Informations sur la chirurgie de l`obésité

Service de chirurgie digestive du CHR de la Citadelle
Informations sur la chirurgie
de l’obésité
Pour être en bonne santé, il faut manger sainement
et bouger.
La perte de poids suivra.
La chirurgie n’est qu’une aide pour prendre
de bonnes habitudes.
Ce texte n’a pour but que d’être un rappel, un résumé des informations sur la
chirurgie de l’obésité au CHR de la Citadelle. Il n’est pas exhaustif, toutes les
conséquences et implications de cette chirurgie ne peuvent être résumées ici. Ce
qui compte réellement, ce sont, bien entendu, les informations échangées lors des
consultations.
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Table des matières :
1. Introduction
a. Définition de l’obésité, BMI
b. Pourquoi perdre du poids
c. Comment perdre du poids
d. Critères pour la chirurgie/mise au point pré opératoire
e.
Résultats en terme de perte de poids après chirurgie
f.
Quelle opération ?
2. L’anneau ajustable
a. Technique
b. En pratique, avant l’opération
c. Après l’opération
d. Différentes complications peuvent survenir
3. Le bypass gastrique
a. Technique
b. En pratique, avant l’opération
c Après l’opération
d. Complications
4. Cas particulier: conversion d’une gastroplastie
5. Chirurgie réparatrice
6. Résumé
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ANNEXES
Annexe 1 : Mémento
p2
Annexe 2 : RDV
p3
Annexe 3 : Centre troubles de la Nutrition
p4
Annexe 4 : Questionnaire de santé
p5
Annexe 5 : Liste de contrôle d’évaluation psychologique
p 10
Annexe 6 : Conseils diététiques bypass et anneau
p 11
Annexe 7 : Mémento suivi médical
p 30
Annexe 8 : Journal du tableau poids et IMC
p 32
Annexe 9 : Régime protéiné
p 33
Annexe 10 : Consentement éclairé
p 36
Annexe 11 : Formulaire d’inscription
p 37
Annexe 12 : Demandes d’examens
p 38
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1.Introduction :
a. Qu’est-ce que l’obésité ? Qu’est-ce que le BMI ?
Depuis 1997, l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) reconnaît l’obésité
comme une maladie chronique.
L’obésité se caractérise par une accumulation excessive de graisse. La norme
varie avec l’âge et le sexe. Mesurer l’importance de la masse graisseuse est
cependant difficile et nous utilisons, en pratique, l’IMC (Indice de Masse
Corporelle).
Calcul de l’IMC, appelé en anglais BMI « Body Mass Index » :
IMC = poids (en kg)/taille² (en mètre²)
Exemple : si vous mesurez 1m65 et pesez 120 kg, votre BMI est de 44 :
120 / 1,65²= 44 kg/m².
Cette mesure a été, historiquement, mise au point par les assurances. Elles ont
remarqué que les personnes dont l’indice de masse corporelle était situé entre
18,5 et 25 kg/m² sont celles qui ont la meilleure espérance de vie. Autrement dit,
plus l’écart par rapport à cette norme est important, plus les risques pour la santé
augmentent.
Au-delà de 30 kg/m², on parle d’obésité et au-delà de 40 kg/m²d’obésité
« morbide ».( morbide= qui entraîne des maladies)
En 2004, il ressort d’une étude nationale que 44% des adultes belges sont en
surcharge pondérale (IMC>25) ; que 13% des adultes belges sont obèses
(IMC>30) et que 0,9% ont une obésité « morbide ».
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b. Pourquoi perdre du poids ?
L’obésité favorise l’apparition de différentes pathologies :
- diabète
- affections cardio-vasculaires telle que l’hypertension artérielle
- apnées du sommeil
- troubles lipidiques
- arthrose (genou, dos, hanche,..)
- infertilité
- certaines formes de cancer
- ….
malheureusement cette liste n’est pas exhaustive.
De plus, peuvent survenir de nombreux autres problèmes :
- sociaux : difficultés sur le lieu du travail, regard des autres…
- familiaux : difficultés pour faire du sport en famille, suivre ses enfants,
s’habiller,...
- psychologiques : image de soi, troubles du comportement alimentaire,…
Ce n’est pas, évidemment, une obligation de perdre du poids pour un obèse.
Cependant, le risque d’avoir une maladie favorisée par l’obésité (diabète,
hypertension, apnée du sommeil, mal de dos,…) diminue avec une perte de poids
d’au moins 10% de l’excès de poids.
Cela ne signifie pas que ces maladies disparaissent obligatoirement et
entièrement avec une perte de poids. Cependant, il est prouvé que la perte de
poids améliore l’évolution de ces pathologies.
c. Comment perdre du poids ?
Il faut essayer de maigrir de façon définitive et éviter ainsi un poids qui évolue en
dent de scie. En effet, cette évolution fréquente du poids dite « en yo-yo »soumet
le corps à différents stress. Cette évolution en yoyo est moins bonne pour la santé
que celle d’une courbe de poids stable même trop élevée.
Il vaut mieux, par conséquent, trouver le moyen de maigrir et ce, de façon
définitive, stable.
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Pour cela, il n’y a pas de secret :
Il faut manger peu,
manger des aliments peu caloriques et variés,
bouger plus
et toute sa vie !
Les régimes considérés comme limités dans le temps doivent être oubliés. Si à
l’arrêt du régime, l’alimentation est reprise comme avant le régime, tout l’excès de
poids, et même peut-être plus, sera repris.
Il n’y a pas d’autre choix : pour perdre du poids, il faut changer sa façon de vivre
définitivement.
Pour cela, il n’est pas obligatoire de se faire opérer…les techniques classiques de
régime doivent avant toute décision chirurgicale être sérieusement essayées.
Mais changer sa façon de vivre est très difficile et c’est pour cette raison que,
souvent, nos patients se renseignent sur la chirurgie de l’obésité. En effet, ces
opérations peuvent aider à modifier la façon de s’alimenter. Il s’agit actuellement
du seul traitement réellement efficace et à long terme contre l’obésité morbide.
Pour être bien aidé par sa chirurgie, il faut comprendre quel est le problème
alimentaire à combattre ( une préparation avec le médecin traitant, la
diététicienne, la psychologue est indispensable). La chirurgie n’est qu’une arme
contre l’obésité. Il faut donc apprendre comment elle fonctionne, ce qu’on peut en
attendre afin de s’en servir de façon efficace.
Changer sa façon de vivre après chirurgie est donc possible. Un suivi, un soutien
est apporté par le chirurgien .Il existe également un centre de la nutrition à Sainte
Rosalie (annexe 3) qui propose un encadrement psychologique, nutritionnel,
médical pour aider à vaincre l’obésité.
Ce centre peut également soutenir une personne non opérée.
d. A qui s’adresse la chirurgie ? Mise au point pré opératoire.
La chirurgie ne s’adresse pas à tous. Les critères d’inclusion sont stricts.
En effet, cette chirurgie n’est pas sans risque ni sans inconvénient (ils seront
détaillés plus loin). Il ne faut pas proposer cette chirurgie à une personne qui n’a
pas de pathologie importante liée à son obésité. Autrement dit, il ne faut pas qu’il
y ait plus de risques à opérer une personne que de la laisser avec son excès de
poids. Il faut également et surtout avoir la conviction que la chirurgie va réussir à
l’aider.
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Les critères d’inclusion (parfois discutables en fonction de l’histoire) pour la
chirurgie sont :
- Avoir au moins 18 ans.
- Avoir un excès de poids depuis au moins 5 ans et avoir réellement essayé de
perdre du poids par des techniques plus classiques. Il faut la preuve qu’un
régime ait réellement été suivi pendant plus d’un an sans succès.
- Etre apte à comprendre les explications données en consultation, ne pas avoir
de problème psychologique ou environnemental contre-indiquant la chirurgie et
son suivi.
- Avoir un IMC>40 kg/m² (ou > à 35kg/m² s’il y a une pathologie comme le
diabète liée à l’obésité).
- Ne pas avoir d’antécédent de toxicomanie.
- L’excès de poids ne doit pas être expliqué par un problème hormonal.
Il y a toujours un long premier entretien avec le chirurgien et une ou plusieurs
visites pour mise au point chez la psychologue, la diététicienne, le médecin
interniste et/ou le cardiologue,…Actuellement, une consultation multidisciplinaire
(psychologue, diététicienne, médecin interniste) peut être prise un mercredi matin
au Centre de la Nutrition à Sainte Rosalie (04/2547228) annexe 3. Ces différents
spécialistes vont ensuite discuter ensemble de votre dossier au cours de réunions
multidisciplinaires exigées par la législation belge. Un dernier entretien avec le
chirurgien permet de décider si oui ou non une opération aura lieu, laquelle et à
quelle date.
e. Résultats en terme de perte de poids après chirurgie
Quelle que soit l’opération effectuée, il ne s’agit donc « que » d’une opération qui
aide à changer sa façon de vivre.
Au-delà du désir de perdre du poids, le but est de réussir à vivre le plus
sainement possible.
Il faut respecter la pyramide alimentaire.
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Il faut manger des volumes raisonnables .
Il faut bouger….et le poids suivra.
La perte de poids reste donc proportionnelle aux efforts personnels fournis.
Perdre 10% de l’excès de poids améliore déjà les co-morbidités (maladies liées à
l’obésité).
Mais on estime qu’une chirurgie de l’obésité est réussie si elle permet de perdre
50% de l’excès de poids. Certaines personnes perdent tous leurs kg superflus
(jusqu’à un BMI entre 18,5 et 25), d’autres beaucoup moins. Tout dépend de la
physiologie de chacun et de la manière dont sont suivies les instructions postopératoires. Par ailleurs, le poids de forme est celui dans lequel on se sent bien et
auquel le corps tente spontanément de revenir. C ‘est ce poids de forme qu’il faut
essayer de maintenir.
f. Quelle opération ?
Il existe deux types d’opérations proposés au CHR de la Citadelle :
L’anneau ajustable.
Le by-pass gastrique.
A partir du moment où une personne correspond aux critères de chirurgie, la
décision de réaliser un type ou l’autre de chirurgie naît de la réflexion de chaque
personne et de la discussion qu’il aura en consultation au centre de Sainte
Rosalie, avec son médecin traitant, avec son chirurgien.
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Chaque chirurgie a ses avantages, inconvénients et risques. Il faut
comprendre afin de choisir l’intervention qui conviendra le mieux.
bien les
La plupart de ces opérations sont effectuées par laparoscopie. Il s’agit d’une
technique où le ventre n’est pas ouvert mais l’accès se fait par de petites
incisions. Le ventre est gonflé avec du CO2 afin d’avoir plus d’espace.
L’intervention se fait sous contrôle d’une caméra et grâce à des instruments
adaptés. Cette technique est moins douloureuse que lors des interventions
classiques. La paroi reste solide et permet de se mobiliser rapidement, de
reprendre le travail plus vite.
2. L’anneau ajustable
a. Technique :
Une prothèse en forme d’anneau (« Lap Band »de chez Allergan°) est positionnée
à l’intérieur de l’abdomen, autour de l’entrée de l’estomac. L’anneau, en silastic,
présente à sa face interne un ballon gonflable qui est relié par un tuyau à un
boîtier qui est positionné sous le muscle en haut à gauche de l’abdomen. Le
chirurgien peut, à l’aide d’une aiguille adaptée, piquer dans ce boîtier et injecter
ou retirer du liquide physiologique de façon à diminuer ou augmenter le diamètre
interne de l’anneau. Tout le dispositif est donc situé sous la peau.
Image 1
Le principe est donc de rétrécir le diamètre de l’entrée de l’estomac. Cela signifie
qu’il y a une contrainte mécanique lors de l’alimentation. Autrement dit, si on
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avale du liquide en petite quantité, cela ne posera pas de problème; si on avale
un aliment volumineux et fibreux sans le mâcher, il va bloquer et il faudra peutêtre même le vomir pour pouvoir dégager l’entrée de l’estomac.
Le but, évidement, n’est pas de vomir tout ce qui est avalé.
Le but est de trouver le bon ajustement de façon à manger de tout, en petite
quantité, en mâchant bien et sans vomir.
C’est au patient de bien choisir les aliments.
La diététicienne donne des instructions avant et pendant l’hospitalisation mais à
domicile, bien sûr, le patient est seul à choisir. Il est évident que les choses
grasses et sucrées sont celles qui passeront le plus facilement et qu’il faut éviter.
Par contre, les aliments moins caloriques comme les légumes, la viande rouge
vont demander plus d’effort de mastication. Pour perdre du poids avec un
anneau, il faut donc se contraindre à choisir des aliments « sains » pour, au total,
avoir absorbé des aliments de façon équilibrée mais avec moins de calories.
L’anneau, en obligeant à manger lentement, en accélérant le sensation de satiété
(sensation variable d’un individu à l’autre) va aider à gérer plus facilement les
quantités.
Il ne faut donc pas manger des aliments mixés qui vont passer trop facilement
malgré l’anneau.
Il faut également essayer de manger au calme car les aliments passent plus
difficilement quand on est stressé ou fatigué.
Par conséquent, les conseils à respecter sont :
- choisir des aliments peu caloriques (se méfier des aliments « light » qui donnent
bonne conscience et ne sont pas toujours peu caloriques) et variés
- manger entre 3 et 6 fois par jour. Ne pas pas éviter le petit déjeuner même si
c’est le moment de la journée où les aliments passent le plus difficilement.
Prendre une collation vers 16h pour éviter d’avoir envie de trop manger au
repas du soir. Manger au calme, réfléchir à ce qu’on est en train de faire :ne pas
faire deux choses en même temps comme manger et regarder la télévision.
- ne pas graisser, mixer ou humidifier les aliments pour qu’ils passent trop
facilement au travers de l’anneau
- ne pas prendre de calories dans les boissons (vin, coca, limonade, jus de fruits
qui passent facilement et font prendre beaucoup de calories). Eviter les boissons
gazeuses.
- augmenter son activité physique (si possible au moins 3X1/2h par semaine. La
marche est déjà un bon exercice)
- se peser 1X/semaine
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Bref, pour maigrir avec un anneau, il faut faire, comme pour un régime classique,
mais avec l’aide d’une barrière mécanique permanente et ajustable qui aide à
gérer les quantités. La perte de poids est donc proportionnelle aux efforts fournis.
En moyenne, nos patients ont perdu 50% de leur excès de poids et ce, même
après 10 ans.
b. En pratique, avant l’opération :
Après un long entretien avec le chirurgien, des documents comprenant des
explications sur la chirurgie sont remis et des rendez-vous pour des consultations
complémentaires sont pris. Classiquement, tous nos patients doivent au moins
rencontrer un médecin interniste, une psychologue et une diététicienne. Au centre
de la nutrition de Sainte Rosalie, le mercredi matin, ces trois RDV peuvent être
pris sur une matinée. La liste des RDV (annexe 2) se trouve en fin de ce petit
livre. Ces RDV permettent une bonne préparation pour la chirurgie mais aussi
pour l’après chirurgie.
Au cours d’une réunion multidisciplinaire, le médecin interniste, le chirurgien, le
diététicien et le psychologue reprennent chaque dossier et discutent de
l’indication opératoire.
Après ces examens complémentaires, le patient consulte à nouveau son
chirurgien et c’est avec les résultats de ces examens et après nouvelle discussion
qu’éventuellement une décision opératoire est prise et une date opératoire,
choisie.
Sachez que les fumeurs sont plus à risques de complications post-opératoires.
Arrêter ou diminuer la consommation tabagique le plus tôt possible avant
l’opération est toujours conseillée.
Avant l’opération, l’anesthésiste doit être consulté et il faut, au moins, passer une
prise de sang, bénéficier d’une échographie abdominale et passer un
électrocardiogramme. On peut prendre RDV pour ces examens en externe
(annexe 2) et entrer en hospitalisation le jour même de l’opération ou entrer la
veille de l’opération et passer alors ces examens en hospitalisation.
La semaine qui précède l’opération, il est souhaitable de suivre un régime
protéiné (annexe 9). Ceci a pour but, entre autre, de diminuer le volume du
foie. En effet, cette opération s’effectue en arrière du foie. Si celui-ci est de petite
taille, l’accès à l’estomac est plus simple pour le chirurgien.
Cette hospitalisation, en chambre commune, est habituellement remboursée par
la mutuelle hormis un forfait. Lors d’une hospitalisation classique, il reste alors à
votre charge environ 800 euro. Pour bénéficier de ce remboursement, le dossier
doit répondre aux critères de l’INAMI et donc avoir été accepté lors de la réunion
multidisciplinaire.
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L’inscription se fait dans le grand hall au niveau 0. On vous demandera un
acompte pour les frais d’hospitalisation. En cas de chambre seule, des
suppléments allant jusqu’à 200% peuvent être demandés.
Malheureusement, toutes les opérations ne peuvent avoir lieu à 8h du matin.
L’heure est fixée la veille vers 16h.
Cette opération se réalise sous anesthésie générale et par laparoscopie (5 petits
trous) et dure environ 1h. Le patient se trouve cependant hors de la chambre
pendant environ 3h car il faut tenir compte du temps des préparatifs, de
l’anesthésie, du réveil. Sans complication, l’hospitalisation dure 3 à 4 jours en
fonction, notamment, des examens préopératoires réalisés en externe ou non.
c. Après l’opération
Pendant l’hospitalisation, le patient reçoit la visite d’une diététicienne mais
quelques conseils se trouvent déjà en annexe 6.
Il est important de se mobiliser dès le lendemain pour éviter, entre autre, les
problèmes de phlébite et d’infection pulmonaire. Le kinésithérapeute vient aider à
la mobilisation.
La reprise de l’alimentation est progressive et prudente. Des aliments liquides
sont donnés le premier jour puis semi solides le jour du départ. Il est important
de mâcher, d’avaler de petites quantités en position assise. Le premier mois, nous
conseillons de choisir des aliments peu fibreux.
Après le retour à domicile, un traitement « anti phlébite » est prescrit sous forme
d’injections sous-cutanées. Les fils sont enlevés 10 jours après l’opération chez le
médecin traitant.
Classiquement, l’incapacité de travail est d’un mois mais certains recommencent à
travailler bien plus tôt.
Un mois après l’opération, le chirurgien est revu en consultation puis tous les 3
mois (par le chirurgien ou au centre de la nutrition) jusqu’à stabilisation du poids
ce qui prend en moyenne 1 an. En fonction de l’évolution, d’autres soutiens
auprès de la psychologue ou du diététicien, par exemple, seront nécessaires
(annexe 3).
Après l’opération et en fonction de la perte de poids, certains médicaments
doivent être supprimés ou modifiés. C’est le cas de médicaments contre
l’hypertension ou le diabète. Les apnées du sommeil vont s’améliorer. Si ces
pathologies sont présentes avant l’opération,il faut donc prévoir de consulter le
médecin généraliste ou le spécialiste concerné pour contrôle.
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L’Aspirine® et les anti inflammatoires non stéroïdiens peuvent irriter la muqueuse
de l’estomac et provoquer des douleurs, des difficultés plus importantes pour
manger.
Les cachets de gros volumes doivent être évités ou, quand cela est possible,
divisés en petits morceaux.
Plusieurs ajustements du diamètre de l’anneau sont parfois nécessaires. Ceux-ci
sont décidés après discussion en consultation avec le chirurgien. Un RDV est alors
donné pour une injection sous anesthésie locale. Une radiographie est effectuée
lors de l’injection. Ce geste prend environ 5 minutes mais nécessite un passage
d’environ 1 heure à l’hôpital. Il ne faut pas être à jeun. Trouver le bon ajustement
demande parfois plusieurs séances. Par ailleurs, il ne sert à rien de se comparer
car il existe différents diamètres d’anneau qui demandent différents ajustements.
De plus, chacun ressent son anneau de façon différente. Après l’ajustement, il
faut quelques jours d’habituation et d’alimentation plus prudente.
Etre enceinte et mener à bien une grossesse est possible avec un anneau. Il faut,
pendant cette période particulièrement veiller à garder une alimentation saine et
bien suivre les prescriptions vitaminiques du gynécologue. Si l’anneau est trop
serré, il est parfois alors partiellement ou totalement desserré même pendant la
grossesse. Nous déconseillons la grossesse dans les mois qui suivent la chirurgie
pour que la perte de poids et la grossesse ne se chevauchent pas.
Il faut consulter devant tout symptôme nouveau (brûlant, régurgitation, toux
chronique, vomissement fréquent, perte ou prise de poids importante,..). Il ne
faut pas hésiter à venir en urgence, par exemple, en cas d’incapacité totale pour
se nourrir ou boire, ou si une douleur aiguë est ressentie.
d. Différentes complications peuvent survenir
Malheureusement des complications peuvent survenir pendant ou après
l’opération. Faire une liste exhaustive est impossible. Cette liste n’est pas destinée
à effrayer mais bien à informer. Sont reprises ici les complications les plus
souvent décrites dans la littérature et malheureusement vérifiées par notre
pratique. Cette technique existe depuis 1993. A la Citadelle, cette opération est
réalisée depuis 1994. La technique a évolué et le nombre de complications a
diminué. Cependant, des complications peuvent survenir même des années après
la mise en place de la prothèse (jusqu’à 11% dans la littérature).
Il y a très peu de mortalité liée à ce geste opératoire décrite dans la littérature
(0,05%) et heureusement aucune dans notre expérience.
Pendant l’opération, peuvent survenir des
saignement ou la présence d’un foie trop
chirurgien à ouvrir le ventre pour contrôler
l’estomac ou une complication importante, il
pas mettre en place la prothèse.
difficultés techniques comme
volumineux. Ceci peut obliger
la situation. S’il y a une plaie
peut arriver qu’il soit décidé de
un
le
de
ne
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Pendant l’hospitalisation et dans les jours qui la suivent, peuvent survenir toutes
les complications classiques liées à une chirurgie abdominale : complications liées
à l’anesthésie, problèmes respiratoires (infection, embolie principalement),
infection urinaire, douleurs notamment aux épaules et dans l’abdomen, infection
abdominale pouvant mener à une ré intervention voire à l’enlèvement de la
prothèse.
L’anneau est parfois partiellement gonflé pendant l’intervention. Si les difficultés
pour s’alimenter en post opératoire sont trop importantes,il faut parfois le
dégonfler sous anesthésie locale.
En post-opératoire, la première complication est évidemment de se démotiver par
rapport à ses efforts, de mal choisir ses aliments et de reprendre du poids.
Vomir, bloquer, avoir du brûlant fréquemment n’est pas normal et peut signifier la
présence d’un anneau trop serré. Chacun doit avoir un serrage adapté à sa façon
de vivre. Chacun ressent son anneau de façon différente et, de plus, il existe des
anneaux de différents diamètres. Il n’est donc pas utile de vouloir comparer les
volumes injectés dans l’anneau. Le but est de perdre du poids avec un maximum
de confort et un bon équilibre alimentaire.
Un anneau trop serré peut donner une décompensation de l’œsophage (méga
œsophage). On voit apparaître du brûlant et des régurgitations surtout nocturnes.
Une radio (OED) permet de poser le diagnostic et l’anneau doit être desserré en
piquant dans le boîtier. Après trois mois et une radio de contrôle, l’anneau peut
être le plus souvent resserré prudemment. Si l’œsophage ne récupère pas, il est
arrivé qu’on doive alors enlever cet anneau.
L’anneau est une prothèse et il peut arriver un problème technique lié au matériel
(boîtier qui se retourne, fuite sur le réservoir ou sur l’anneau, infection du
boîtier).Il peut arriver qu’une partie, ou tout le matériel, doive être enlevé,
remplacé ou repositionné mais, en théorie, cette prothèse est conçue pour être
laissée en place à vie.
L’anneau peut passer dans l’estomac (érosion), l’estomac peut s’étrangler dans
l’anneau.
L’étranglement (slippage) de l’estomac donne des douleurs et une incapacité
totale pour s’alimenter. Ces complications font qu’il est parfois nécessaire de
réopérer et parfois, en urgence. Ces problèmes peuvent survenir n’importe quand
même des années après la mise en place de l’anneau.
Dans la littérature, il est décrit qu’au total jusqu’à 11% des patients peuvent un
jour présenter une complication. Il n’y a quasi pas de mortalité (0,05%) décrite.
La majorité de ces complications sont traitées par laparoscopie. Cependant, des
résections partielles ou totales de l’estomac ont été effectuées.
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Il est arrivé qu’un anneau ajustable soit converti en by-pass gastrique. Il s’agit
alors d’une opération plus difficile que lorsqu’on réalise un by-pass en première
intention. La conversion d’un anneau ajustable en bypass gastrique doit donc être
envisagée uniquement quand il n’y a pas d’autre possibilité.
Il est donc impératif de consulter régulièrement et de ne pas hésiter à se
présenter en urgence si nécessaire. Vous pouvez également contacter notre
secrétariat pendant les jours ouvrables pour renseignements (annexe 2).
Au total et à long terme, il est cependant moins dangereux de se faire opérer que
de rester avec son obésité morbide qui, à terme, amène immanquablement ses
inconvénients et ses complications.
3.Le ByPass Gastrique
a. Technique
Le principe de cette opération est tout à fait différente de celle de l’anneau
ajustable.
L’estomac est coupé de façon à ce qu’il ait un volume de 15 à 25 ml. Ce « petit »
estomac est relié à l’intestin grêle qui a été sectionné et monté vers ce « petit »
estomac. Le reste de l’estomac est laissé en place et ses sécrétions sont
déversées plus bas dans l’intestin grêle. Simplement les aliments ne passent plus
par cette partie de l’estomac. Rien n’est réséqué sauf, parfois, la vésicule biliaire.
Il s’agit d’une opération qui doit être considérée comme définitive.
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Le passage des aliments qui arrivent dans ce petit estomac n’est pas limité par un
anneau. Il n’y a donc pas les mêmes blocages qu’avec un anneau. Cependant,le
volume de l’estomac étant très petit, l’estomac est vite saturé, on ne peut manger
que de petites quantités à la fois.
Ce qui est mangé est très peu digéré dans le petit estomac et passe directement
dans l’intestin grêle. Initialement, il ne recevait que des aliments préparés par
l’estomac. Cela a pour conséquence, notamment, que si les aliments ne sont pas
bien mâchés pas ou avalés trop vite, il peut y avoir un encombrement de l’intestin
ce qui occasionne notamment des douleurs abdominales.
Le petit intestin n’est pas fait pour recevoir directement le sucre de cuisine
(saccharose). C’est pourquoi, après un by-pass, le sucre peut donner des malaises
(dumping syndrome ou syndrome de chasse). Ces malaises sont décrits de
différentes façons (palpitations, nausées, fatigue diarrhée,..).Il faut donc éviter les
aliments sucrés. Ces malaises ne sont pas présents chez toutes les personnes
opérées. Si manger des aliments sucrés reste une habitude,la pyramide
alimentaire n’est pas respectée et la perte de poids est moins bonne.
La nourriture ne passe plus par la grande partie de l’estomac et le duodénum
(première partie du petit intestin), ce qui semble être à l’origine de modifications
hormonales importantes. En effet, on constate que le métabolisme du sucre est
modifié après un bypass. La majorité des patients diabétiques sont améliorés
voire guéris très peu de temps après un by-pass. L’envie de manger, la
dépendance aux aliments sucrés sont diminuées.
Certains aliments sont moins bien absorbés. Il faut donc prendre des
compléments et éviter de manger trop de graisses qui peuvent, outre leur apport
calorique important, donner de la diarrhée.
Cette opération traite également les problèmes de reflux.
Après un by-pass, la perte de poids est donc favorisée par différents
mécanismes :
- seules de petites quantités à la fois doivent être prises. Il faut fractionner les
repas.
- il ne faut plus manger de sucre mais, heureusement, l’envie de sucre est
nettement diminuée.
- l’envie de manger est souvent moins forte
- le métabolisme du sucre est modifié de même que la résorption de certains
aliments. Il faut éviter de manger trop gras ce qui, entre autre, peut donner de
la diarrhée.
La perte de poids est rapide les premiers mois puis petit à petit, après un an
environ, se stabilise. En moyenne, 70% de l’excès de poids est perdu. La perte de
poids est proportionnelle, bien entendu, aux efforts personnels fournis.
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Avec les années, quelques kg peuvent être repris (mais les études montrent que,
même après plus de 10 ans, plus de 50% de l’excès de poids reste perdu en
moyenne).Il faut être attentif à ne pas boire de l’alcool, à ne pas grignoter ou à
ne pas remanger de sucreries en quantité. Ces consommations peuvent donner
des malaises et, de plus, ces calories sont résorbées normalement et peuvent
faire reprendre du poids.
Les malaises pour le sucre ne sont pas présents chez tous ou peuvent disparaître
avec le temps. Ce n’est pas, évidemment, une raison pour manger des aliments
sucrés alors que l’envie est, de toute façon, nettement moindre.
Faire du sport régulièrement est important dès les premiers mois de la perte de
poids. La perte de poids se répercute sur la graisse mais aussi sur les muscles (il
n’y a plus à porter tous ces kg superflus) qu’il est plus facile d’entretenir que de
fabriquer. Le muscle consomme plus d’énergie que la graisse et aide donc à
stabiliser le poids. En outre, faire du sport sans excès, est bon pour aider à
intégrer les modifications de l’image corporelle, à apprécier un nouveau corps.
Certains aliments sont moins bien résorbés après un by-pass. Il faut donc faire
tous les trois mois, à vie, une prise de sang de contrôle à la recherche de
carences et prendre des suppléments. Nous conseillons de prendre du fer tous les
jours (exemple : Ferrograd® 1c/j), de prendre des cachets de vitamine B12
(ex:Tribvit®) chaque jour ou de faire une injection de vitamine B12 tous les 3
mois (exemple : Neurobion® 1ampoule en intramusculaire) et de prendre des
compléments pour le métabolisme du calcium (exemple : D-cure® 10 gttes/j ou
Calcium Sandoz® 1X/j). Une cure de multi vitamines est conseillée une fois par
an.
Les conseils après un by-pass sont donc :
- Manger lentement, de petites quantités 3 à 6 fois par jour.
- Éviter le saccharose (sucre de cuisine). En pratique, éviter tout ce qui a un
goût sucré sauf les fruits, comprendre les étiquettes des produits
alimentaires n’est pas simple. Une diététicienne pourra vous aider.
- Prendre des suppléments de fer et des compléments pour le métabolisme
du calcium tous les jours. Faire une piqûre de vitamines B tous les trois
mois ou prendre un cachet de vit B suffisamment dosé par jour.
- Faire du sport régulièrement
- Éviter l’alcool
- Faire une prise de sang de contrôle tous les trois mois
- Boire 1litre ½ par jour
- Se peser 1X/sem
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b. En pratique, avant l’opération
Après un long entretien avec le chirurgien, des documents comprenant des
explications sur la chirurgie sont remis et des rendez-vous pour des consultations
complémentaires sont pris. Classiquement, tous nos patients doivent au moins
rencontrer un médecin interniste, une psychologue et une diététicienne. Au centre
de la nutrition de Sainte Rosalie, le mercredi matin, ces trois RDV peuvent être
pris sur une matinée. La liste des RDV (annexe 2) se trouve en fin de ce petit
livre. Ces RDV permettent une bonne préparation pour la chirurgie mais aussi
pour l’après chirurgie.
En prévision du bypass gastrique, il est souhaitable d’avoir les résultats d’une
gastroscopie récente. La gastroscopie permet de contrôler l’estomac avant que sa
plus grande partie ne soit plus aussi aisément visualisable. Cet examen doit avoir
été effectué quelques semaines avant l’opération de façon à débuter plus tôt un
éventuel traitement pour ulcère, par exemple.
Au cours d’une réunion multidisciplinaire, le médecin interniste, le chirurgien, le
diététicien et le psychologue reprennent chaque dossier et discutent de
l’indication opératoire.
Après ces examens complémentaires, le patient consulte à nouveau son
chirurgien et c’est avec les résultats des ces examens et après nouvelle discussion
qu’éventuellement une décision opératoire est prise et une date opératoire,
choisie.
Sachez que les fumeurs sont plus à risques de complications post-opératoires.
Arrêter ou diminuer la consommation tabagique le plus tôt possible avant
l’opération est toujours bénéfique.
Avant l’opération, l’anesthésiste doit être consulté et il faut, au moins, passer une
prise de sang, bénéficier d’une échographie abdominale et passer un
électrocardiogramme. On peut prendre RDV pour ces examens en externe
(annexe 2) et entrer en hospitalisation le jour même de l’opération ou entrer la
veille de l’opération et passer alors ces examens en hospitalisation.
La veille, une injection d’héparine de bas poids moléculaire (Fraxiparine® ou
Clexane®) sera prescrite de façon à diminuer le risque de phlébite.
La semaine qui précède l’opération, il est souhaitable de suivre un régime
protéiné (annexe 9). Ceci a pour but, entre autre, de diminuer le volume du
foie. Cette opération s’effectue en arrière du foie. Si celui-ci est de petite taille,
l’accès à l’estomac est donc plus simple.
Cette hospitalisation, en chambre commune, est habituellement remboursée par
la mutuelle hormis un forfait. Pour une hospitalisation classique, il vous restera,
en moyenne, une facture d’environ 1200 euro. Pour bénéficier de ce
remboursement, le dossier doit répondre aux critères de l’INAMI et donc avoir été
accepté lors de la réunion multidisciplinaire. L’inscription se fait dans le grand hall
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au niveau 0. On vous demandera un acompte pour les frais d’hospitalisation. En
cas de chambre seule, des suppléments allant jusqu’à 200% peuvent être
demandés. Malheureusement, toutes les opérations ne peuvent avoir lieu à 8h du
matin. L’heure est fixée la veille vers 16h.
Cette opération se réalise le plus souvent par laparoscopie (5 petits trous) et peut
durer 3h. Le patient est cependant hors de la chambre pendant environ 5h car il
faut tenir compte du temps des préparatifs, de l’anesthésie, du réveil. Sans
complication, l’hospitalisation dure 3 à 7 jours.
c. Après l’opération :
Pendant l’hospitalisation, le patient reçoit la visite d’une diététicienne mais
quelques conseils se trouvent déjà en annexe 6.
Le lendemain de l’opération, une radiographie est parfois effectuée après avoir
fait avaler un produit radio opaque. Si cette radiographie est bonne,le patient
peut boire doucement de l’eau. Le produit donné en radio peut donner de la
diarrhée.
Une sonde urinaire et une voie centrale (cathéter dans une veine de la base du
cou) sont parfois mises en place pendant l’intervention.
Il est important de se mobiliser dès le lendemain de l’opération pour éviter, entre
autre, les problèmes de phlébite et d’infection pulmonaire. Le kinésithérapeute
vient aider à la mobilisation.
La reprise de l’alimentation est progressive et prudente. Il ne faut pas mettre les
sutures trop rapidement sous tension. Il est donc important de suivre le rythme
autorisé par votre chirurgien.
Le drain mis en place pendant l’opération permet au chirurgien d’avoir une
information sur ce qui se passe à l’intérieur de l’abdomen. Le retrait du drain ne
s’effectue pas avant le 5ème jour. En cas de saignement ou de mauvaise
cicatrisation, le drain peut être laissé en place plus longtemps.
Après le retour à domicile, un traitement « anti phlébite » est prescrit sous forme
d’injections sous-cutanées. Les fils sont enlevés 10 jours après l’opération chez le
médecin traitant. Souvent, la cicatrice du drain prend plus de temps à cicatriser et
nécessite parfois des soins infirmiers.
Classiquement, l’incapacité de travail est d’un mois mais certains recommencent à
travailler bien plus tôt.
Un mois après l’opération, le chirurgien est revu en consultation puis tous les 3
mois (par le chirurgien ou au centre de la nutrition) jusqu’à stabilisation du poids
ce qui prend en moyenne 1 an. En fonction de l’évolution, d’autres soutiens
auprès de la psychologue ou du diététicien, par exemple, seront nécessaires.
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Après l’opération et en fonction de la perte de poids, certains médicaments
doivent être supprimés ou modifiés. C’est le cas de médicaments contre
l’hypertension ou le diabète. Les apnées du sommeil vont s’améliorer. Il faut
prévoir de consulter le médecin généraliste ou le spécialiste référent pour contrôle
en post-opératoire
L’aspirine et les anti inflammatoires non stéroïdiens peuvent irriter la muqueuse
de l’estomac et provoquer des douleurs, des difficultés plus importantes pour
manger mais aussi des complications sérieuses.
Les cachets de gros volumes doivent être évités ou, quand cela est possible,
divisés en petits morceaux.
Les comprimés micro dosés peuvent être moins bien absorbés (comme les
contraceptifs oraux, en parler au gynécologue).Nous vous conseillons dans parler
à votre médecin traitant.
Certains aliments sont moins bien résorbés après un by-pass. Il faut donc faire
tous les trois mois, à vie, une prise de sang de contrôle à la recherche de
carences et prendre des suppléments. Nous conseillons de prendre du fer tous les
jours (exemple : Ferrograd® 1c/j), de prendre des cachets de vitamine B12
(ex :Tribvit®) chaque jour ou de faire une injection de vitamine B12 tous les 3
mois (exemple : Neurobion® 1ampoule en intramusculaire) et de prendre des
compléments pour le métabolisme du calcium (exemple : D-cure® 10 gttes/j ou
Calcium Sandoz® 1X). Une cure de multi vitamines est conseillée une fois par an.
Etre enceinte et mener à bien une grossesse est possible avec un bypass. Il faut
pendant cette période particulièrement veiller à garder une alimentation saine et
bien suivre les prescriptions vitaminiques du gynécologue. Nous déconseillons la
grossesse dans les mois qui suivent la chirurgie pour que la perte de poids et la
grossesse ne se chevauchent pas.
Il faut consulter devant tout symptôme nouveau (douleurs, vomissement, perte
ou prise de poids importante,..). N’hésitez pas à venir en urgence, par exemple,
en cas d’incapacité totale pour vous nourrir ou boire ou si vous ressentez une
douleur aiguë.
d. Complications
Malheureusement, des complications peuvent survenir pendant ou après
l’opération. Faire une liste exhaustive est impossible. Sont reprises ici les
complications le plus souvent décrites dans la littérature et vérifiées par notre
pratique. Cette liste n’est pas destinée à effrayer mais bien à informer. Cette
technique existe depuis 1967 mais a, depuis, été fortement modifiée. A la
Citadelle, cette opération est réalisée pour traiter l’obésité depuis 1997. Les
complications surviennent le plus souvent dans le mois qui suivent l’intervention
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(morbidité de 5%). Des décès sont décrits dans la littérature (de 0 à 0,9%) et
malheureusement aussi dans notre expérience (2/1000).
Pendant l’intervention, des difficultés de dissection peuvent obliger le chirurgien à
ouvrir le ventre (laparotomie), parfois à enlever tout ou une partie de l’estomac
et/ou la rate.
Pendant l’hospitalisation et dans les jours qui la suivent, peuvent survenir toutes
les complications classiques liées à une chirurgie abdominale : complications liées
à l’anesthésie, problèmes respiratoires (infection, embolie principalement),
douleurs aux épaules, une infection de cicatrice.
Les complications postopératoires précoces liées au bypass sont généralement en
rapport avec nos sutures. Elles peuvent saigner ou ne pas cicatriser normalement.
En cas de saignement, des transfusions, des gastroscopies et même une ré
intervention peuvent être nécessaires. Quand il y a une mauvaise cicatrisation
(fistule, abcès), un drainage supplémentaire sous scanner ou par chirurgie peut
être décidé. Il faut parfois rester sans s’alimenter par les voies naturelles jusqu’à
cicatrisation. Certaines hospitalisations peuvent devenir très longues et une prise
en charge aux soins intensifs est occasionnellement indispensable.
Actuellement, la majorité de nos bypass sont effectués par laparoscopie (petits
trous). Quand il y a des antécédents de chirurgie sur l’estomac comme, par
exemple un anneau ajustable ou des agrafes, nous préférons souvent faire une
laparotomie (ouvrir le ventre depuis le sternum jusqu’à l’ombilic). Quand nous
devons ré-opérer un patient qui fait une complication après un by-pass, nous
devons très souvent faire une laparotomie pour traiter le problème.
La laparotomie est plus douloureuse que la laparoscopie. De plus, la paroi n’est
pas solide avant deux mois. Il faut donc porter une ceinture abdominale et faire
attention à ne pas forcer avec la paroi du ventre pendant ce laps de temps. Une
éventration peut survenir après toute incision abdominale.
Une perte de cheveux réversible et temporaire est souvent décrite les premiers
mois.
Parfois l’odeur des selles, différente, est décrite comme plus incommodante.
A long terme, le confort de vie est meilleur qu’avec un anneau et le nombre de
complications est moindre. Si les compléments de fer, de calcium et de vitamines
sont oubliés, des carences et de l’anémie peuvent survenir.
La grande poche de l’estomac n’est plus accessible pour une gastroscopie. Si cette
partie de l’estomac doit être explorée, d’autres techniques doivent alors être
utilisées.
Des ulcères peuvent survenir sur la petite partie de l’estomac surtout chez les
fumeurs et les grands buveurs de café.
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La zone entre l’estomac et le petit intestin peut se cicatriser en se rétrécissant ce
qui est alors le plus souvent traité par dilatation sous gastroscopie.
Des cicatrices existent dans l’abdomen qui peuvent être à l’origine d’une occlusion
ou une torsion des intestins.
Manger du sucre, ne pas fractionner les repas peut donner des malaises.
Il est donc impératif de consulter régulièrement et de ne pas hésiter à se
présenter en urgence si nécessaire. Vous pouvez également contacter notre
secrétariat pendant les jours ouvrables pour renseignements (annexe 2).
Au total et à long terme, il est cependant moins dangereux de se faire opérer que
de rester avec son obésité morbide qui, à terme, amène immanquablement ses
inconvénients et ses complications.
4. Cas particulier : la conversion d’une gastroplastie.
Actuellement, à la Citadelle, nous ne réalisons plus une opération qui consistait à
mettre des agrafes et un anneau rigide pour diminuer la taille de l’entrée de
l’estomac (VBG ou Mason).
Dessin3
Cependant, beaucoup de patients ont pu bénéficier de cette opération. Avec le
temps, certaines agrafes se sont détachées rendant le montage inefficace. Parfois
l’anneau s’est rétréci donnant, à l’inverse de grosses difficultés pour s’alimenter,
donnant également du brûlant.
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Pour ces deux raisons essentiellement, il nous est demandé de ré-opérer après
cette gastroplastie par agrafage vertical.
Si l’anneau est trop serré, il est possible de simplement l’ôter. Cette opération est
relativement simple et peut se faire le plus souvent par laparoscopie. Il est alors
possible de s’alimenter sans grande contrainte mécanique mais il n’y a plus d’aide
pour lutter contre la prise de poids.
Si les agrafes se sont ouvertes, nous ne ré-agrafons plus étant donné que, très
fréquemment, ce ré agrafage ne dure pas très longtemps.
Une autre solution, la plus souvent retenue, est de passer au bypass gastrique.
En cas d’échec d’un anneau ajustable, que ce soit pour une intolérance
psychologique ou un problème technique, l’anneau peut être ôté par laparoscopie.
Il n’y a, alors, plus d’aide mécanique par rapport à la prise de poids.
Une autre solution, la plus souvent retenue, est de passer au bypass gastrique.
Convertir une ancienne gastroplastie en bypass est une opération difficile et qui
ne doit être envisagée qu’en cas d’échec de la première gastroplastie. Dans notre
équipe, cette réopération se fait parfois par laparotomie via une cicatrice qui va
du sternum à l’ombilic. Il y a plus fréquemment des complications postopératoires que lors d’un bypass en première intention.
De plus, le résultat en terme de perte de poids est souvent un peu moins bon. En
effet, la perte de poids est proportionnelle à la quantité et au choix des aliments.
Avec une gastroplastie par agrafage ou par anneau ajustable, de mauvaises
habitudes alimentaires sont parfois prises car seuls les aliments gras et/ou sucrés
passent facilement au travers d’un anneau trop serré. Si ces habitudes persistent
malgré le bypass, la perte de poids sera évidemment moins bonne.
Il ne faut donc pas choisir de se faire opérer d’un anneau ajustable en se disant
que si la perte de poids n’est pas bonne, il sera toujours temps de se faire opérer
d’un bypass…il faut tout faire pour réussir à perdre son poids avec son anneau ou
sa gastroplastie verticale si tel a été le premier choix.
5. Chirurgie réparatrice
Après une perte de poids importante, il peut y avoir un excès cutanéo-graisseux
au niveau du ventre, des bras, des seins, des cuisses principalement. Lorsque le
poids est stable, généralement après un an, il faut faire un bilan de ce qui pose
réellement problème. Il existe des interventions réparatrices qui sont de vraies
chirurgies avec leur cortège de complications possibles. Dans notre équipe,
lorsque, au niveau du ventre, il y a ce que nous appelons un tablier graisseux
invalidant, nous acceptons de l’ôter. Il s’agit alors d’une intervention prise en
charge par la mutuelle. Cette intervention rend de grands services mais ne donne
jamais une cicatrice parfaite.
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De plus, de nombreuses complications peuvent survenir surtout chez les fumeurs.
Toutes les autres interventions mais également le tablier graisseux sont réalisées
par le chirurgien plasticien au tarif de la chirurgie plastique classique. Parfois une
aide de la mutuelle est accordée par le médecin conseil après examen du dossier.
6.Résumé
Pour être en bonne santé, il faut manger sainement et bouger. La perte de poids
suivra.
La chirurgie n’est qu’une aide pour prendre de bonnes habitudes.
Le mieux est de se maintenir à son poids idéal mais , après chirurgie de l’obésité,
perdre au moins la moitié de son excès de poids sur un an ou deux et se
maintenir est un très bon résultat.
Si la chirurgie est envisagée, après un premier entretien avec le chirurgien, il faut
prendre, par exemple, RDV au Centre de la Nutrition de Sainte Rosalie où, en
une matinée, sont rencontrés un médecin interniste, un psychologue, un
diététicien. Si le souhait est de bénéficier d’un bypass gastrique, il faut passer une
gastroscopie chez le gastro-entérologue de son choix. Une échographie
abdominale doit être effectuée quelle que soit la chirurgie envisagée.
Le dossier sera ensuite discuté en réunion multi-disciplinaire. Un dernier RDV chez
le chirurgien, si tout est bien en ordre, permet de définir une date opératoire.
L’anesthésiste doit encore être rencontré.
La semaine qui précède la chirurgie, un régime protéiné est prescrit. Il est très
important surtout dans le cadre d’un bypass gastrique.
N’oubliez pas l’inscription quelques jours à l’avance pour l’hospitalisation dans le
grand hall au 0.
Il existe deux types de chirurgie :
- l’anneau ajustable
- le bypass gastrique
L’anneau ajustable :
Il s’agit d’un corps étranger, en forme d’anneau, dont le diamètre est ajustable et
qui est positionné à l’entrée de l’estomac.
Il aide à gérer les volumes en obligeant à manger au calme, lentement et en
mâchant bien.
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Les conseils sont de:
- choisir des aliments peu caloriques (se méfier des aliments « light » qui
donnent bonne conscience et ne sont pas toujours peu caloriques) et variés
- manger entre 3 et 6 fois par jour. Ne pas pas éviter le petit déjeuner même si
c’est le moment de la journée où les aliments passent le plus difficilement.
Prendre une collation à 16h pour éviter d’avoir envie de trop manger au repas
du soir. Manger au calme, réfléchir à ce qu’on est en train de faire :ne pas faire
deux choses en même temps comme manger et regarder la télévision.
- ne pas graisser, mixer ou humidifier les aliments pour qu’ils passent trop
facilement au travers de l’anneau
- ne pas prendre de calories dans les boissons (vin, coca, limonade, jus de fruits
passent facilement et font prendre beaucoup de calories). Eviter les boissons
gazeuses.
- augmenter son activité physique (si possible au moins 3X1/2h par semaine. La
marche est déjà un bon exercice)
- se peser 1X/semaine
Malheureusement des complications peuvent survenir pendant et après la
chirurgie mais même après plusieurs années. Vomir, bloquer, avoir du brûlant
fréquemment n’est pas normal et peut signer la présence d’un anneau trop serré.
Il est donc impératif de consulter régulièrement et de ne pas hésiter à se
présenter en urgence si nécessaire.
Le bypass gastrique :
Il s’agit d’une opération au cours de laquelle est créé un petit estomac qui est
relié directement à la première partie du petit intestin.
Après un by-pass, la perte de poids est favorisée par différents mécanismes :
- seules de petites quantités à la fois doivent être prises. Il faut fractionner les
repas.
- il ne faut plus manger de sucre mais, heureusement, l’envie de sucre est
nettement diminuée.
- l’envie de manger est souvent moins forte
- le métabolisme du sucre est modifié de même que la résorption de certains
aliments. Il faut éviter de manger trop gras ce qui peut donner, entre autres,
de la diarrhée.
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Les conseils sont de
- Manger lentement, de petites quantités 3 à 6 fois par jour.
- Éviter le saccharose (sucre de cuisine). En pratique, éviter tout ce qui a un
goût sucré sauf les fruits car comprendre les étiquettes des produits
alimentaires n’est pas simple
- Prendre des suppléments de fer et des compléments pour le métabolisme
du calcium tous les jours. Faire une piqûre de vitamines B tous les trois
mois ou prendre un cachet de vit B suffisamment dosé par jour.
- Faire du sport régulièrement
- Éviter l’alcool
- Faire une prise de sang de contrôle tous les trois mois
- Boire 1litre ½ par jour
- Se peser 1X/sem
Il faut consulter régulièrement mais surtout devant tout symptôme nouveau
(douleurs, vomissement, perte ou prise de poids importante,..).N’hésitez pas à
venir en urgence, par exemple, en cas d’incapacité totale pour vous nourrir ou
boire ou si vous ressentez une douleur aiguë.
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