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Expéditeur : Adresse : Code Postal : Ville : ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. Destinataire : Adresse Siège Social : Fait à : Le : …………………………...………. …………………………...………. ……………………………………….. ……………………………………….. Lettre recommandée avec avis de réception Madame, Monsieur, En application des dispositions de l’article L113-12 du Code des assurances, je vous informe par la présente de mon intention de résilier à sa date d’échéance mon contrat d’assurance souscrit sous le n° (numéro de police d'assurance à préciser), soit le (date d’échéance principale). Je vous remercie de bien vouloir m’adresser, le plus rapidement possible, un avenant de résiliation et (s’il s’agit d’un contrat automobile) le relevé d’informations prévu à l’article 12 de l’annexe à l’article A121-1 du Code des assurances. Je respecte ainsi le délai de préavis fixé par les conditions générales dudit contrat. Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées. (signature)