L`imagerie en dentisterie : un point de vue clinique

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rapport clinique _ l’imagerie
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L’imagerie en dentisterie :
un point de vue clinique
Auteur_ Dr Claudio M. Levato, États-Unis
_L’imagerie numérique en odontologie est un
champ de possibilités et d’applications en expansion.
Dans le contexte plus large de l’imagerie, il y a les applications diagnostiques, cliniques et administratives.
Le diagnostic par imagerie peut être radiographique,
échographique, à la lumière visible et par fluorescence
laser. Les applications cliniques comprennent les microscopes chirurgicaux, les systèmes vidéo amplifiés
et les systèmes d’empreinte optique. Les applications
administratives concernent la tenue numérique des
registres, la simulation informatique, les applications
de consultation et de communication.
Considérant le nombre et les types d’applications
de l’imagerie et le nombre d’entreprises qui les fabriquent et les commercialisent pour la dentisterie, il n’est
pas surprenant que de nombreux dentistes soient
frustrés et confondus quant à l’efficacité, la mise en
œuvre et les implications financières liées à l’intégration de ces technologies. Cet article abordera la perspective clinique de ces technologies, et la façon dont
notre cabinet a intégré un grand nombre de ces applications au cours des dernières décennies.
_Historique
Une brève histoire de notre cabinet est nécessaire
pour mettre tout cela en perspective. Notre cabinet privé
a 34 ans et a été un cabinet de pointe depuis sa création.
Comme beaucoup d’autres avant-gardistes, nos décisions n’ont pas toujours été bien pensées et le retour sur
investissement n’a pas toujours été reconnu ou réussi.
J’ai utilisé notre environnement comme un laboratoire
d’apprentissage, qui a alimenté mes conférences, et
mes publications sur les technologies et applications de
pointe pendant plus de 20 ans. L’aventure a commencé
en 1982 avec notre premier ordinateur, qui faisait la facturation et la comptabilité. De là, nous avons évolué vers
un mini ordinateur (Alpha Micro système) avec serveur et
postes de travail en 1985. Aujourd’hui, nous avons deux
cabinets dans la banlieue de Chicago, reliés par une ligne
T1 et un seul logiciel dentaire Eaglesoft (Patterson Dental)
dans un environnement totalement sans « papier ».
Notre environnement technologique du début
n’était pas compliqué jusqu’à ce que nous voulions
Fig. 1b
Fig. 1a
Fig. 1d
Fig. 1c
ajouter des applications cliniques à notre système. Il y
avait de nombreux défis avec l’intégration de la technologie, dont les équipements sur cart utilisés par la plupart des fabricants n’était pas le moindre. Le premier
système de caméras intra-orales était analogique, installé sur un cart avec un moniteur et une imprimante
vidéo. Lorsque la radiologie numérique a été introduite,
elle est aussi venue sur un cart avec un PC, un moniteur
et une imprimante thermique ; peu de temps après, vous
étiez en mesure de relier la caméra intra-orale au même PC
que le système de radiologie
numérique. Cette pratique a
encore évolué en mettant les
PC dans toutes les salles opératoires pour que vous puissiez éliminer les carts pour
l’acquisition d’image et faire
place pour les lasers et les applications CFAO, qui sont également arrivées sur cart à roulettes. Nous avons travaillé
avec de nombreux systèmes
numériques de radiologie :
Figs. 1a–e_Nos différents sites
au fil des ans : 1993 (a), 1998 (b),
2005 (c), 2007 (d) et 2010 (e).
Fig. 1e
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pour leurs besoins médicaux et dentaires. Ainsi, une
présence sur le web devient une composante clé pour
attirer et garder vos patients.
Une fois que le patient a choisi votre cabinet, toutes
ses expériences seront mesurées par ses attentes. Il
semble que les gens d’aujourd’hui, en particulier ceux
de moins de quarante ans, sont toujours connectés et
à la recherche de la satisfaction immédiate des besoins
et des désirs. La technologie est un outil qui peut faciliter la réponse à ces attentes.
Fig. 2b
Fig. 2a
Fig. 2a_Application Lighthouse PLZ
pour iPhone.
Fig. 2b_Historique du patient
sur l’écran du téléphone,
avec Lighthouse PLZ.
Schick Technologies, DENTSPLY NI-DX (plus disponible),
le capteur Welch Reveal Allyn (plus disponible), Gendex
Dental Systems, les capteurs Planmeca, les capteurs
DMD (plus disponible) et les capteurs sans fil MyRay
X-pod (Cefla Dental Group). Avoir de multiples systèmes de capteurs crée des complications, et il est plus
efficace d’utiliser les systèmes de capteurs qui s’intègrent le mieux et de façon transparente avec votre
logiciel dentaire.
Il est juste de dire que la technologie idéale concentrée dans un cabinet dentaire est en perpétuel changement. Le flux continu de l’évolution des applications
rend essentiel que tous les systèmes soient conçus pour
être suffisamment flexibles afin de permettre une intégration future avec un minimum de rupture. Nous
ne devons pas oublier que nous sommes dans un métier
de fourniture de soins buccodentaires, et que la technologie ne devrait être incorporée que si elle nous aide
à mieux servir nos patients.
_Le World Wide Web
Fig. 3a_Série de photographies
numériques initiales.
Fig. 3b_Série complète de
radiographies numériques initiales.
Fig. 3a
Fig. 3b
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Dans l’économie actuelle, nous avons à assumer
une perspective plus globale de l’impact de l’imagerie
numérique sur votre cabinet. Nous devons réaliser que,
même avant que votre patient ait pris son premier rendez-vous, sa décision a probablement été influencée
par Internet. De plus en plus de consommateurs dentaires utilisent Internet pour trouver la bonne solution
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_Attirer de nouveaux patients
Internet a changé la façon dont nous utilisons les
images et l’information. Il y a des années, nous aurions
travaillé avec une société de marketing pour produire
une brochure pratique avec documents de publipostage. Le processus aurait pris des mois pour être créé
et mis en œuvre, l’inconvénient de cette approche
est qu’elle est coûteuse et ne se prête pas facilement
aux modifications. À l’heure d’Internet, nous pouvons
créer un simple site web en quelques heures et faire
les changements dès que nous en avons besoin. Il est
important de comprendre ce nouveau média car la
création d’un site Web qui n’est pas interactif est en
certains cas pire que pas de site web du tout. Nous
avons seulement quelques secondes pour attirer et
garder l’attention de quelqu’un, et si nous n’avons
pas quelque chose à répondre à leur demande, il se
déplace sur le site suivant. Ainsi, l’optimisation du site
est en réalité plus importante que de créer un beau
site avec des fonctionnalités d’information et d’animation mais qui n’abordent pas les besoins de vos
clients potentiels.
Il y a de nombreuses entreprises qui ont aidé les
dentistes à naviguer dans ces eaux avec succès. Nous
avons utilisé Curtis Marketing Group, Sesame Communications et Connect to Patients, pour la création et
l’optimisation de nos sites (Figs. 1a–e).
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Fig. 4a
L’accès des patients à l’agenda, les informations
sur le compte et le paiement des factures en ligne est
fourni par Sesame Communications. Lightouse PLZ est
un autre exemple de solutions Web qui travaillent avec
votre logiciel de gestion de cabinet existant. Nous utilisons cette application pour gérer notre relance de soins
(par SMS, e-mail ou courrier ordinaire), notre bulletin
d’information électronique, notre marketing direct, et
surveiller les statistiques du cabinet. Ils ont aussi une
application smartphone pour vous permettre de vérifier
le planning, ou l’historique des patients à partir de votre
téléphone (Figs. 2a & b).
Fig. 4b
L’examen initial est en réalité une rue à double sens
où nous, ainsi que le patient, apprenons à nous connaître et nous évaluer l’un et l’autre. Tout ce qui facilitera la communication et fournira des options et des
solutions pour le patient ira dans le sens la construction
d’une relation de confiance. La technologie est une épée
à double tranchant ; si elle est utilisée pour impressionner ou mettre la pression sur un patient pour l’acceptation des soins, l’expérience peut devenir très négative,
tandis que si elle est utilisée comme un véhicule pour
répondre à ses préoccupations et l’aider à co-diagnostiquer son état, le patient ira plus probablement vers
l’acception des soins.
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Fig. 4c
Fig. 4a_ProMax 3D (Planmeca) :
petit scan importé dans InVivo5.
Fig. 4b_MyRay Skyview
(Cefla Dental Group) : scan moyen
importé dans InVivo5.
Fig. 4c_i-CAT (Imaging Sciences
International) : scan large importé
dans InVivo5.
_Première visite
Lors de la visite initiale, nous passons en revue
l’historique médical que le patient remplit sur papier,
que nous scannons dans son dossier numérique, ou
que nous lui faisons remplir sur une tablette PC, qui
peut être signée directement. Nous avons aussi des
tablettes pour signature connectées à tous les postes
administratifs de notre cabinet. Après que le dentiste
ait rencontré le patient et passé en revue ses préoccupations, nous demandons à notre assistante de
prendre les photographies et les images radiographiques nécessaires. Nous utilisons un appareil photo
numérique pour prendre une série de photographies,
qui servira de documentation sur l’état initial des
dents et pour les dossiers Invisalign, si nécessaire, pour
l’imagerie cosmétique ou pour la communication aux
correspondants (Figs. 3a & b).
Selon les préoccupations du patient et son état initial, l’imagerie radiographique peut être un ensemble
de radiographies numériques intra-orales, une radio
panoramique, des bite-wings numériques, un scan cône
beam (tomodensitométrie volumétrique à faisceau
conique) pour l’évaluation et la planification du traitement implantaire. Après l’acquisition des images radiographiques et photographiques, l’examen clinique
commence par une vidéo intra-orale de la bouche, où
le patient est capable de visualiser avec le dentiste les
zones à problèmes, ainsi que les zones saines, qui apparaissent dans cet exercice de co-découverte ou de
co-diagnostic.
De nombreux cabinets ont également incorporé
des applications autonomes, telles que VELscope (LED
dentaire, Inc.) et le 3000 Identafi (Trimira Remicalm),
pour l’aide au dépistage du cancer buccal en utilisant des sources à haute énergie lumineuse afin de
visualiser la fluorescence des tissus. Donner au patient
l’occasion de voir ce que nous voyons est un outil
très puissant pour les aider à voir leur propre état
dentaire tout en nous permettant de plaider en faveur
des soins.
_Le cône beam
Le CBCT est disponible depuis 2000; le but de cette
technologie étant le traitement implantaire. Le coût
de cette technologie a baissé un peu avec l’introduction
de nouvelles technologies et une concurrence accrue.
Il existe actuellement au moins
20 scanners CBCT disponibles
aux États-Unis, plus ceux qui
subissent le processus d’approbation de la FDA.
Fig. 5_XCPT Outil 2-D de consultation
et de planification implantaire.
Toutes les unités fournissent des informations 3-D, mais
chaque fabricant approche le
sujet différemment, concernant les choix de positionnement du patient, les paramètres
d’analyse et de visualisation du
logiciel. Les unités sont le plus
Fig. 5
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Fig. 6a
Fig. 6c
Fig. 6b
Fig. 6a_Scan CBCT pré-op
avec guide radiographique.
Fig. 6b_Plan de chirurgie guidée
NobelGuide.
Fig. 6c_Implants posés avec guide
chirurgical avant pose des
provisoires au laboratoire.
Fig. 6d_Scan CBCT post-op avec
implants et prothèse provisoire
immédiate.
Fig. 6d
souvent classées par leur système de détection radiographique, détecteur intensificateur d’image (II)
ou détecteur à panneau plat (FP). Les intensificateurs
d’image ont une technologie plus ancienne et moins
chère qui aboutit généralement à plus de bruit que
les FP et ils doivent être prétraités pour réduire les
distorsions géométriques inhérentes à la configuration du détecteur. Le faisceau de rayonnement est
de forme 3D et est similaire à l’énergie des photons
utilisés en radiologie dentaire numérique ou conventionnelle.
Before
After
Fig. 7a
Fig. 7a_Simulation de prothèse
en utilisant le Dental GPS.
Fig. 7b_Modèles waxup au laboratoire
dentaire en utilisant le Dental GPS.
Fig. 7c_Restaurations dentaires
provisoires terminées en
utilisant le Dental GPS.
Fig. 7d_Reconstructions
provisoires terminées.
Fig. 7b
Le récepteur capte des images 2D, soit directement
par le FP, qui absorbe les photons qui sont convertis en
charge électrique, elle même mesurée par l’ordinateur,
ou, avec le II, qui capture les photons et les convertit
en électrons qui rencontrent un écran fluorescent qui
émet une lumière captée par une caméra à transfert de
charge. Le logiciel reconstitue alors la somme des expositions à l’aide d’algorithmes propriétaires du fabricant
jusqu’à 512 coupes axiales.
Fig. 7c
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Fig. 7d
Beaucoup d’Unités CBCT ont une profondeur de
champ variable (FOV) qui permet au clinicien de limiter
l’exposition au rayonnement à la région intéressée.
Le facteur limitant est la taille du détecteur d’image,
présenté en un certain nombre de tailles selon le fabricant mais, pour des raisons de simplicité, nous allons
les classer en champs de vision de petite taille (< 15 cm),
moyenne (15 cm), large (23 cm) et extra-large (30 cm).
L’image maximale d’un petit FOV peut généralement
contenir la plupart des dentures adultes. Les FOV
moyens et maximaux peuvent supporter toutes les
dentures adultes s’étendant jusqu’aux condyles et au
sinus. Le FOV maximum englobe l’anatomie maxillofaciale, y compris les condyles et une grande part des
orbites. Enfin, le FOV extra-large peut accueillir le crâne
entier dans la plupart des cas. Indépendamment de
la capacité du volume de l’unité, il est important de
restreindre le champ à la région intéressée, ce qui a un
effet significatif sur la quantité de rayonnement absorbée.
Les images au format DICOM sont une norme pour
le traitement, le stockage, l’impression et la transmission des informations de l’imagerie médicale, y compris celles en CBCT. En imagerie 3-D, cela devient un
atout majeur dans l’exportation de cet ensemble de
données à des logiciels tiers qui faciliteront les rendus
d’image, la planification implantaire et la fabrication
des guides chirurgicaux destinés à la pose des l’implants (Figs. 4a–c).
_Consultation et planification
du traitement
Une fois l’examen et les éléments de diagnostic recueillis,
le processus d’interprétation,
de diagnostic, de planification
de traitement et de consultation entre en jeu, avec une myriade d’applications pour faciliter ces processus. Les systèmes
actuels sont basés sur des applications 3-D, mais ce sont des
systèmes, même pour ceux qui
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ont été les plus conservateurs dans les applications
technologiques. Avec un minimum d’investissement
dans un ordinateur portable, un appareil photo numérique, et un logiciel, un dentiste peut incorporer la
planification du traitement numérique et la consultation interactive en utilisant XCPT (XCPT, LLC). XCPT
offre des visuels du traitement proposé, comme les
couronnes, bridges et implants sur les radios du patient, ses scans CT, ou ses photographies. Le logiciel
économise du temps, réduit la paperasserie, rationalise le flux des patients dans le cabinet et permet aux
patients de saisir des concepts de traitement rapidement et intuitivement (Fig. 5).
Quand il s’agit de travailler en 3-D, il y a un certain
nombre d’applications logicielles qui importent les
fichiers DICOM depuis n’importe quelle unité CT ou
CBCT, puis vous laissent planifier votre cas avec plus
de précision et beaucoup de ces programmes vous
permettront également d’avoir un guide chirurgical
pour la chirurgie implantaire guidée et la restauration
prothétique immédiate.
Des programmes tels que InVivo (Anatomage, Inc.),
Dolphin Imaging and Management Solutions, NobelGuide (Nobel Biocare) et SimPlant (Materialise Dental,
Inc.) vont tous vous aider à analyser votre scanner CT
ou CBCT et à planifier vos traitements implantaires, mais
la construction de votre guide chirurgical peut être
influencée par le système d’implants avec lequel vous
choisissez de travailler.
Si vous travaillez principalement avec des implants
Nobel Biocare, NobelGuide, leur logiciel propriétaire
vous permettra de formater un fichier de données
DICOM depuis n’importe quelle unité CT ou CBCT, de
concevoir le cas et de commander directement le guide
chirurgical avec tous les implants chirurgicaux, et le
matériel prothétique nécessaire pour gérer le cas. En
travaillant avec un laboratoire qui a le logiciel NobelGuide, votre prothèse provisoire peut également être
construite à partir de l’ensemble des données CT ou
CBCT (Figs. 6a–d).
Il y a une tendance croissante vers la chirurgie
implantaire guidée. Le bénéfice pour le patient est
que la pose d’implants et l’insertion de la prothèse
peuvent être faites pendant la même séance. C’est
plus coûteux, mais il y a toujours un surcoût pour
le confort. Le challenge est qu’il n’y a aucune place
à l’erreur, de sorte que le dentiste doit être préparé
avec un plan B, s’il devait y avoir des complications
pendant la chirurgie.
_Imagerie cosmétique
L’imagerie cosmétique a été créée il y a plus de 20 ans,
mais récemment une entreprise a porté cette applica-
tion au niveau supérieur. Dental
GPS (Dental GPS, Inc.) peut simuler n’importe quoi, du blanchiment jusqu’à la reconstruction de la bouche entière, avec
la subtile modification qui peut
modifier les dents au sein des tissus mous existants. Cela signifie
qu’il peut faciliter la prévisibilité
de votre prothèse provisoire et
définitive à partir de la simulation photographique. En utilisant le Système d’analyse dento-faciale Kois (Panadent) avec
arc facial, la simulation peut donner au laboratoire un
guide afin de réaliser un waxup du cas pour les provisoires (Figs. 7a–d).
I
Fig. 8
Fig. 8_Multiples fenêtres ouvertes
des différents types de fichiers
dans Transnet.
_Imagerie de communication
Un des avantages les plus significatifs de l’imagerie
numérique est la capacité à partager des images avec
des collègues pour un avis de correspondant ou un
second avis. Elle facilite les soins interdisciplinaires
Fig. 9b
Fig. 9a
et peut faire gagner du temps et de l’argent aux patients de façon significative. Dans la société à rythme
rapide d’aujourd’hui, le temps devient une denrée très
limitée. Une fois que vous avez examiné le patient et
avez considéré que cela nécessite d’autres données,
vous pouvez télécharger tout type de fichier numérique et l’envoyer à n’importe quel collègue. Nous
avons utilisé une application appelée Transnet (Transcend) depuis 2000, qui a considérablement réduit la
nécessité de consultation de spécialiste préalable au
traitement.
Figs. 9 a & b_Exemple de
radiographies et d’images renvoyées
par le radiologue.
Nous avons utilisé le même réseau de spécialistes
pendant des années et connaissons les informations
dont ils ont besoin pour rendre un avis et déterminer les
coûts d’une procédure. Ils répondent à notre communication et nous informons le patient du traitement et des
frais. Puis, le patient se contente d’appeler et prend le
rendez-vous pour les soins. Cela fonctionne très bien
pour les références de routine, mais les cas complexes
justifient toujours des examens cliniques spécialisés
distincts (Fig. 8).
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Fig. 10a
Fig. 10b
Fig. 10a_Un assistant dans une de
nos cliniques prenant des empreintes
optiques avec iTero.
Fig. 10b_Modèle fraisé à partir d’une
analyse iTero envoyée au laboratoire.
Fig. 10c_Restaurations terminées
sur le modèle iTero.
Avec les conséquences drastiques du CBCT sur
l’imagerie diagnostique, les transferts de données sur
Internet sont de plus en plus importants. La plupart des
dentistes sont encore peu familiers avec la lecture des
images radiographiques en 3-D et aux États-Unis de
nombreux dentistes utilisent les services de radiologues
oraux et maxillo-faciaux pour interpréter ces images
dans l’hypothèse d’écarter d’éventuelles pathologies.
Ces fichiers d’images sont très volumineux et ont donc
plus souvent besoin d’être téléchargés sur un serveur
FTP (Figs. 9a & b).
Une autre technologie 3-D en expansion qui a
d’abord été introduite il y a 25 ans était l’original CFAO
Cerec (Sirona), un système d’empreinte optique 3-D.
Il y a plusieurs grandes entreprises qui utilisent différentes technologies d’imagerie avec des résultats similaires qui dépassent la précision de l’empreinte avec des
matériaux traditionnels. 3M Lava COS utilise le streaming vidéo, iTero (Cadent, Inc.) utilise le laser optique,
CEREC AC (Sirona) utilise la Bluecam et il y a des entreprises prêtes à introduire la technologie d’empreinte
numérique confocale (Figs. 10 a–c).
_Conclusion
Espérons que cet article a dressé un portrait réaliste
de ce qui est réellement possible dans une pratique
clinique. Le Dr Omer Reed, un dentiste visionnaire de
Phoenix, Arizona, a déclaré il y a 40 ans : « Si quelque
chose a été fait, c’est probablement possible. » Il y a
des dentistes partout dans le monde cherchant la résolution des problèmes cliniques pour leurs patients
en développant des applications technologiques existantes, de façon unique et différente, en repoussant
les limites de la science et de l’art au-delà de l’intention
et de la capacité d’origine. La technologie ne devrait
pas être le centre d’intérêt de la pratique dentaire,
mais elle devrait être transparente et utilisée quand
elle fournit des solutions pour les préoccupations de
vos patients. Le but de la technologie est de nous permettre d’offrir des services meilleurs et plus rentables.
Comme le Dr Gordon Christensen, fondateur de Clinical Research, l’a dit pendant des décennies : « Meilleur,
plus rapide et moins coûteux est le ‹ mantra › pour
justifier les frais d’investissement pour l’intégration
de la technologie. »
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1_ 2012
Fig. 10c
Il est donc évident que l’imagerie en dentisterie est
devenue une partie intégrante de chaque étape de la
dentisterie. Malheureusement, à cette époque, il n’y a
pas de source unique qui fournisse toutes ces applications dans un package bien étudié. Ainsi, le défi de
l’intégration transparente totale reste insaisissable et
ne peut jamais être pleinement réalisé.
Si j’ai appris quelque chose de mon trajet personnel
dans la mise en œuvre de la technologie, c’est que dès
que j’ai intégré une nouvelle application, il y aura sans
aucun doute des limites avec de nouvelles et différentes
solutions au coin de la rue.
« La seule constante est le changement, le changement continu, changement inévitable qui est le facteur dominant dans la société d’aujourd’hui. Aucune
décision sensée ne peut être prise sans prendre en
compte non seulement le monde tel qu’il est, mais le
monde tel qu’il sera. » – Isaac Asimov
_l’auteur
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Le Dr Claudio M. Levato a un
cabinet privé qui a fortement
investi dans les technologies de
pointe pendant plus de 30 ans,
qui s’étend sur cinq systèmes
d’ordinateurs et différents systèmes
d’exploitation de transition pour
créer un enregistrement numérique
tout intégré des patients, réparti en deux endroits.
Le Dr Levato est un auteur et conférencier sur les
technologies de pointe et siège à plusieurs conseils
consultatifs cliniques de radiologie et de sociétés
dentaires restauratrices. Il peut être contacté à :
Comprehensive Dentistry, Ltd.
183 S. Bloomingdale Road, Suite 200
Bloomingdale, IL 60108
USA
Tel.: +1 630 529 2522
Fax: +1 630 529 2270
[email protected]
www.comprehensivedentistry.com