenue compulsion.
La nicotine n’échappe pas à ce processus et va devenir
une dépendance puissante. Le tabagisme est donc une maladie chronique récurrente, dominée comme toute autre addiction
par un déni incroyable qui amène par exemple un bronchitique
chronique à continuer à fumer sans trop de culpabilité réelle. Ce
qui explique les nombreuses rechutes (entre 5 et 13) avant d’en
arriver à une rémission prolongée. C’est une véritable tabacco
dépendance. IL FAUT CESSER DE SOUS-ESTIMER L’ÉNORME POUVOIR ADDICTIF QU’A LA NICOTINE. À ceci s’ajoute le
facteur de risque génétique qui représente 50 % du potentiel de
consommation de tabac contre 24 % pour l’environnement et 20 %
pour les facteurs individuels (Brust, 2007). Le risque de tabagisme
triple si un parent du premier degré fume (DSM-IV, 1996).
NEUROPHYSIOLOGIE DE LA DÉPENDANCE À LA
NICOTINE
Le système neurobiologique qui sous-tend les comportements
addictifs réunit un ensemble de structures neuronales pour constituer le système mésocorticolimbique. Ces neurones communiquent entre eux par des projections dopaminergiques. La dopamine est le neurotransmetteur majeur du circuit de la récompense
et de l’apprentissage qui sera particulièrement stimulé par les drogues et comportements addictifs. Cette activation répétée et forcée
du système dopaminergique mésocorticolimbique entraîne des
changements structuraux des neurones du système de récompense appelés plasticité neuronale. Le neurone mémorise et va se
comporter comme si l’activité de récompense est devenue néces-
BÉCANCOUR
DRUMMONDVILLE
LA TUQUE
LOUISEVILLE
NICOLET
VICTORIAVILLE
819 298-2144
819 475-0242
819 523-6113
819 228-2731
819 293-2071
819 752-5668
saire à son fonctionnement. La dépendance neuronale est alors
installée. Le retrait ou la diminution de l’activité de récompense va
créer une souffrance neuronale, qui va s’exprimer par le sevrage
et un désir impérieux (craving) à consommer davantage afin de
retrouver le niveau dopaminergique nécessaire et, qui sera de plus
en plus difficile à établir pour créer ce sentiment de récompense
auquel l’utilisateur s’est habitué.
La nicotine entraîne une libération accrue de dopamine dans
le circuit de la récompense. Ceci en activant les récepteurs nicotiniques cholinergiques situés sur les neurones dopaminergiques
du circuit mésolimbique. Particulièrement, les sous-unités alpha-4,
bêta-2 [∂-4, β-2] des récepteurs cholinergiques qui s’avèrent être
ceux qui libèrent davantage de dopamine, ce qui va générer plaisir
et récompense.
Une exposition répétée à la nicotine en plus de contribuer au
phénomène de plasticité neuronale va entraîner une désensibilisation du circuit de la récompense envers les autres activités de
plaisir, rendant ainsi l’utilisateur de moins en moins capable de
trouver un sentiment de bien-être sans la présence de nicotine.
Comme pour les autres stimulants du système nerveux centralSNC (amphétamine, cocaïne, ...), la nicotine va en plus de la dopamine favoriser à la hausse la libération de noradrénaline qui génère
énergie, vigilance et améliore la concentration; la sérotonine qui
exalte l’humeur; ainsi que le glutamate, neurotransmetteur excitateur majeur du SNC, qui va garder les neurones en hypervigilance
face à tout ce qui amène une variation de dopamine. Le fumeur va
donc réagir à ces variations en augmentant sa quantité de nicotine.
L’exposition à la nicotine entraîne donc une augmentation du
tonus dopaminergique, une libération accrue de sérotonine, de
noradrénaline et de glutamate comme le fait les autres stimulants (amphétamine et cocaïne) d’où une tolérance croisée avec
les autres stimulants. Mais son pouvoir sera aussi d’augmenter la
sensibilisation comportementale envers d’autres addictions; voir
Tableau 1 et 2. Ce qui explique l’association marquée entre la
dépendance au tabac et les autres dépendances – le taux de tabagisme est quatre fois plus élevé dans ce groupe que dans la
population générale.
PLESSISVILLE
SHAWINIGAN
STE-GENEVIÈVE-DE-BATISCAN
SAINT-TITE
TROIS-RIVIÈRES
TROIS-RIVIÈRES (Hébergement)
(secteur Pointe-du-Lac)
819 362-6301
819 536-0004
418 362-2728
418 365-7555
819 374-4744
819 377-2441
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ISSN 1496-5712 — Dépôt légal — Bibliothèque nationale du Canada — Bibliothèque nationale du Québec
TABLEAU 1
TABLEAU 3
TABLEAU 2
dépression ou d’un abus de substances (La lettre médicale, août
2008). Voir Tableau 3.
Est-ce qu’une tentative d’abandon du tabac entraînera une
rechute de l’addiction principale ?
Les données actuelles indiquent que chez la plupart des personnes recevant un traitement de réadaptation pour une dépendance
et qui tentent de cesser de fumer, on n’a pas observé de récidive
de l’abus de l’autre substance. De plus, on remarque souvent que
l’issue du traitement de réadaptation est habituellement meilleure.
Dans plusieurs études, on a constaté que l’abstinence du tabac
est associée à l’abstinence de d’autres psychotropes. L’une d’entre
elles a démontré que, parmi les personnes recevant un traitement
à la méthadone et qui devenaient abstinentes au tabac, un plus
grand nombre a obtenu des résultats négatifs aux tests urinaires
de dépistage des opiacés et de la cocaïne. Ces constatations indiquent que l’arrêt tabagique, lors d’un traitement de réadaptation,
améliore la sobriété à long terme plutôt qu’il ne la compromet. Cependant, le choix du moment de l’abandon du tabac peut influer
sur l’issue du traitement de réadaptation – un traitement séquentiel semble une meilleure issue qu’un traitement concomitant chez
cette population.
Peut-on recommander l’arrêt tabagique chez les personnes
atteintes de maladie mentale ?
La relation entre la maladie addictive et la santé mentale est bien
établie. Chez les gens souffrant de maladies mentales, 60 % fument contre 25 % dans la population. (Brust, 2007). En dehors
des risques connus associés au tabac, le fait de fumer peut être
particulièrement préoccupant chez ceux atteints de maladie mentale, car le tabagisme peut être associé à une perte d’efficacité de
certains médicaments et à une augmentation des risques d’hospitalisation.
Cependant, l’arrêt tabagique chez la population psychiatrique
demandera une approche particulière car on note chez celle-ci
une accentuation des symptômes de sevrage à l’arrêt nicotinique en particulier pour le « craving » et l’humeur dépressive (voir
Tableau 4) qui sont plus présents et qui doivent nous sensibiliser
à un risque accru de rechute. De plus, des ajustements de la médication seront nécessaires. Malgré cela, avec un soutien longitudinal suffisant, on note que l’arrêt tabagique n’entraîne pas d’exacerbation de la maladie mentale ni de comportement violent, ni
d’augmentation de suicide. L’arrêt du tabac chez cette population
est possible et bénéfique mais exige la mise en place d’un plan
de traitement à long terme, souple et une disponibilité des divers
thérapeutes impliqués.
À moins que les centres de réadaptation prennent en charge
eux-mêmes la dépendance au tabac chez leurs patients, un grand
nombre de ceux-ci sera suivi pour surmonter leur dépendance à
la substance principale mais gardera une vulnérabilité accrue à la
rechute en continuant de fumer et beaucoup d’autres décèderont
prématurément de maladies liées au tabac.
SEVRAGE À LA NICOTINE
L’arrêt d’un psychotrope va entraîner des réactions opposées à l’état d’intoxication. L’arrêt du tabac va se traduire par
la baisse des neurotransmetteurs impliqués. La perte de plaisir, la
dysphorie et le sommeil instable seront en lien avec la baisse de
dopamine et de sérotonine. La diminution de noradrénaline explique la perte d’énergie, de vigilance, de concentration. Cet état va
évoluer sur quelques semaines et sera dominé dès les premiers
jours par une obsession de fumer qui peut durer de 6 à 12 mois.
Ce besoin obsédant (craving) va souvent s’accompagner d’une
irritabilité, d’une intolérance et parfois d’une agitation que seul la
rechute va apaiser. Enfin, selon l’intensité du lien de dépendance,
certains fumeurs pourraient évoluer vers un tableau dépressif avec
impulsivité et gestes suicidaires. Les idées suicidaires et les suicides réussis ont été associés aussi bien au tabagisme actif qu’à
l’arrêt de ce dernier, et ce, indépendamment de la présence d’une
TABLEAU 4
Trois aides pharmacologiques sont disponibles soient :
1.Les substituts nicotiniques qui se présentent en timbres,
gommes, inhalateurs et pastilles
2.Le Bupropion en comprimé de 150 mg
3.Le Varénicline en comprimé de 0,5 et 1 mg
STRATÉGIE D’INTERVENTION
Les mécanismes neurophysiologiques impliqués dans la maladie addictive et l’influence majeure de la génétique viennent expliquer la grande difficulté à cesser le tabac. Seulement 3 à 5 % des
fumeurs qui essaient d’arrêter sans soutien thérapeutique demeurent abstinents.
Le tabagisme est une maladie chronique et comme toute maladie chronique, elle ne se guérit pas et un traitement à court terme
ne suffit pas. L’intervention aura pour but d’induire des périodes
de rémissions soutenues sans jamais prendre pour acquis que le
tabagisme est disparu.
Pour ce faire, la démarche thérapeutique doit réunir les interventions non pharmacologiques ciblant les modifications du comportement et le maintien de la motivation et les interventions pharmacologiques qui vont soutenir la motivation en atténuant la gravité
du sevrage. Cette combinaison a fait ses preuves et est incontournable. Mais, elle se doit d’être faite dans l’ordre, car la prescription
seule d’une médication sans avoir créé la motivation à l’arrêt risque
de mener à l’échec et à la rechute ce qui viendra renforcer la dépendance.
Lors d’une démarche d’aide, il est primordial de bien évaluer
le niveau de dépendance nicotinique [Échelle de FagerströmI], la
motivation sous-jacente, la quantité de cigarettes consommées et
l’importance des sevrages antérieurs ainsi que l’importance du craving vécu. À ceci, la présence de maladies mentales ou d’autres
conduites addictives vont venir préciser le pronostic et inciter à
encadrer davantage ce fumeur [Centre anti-tabac]. Notre tâche
a pour but de guider cette personne vers un processus de changement tout en sachant que la maladie addictive est parsemée
d’hésitations et de reculs qu’il nous faut accepter. En toxicomanie,
on doit accompagner, soutenir la personne dans sa motivation et
non l’imposer. Pour celui qui demande l’aide, il sera conseillé de
le référer aux ressources compétentes de la communauté (Centre
anti-tabac) afin qu’il soit guidé de la meilleure manière possibleII.
AIDES PHARMACOLOGIQUES
C’est après toute cette évaluation que l’aide pharmacologique
intervient dans le but d’atténuer l’intensité du sevrage en évitant
une chute trop drastique de dopamine. Cet appui vient doubler et
même tripler le taux de succès des programmes anti-tabagiques.
Il est très important de ne pas prescrire ces médicaments sans
assurer un suivi planifié et une disponibilité pour répondre rapidement aux signes de sevrage, surtout lors des quatre premières
semaines et de les utiliser minimalement pour douze semaines
mais idéalement un support pharmacologique de 6 à 12 mois serait
conseillé afin de permettre à l’excitabilité neuronale de s’atténuer
progressivement. Mais quel que soit le produit utilisé, l’intensité du
sevrage nicotinique sera en lien avec l’importance de la dépendance, la quantité de cigarettes consommées et la fragilité individuelle.
À ceci s’ajoute la présence d’une ou de plusieurs autres dépendances et maladies psychiatriques présentes ou passées.
Enfin, il faut bien informer les utilisateurs des signes de sevrage
et les mettre en garde de ne jamais cesser brusquement leur médicament ce qui risque de précipiter le sevrage, d’amplifier le risque
de dépression et d’idée suicidaire et favoriser la rechute. Ceci arrive souvent chez ceux qui se penseront à l’abri de la rechute avec
trop d’assurance.
Il est à noter que les produits d’aides pharmacologiques pour
l’arrêt tabagique ne sont pas impliqués dans l’exacerbation ou l’induction des troubles de l’humeur, les idées ou gestes suicidaires.
En effet, aucune étude n’a trouvé de lien de cause à effet avec ces
produits. Par contre, il est bien établi qu’il existe un lien entre la
quantité de nicotine consommée, la gravité du sevrage et le risque
suicidaire.
MAINTENIR L’ABSTINENCE
La dépendance à la nicotine de par sa chronicité implique des
rechutes. Ce sont des éléments de la maladie addictive. Il faut
comprendre que la dépendance est le produit d’une interaction
triangulaire entre une substance ou un comportement addictif et
leur puissance propre à déstabiliser le système de récompense;
un individu avec ses vulnérabilités génétiques et émotives ainsi
qu’un contexte social favorisant la dépendance. Pour maintenir
l’abstinence, chacun de ces éléments doit être travaillé. On doit
cesser de consommer, on doit améliorer notre vulnérabilité et surtout modifier notre contexte. Ce dernier point demeure le plus difficile à faire et explique le plus les rechutes, car tout ce qui rappelle
la consommation risque d’éveiller la pulsion (craving) et effriter la
motivation. Comme thérapeute nous devons sans cesse revenir
sur ces éléments pour tenter de soutenir l’abstinence et contribuer
à l’extinction du comportement tabagique.
CONCLUSION
La tabacco dépendance est une maladie chronique, récurrente et mortelle, mais sur laquelle nous pouvons intervenir car ses
conséquences sont évitables. De plus, l’arrêt tabagique est bénéfique chez notre clientèle où on retrouve un taux élevé de comorbidité dépendance et santé mentale. Tous les intervenants en dépendance ne peuvent plus nier les bienfaits de l’arrêt tabagique et
ont le devoir clinique, éthique et même juridique de protéger leurs
clients contre la fumée secondaire, de promouvoir l’arrêt du tabac
et de les orienter vers les ressources compétentes pour réussir et
maintenir l’abstinence. Il est évident que les rechutes seront élevées chez cette population mais ceci ne doit pas servir d’excuse.
Nous sommes les premiers concernés par cette problématique.
Si on ne s’implique pas, qui le fera ?
Jean-Marc Pépin, M.D.
Échelle de Fagerström, http://www.automesure.com/Pages/tabac.htm
J’arrête : 1.866.jarrete soit 1.866.527.7383 ou www.jarrete.qc.ca
I
II
Centre de réadaptation en dépendance,
Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec
VRAI ou FAUX
1. La dépendance au tabac est une maladie aiguë et guérissable. V ou F ?
2. La tabacco dépendance influence la dépendance aux autres addictions. V ou F ?
3. Moins de 10 % des gens dépendants du tabac réussissent à cesser de fumer sans aide. V ou F ?
4. Les personnes atteintes de maladies mentales ont plus de chance de cesser de fumer que les autres. V ou F ?
5. L’arrêt de fumer risque d’augmenter la rechute d’alcool chez l’alcoolique abstinent. V ou F ?
6. Le risque de suicide est en lien avec la quantité de cigarettes fumées. V ou F ?
7. On ne devrait recourir aux interventions psychosociales que si la pharmacothérapie a échoué. V ou F ?
8. Il est dangereux de promouvoir l’arrêt de tabac chez les toxicomanes. V ou F ?
9. Chez les gens souffrant de maladies mentales qui cessent de fumer, il peut être nécessaire d’ajuster certains médicaments. V ou F ?
10.Lors de l’arrêt tabagique, il faudra surveiller l’exacerbation des symptômes psychiatriques et le risque de suicide. V ou F ?
1. V
2. V
3. V
4. F
5. F
6. V
7. F
8. F
9. V
10.V
Réponses
RÉFÉRENCES
1. Aspects neurologiques de l’addiction. Brust, John, C., M., ELSEVIER, 2007. 563 pages. Chapitre : Le tabac, page 527. ISBN : 978-2-84299-712-0
2. La lettre médicale, vol. 32, no 8, 11 août 2008.
3. La lettre médicale, vol. 32, no 19-20, janvier 2009.
4. DSM-IV, Masson, 1996, 1008 pages. Troubles liés à une substance. ISBN : 2-225-85047-X
5. La dépendance tabagique : Qu’en savons-nous et qu’en faisons-nous? Els, Charl, MD psychiatre, SNELL Communication medicale Inc., 2009.
6. Prise en charge du tabagisme chez les personnes atteintes de maladie mentale, Ron Pohar, B.Sc. (pharm.) Formation continue en pharmacie, Édition
Rogers, 2009. www.monportailpharmacie.ca
Au babillard
Projet en réinsertion sociale
Avec un soutien financier du gouvernement du Canada, le centre de réadaptation en dépendance Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec expérimente
en 2012-2013 certaines pratiques qui lui permettront de consolider auprès
de sa clientèle des services liés à la réinsertion sociale. Dans chacun des
centres de services externes, un intervenant a été désigné pour favoriser
l’élargissement des pratiques entourant la réinsertion sociale. Des activités
telles des rencontres de groupe, l’insertion au plan d’intervention d’objectifs
concernant la réinsertion, sont prévues de manière à permettre l’intégration
dans les pratiques du volet réinsertion sociale.
Prolongation du projet FICSA
Le projet FICSA, concernant la clientèle en périnatalité, est prolongé d’une
année, suite à l’obtention d’un budget supplémentaire. Cette prolongation
permettra de consolider des activités de partenariat avec les autres établis-
sements et ressources qui s’occupent de périnatalité. Des activités de formation, des stages d’immersion et des collaborations spécifiques au niveau
des services directs sont visés par le prolongement du projet.
Services offerts aux personnes de l’entourage
L’Association des centres de réadaptation en dépendance du Québec a
produit à l’automne 2011 un guide de pratique sur les services à l’entourage. Domrémy a mis en place depuis plusieurs années ce service et avait
convenu dès 2009, dans sa planification, d’effectuer une mise à jour de
son service, en s’appuyant sur les meilleures pratiques en cette matière.
Des travaux sont présentement en cours et le cadre de référence provincial
sert d’inspiration à cette mise à jour. Domrémy confirme l’importance des
services auprès de l’entourage et met tout en œuvre pour s’assurer que ses
services s’appuient sur les meilleures pratiques.
INFO-LIVRE
Publié en 2010, l’ouvrage de Lucas Salomon – Cerveau, drogues et dépendances « …est construit de manière à faire entrer le
lecteur progressivement dans le monde des drogues et du cerveau. Il raconte d’abord des histoires de drogues, il donne ensuite les
grandes clefs du fonctionnement de notre cerveau avant de développer l’impact de substances elles-mêmes sur le corps et leurs
effets à long terme. Les mécanismes communs, les spécificités des différents produits (dont le tabac) et les nouvelles voies de
recherche y sont décortiqués. »
Le journal du Centre national de la recherche scientifique de France (CNRS) vient de publier dans son numéro d’avril 2012 un
dossier portant sur le cerveau et les addictions : Quand le cerveau est accro. Ce dossier traite, entre autres, de la consommation
de tabac, du rôle des neurotransmetteurs, du circuit de la récompense et de la prédisposition à la dépendance. Pour en savoir plus,
consultez le dossier au : http://www.cnrs.fr/fr/pdf/jdc/JDC265.pdf
Le Collège romand de médecine de l’addiction (COROMA, Suisse) a publié en 2010 une brochure de 26 pages –
Neurosciences de l’addiction – dont le but est de vulgariser les connaissances actuelles en neuroscience des dépendances.
On y aborde, entre autres, la consommation de tabac, la dépendance, etc. Pour en savoir plus consultez le document au :
http://www.romandieaddiction.ch/pdf/Professionnel/Neurosciences/COROMA_broch_definitive.pdf
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